대한방사선의학회지 1994; 3 1( 3) ; 399-404 뇌정위방사주파에의한전간시상핵파괴술후의 자기공명영상소견 I 양주현 황희영 김상준 2. 이 언 3. 김형식 이영석 목 적. 진전 ( tremor) 의치료를위해시행한시상핵파괴술후의자기공명영상소견을분석하여그 유용성을알고자하였다. 대상및방법 : 1991 년 1 월부터 1993 년 6월까지시상핵파괴술을시행한 233예중자기공명영상으로 추후검사를시행한 156 여 1 140 명을대상으로하였다. MR 은 0.38 T( RESONEX Sunnyvle, U. S. A) 를사용하여, T1 강조시상영상, 앙자농도영상과 T2 강조축 상영상과관상영상을시행했고, 합병증으로헐종이있었던 2 예를제외하고는조영증강은하지않았 다. 자기공명영상을시행한시기는수술후 3 일에서 2 개월까지였고, 앙측에시상핵파괴술을시행한 16 예에서는반대쪽에서두번째수술후자기공명영상을시행하게되어, 3 개월에서 13 개월사이를두고처 음병변의추후변화를관찰할수있었다. 자기공명영상에서시상핵에생긴병변의크기와신호강도, 동반된합병증을후향적으로분석하였다. 결과 : 병변의평균크기는 16mm 였고,1Omm 미만 9 여 1,1Omm 에서 20mm 까지 97 예, 20mmOI 상 50 예 였다. T1 강조영상과 T2강조영상에서시상핵의병변이한층으로보인경우가 23예, 2층으로보인경우 가 84 예, 3층이상으로보인경우가 16여 였다. 병변이 2층으로보인 84예중 T1 강조영상에서내측에서 외측으로회백질과비슷한신호강도와저신호강도를보이고, T2 강조영상에서저신호와고신호강도를 보인경우가 74 예로가장않았다. 합병증으로는병변이시상핵에국한되지않고주위에도생긴경우가 가장많았고, 그위치로는내포후지 (posterior lim of internl cps 비 e) 에병변이있던경우가 119 여 1, 중뇌에병변이있던경우가 39 예, 내포후지와기저핵에병변이있던경우가 11 예, 중뇌에만병변이있 던경우가 9 여 였다. 그밖에경막하출혈 2 예, 경뇌막외출혈 1 예, 뇌내출혈 2 예, 뇌실내출혈 1 여 가있었다. 병변이 2개가관찰이된경우가 5 여 있었는데, 이는위치선정이잘못되어재차시상핵파괴술을시행한 경우였다. 앙측에시상핵파괴술을시행한 16 예에서는두번째수술후자기공명영상을시행하게되어, 3 개월에서 13 개월사이를두고처음병변의추후변화를관찰할수있었다. 이중 14 예에서는병번이소실 되었고, 나머지 2 예에서 T1 강조영상에서는저신호감도를보이고 T2 강조영상에서는내측에고신호강 도, 외측에혈철소 (hemosiderin) 의침착으로생각되는저신호강도를보이는병변이남아있었다. 결 론 : 시상핵파괴술후의자기공명영상은일정한부위에서특징적인소견을보였으며동반되는 합병증의유무를잘나타내어보여주어서추적검사로유용했다. 서 파킨손씨병등진전이있는질병의치료로 L - dop 치료 가우선적이나, 수술적인방법인시상핵파괴술도여러가 지종류의진전에서적절한치료효과를얻을수있어서야 1 중앙길병원진단방사선과 2 단국대학교의과대학진단방사선과학교실 3 중앙길병원신경외과 이논문은 1994 년 3 월 24 일접수하여 1994 년 8 월 3 일에채택되었음 론 직도적용되어지고있다. 그러나시상핵중가장안전하고효과적언부위가어디인가에대하여는문헌마다차이가있었다. 시상핵중 ventrlis intermedius nucleus(vim) 가운동신경세포 (kinesthetic neuron) 와관련이있어이부위를응고괴사시키면, 즉각적인진전의소설을얻을수있다는것이생리학적이나엄상적으로증명되었고, Ngseki 등은 VIM 시상핵파괴솔로 92% 에서만족할만한진전의소실을얻었다고보고하면서, 이전에 ventrolterl nucleus, zon incert, field H of Forel등의부위를선택하여효과가있었던것은이들부위가 VIM 시상핵과인접 - 399
대한방사선의학회지 1994 : 31(3) 399-404 되어있어아마도 VIM 시상핵이같이파괴되었기때문이라고주장하였다 (1 ). 파킨손씨병에있어서자기공명영상은 T2 강조영상에서피각 (putmen) 에철의침착에의한저신호강도를보이고, 흑질 (sustnti nigr) 의신경멜라닌세포의소실에의한조밀부 (prs compct) 의두께의감소소견과뇌피질의위축소견등파킨손씨병의진단에있어서의유용성과 MR의기술적인측면이강조되어왔다 (2-8). 그러나약물치료에효과가없을때진전의치료목적으로시행한시상핵파괴술후시행한자기공명영상소견에대한보고는드물었다 ( 1,9). 저자들은진전의치료를위해 VIM 시상핵파괴술을시행한환자에서, 수술후추후검사로서시행한자기공명영상소견을분석하여병변의특성과동반된합병증을아는데자기공명영상의유용성을알고자하였다. 대상및방법중앙길병원에서 1991년 l월부터 1993년 6월까지시상핵파괴술을시행한 233예중자기공병영상으로추후검사를시행한 1 56예 140명을대상으로하였다. 임상진단은파킨손씨병 (Prkinson s disese) 102예, 기도진전 (i ntention tremor) 23예, 뇌혈관질환후유증 (CV A sequele) 1 예, 본태성진전 (essentil tremor) 1 예, 외상후진전 (posttrumtic tremor) 4 예, 행동진전 (cting tremor) 2예였다. 이중남자가 91 명, 여자는 49명이였으며, 평균나이는 55세로 50대와 60대환자가많았다. 시상핵파괴술은 Kocher s point( 시상봉합에서 2.5cm 외측, 관상봉함에서 3cm전방 ) 에하나의구멍 (urr hole) 을뚫고뇌실을천공한후, 조영제 (Iopmiro) 를약 15cc 주업하여뇌실조영술을시행한후, 두부단순촬영을시행 하여 VIM 시상핵의위치를찾아전극을삽업한후, 엄지 와인지의감각을확인하여표적점 (t r get point) 을정하 여, 75 0 C 60-90sec 로자극을주어응고괴사를시행했다. 시상핵파괴술전후에환자에게도형을그리거나이름을 쓰게하여진전소실의효과를평가하였다. 자기공명영상은 0.38 TESLA(RESONEX Sunnyvle, U. S. A) 를사용하여, 단면두께 7mm 로 T1 강조 (TR/TE 600/20) 시상영상, 양자농도영상 (TR/TE 2200/25) 과 T2 강조 (TR/TE 2200/80) 축상영상과관상영상을시행 했고, 합병증으로혈종이있었던 2 예를제외하고는조영 증강은하지않았다. 자기공명영상을시행한시기는수술 후 3 일에서 2 개월까지였고, 양측에시상핵파괴술을시행 한 16 예에서는두번째수술후자기공명영상을시행하게 되어, 3 개월에서 1 3 개월사이를두고처음병변의추후변화 를관찰할수있었다. 병증을후향적으로분석하였다. 병변의크기와신호강도, 동반된합 병변의크기는 T2 강조축상영상에서가장긴횡축의크 기로하였고, 신호강도는뇌회백질과비교하여저신호강 도, 동등신호강도, 고신호강도로구분하였으며, 합병증은 시상핵과수술경로 (opertio n trct) 이외의부위에기대 되지않은병변이생긴경우를분석하였으며, 임상적으로 합병증과관련된증상은없었다. 7 :1 ε 극 처음병변의평균크기는 1 6rnm 였고, 10mm 미만 9 예, 과 Tle 2. Complictions; Extrthlmic Lesions Extrthlmic No 01 cses Tle 1. Signl Intensity 01 Thlmotomy Lesions 1 lyer(23 cses) T1WI /T2WI NO 18 2 3 2 lyer(84 cses) Inner lyer Outer lyer T1WI T2WI T1WI T2WI 3 r More lyer(16 cses) T1 WI / T2WI Vrile signl intensity - : iso signl intensity T1 WI : T1 weighted imge : hyper signl intensity T2WI : T2 weighted imge NO 74 3 6 ' Edem.SDH.ICH. EDH.IVH Internl cpsule Internl cpsule + Midrin Internl cpsule + Bsl gngli Midrin SDH : Sudurl hemorrhge EDH : Epidurl hemorrhge IVH : Intrventriculr hemorrhge ICH : Intrcererl hemtom NO numer 119 (64%) 39 (21 %) 11 (5%) 9 ( 4%) 2 ( 1 %) 2 ( 1 %) 1 (0.5%) 1 (0.5%) Tle 3. Compliction;Loction 01 Mis-trgetting Lesion L ction Internl cpsule. Putmen 01 Mis-trgetting No 01 cses 3 2 : hypo signl intenisty NO :numer NO:numer - 400 -
앙주헌외 - 노 l 정위방사주파에의한전간시상핵파괴술후의자기공명영상 lomm에서 20mm까지 97예, 20mm이상 50예였다. 병변의신호강도는 Tle 1과같았다. T1강조영상과 T 2 강조영상에서한층으로병변이보인경우는모두 23예가있었는데, 한층으로병변이보인경우중, T1강조영상에서낮은신호강도와 T2강조영상에서고신호강도를보인경 우가 1 8예로가장많았다 (Fig.1). 병변이 2층으로보인경우가 84예로가장많았다. 이중 T1강조영상에서내측에서외측으로회백질과동등신호강도와저신호강도를보이고, T2강조영상에서뇌회백질에대해저신호와고신호강도를보인경우가 74예로가장많았다 (Fig. 2). 병변이 3층이상 Fig. 1. One-Iyered post-thlmotomy. T1 weighted sgittl imge revels hypointense 01 the left thlmus(rrow hed).. T2 weighted xil imge revels homogeneous hyperintense 01 the lelt thlmus(sterisks) Fig. 2. Two-Iyered post- thlmotomy. T1 weighted sgittl imge revels inner isointense & outer hypointense 1 the right thlmus(rrow hed).. T2 weighted xil imge revels inner hypointense & outer hyperintense 01 the right thlmus(rrow hed) Fig. 3. Multilyered post- thlmotomy. T1 weighted sgittl imge revels inner hyperintense, middle isointense & outer hyperintense 01 the left thlmus(sterisks). T2 weighted xil imge revels multilyered hypo & hyperintense 01 the left thlmus(rrow hed). - 401 -
대한방사선의학회지 1994 ; 31 (3) : 399-404 으로보인경우는모두 16예였다 (Fig. 3). 1 6예중 1 4예에서 T 2강조영상에서내측에서외측의방향으로저신호, 고신호, 고선호강도를보였으며, T1강조영상에서는다양한신호강도를보였다. 관찰된합병증은 Tle 2와 T le 3과같았다. 이중병변이시상핵에국한되지않고주위에도생긴경우가가장많았고, 내포후지에병변이있던경우가 11 9예 (Fig.4), 내 를두고처음병변의추후변화를관찰할수있었다. 이중 14예에서는병변이소실되었고, 3개월에추후검사를한 l 예와 6개월에추후검사를한 1 예에서 T1 강조영상에서는저신호강도를보이고 T2강조영상에서는내측에고신호강도, 외측에혈철소의침착으로생각되는저신호강도를보이는병변이남아있었는데 ( Fi g. 6 ), 이는검사시기가가장짧았던경우와처음병변의크기가가장큰경우였다. 포후지와중뇌에병변이있던경우가 39 예, 내포후지와기저핵에병변이있던경우가 11 예, 중뇌에만병변이있던경우가 9예였는데, 이병변들은추후검사가된경우모두소 고 찰 설되었다. 그밖에경막하출혈 2 예, 경뇌막외출혈 1 예, 급성 시상핵파괴술후추후검사로다른검사와비교연구된문 뇌내출혈 2예, 뇌실내출혈 1예가있었다. 병변이 2개가관찰이된경우가 5예있었는데, 이는위치선정이잘못되어재차시상핵파괴술을시행한경우였다 (Fig.5). 양측에시상핵파괴숨을시행한 1 6예에서는두번째수술후자기공명영상을시행하게되어, 3개월에서 1 37 H 월사이 헌은없었으나, 자기공명영상은혈색소의형태에따른변화와병변의크기를잘알수있어서시상핵파괴술후추후검사로유용하다는보고가있다 ( 9). Tomlinson등은 1 보고에서 1주일이내의초기병변과 l 주일후의후기병변의자기공명영상소견을기솔하였는데, 초기병변의경우병변 Fig. 4. Compliction; Extrthlmic T2 weighted xil sgittl imge shows right thlmic & com. ined high-signl intensity t post-lim of internl cpsule(rrow hed) Fig. 5. Compliction;Mis-trgetting Post thlmotomy MRI shows doule t right thlmus & right post lim of internl cpsule(sterisks) due to repeted cogultion 4 5 Fig. 6. Residul on follow-up MRI fter 6 months. T2- weighted xil imge of the initil MR shows multilyered hyper & hypointense of the left thlmus(sterisks). Right thlmotomy ws done fter 6 months. T2- weighted xil imge shows new right thlmic & residul left thlmic hyperintense with peripherl hypointense rim(rrow hed) - 402 -
앙주현외 뇌정위방사주파에의한전간시상핵파괴술후의자기공명영상 을 3층으로나누어내측은 Tl 강조영상에서저신호강도를보이고 T2 강조영상에서고신호강도를보였는데, 이는출혈의특성만으로는설명이어렵다했고, 중간층은 Tl 강조영상에서백질과비슷한신호강도를보이고 T2강조영상에서저신호강도를보이는데, 이는응고괴사병변으로생각되며, 외측은 Tl강조영상에서저신호강도와 T2강조영상에서고신호강도를보여서부종으로생각되었으며, 이중중간층과외측병변은초기병변의전예에서관찰되였다고했다. 후기병변의경우부종이소실되고대식세포가혈색소를포식하여, 혈철소침착에의한저신호강도가 Tl 강조영상과 T2강조영상에서병변의주변부에서관찰이되고, T2강조영상에서내측에보이는고신호강도는출혈의특정적인소견을보인다기보다는남아있는아급성혈종이나부종, 신경교증 (g li osis) 이복합된것으로설명했다 (9). 저자들의경우는검사시기가수술후 3일에서 2개월사이로, 초기와후기병변으로의분류는어려웠고, 응고괴사병변으로생각되는 Tl 강조영상에서회백질과비슷한신호강도, T2강조영상에서저신호강도를보인내측병변과, 주위에부종으로생각되는 Tl 강조영상에서저신호강도, T2강조영상에서고신호강도를보인외측병변의 2층으로병변이관찰된경우가가장많았다. Tomlinson등이보고한초기병변의가장내측과같은, Tl 강조영상에서저신호강도와 T2강조영상에서고신호강도를보인병변은저자들의경우관찰되지않았다. 후기병변에서보고된혈철소침착에의한주변부의저신호강도가저자들의경우에는 2예에서만관찰이되었는데, 혈철소침착에의한저신호강도는자장의세기에비례하므로 (1 0) 저자들의경우에 0.38 tesl 의저자장 MR을사용했기때문에실제보다적게관찰된것으로보여진다. 저자들의경우에는병변의크기에따른임상적인증상과의연관관계는수술후임상적인추적검사가되지않은경우가많아서잘알수없었는데, Ngseki등에의하면작 은병변 (40mm 3 ) 으로도치료효과가있었다고했다 (1). 결론적으로자기공명영상은병변의위치와특성및동 반된항병증을진단할수있어, 시상핵파괴술후추적검사 로유용했다. 참 고 1. Ngseki Y, Shizki T, Hiri T, et l. Long term follow-up results of selective VIM-thlmotomy. J Neurosurg 1986 ; 65 296-302 2. Norfry JF, Chirdonn NL, Heiser WJ, et l. Brin iron in ptients with Prkinson disese: MR visuliztion using grdient modifiction. Am J Neurordiol 1988; 9: 237-240 3. Dryer BP, Olnow W, Burger P, Johnson GA, Herfkens R, Riederer S. Prkinson plus syndrome dignosis using high field MR imging of rin iron. Rdiology 1986 ; 159: 493-498 4. Brffmn BH, Grossmn RI, Golderg HI, et l. MR imging of Prkinson disese with spin.echo nd grdient-echo C 그 ~ i sequ ences. AJR 1989; 1 52 : 159.165 5.Doriswmy PM, N C, Husin MM, et l. Morphometric chnges of the humn midrin with norml ging MR nd stereologic findings. Am J Neurordio/1992; 13 : 383-386 6. Stern MB, Brffmn BH, Skolnick BE, Hurtig HI, Grossmn RI Mgnetic resonnce imging in Prkinson's disese nd Prkinsonin syndromes. Neurology 1989; 39: 1524-1527 7. Svoirdo M, Strd L, Girotti F, et i. MR imging in pro. gressive suprnucler plsy nd Shy-Drger syndrome. J comput ssist tomogr 1989; 13(4) : 555-560 8. Pstki B, Polinsky R, Di Chiro G, Simmonsons JT, Brown R, Wener L. Multiple system trophy(shy-drger syndrome) MR imging. Rdiology 1986 ; 159 :499-502 9. Tomlinson FH, Jck CR, Kelly PJ. Sequentil mgntic reson. nce imging following stereotctic rdiofrequency ventrlis lterlis thlmotomy. J Neurosurg 1991 ; 74: 579-584 10. Gomori JM, Grossmn RI, Golderg HI, Zimmermn RA, Bilniuk L T. Intrcrnil hemtom: imging y high-field MR. Rdiology 1985 ;157 :87.93 헌 - 403
대한방사섣의학회지 1994; 31(3) : 399-404 Journl of the Koren Rd iologicl Society, 1994 ; 31(3) : 399-404 MR Findings of Stereotctic Rdiofrequency VIM-Thlmotomy Joo Hyun Yng, M.D., Hee Young Hwng, M.D., Sng Jun Kim, M.D. 1, Un Lee. M.D. 2, Hyung Sik Kim, M.D. Young Seok Lee. M.D. Deprtment o( Dignostic Rdiology, Chung-Ang Gil Geneml Hospitl ldeprtment o( Dignostic Rdiology, Dnkook university Hospitl 2Deprtment o( Neurosurgery, Chung-Ang GiI Generl Hospitl Purpose: To evlute the role of the MRI fter the stereotctic rdiofrequency ventrlis intermedius nucleus (VI M) thlmotomy for the tretment of tremor. Mterils nd Methods: 156 cses of the postthlmotomy MR findings were nlized retrospectively. The sgittl T1 weighted imge(wi), xil nd coronl Proton nd T2WI were otined y using 0.38 T(Resonex Sunnyvle, U. S. A) mchine. The intervl etween thlmotomy nd MR exmintion ws from 3 dys to 2 months. The MR chrcteristics nd complictions relted to thlmotomy were reviewed. In 16 cses, follow-up MR ws done 3 to 13 months fter the initil MR study. We lso reviewed the follow-up MR findings. Results: The men size of the thlmus ws 16 mm. The thlmus s were noted s single lyer in 23 cses nd s lyers of different signl intensity in 100 cses ; (2 lyers in 84 cses, nd 3 or more lyers in 16 cses). In 74 cses of the 84 cses with 2 lyers, the inner lyer ws isointense with gry mtter on T1WI, hypointense on T2WI, nd the outer lyer ws hyp이 ntense on T1WI, hyperintense on T2W I. There were extrthlmic s tht were relted to mistrgetting of stereotctic rdiofrequency. The loctions of the extrthlmic s were the posterior lim of the internl cpsule(119 cses), the posterior lim of the internl cpsule nd the midrin(39 cses), the posterior lim of the internl cpsule nd the sl gngli(11 cses), nd the midrin(9 cses). In 5 cses of the mistrgetting, doule rd iofrequency s were visulized ecuse of the repeted cogultion. The other complictions were intrcererl hemorrhge(2 cses), sudurl hemorrhge(2 cses), epidurl hemorrhge(1 cse), nd intrventriculr hemorrhge(1 cse). On the follow up MR studies(16 cses), 2 cses showed the hemosiderin deposition in periphery of the. Conclusion: The MRI ws useful for the evlution of the thlmic s nd complictions fter the stereotctic rdiofrequency VIM-thlmotomy for the tretment of tremor. Index Words: Brin, MR Brin, diseses Stereotxis Addr ess reprint requests to : Joo Hyun Yng, M.D., Deprtment of Rdiology, Chung-Ang Gil Hospitl 1198, Kuwol 강 ong, Nmdong-ku, lnchon 405-220 Kore. Tel. 82-32-460-3065 Fx. 82-32-467-9302 -404