大韓放射線醫學會誌 Vol. X1X. No. 4, 1983 원발성담관암의 방사선학적고찰 연세대학교의과대학방사선과학교실 조승운 김기황 이졸태 박창윤 - Abstract - Radiological Evaluation of Primary Bile Duct Cancer Seung Woon Cho, M.D., Ki Whang Kim, M.D., jong Tae Lee, M.D., Chang Yun Park, M.D. Department of Radiology and Nuclear Medicine Yonsei University COllege of Medicine, Seoul, Korea. primary carcinoma of the bile duct is uncommon but not rare and its prognosis is poor even though long.term survival had been reported. The authors presented 62 cases of bile duct cancer, which were confirmed at YUMC from january 1971 todecember1981. The results were as follows: 1. The most prevalent age group was 6th decade and a male-to-female ratio was 1.9:1. 2. jaundice was the most common clinical manifestations (84%), and followed by right-upper quardrant pain(66%), hepatomegaly(50%), weight loss(37%) etc. 3. The locations were in common bile duct(42%), junction(16%), common hepatic duct(14%), diffuse involvement( 14%) and intrahepatic duct near porta hepatis(1 0%) etc. 4. PTC were done in 35 cases, among which success rate was 98.4% and correct diagnosis was made in 32 cases finally overall diagnostic accuracy was 88.6%, and it revealed PTC was the most accurate diagnostic study in the diagnosis of the bile duct cancer. 5. ERCP were done in 35 cases, among which success rate was 74% and correct diagnosis was made in 19 cases, finally overall diagnostic accuracy was 71 %. 6. Ultrasonography were done in 15 cases. Dilatation òf common duct was noted in 12 cases, among which correct diagnosis was made in 3 cases and overall di agnostic accuracy was 20%. 7. The morphologic types of the bile duct cancer at the obstruction level in 32 cholangiogram were classified as follows: constricted (scirrhous) type in 75 %, protuberant (nodular) type in 12.5%, diffuse infiltrating type in 9.4% and papillary (polypoid) type in 3.1 %. 8. Overall diagnostic accuracy prior to surgery was 74%. 본논문은 1 982 년도연세대학교의과대학학술연구비보죠로이루어짐. 이논둔은 R3 년 9 월 9 일에채택되었음. -789 -
원발성담관암은비교적드문종양으로서담관폐쇄 를일으킬수있는종양의반도에있어외국의경우취 1 장암과담낭암에이어 3 위를차지하는것으호되어있 다 1,2) 원발성담관암의전체적인예후는매우불량하고 KIatskin 응은사망의원인으로전이에의한것보다는주 로담관폐쇄, 에의한다고하였다 3) 간경색 (Hepatic failure) 또는담관염등 임상증세만으로원발성담관암을진단하기는매우힘 들어과거 Stewart 등에의하연임상소견만 로 20 % 에서진단이가능하였으며 4) Srrúth 등은수술전진단 이거의대부분에서불가능하였다고보고하였다 5) 임상병리적소견이냐경구또는경정맥 진단에거의도움을주지못한다 6) 담도조영술도 과거부터경피경간담도조영술로폐쇄성황랄의수술전 진단에도움을주어왔으나반복천자의비용이성파합 병증의빈도가높아이의사용을꺼려왔으나 7) 대초 Chiba 침에 1970 년 의한경피경간담도조영술의개발 로담관암의진단에획기적인발전을가져오게되었디 8,9,10, 11) 196 8 년부터소개된내시경적역행성담웨관조영술도정 확한진단이 힘들었던여러황딸증상의례에대해매우 유용한검사로인정되고있으며전솔한두검사간의 열이나겸사실시의순서여부에대해서는아직도많은 논란이있다 12,13,14) 최근에는초음파를이용하여 tl] 교적용이하게폐쇄성 황달과비폐쇄성황닿을감별할수있어황달환자의일차 적검사방법으후널리 촬영볍도이용되고있다 15, 16, 17, 어, 19) 우 이용하고있으며전산화복부단층 저자들은 1971 년부터 19 81 년까지 11 년간연세대학 교부속세브란스병원에서담관암으호진단된례중, 술및병리학적소견으로확진된 62 예에대한엄상및 방사선학적소견을분석 고하는바이다. 1. 서 론 수 검토하여문헌고찰과함께보 세대학교부속세브란스병원에서 으로확진된 62 례를대상으로하였다. 수술및 l 챙리적소견 간내담관암은원발성간암과의유사성으로, Vate f' 유 두에발생한암도주위다른장기에의한암과의감별 이곤란한이유로대상에서제외하였다. 나 경피경간담도조영술은경우마다약간의차이는있으 대체적으로 23G 미세칭 ( chiba 칭 ) 을사용하여중 액와션이제 8 또는제 9 번째늑간과만냐는점에 쩔러 담관에천자하여담즙을흡인하고수용성조영제를주입 한후, 침을뽑고환자의체위를적당히바꿔가연서투 시하에촬영하였다. 내시경적역행성담취l 관조영술은 Olyrnpus J FB 를사용 하여내시경하에담랙 1 관또는담관삽입후수용성조영 제를주입하여촬영하였다 초음파진단기는 Toshiba SAL -1 0 A 와 SEARLE Pho/ sonic - S M Alpha 를사용하였으며 경 2) 방 법 transduce r- 는직 13mm, 2.25MHZ, medium focus 를이용하였고 특히총담관을확인하기위해 펼요한경우환자의체위 를우전사위 (RAO) 로하여검사하였다 22) 1) 연령및성별분포 총 62 예중 60 대가 ill. 걸 과 37 % 로가장많았고연령별분 포는 31 세부터 79 세까지로비교적넓은분포 %f 뿔보 였으며평균발생연령은 57 세였다. 남녀의비는 1.9 : I 로남지에서더높은발생빈도를보였다 (Table 1). Table 1. Age and Sex Distribution of Bile Duct Cancer. Age 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Total Male 1 9 n μ3 40 Female ι1i zj 1 22 tj Total (%) 3 ( 5) 10 ( 16) 18 ( 29) 23 ( 37) 8 ( 13) 62 (1 00) 표. 대상 다 """ 방법 2) 임상소견 1l 대 상 내원당시의주소중황달이가장많은 52 예 (84 % ) 1971 년 1 월부터 1981 년 12 월까지 만 11 년간연 였으며나머지 10 예 (16 %) 에서우상복부또는위저부 -790 -
동통 6 예, 우상복부종괴촉지 2 예, 복수 l 예, 체중감 소 1 예등을주소로하였다. 황달외에주된임상소견으로는우상복부동통 41 예 (66 %), 간비대 31 예 (50 %), 체중감소 23 예 (37 %) 등 이었다 (Table 2). Table 2. Clinical Manifestations of Bile Duct Cancer. Symptoms and Signs No. of Cases (%) Jaundice 52 (84) RUQ Pain 41 (66) Palpable Liver 31 (50) Weight Loss 23 (37) Pruritus 22 (35) ark Urine 21 (34) Anorexia, Indigestion 15 (24) General Weakness 12 (1 9) C1ay Colored Stool 7 (11) Fever 6 (10) Chil1s 4 ( 6) Diarrehea 4 ( 6) Ascites 2 ( 3) Table 3. Location of Bile Duct Cancer. Intrahepatic Duct Common Hepatic Duct Junction* Common Bile Duct Diffuse Involvement Cystic Duct CHD + CBD** Total *: Junction ofchd and CBD **: Multifocal Involvement 7 ( 10%) 9 ( 14%) 10 ( 16%) 26 ( 42%) 8 ( 14%) 1 ( 2%) 1 ( 2%) 62 (1 00%) 행하였으며이는내시정적역행성담웨관조영술상삽관에 설패하거나비음영을보인 12 예와음영은보였으나추 가진단을위한 8 예등이었고 2 예에서는경피경간담배 액술을같이실시하였다 (Fig.l). 파거력상당석증의진단을받았던겸우가 5 예, 간염, 담낭염, 담관염으로진단받았던경우가각각 3 예씩이었고그외에담낭수종, 간흡충증또는담관내회충으로개복숨을시행했던경우가각각 1 예씩이었다. 임상적또는수술척으로확인된동만띈질환들은담석증또는담관석이 18 예, 간경화증이 9 예, 담낭수종이 8 예그외에간흡충증이 3 례였다. 3) 발생부위 방사선학적소견및수숨소견을종합한총 62 예에대한담관암의발생부위를보연, 간문맥부위에 7 예, 총간담관에 9 예, 접합부 10 예, 총담관 26 예, 미만성침범 (Diffuse involv벼nent) 이 8 례였고, 그외에담낭관에 I 예, 총간담관과총담관의하부에동시에있었던 I 예등으호이중총담관에 42 % 로가장많이발생하였다 (Table 3>. Fig. 1. Typical PTC findings of bile duct cancer There is a scirrhous, constricted segmental narrowing in the CHD and both IHD near porta hepatis with proximal ductal dilatation. (Klatskin tumor). 4) 방사선학적소견경피겸간담도조영술을시행한 35 예중단 l 예만이실패하여성공율은 98.4 % 였고이중 3 예에서오진하여진단율은 88.6 % 였다 20 예에서내시경적역행성담쉐관조영솔을먼저시행한후에겸피경간담도조영술을시 내시경적역행성담춰1 관조영숭을시행한 35 예중삽관에성공한경우가 27 예로성공율은 74 % 였다. 이중음영을보인경우는 20 예로나머지 6 례는비음영또는불충분한음영을보였다. 음영을보인 20 예중 19 예에서진단이가능하였고 1 예는경화성담관염 ( Sclerosing Cholangitis) 과감벌이힘들었으며 (Fig.2), 진단율은 n - 791 -
Fig. 2. Diffuse infiltrating bile duct cancer which couldn t be differentiated from the sclerosing cholangitis in ERCP. % 였다. 초음파검사를시행한 15 예중 12 예 (80 % ) 에서담도 Fig. 3. U!trasonographic findings of bile duct cancer. There is a irregular margined mass echoes in the proxima1 segment of common duct without distal acoustic shadowing anterior to the port외 vem Table 4. Morphologic Types Bile Duct Cancer at the Obstruction Site in Cholangiogram. Types No. of Cases (%) 확장소견을보여폐쇄성황달을알수있었고폐쇄부위상근위부에 5 예, 원위부에 7 예가관찰되었으며이중담도확장과하부 lumen 내에종괴음영이보여담관암이의섬된경우가 3 예였다 (Fig.3). 담도확장이없떤나머지 3 예는각각담석증, 담냥축농증이나담낭수종의소견만이보였다. 경피경간담도조영술을시행한 32 예에대한폐쇄부위의모양을보면협착형 (Constricted type) 이 24 예 (75 Papi11ary (Polypoid) Protuberant (Nodular) Constricted.(Scirrhous) Diffuse Infiltrating Total N. 고 jξ E므 1 ( 3.1%) 4 ( 12.5%) 24 ( 75.0%) 3 ( 9.4%) 32 (1 00.0%) % ) 로가장많고그외에융기형 (Protuberant type) 이 4 예, 미만성침윤형 (Diffuse infiltrating t ype ) 이 3 례였으며유두형 (Papillary t ype ) 의경우는단 1 예였다 (Table 4), (Fig.4). 총괄적으로수술전진단이가능했던경우는 4 6 예 (74 % ) 였으며진단이안된 16 예 (26 % ) 의경우는폐쇄성 원발성담관암은흔하지않은종 %k으로부경상 0.012 ~ 0.0458 % 정도에서나타나며모든악성종양의 2.88 ~4.6 5 % 를차지하고황딸로인해부겸한경우중 10 % 정도에서보고되었다 1,2,20,21) 호발연령은대부분이 60 대이고담냥암과달리남자 황달의심하에시험개복한 5 예, 담관석으로오진한 5 에서더많은것으로보고되었으며 2,21 ) 저 A} 들의경우 예, 그외에간암, 담냥수종, 담냥축농증으호오진한경 에도남자에서약 2 배가량더높은빈도를보였다 우가각각 2 예씩이었다. 담관암의원인은아직까지알려져 있지않으냐담석 증이당관암과같이존재한경우가 20 ~5 7 % 로담석증 과의관계를보고한. 바있으며, 덤즙정체가담관암을유 - 792- 발한다는견해도있고기타간흡충증과의관계나유두종
A. Papillary (Nodular) type C. Constructed (Scirrhous) type B. Protuberant (Polypoid) type D. Diffuse infùtrating type Fig. 4. Morphologic types of bile duct cancer. 에서당관암으료진행된경우도보고되었다 22,23,24, 25). 우상복부동통이약절반에서나타나며저자들의경우에저자들의경우담석증이나담관석이있던경우가 18 도황달이가장많아 84 % 였고우상복부동통이 66 % 예 (29 % ) 였 ; 으며간흉충증이 3 예있었다. 였다. 황달을동반하지않은채우상복부동통이나종담관암의발생부위는간문맥주위나총담관에가장빈괴촉지, 복수, 체중감소만을주소로내원한경우도 10 변하며 Sako 응은 570 예의담관엄중 36 % 인 203 예에예 (1 6%) 있었다. 서총담관에, 24 ' % 에서총간담관과총답관의접합부에담관암을진단하는데경정액담도조영술은대부분의경발생한것으로보고하였고 20) 저자들의경우에도총담우담도가조영되지않기때문에진단에도움을주지관에 26 예 (42 % ) 로가장많았고다음으로접합부에못하며 6) 혈중 Bilirubin 치에관계없이담관상태를직 10 예 (1 6 %) 를보였다. 정알아볼수있는경피경간담도조영숭이나내시경적영상소견으로는대부분에서황랄을주소로하며황달역행성담웨관조영숭이좋은진단방법이라할수있다. 의발생시기와정도는담관폐쇄정도와상관관계가있다. 담관확장이있는경우경피경간담도조영술의성공율은 - 793-
100% 까지보고되었고담관확장이없는경우에도 50 저시행한후에 경피경간담도조영술을시행하였고한가 -85% 정도의성공율이보고되었다 8,9, loll). 저자들의 경우에도경피경간담도조영술의성공율은 98.4 % 였으 며시행한전례에서담관확장소견을보였다. 특히 Chiba 미세침의사용으로특별한함병증없이반복천자가 가능하였다. 경피경간담도조영술상당관석으로오진했던 3 예중 2 예는폴링양의종양을담관석으로오진하었고 I 예는총당관하부에작은유두선암이담관석파같이있 던경우로폴렵양의고정충만결손 (Fixed filling defec t> 이담관내에있을때비록결손의 margin 이유연하여도 항상담관암의가능성을고려해야하며, 담관석이있을 지검사만시행한경우보다침습범위나주위장기의침 범여부와감별진단등을하는데더도움을받을수있었 다. 담도조영술상담관암의폐쇄부위에대한소견은 blunt,rounded, jagged, tapered 또는 rat-tail deformity 등으로보이며 Sako 등 23) 은육안적병리소견상당 관암을결절형 (Nodular t ype ), 협착형 ( StrictureJ, 두형 (Papillary typej, 미만성칭윤형 CDiffuse infi lt r ating type) 으로분류하였고, Kiat skin 3 >, Longmire 26) 등은유두형담관암에서예후가더좋은것을보고하였 유 때도담관암의병존가능성을주의깊게 있다고하겠다. 내시경적역행성당궤관조영술은축련된 관찰할펼요가 술자에의해서 다. 저자들은경피정간담도조영술을시행한 32 예에대한폐쇄부위의소견을유두형 (PapillaryJ, 융기형 (Protuberant J, 협착형 (Cons trict edj, 미만성침윤형 (Dif 도삽관성공율이 70-80 % 정도이며 저자들의경우성 fuse infilt ratingj 으로분류하였으며이중협착형이 가 공율은 74 % 였다 그외에침습범위를잘알수없고 장많은 24 예 (75 %J 였고유두형은 1 예 (3.1 %J 로대 합병증이최고 15 % 정도로 12) 다소높은편이며,,] 용 부분이 진행되고예후가불량할것으로추정되는소견 이많이드는등의단점이있으나반면황달이뚜렷치 을보여주었다. 미만성칭윤형의담관암과경화성담관 않아도시행가능하고섭이지장과춰 1 관을동시에관찰 염은방사선학상때로는병리소견상으로도강별이안되 할수있고출혈증세가있는환지에서도실시가가능 는경우가많으며 Kreeger 응은경화성담관염인경우 하는점이장점으호되어있어두겸사를비교하기는곤란하며 1l, 12,13,14) 저자들의경우두검사를같이시 협착상부에담관확장의소견이없는것이담관암과의감 별에도움을줄수도있다고하였다 7,27) 행한 20 예에서모두내시정적역행성담웨관조영숨을먼 Gray-scale 초음파검사에 의한폐쇄성황달과비폐쇄 A B Fig. 5. PTBD after u1trasonographic study. A. In u1trasonography, There were dilated proximal ducts and suspicious mass echoes in porta hepatis suggestive of prox.imal bile duct cancer. B. After PTC, external PTBD was done for biliary decompression prior to operation - 794-
성황달의구별은최근외국외경우 85-100 % 정도이가장많은 24 례 (75 %) 였으며기타융기형, 미만성의감수성과 75-100 % 의특이성을보이고폐쇄의부칭윤형, 유두형순이었다. 위나원인까지알수있던경우는 40-87 % 정도로 8. 수술전진단이가능했던경우는 46 예 (74 %) 였보고되었고 15, 16, 17, 18), Sample 등은 22 % 정도에서폐으며진단이안된 16 예의경우는시행개복한 5 예, 기쇄의원인적진단이가능하였음을보고하였으며 19) 저자타간암, 담낭수종, 담낭축농증으호오진했던경우가들위경우 3 예 (20 % ) 에서담관내에불규칙한종괴음각각 2 례씩이었다. 향이나 Acoustic shado써멍이없는종괴음향을보여 담관암을의섬할수있었다. 최근에는 초음파검사플통해담관확장이 있는경우 경피경간담도조영숨을시행한후정피경간담도배액술을 실시하여수술전황달을완화 (D ecαnpression) 해주거 나수술을못하게되는경우 Palliative procedure 로 이용하고있다 28) 저자들의경우에도초음파검사상담관확장을보인 2 예에서 수술전황달의 완화목적으로경피경간담도배액 술을시행하였다 (Fig.5) V. 결 론 저자을은 11 년간수술및병리학적소건으로확진된 62 예의 담관암에대한임상및방사선학적소견을분 석한결과다음과같은결론을얻었다. 1. 총 62 예중 60 대가 23 예 (37 % ) 로가장많았고 평균발생연령은 57 세였다. 남녀비는 1.9: 1 로남자에 서더많았다 2. 염상소견으로는황달이가장많은 52 예 (84 % 없 고기타우상복부동통이 41 예 (66 %), 간비대가 31 예 (50 %) 등이었다. 3. 발생부위별로는총담관에 26 예 (42 %) 로가장 많았고그외에 접합부, 총간담관, 미만성침벙, 간문액 부위간담관순이었다. 4. 경피경간담도조영술을시행한 35 예에서 98.4 % 의성공율을보였고이중 3 예에서 담관석으로오진하 여진단률이 88. 6 % 로가장정확한진단방법임을보여 주었다. 5. 내시경적역행성담궤관조영술을시행한 35 예중삽 관성공율이 74 % 였으며 이중 20 예에서충분한음영을 보였고그중 1 9 예에서진단이 가능하였으며진단율은 71 % 였다. 6. 초음파검사를시행한 15 예중 1 2 예 (80 % ) 에서 담도확장소견을보였으며 당관암에의한폐쇄염을의 심할수있던경우는 3 예로진단율은 20 % 였다. 7 32 예의 담도조영술상폐쇄부위의소견은협착형 REFERENCES 1. Kuwayti K; Baggenstoss AH, 5tauffer MH, et al: Carcinoma of the major intrahepatic and extrahepatic bile ducts exclusive of the papilla of Vater. Surg. Gyn. Obst. 104:357-366, 1957. 2. Goodnight J E: Bile duct canceη S. C. N.A. 61:981-986, 1981. 3. Klatskin G: Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis; An unusal tumor with distinctive clinical and pathological features. Am. J. Med. 38:241-256, 1965. 4. 5tewart HL, Lieber MM, Morgan DR: Carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Arch. Surg. 41 :662-713, 1940. 5. 5mith VM, Feldman MS, Warner CG: Neoplasms of the cystic and hepatic ducts. Am. J. Dig. Dis. 7:804-8 16, 1962. 6. Kaude J, Rian R: Cholangiocarcinoma. Radiol 100:573-580, 7971. 7.. Hines C), Ferrante WA, Davis WD: Percutaneous transhepatic cholangiogram; Experiance with 702 procedures. Am. J. Dig. Dis. 77:868-874, 7972. 8. Okuda K, Tanikawa K, Emura T, et al: Nonsurgical, percutaneous transhepatic cholangiograpy; diagnostic significance un medical problems of the liver. Am. J. Dig. Dis. 19:27-36, 7974. 9. Elias E: Progress report; Cholangiography in the jaundiced patient. Gut 77:808-877, 7976. 10. Harbin WP, Mueller PR, Ferrucci JT: Transhepatic cholangiography; Complications and use patterns of the fine.needle technique. Radiol. 735: 75-22, 7980. 11. Elias E, Hamlyn AN, Jain 5, et al : A randomized trial of percutaneous transhepatic cholangiogram with the Chiba" needle versus endoscopic retrograde cholangiogram for bile duct visualization in jaundice. Gastroent. 71.'439-443. 12. Bilbao MK, Dotter CT, Lee TG, et al: Complications of Endoscopic retrograde cholangiopancreatico- m
graphy. Gastroent. 70:314-320: 13. Blumgart LH, Salmon PR, Cotton PB: Endoscopy & retrograde choledochopancreaticography in the diagnosis of the patient with jaundice. Surg. Gyn. Obst. 138:568-570, 19 74. 14. Venees ja, jacobson JR, Silvis SE: Endoscopic cholangiography for biliary system diagnosis. An. Int. Med. 80:61-64, 1974. 15. Cooperberg PL: High-resolution real-time ultrasound in the evaluation of normal and obstructive biliary tract. Radiol. 129:477-480, 1978. 16. Cooperberg PL, Li D, Wong P et al: Accuracy of common hepatic duct size in the evaluation of extrahepatic obstruction. Radiol. 135: 141-145, 1980. 17. Koenigberg M, Winener SN, Walzer A: The accuracy of sonography in differential dlagnosis of obstructive jaundice; Comparison with cholangiography. Radiol. 133: 15 7-165, 19 79. 18. Neiman HL, Mintzer RA: Accuracy of biliary duct ultrasound; Comparison with cholangiography. Aj R 129-9 79-982, 19 77. 19. Sample WF, Sarti DA, Goldstein LI et al : Gray scale ultrasonography of the jaundiced patient. Radlol. 728:719-725, 1978. 20. Sako K, Seitzinger GL, Garside E Carcinoma of the extrahepatlc blle ducts; Revlew of the IIterature and repoπ of 6 cases. Surg. 41:416-437, 1957. 21. Brassch jw, Warren KW, Kune GA: Mallgnant neoplasm of the bl!e duct. SCNA 47:627-638, 1967. 22. Kune GA, Sal i A: The practice of blliary surgery. 81ackwell scientific publications, Oxford London Edinburgh 256, 1980. 23. Flanigen DP: 8iliary cancer associated with blllary cy sts. Cσncer40:887, 1977. 24. Lowenfels AB: Dose bile promote extracolonic cancer? Lancet 2:239, 1978. 25. Braach jw: Carcinoma of the bl!e duct. SCNA 53:1217-122κ 1973. 26. Longmire WP, Mc Arthur MS, Bastounis EA et al : Carcinoma of the extrahepatlc biliary tract. Ann. Surg. 178:333-338, 1973. 27. Kreeger J. Seaman WB, Porter MR: The roentgenographic appearance of sc/erosing cholangltis. Radlol. 95:369-375, 7970. 28. Ferrucci jt, Mueller PR, Harbin WP: Percutaneous transhepatlc billary dralnage. Radiol. 735: 7-13, 1980. -796 -