ISSN 1225-1682 (Print) ISSN 2287-9293 (Online) 대한골절학회지제 26 권, 제 4 호, 2013 년 10 월 J Korean Fract Soc 2013;26(4):333-337 http://dx.doi.org/10.12671/jkfs.2013.26.4.333 증례보고 경골골수내금속정확공중발생한확공기의파단 - 증례보고 - 곽호윤 김진수 양기원 조주원 * 황새민 을지대학교의과대학을지병원정형외과학교실, 최경진정형외과 * Breakage of Reamer during Tibia Intramedullary Nailing - A Case Report - Ho Yoon Kwak, M.D., Jin Su Kim, M.D., Ph.D., Ki Won Young, M.D., Ph.D., Joo Won Joh, M.D.*, Sae Min Hwang, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Eulji General Hospital, Eulji University College of Medicine, Dr. Choi's Orthopedic Surgery*, Seoul, Korea The reamer crack, followed by breakage at its distal part occurred during intramedullary nailing of tibial shaft fracture. The broken reamer was trapped in the intramedullary canal, making it very difficult to pull out. We successfully extracted the broken reamer by retrograde impaction through the fracture site and completed intramedullary nailing procedure. Thus, we present this case with a review of the literature. Key Words: Tibia, Fracture, Intramedullary nailing 경골간부골절의치료는골의안정성과정렬을회복시키는것이목적으로관혈적혹은폐쇄정복후수술을시행하는것이일반적이다. 폐쇄성경골골절에대하여석고붕대고정술 (closed reduction and casting) 로치료한것에비하여금속판을이용한내고정술또는골수내금속정삽입술등의수술이골유합기간을단축시키며지연유합, 부정유합, 불유합등의빈도를감소시키는것으로알려져있기때문이다 3,5). 2001 년 Orthopedic forum 에서 577 명의정형 Received February 1, 2013 Revised March 12, 2013 Accepted June 23, 2013 Address reprint requests to: Jin Su Kim, M.D., Ph.D. Department of Orthopedic Surgery, Eulji General Hospital, 68 Hangeulbiseong-ro, Nowon-gu, Seoul 139-711, Korea Tel: 82-2-970-8561 ㆍ Fax: 82-2-974-8259 E-mail: jins33@eulji.ac.kr 외과의사 (AO and American Academy of Orthopaedic Surgeons [AAOS] international members) 에게경골골절수술방법의선호도에대한설문을하였을때골수내금속정삽입술을고에너지손상, 저에너지손상, 거스틸로분류 (Gustilo classification) 상제 1, 2 형개방성골절및구획증후군을동반한경골골절의경우최소 80% 이상의빈도로선택하고있으며, 이중확공 (reamed nail, reaming) 을선호하는경우가 68%, 무확공 (un-reamed nail, without reaming) 을선호하는경우가 32% 였다 1). 무확공골수내금속정의유용성이알려져있지만, 아직은많은정형외과의사들이확공을선호하고있다. 그이유는골수내금속정고정술시확공을함으로써골유합을유도할뿐아니라넓은골수내강을만들어두꺼운골수내금속정을사용하면고정력이높아지고교합나사의파단 (breakage) 이나골수내금속정의자체파단을줄일수있기때문이다 4,9). Copyright c 2013 The Korean Fracture Society. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 333
334 곽호윤, 김진수, 양기원, 조주원, 황새민 확공자체에의해서수술중발생가능한합병증으로골수내지방에의한지방색전증 (fat embolism) 이있으며, 확공으로인해삽입부골절이나근위부골절후면에새로운골절이발생하거나확공기의파단이일어나는경우가보고되어있다 4,6). 저자들은경골원위간부골절수술중확공기자체의원위부와근위부가파단되는흔치않은수술중합병증을경험하였다. 파단된확공기가골수내에끼어제거할수없었고, 골절부위를개방하여확공기를제거하였기에이를문헌보고와함께증례보고하고자한다. 증례보고 골수내확공을시행하였으며직경 10 mm 확공기를사용하여경골근위부골편의가장좁은부위를확공하던중에확공기일부에서파단 (breakage of reamer) 이발생하였다. 회전이멈춘채골수내에갇힌상태로순방향및역방향모두에서최대압력을사용하여도회전이일어나지않았다. 파단된확공기를제거하기위하여근위부로힘을주어잡아당겼으나제거되지않았고파단된주변부코일이늘어났다. 볼팁유도강선조립부품 (guide wire assembly) 을유도강선에고정하여망치로쳐올려보았으나유도강선과조립부품사이에서마찰력이부족하여볼팁이확공기에걸려있는상태에서나오지않고조립부품이유도강선에서미끄 특별한과거력이없는신장 180 cm, 체중 72 kg 의 37 세남자환자가실외보행중외부구조물의턱에걸려넘어지며수상하여본원응급실로내원하였다. 내원당시단순방사선사진상우측경골원위간부의나선형골절과큰접형골편 (butterfly fragment) 을가지는비골근위부의골절소견을보였다 (Fig. 1). 골절부위에장하지석고부목, 하지거상및얼음찜질을 3 일간시행한후경골원위부분쇄골절에대하여폐쇄정복및골수내금속정삽입술을계획하였다. 수술은척추마취후바로누운자세 (supine position) 에서슬개골건내측절개를이용하여시행하였으며확공을위하여이산화질소 (NO 2 ) 를이용한확공기를사용하였다. 영상증폭장치이용하에볼팁유도강선 (ball tip guide wire) 을통하여직경 8 mm, 9 mm, 10 mm 순서로경골 Fig. 2. Fluoroscopic radiograph of distal end of the broken reamer. Fig. 1. Preoperative anteroposterior and lateral radiographs of 37-year-old male patient. The patient was injured from slipping down with external rotation force. Fig. 3. We successfully pulled out the broken reamer using a guidewire in a retrograde manner through the additional incision over the fracture site.
335 경골 골절용 확공기의 파단 Fig. 4. Broken reamer shaft after removal: Distal and proximal end of broken reamer were twisted and elongated. Fig. 5. Open reduction with bone clamp and internal fixation with intramedullary nail and interlocking screws were performed. 러졌다. 원위부 확공기가 골수 내에 끼어서 제거가 힘들다 고 판단하여 확공기의 파단편을 제거하기 위하여 경골 골 절 내측연에 종방향으로 5 cm 절개를 가한 후 골절부를 노출시켰다. 볼팁 유도강선을 제거하고 골수 내로 파단된 확공기를 임팩터(impactor)로 때려 유동을 만든 후 짧은 유도강선, 긴 유도강선을 순서대로 이용해서 역으로(retrograde) 밀어 올리면서 근위부 골수 내 개구를 통하여 확공 기의 파단편을 제거하였다(Fig. 2, 3). 제거된 확공기는 원 위부로부터 7 cm 부위에서 손상이 관찰되었으며 근위부도 꼬인 손상에 의해 분리된 모습을 보였다(Fig. 4). 골절부위 피부절개를 통하여 골편을 골 겸자(bone clamp) 를 이용한 관혈적 해부학적 정복을 시행하였으며 직경 10 mm, 길이 320 mm의 금속정을 이용하여 골수 내 금속정 Fig. 6. Postoperative anteroposterior and lateral radiographs of the tibia. 고정술을 마무리하였다(Fig. 5). 수술 후 단순방사선 사진에서 경골의 해부학적 정복을 확인하였다(Fig. 6). 24개월 후 추시에서 시각 동통 점수 (visual analog scale)는 0점으로 측정되었고, 수술 이전으로 완전 복귀하였으며, 활동적인 신체활동에 문제가 없었다. 고 찰 경골 간부골절은 가장 흔한 장간골 골절(long bone)이 다. 이에 가장 흔히 사용되는 수술방법인 골수 내 금속정 삽입술에서 골유합을 유도하고 강력한 고정력을 만들기 위 해 확공을 시행한다. 이 확공에 의해서 발생하는 합병증 중 하나인 확공기의 파열에 관한 보고는 매우 드물다. Darowish와 Gorczyca4)는 경골 원위부 골절을 고정하기 위
336 곽호윤, 김진수, 양기원, 조주원, 황새민 해서골수내금속정고정술을시행하던중근위부개부를후방으로가져가서확공기가골수내로삽입시휘는각도가커서확공기가경골의후방피질골에걸렸고, 이를제거할수없게된경우를보고하였다. 여기서는골질이너무단단하여제거할수없었고근위부에서볼팁유도강선을자른후원위부확공기를경골근위부에남겨두고외고정술을시행하였다. 수술후 1 개월이지난후근위경골부에피질골창 (cortical window) 을내어서제거하였고, 확공기의조각은겸자로제거하였다. Darowish 와 Gorczyca 4) 의보고및본증례와같이젊은건장한남자의경우골수내해면골과피질골이단단하므로확공시더많은힘이필요할수있다. 젊은환자군에서의단순골절이라면확공을하지않는무확공골수내정고정술 (un-reamed intramedullary nail) 을고려해볼수있을것이다. 다른예로슬관절전치환술도중대퇴골확공기의파단이발생하여대퇴골골수내에남겨진파열된확공기를제거하기위하여영상증폭기의사용하에대퇴골근위부의이상근오목 (piriformis fossa) 을통해대퇴골골수내로직경 9 mm 의커쉬너강선 (Kirschner wire) 을삽입한후파열된확공기절편을슬관절방향으로밀어내어제거한경우가보고된바있다 2). 또한확공기의파열은아니지만고관절전치환술을받은후파열된대퇴부치환물 (femoral stem) 의원위부절편을제거하기위하여대퇴골앞쪽피질골창문을절골 (osteotomy) 을하여펀치 (punch) 를이용하여파열된인공치환물절편에도랑 (gutter) 을만든후고랑을이용하여절편을대퇴골근위부로끌어올리는방법으로제거를용이하게한예가보고된바있다 7). 확공기를제작할때는최대한발생하는압력과열을줄이기위해서확공기의날이깊어야하고 (deep flutes), 확공기의간부와두부에두께차이가있게만들어서 (heads-shaft size differentials) 확공시부유물이잘배출되도록해야한다 9). 이번증례에서는확공기가경골골수내에서압력이높아지게된경우에는순방향으로확공기를회전시키면서제거하고근위부로당길때무리한힘을주지않도록해야하는데확공기의회전을순방향과역방향으로억지로바꾸는과정에서확공기의칼날사이로골조직파편 (debris) 에막혀끼어버리게된경우로생각된다. 이때확공기의회전이잘일어나지않는경우끼인곳의압력이더이상더높아지기전에볼팁유도강선을조립부품으로잘고정하여망치로근위부로쳐올려서확공기를빼내어야한다. 그리고반복적인재사용으로인해발생하는마모 (wear) 와마찰열 (friction heat) 로인한기계적또는열피로균열 (mechanical or thermal fatigue crack) 이결국확공기자체와싸고있는코일의강도를약하게만드므로당겨내는힘을이기지못하고손상되는경우도생각하고있어야한다 8). 수술중드물지만예상치못하게발생할수있는골수내의파열된확공기또는내고정물의절편등을제거하는방법으로창문기법 (window technique) 과골절부위를통하거나또는새로운삽입부를통해유도강선또는커쉬너강선등을이용하여밀어내어제거하는방법을선택할수있을것이다. 도저히제거할수없는경우에는경골근위부개부에서확공기를절단하고피부를봉합한후외고정장치를이용하여경골골절을고정할수도있다. 사용할기구가노후되었을수있으므로골수내로의파편끼임을초래할수있는기구의파손을예방하기위하여수술전에미세한균열등이있는지검사를해야하며, 수술중확공기사용시삽입과제거를모두순방향으로회전을시행해야하고무리하게당겨서는안될것이다. References 1) Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF, et al: Surgeons' preferences for the operative treatment of fractures of the tibial shaft. An international survey. J Bone Joint Surg Am, 83-A: 1746-1752, 2001. 2) Bisbinas I, Ho YM, Learmonth DJ: Reamer breakage in the femoral medulla during total knee arthroplasty: should reamers have a finite life? J Arthroplasty, 19: 501-503, 2004. 3) Coles CP, Gross M: Closed tibial shaft fractures: management and treatment complications. A review of the prospective literature. Can J Surg, 43: 256-262, 2000. 4) Darowish M, Gorczyca JT: Catastrophic intramedullary fragmentation of a tinel reamer. J Trauma, 67: E36-E40, 2009. 5) Hooper GJ, Keddell RG, Penny ID: Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures. A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br, 73: 83-85, 1991. 6) Hwang SK, Yoo JM: Complication related to interlocking nailing of the tibia fracture. J Korean Fract Soc, 8: 823-829, 1995. 7) Moreland JR, Marder R, Anspach WE Jr: The window technique for the removal of broken femoral stems in total hip replacement. Clin Orthop Relat Res, (212): 245-249, 1986. 8) Noh JH, Yang BK, Park JT, Je MS: Breakage of core reamer during anterior cruciate ligament reconstruction -A case report-. J Korean Arthrosc Soc, 14: 33-35, 2010. 9) Pape HC, Giannoudis P: The biological and physiological effects of intramedullary reaming. J Bone Joint Surg Br, 89: 1421-1426, 2007.
ISSN 1225-1682 (Print) ISSN 2287-9293 (Online) 대한골절학회지제 26 권, 제 4 호, 2013 년 10 월 J Korean Fract Soc 2013;26(4):333-337 http://dx.doi.org/10.12671/jkfs.2013.26.4.333 증례보고 경골골수내금속정확공중발생한확공기의파단 - 증례보고 - 곽호윤 김진수 양기원 조주원 * 황새민 을지대학교의과대학을지병원정형외과학교실, 최경진정형외과 * 경부간부골절에서골수내금속정을이용한내고정수술중골수내확공을시행하다가발생한확공기의파단과파단된확공기를제거한사례에대하여보고자한다. 골절의근위부를확공하던중확공기의원위부에파단이발생하였으며파단된확공기가골수내에끼어서단순하게제거할수없었다. 골절부위를개방하고역방향으로쳐올려서파단된확공기를성공적으로제거하고골수내금속정삽입술을완료하였다. 이를문헌고찰과함께보고하고자한다. 색인단어 : 경골, 골절, 골수내금속정삽입술 접수일 2013. 2. 1 수정일 2013. 3. 12 게재확정 2013. 6. 23 교신저자김진수서울시노원구한글비석로 68, 을지병원정형외과 Tel 02-970-8561, Fax 02-974-8259, E-mail jins33@eulji.ac.kr Copyright c 2013 The Korean Fracture Society. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 337