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ISSN 1225-1682 (Print) ISSN 2287-9293 (Online) 대한골절학회지제 26 권, 제 2 호, 213 년 4 월 J Korean Fract Soc 213;26(2):133-139 http://dx.doi.org/1.12671/jkfs.213.26.2.133 원 저 상완골대결절단독골절의다양한수술방법에따른임상적결과 조남수 문성철 * 이용걸 * 경희대학교의과대학강동경희대학교병원정형외과, 경희대학교병원정형외과 * 목적 : 상완골대결절단독골절에대한다양한수술방법에따른임상적및방사선학적결과에대해비교분석해보고자하였다. 대상및방법 : 21년 2월부터 28년 12월까지상완골대결절단독골절로진단받고수술을받은 33명의환자중 1년이상추시가가능했던 31명의환자를대상으로하였다. 수술방법은비흡수성봉합사를이용한경골고정술 (transosseous sutures)(16 예 ), 유관나사 (cannulated screw) 를이용한고정술 (1 예 ), 긴장대고정술 (2예 ), 골편제거술및회전근개봉합술 (2예 ) 및경피적핀고정술 (1 예 ) 을각각시행하였다. 결과 : 최종추시시평균 Constant 점수는 79.4 점이었고, Korean Shoulder Score (KSS) 점수는 81.2 점이었다. 시행된술식중경골고정술을시행한경우가 Constant 점수 82.5 점, KSS 점수 89.3 점으로가장높았다. 골유합은평균 1.3 주 (7-15 주 ) 에얻을수있었고, 내고정실패로재수술을했던경우가 2예있었다. 견관절강직이발생한 3예는모두삼각흉근도달법을이용한경우에서발생하였다. 결론 : 상완골의대결절단독골절시다양한수술방법및술기를통하여임상적및방사선학적으로양호한결과를얻을수있었고, 그중경골고정술이상대적으로우수한임상적결과를보였다. 색인단어 : 상완골, 대결절, 골절, 수술적치료, 경골고정술, 임상적결과, 방사선학적결과 Clinical Results of Various Surgical Techniques for Isolated Fracture of Greater Tuberosity of Humerus Nam Su Cho, M.D., Seong Cheol Moon, M.D.*, Yong Girl Rhee, M.D.* Department of Orthopaedic Surgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee University Hospital*, College of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea Purpose: To compare the clinical and radiologic outcomes of various surgical techniques for an isolated fracture of greater tuberosity of the humerus. Materials and Methods: From February 21 to December 28, 31 patients, who underwent an operation for isolated greater tuberosity fracture and were followed up for more than 1 year, were enrolled in this study. The mean age at the time of operation was 49.3 years (range, 23-73 years). The operation methods included in this study were as follows: a transosseous suture using nonabsorbable suture material (16 cases), a fixation by cannulated screws (1 cases), tension band wiring (2 cases), bony fragment excision with rotator cuff repair (2 cases), and percutaneous pinning (1 case). Results: At the last follow-up, the average Constant score was 79.4 and Korean Shoulder Score (KSS) was 81.2. Among the various operation methods used in this study, the transosseous suture had the highest scores with 82.5 in Constant score and 89.3 in KSS. Bone union was achieved at average 1.3 weeks (range, 7-15 weeks), and there were 2 cases in which the reoperation was required due to internal fixation failure. Postoperative shoulder stiffness occurred in 3 cases, and all the cases were done with the deltopectoral approach. Conclusion: Clinically and radiologically satisfactory results were obtained using various operation techniques for an isolated greater tuberosity fracture of the humerus. The transosseous suture showed relatively better results than the other methods used in this study. To achieve favorable clinical and radiologic results, it is important to select an appropriate surgical approach and fixation method according to the fracture site, degree of displacement, and size of fragment. Key Words: Humerus, Greater tuberosity, Fracture, Surgical treatment, Transosseous suture, Clinical result, Radiologic result 통신저자 : 이용걸서울시동대문구회기동 1, 경희대학교의과대학정형외과학교실 Tel:2-958-8359 ㆍ Fax:2-964-3865 E-mail:shoulderrhee@hanmail.net 접수 : 212. 5. 28 심사 ( 수정 ): 212. 7. 2 게재확정 : 213. 2. 12 Address reprint requests to:yong Girl Rhee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Kyung Hee University, 1 Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 13-72, Korea Tel:82-2-958-8359 ㆍ Fax:82-2-964-3865 E-mail:shoulderrhee@hanmail.net 133

134 조남수, 문성철, 이용걸 서 상완골근위부골절은상완골에서비교적흔한골절이지만상대적으로상완부근위부의대결절단독골절은그빈도가드물어상완골근위부골절의약 14-21% 정도로보고되고있으며강한외력에의한손상이나견관절탈구와동반되는경우가흔하다 3,9,11,13). 대결절단독골절은임상의의경험부족및그중요성을충분히인식하지못하는문제등의이유로진단에있어무시되거나놓치는경우가많으며적절히치료하지않을경우견관절의통증및운동장애등예후에영향을줄수있다 8). 최근고령화의영향으로골다공증이증가하고있어대결절단독골절빈도가함께증가할수있으므로정확한진단및이해가요구된다 8-1). 수술적치료의적응증에대하여 Neer 15,16) 와 Flatow 등 7) 은전위가 1 cm 이상일때를기준으로하였으나최근연구에따르면 McLaughlin 14) 은활동적인젊은환자에있어 5 mm 이상전위시수술적치료를요한다고하였다. 또한, 현재수술방법으로는비흡수성봉합사를이용한경골고정술 (transosseous sutures), 유관나사 (cannulated screw) 를이용한고정술, 긴장대고정술, 경피적핀고정술등다양한수술적술기및고정방법들이사용되고있으며그임상적결과는다양하게보고되고있다 6-8). 하지만이러한다양한수술방법의발전에도불구하고, 상완골대결절단독골절의치료에있어가장효과적인치료방법이정립되지못한상황이다. 또한지금까지상완골대결절단독골절에대한여러수술방법을평가하고비교분석한논문은거의없다. 이에저자들은상완골대결절단독골절에대한다양한수술방법에따른임상적결과의차이를알아보고자후향적인평가방법을통해각종수술술기및고정방법에대해평가하고수술후임상결과및예후의차이에대해분석해보고자하였다. 1. 연구대상 론 대상및방법 21 년 2 월부터 28 년 12 월까지단순방사선사진소견상상완골대결절단독골절로진단받고수술적치료를시행받은 33 명의환자중 1 년이상추시가가능했던 31 명의환자를대상으로하였다. 평균연령은 49.3 세 (23-73 세 ) 였고, 남자는 21 명, 여자는 1 명이었다. 오른쪽이 19 예, 왼쪽은 12 예였으며, 우세수는 22 예, 비우세수는 9 예였다. 손상기전으로는교통사고 13 예, 낙상 12 예, 운동중수상 6 예였고, 동반손상으로는견관절전방탈구가 14 예, 회전 근개파열이 6 예, 액와신경손상 1 예였다. 평균추시기간은 18.4 개월 (12-27 개월 ) 이었다. 골편및전위정도를정확하게평가하기위해견관절의단순방사선전후면사진뿐만아니라사면, 측면및액와사진을추가로촬영하였다. 12 예에서는 3 차원컴퓨터단층촬영을시행하였으며, 8 예에서는동반된연부조직손상을판단하기위해자기공명영상검사를시행하였다. 2. 수술방법및도달법 전후면방사선사진상분쇄와관계없이 5 mm 이상의전위가있었던경우에대하여수술적치료를시행하였고환자가보존적치료를원하는경우나전신적상태가되지않는경우는보존적치료를시행하였다. 큰골편이있을때에는유관나사를이용하여고정하였고, 대결절의작은분쇄가동반된골절에는비흡수성봉합사를이용한경골고정술을선호하여적용하였으며, 나이, 활동정도그리고동반손상등을고려하여긴장대고정술및골편제거술을시행하였다. 수술방법은비흡수성봉합사인 Ethibond No. 2 (Ethicon Inc., Sommerville, NJ, USA) 를이용하여골절위치에따라골편이부착하는회전근개건주변을 8 자모양으로고정시켜주는경골고정술 (transosseous sutures) (16 예 ) (Fig. 1) 을시행하였다. 또한유관나사를이용한고정술 (1 예 ) (Fig. 2), 긴장대고정술 (2 예 ), 골편제거술및회전근개봉합술 (2 예 ) 및경피적핀고정술 (1 예 ) 을각각시행하였다. 수술적도달법은골절선이골간부까지연장된경우, 그리고액와신경손상이동반된경우에는삼각흉근도달법 (deltopectoral approach) 을사용하였고, 골편이작거나회전근개파열이동반된경우에는삼각근분할도달법 (deltoid splitting approach) 을이용하였다 7,8). 이에따라삼각근분할도달법은총 17 예 ( 유관나사를이용한고정술 8 예, 비흡수성봉합사를이용한경골고정술 5 예, 긴장대고정술 2 예, 골편제거술및회전근개봉합술 2 예 ) 에서사용되었고, 13 예 ( 비흡수성봉합사를이용한경골고정술 11 예, 유관나사를이용한고정술 2 예 ) 에서는삼각흉근도달법을이용하였다. 그외 1 예는경피적핀고정술이시행된경우였다. 3. 수술후재활 수술직후부터수동적진자운동만을허용하였고수술후 2 주경부터수동적전방거상및외회전운동을시작하였다. 하지만수술후초기에내회전과수평내전운동은대결절고정부위에과도한장력을가할수있어금지하였다. 이후방사선적추시결과에따라골절부정복유지여부및골유합소견에따라견관절의운동범위를서서히

135 상완골 대결절 단독 골절의 다양한 수술 방법에 따른 임상적 결과 Fig. 1. (A) Right shoulder antero-posterior view shows isolated humerus greater tuberosity fracture of a 36 years old female patient. (B) Immediate postoperative radiograph shows the acceptable reduction and fixation by transosseous sutures. (C) Eight months later, radiograph shows that complete bone union was achieved. Fig. 2. (A) Right shoulder antero-posterior view of a 53 years old male patient shows isolated humerus greater tuberosity fracture with mild displacement. (B) Immediate postoperative radiograph shows satisfactory anatomical reduction and fixation by multiple cannulated screws. (C) Twelve months after surgery, radiograph shows that complete bone union was obtained. 늘려나갔다. 팔걸이 고정은 대결절 고정 부위를 보호하기 위하여 수술 후 6주까지 유지하였다. 수술 후 6주까지는 수동적 운동으로 정상 견관절 운동 범위를 얻으려 하였고, 6주 후부터 능동적 관절 운동을 시작하였다. 근력 강화 운 동은 수술 후 3개월 이후에 시작하였다. 4. 임상적 및 방사선학적 평가 골절의 손상 기전 및 동반 손상 등을 조사하였다. 수술 후 임상적 결과는 최종 추시상 통증, 일상 생활 동작, 관절 운동 범위, 근력을 평가하는 Constant 점수와 통증, 기능, 관절 운동 범위, 근력 및 환자 만족도를 평가하는 Korean

136 조남수, 문성철, 이용걸 Shoulder score (KSS) 를이용하여평가하였다. 또한방사선학적결과는수술후및추시방사선검사를통하여골절의정복과골유합시기를평가하였으며최종추시기간까지합병증유무등을확인하였다. 골유합시기는골절부피질연속성이회복되고수상부위의압통이소실되는시점으로결정하였다. 통계학적인분석은 SPSS 통계프로그램 (SPSS 1., SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를사용하여 paired t-test 를시행하였으며 p-value 가.5 미만인경우통계적으로유의한것으로간주하였다. 1. 방사선학적결과 결 수술전방사선검사에서대결절의골편이하나였던단일골편은 8 예였고, 대결절이 2 개이상의골편으로된분쇄골편인경우는 23 예였다. 단일골편이었던경우 (8 예 ) 중 5 예에서유관나사를이용한고정술, 2 예에서경골고정술, 1 예에서경피적핀고정술이시행되었다. 대결절이분쇄골편이었던경우 (23 예 ) 에는비흡수성봉합사를이용한경골고정술이 16 예, 유관나사를이용한고정술이 5 예, 긴장대고정술이 2 예, 골편제거술및회전근개봉합술이 2 예에서시행되었다. 최종추시상골유합은내고정실패로재수술을했던 2 예를제외한나머지 29 예에서평균 1.3 주 (7-15 주 ) 에얻을수있었다. 내고정실패로재수술을시행받은 2 예에서도재수술후각각 12 주및 15 주에모두골유합을얻을수있었다. 2. 관절운동범위 최종추시시전방거상운동범위는평균 156.9 도 (123-18 도 ), 중립위에서외회전은평균 51.1 도 (25-75 도 ) 로측정되었으며, 후방내회전운동은평균 T11 (L5-T5) 로측정되 과 었다. 경골고정술을시행한군은평균전방거상운동범위가 16 도이상이었으나, 경골고정술외나머지수술들을시행받은군에서는평균전방거상이 153.3 도로상대적으로저조한관절운동범위를보였다. 하지만중립위에서외회전운동범위는긴장대고정술과골편제거후회전근개봉합술을시행한경우에서가장저조했다 (Table 1). 3. 임상적평가 최종추시시평균 Constant 점수는 79.4 점, KSS 점수는평균 81.2 점이었다. 각수술방법에따른최종추시시임상적평가결과를보면경골고정술을시행받은경우가 Constant 점수 82.5 점, KSS 점수 89.3 점으로가장높았다 (Table 2). 가장효과적인수술방법을알아보고자임상적평가점수가가장높았던경골고정술을시행받은군 (16 예 ) 과경골고정술외나머지수술들을시행받은군 (15 예 ) 으로나누어비교하였다. 경골고정술을시행받은군과비교하여경골고정술외나머지수술들을시행받은군의최종추시시평균 Constant 점수는 76.3 점, KSS 점수는평균 78.4 점을보여경골고정술을시행받은군이통계적으로유의하게우수한결과를보였다 (p<.5). 4. 합병증 수술후총 31 예중 3 예에서견관절강직이, 2 예에서내고정실패가있었으나수술후신경및혈관의손상을보인경우는없었다. 견관절강직은삼각흉근도달법을시행한 3 예에서만발생하였고, 삼각근분할도달법을이용한경우에서는없었다 (Table 3). 견관절강직을보였던 3 예중 2 예는추가적으로전신마취하수동조작술을시행하였고, 1 예에서관절경적관절낭유리술을추가로시행하였다. 내고정실패는유관나사를이용한고정술에서 1 예, 경골고정술에서 1 예가발생하였으며골편을재정복한후에각각경 Table 1. Postoperative Range of Motion Table 2. Postoperative Clincal Scores Fixation method (cases) FF ERs IRp Transosseous suture (16) Non-transosseous suture (15) Percutaneous pinning (1) Tension band wiring (2) Cannulated screw fixation (1) Excision and cuff repair (2) 166.3 o 153.3 o 145. o 165.5 o 145.3 o 165.5 o 58.4 o 49.3 o 55. o 45. o 53.8 o 43.5 o T8 T11 L1 T12 T9 T8 FF: Forward flexion, ERs: External rotation at the side, IRp: Internal rotation to the posterior. Fixation method (cases) Transosseous suture (16) Non-transosseous suture (15) Percutaneous pinning (1) Tension band wiring (2) Open screw fixation (1) Excision and cuff repair (2) KSS: Korean Shoulder Score. Postoperative Constant score 82.5 76.3 7. 8.5 75.1 79.5 Postoperative KSS 89.3 78.4 75. 78.5 77.5 82.5

상완골대결절단독골절의다양한수술방법에따른임상적결과 137 골고정술및유관나사를이용한고정술을통해재수술을시행하였고최종모두골유합을얻을수있었다 (Fig. 3). 고 상완골의대결절골절에있어서보존적치료는많은저자들이저조한결과를보고해왔으며전위가있는대결절골절에서는정확한진단을통한적절한수술적치료가필요하다고보고되고있다 4). 대결절의전위골절은정확한진단및적절한치료가시행되지않을경우전위된골편에의한견관절동통, 관절운동제한, 충돌증후군등의합병증을유발할수있다 6,7,19). 골절발생의손상기전과관련하여 Bahrs 등 1) 이 13 예의대결절골절환자를후향적으로분석한결과를보면 59 예 (57%) 가견관절탈구가동반손상으로발생하였고, 44 예 (43%) 에서대결절단독골절이발생되었다고하였으며, 이중 48% 는직접적인외상에의해서, 32% 는간접적인외상에의해서발생된것이라고하였다. 저자들의연구에서도교통사고, 낙상, 운동중수상등모든예에서명확한외상력이있었고, 그중 14 예 (45%) 가견관절탈구가동반손상으로발생하여가장큰빈도를보였다. 수술적도달법은골편에직접접근할수있는삼각근분 Table 3. Postoperative Complications Fixation method (cases) Stiffness (3) Fixation failure (2) Percutaneous pinning (1) Tension band wiring (2) Open screw fixation (1) Excision and cuff repair (2) Transosseous suture (16) 찰 1 2 1 ( transosseous) 1 ( screw fixation) 할도달법이많이선호되고있으나, 삼각근의분할로인해근육이손상될수있고액와신경손상위험이있으며골편의정복이용이하지않을때절개의연장이어려울수있어해부학적정복이보다어려울수있다는단점이있다. 이에비하여삼각흉근도달법은삼각근의손상을줄이고액와신경손상위험이적으며골절편이크거나절개의연장이필요한경우수술시야확보가가능한장점은있으나, 회전근개파열이동반된경우에는봉합하기힘들고골절편이후방전위된경우정복하여고정하기가어려운단점이있다 7,8). 따라서각골절의양상, 동반손상여부및정도에따라적절한수술적도달법을택하는것이중요하다고하겠다. 본연구에서삼각흉근도달법을사용한경우에서만 21% (3/14예 ) 에서강직이발생하였는데, 이는절개의길이가커지고연부조직의박리가보다많았기때문인것으로생각된다. 대결절단독골절에있어우수한치료결과를얻기위해서는적절한내고정물을선택하여견고한내고정후조기에관절운동을시행하는것이무엇보다도중요하며, 골편의크기및골절양상에따라다양한내고정물을사용할수있다. 경피적핀고정술의경우에 Resch 등 18) 은 9예의핀고정술후모든예에서휼륭한결과를보고하였으나 Konrad 등 12) 은상처가작아미용상장점은있으나대결절골절편이큰경우에는주의를요하고수술자의경험이중요하다고하였다. Wheeler 와 Colville 21) 및 Fenichel 등 6) 은각각생역학적연구와임상연구를통해다른고정술에비해경피적핀고정술이견고하지않으며골다공증이심한환자에서는고정실패가일어날수있다고하였다. 저자들도마찬가지로경피적핀고정술이미용상으로주는장점에비해수술시간이길어질수있고고정실패가능성이다른고정술에비해높다고생각되어많이시행하지않고있다. Fig. 3. (A) Left shoulder antero-posterior view of a 51 years old female patient shows reduction failure after fixation by two cannulated screws for isolated humerus greater tuberosity fracture. (B) Seven months after the revision surgery, radiograph shows that complete bone union was obtained.

138 조남수, 문성철, 이용걸 한편, Cornell 등 2) 은견봉하공간에서의유착을방지할수있고수술후재활치료의용이성등을이유로긴장대고정술에의한내고정을시행할수있다고하였다. 또한 Williams 와 Wong 22) 은유관나사를이용한고정방법은전이가심한대결절골절에서사용할수있다고하였으나 Green 과 Izzi 8) 는유관나사를통한단독고정시골절부위가깨지기쉽고분쇄가더심해질수있다는점을들어피하는것이좋다고하였다. 비흡수성봉합사를이용한경골고정술의경우전위가있는상완골대결절골절시적용하는것이좋으며여러저자들에의해좋은결과가보고되고있다 7,17). 골감소증이나골다공증이동반되어있는고령의환자에서골편의심한분쇄가있는경우나사를통한내고정술로는적절한골편의안정성을얻을수없는때가많아이러한경우에는비흡수성봉합사를이용한내고정이필요하다 7). 저자들은대결절골절시큰골편이있을때에는유관나사를이용하여고정하였고, 대결절의작은분쇄가동반되거나심한골다공증이동반되어있을때에는비흡수성봉합사를이용한경골고정술을선호하여적용하였다. 하지만골편이나사를이용할수있을정도로크다고하더라도골감소증및골다공증이심해골질이나쁜경우에는나사를조임에따라골편의파괴가일어날수있어경골고정술을더선호하여시행하였다. 경우에따라심한분쇄를동반한대결절골절시골편제거술을시행할수있으나무리한골편제거는회전근개의재부착에방해가되어골편을제거할때주의를요한다고할수있다 8). 저자들의연구에사용된일부수술술기의증례수가적어정확한분석은힘들지만경골고정술을시행받은군이경골고정술외나머지수술들을시행받은군과비교하여통계적으로유의하게우수한결과를보였다. 대결절의심한분쇄가동반된경우안정적인고정을얻기위해서는경골고정술을먼저고려할수있을것으로생각된다. 고정실패가있었던 2 예모두분쇄골편이있던경우로이런경우견고한고정을할수있는방법을잘선택해야할것이다. 최근관절경기술및장비의발달로관절경을이용한다양한접근들이이루어지고있는데동반된회전근개파열이나뱅카르트병변등의진단과치료에효과적으로이용될수있다. Taverna 등 2) 은전방관절와순파열이동반된대결절골절을관절경을이용하여치료한예를보고한바가있다. 관절경술식은동반된연부조직의손상이있는경우일반적인방사선촬영이나컴퓨터단층촬영으로간과되기쉬우므로관절경을시행하여골절과동시에연부조직을치료할수있다는장점이있으나전위가심한경우에는정확한해부학적정복을얻을수없으므로전위가미미한경우에선택적으로사용되어야할것으로생각한다. 본연구의제한점은첫째, 본연구가후향적연구로서 각골절양상및분쇄정도, 동반손상여부에따라수술방법및술기를선택하였기때문에수술방법에따른결과차이를직접비교하는데어려움이있다는점이다. 둘째, 다양한수술방법이시행되어일부수술술기의경우에는증례수가적은경우가있어수술방법에따른결과비교를위한정확한통계적분석을할수없었다. 셋째, 수술후임상결과에영향을미치는요인이수술방법및도달법등수술적요인이외에도동반손상여부, 수술후재활방법, 환자의순응도등다양할수있지만이를모두감안하여분석하지는못하였다. 하지만상완골대결절단독골절의치료에있어가장효과적인치료방법이정립되지못한상황에서제한적이지만다양한각종수술술기및고정방법에대해평가하고수술후임상결과의차이에대해분석해보고자하였다는점에의의가있다고하겠다. 결 상완골의대결절단독골절시다양한수술방법및술기를통하여임상적및방사선학적으로양호한결과를얻을수있었고, 그중경골고정술이상대적으로우수한임상적결과를보였다. 상완골의대결절단독골절을치료할때골절의양상에따른적절한수술적도달법및고정방법을선택하는것이좋은임상적결과를얻는데중요하다고생각한다. 론 참고문헌 1) Bahrs C, Lingenfelter E, Fischer F, Walters EM, Schnabel M: Mechanism of injury and morphology of the greater tuberosity fracture. J Shoulder Elbow Surg, 15: 14-147, 26. 2) Cornell CN, Levine D, Pagnani MJ: Internal fixation of proximal humerus fractures using the screw-tension band technique. J Orthop Trauma, 8: 23-27, 1994. 3) Court-Brown CM, Garg A, McQueen MM: The epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand, 72: 365-371, 21. 4) Court-Brown CM, Garg A, McQueen MM: The translated two-part fracture of the proximal humerus. Epidemiology and outcome in the older patient. J Bone Joint Surg Br, 83: 799-84, 21. 5) Crichlow RJ, Andres PL, Morrison SM, Haley SM, Vrahas MS: Depression in orthopaedic trauma patients. Prevalence and severity. J Bone Joint Surg Am, 88: 1927-1933, 26.

상완골대결절단독골절의다양한수술방법에따른임상적결과 139 6) Fenichel I, Oran A, Burstein G, Perry Pritsch M: Percutaneous pinning using threaded pins as a treatment option for unstable two- and three-part fractures of the proximal humerus: a retrospective study. Int Orthop, 3: 153-157, 26. 7) Flatow EL, Cuomo F, Maday MG, Miller SR, McIlveen SJ, Bigliani LU: Open reduction and internal fixation of two-part displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am, 73: 1213-1218, 1991. 8) Green A, Izzi J Jr: Isolated fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg, 12: 641-649, 23. 9) Hall MC, Rosser M: The structure of the upper end of the humerus with reference to osteoporotic changes in senescence leading to fractures. Can Med Assoc J, 88: 29-294, 1963. 1) Horak J, Nilsson BE: Epidemiology of fracture of the upper end of the humerus. Clin Orthop Relat Res, (112): 25-253, 1975. 11) Johnson JR, Bayley JI: Early complications of acute anterior dislocation of the shoulder in the middle-aged and elderly patient. Injury, 13: 431-434, 1982. 12) Konrad GG, Mehlhorn A, Kühle J, Strohm PC, Südkamp NP: Proximal humerus fractures-current treatment options. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 75: 413-421, 28. 13) Kristiansen B, Christensen SW: Proximal humeral fractures. Late results in relation to classification and treatment. Acta Orthop Scand, 58: 124-127, 1987. 14) McLaughlin HL: dislocation of the shoulder with tuberosity fracture. Surg Clin North Am, 43: 1615-162, 1963. 15) Neer CS 2nd: Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am, 52: 177-189, 197. 16) Neer CS 2nd: Displaced proximal humeral fractures. II. Treatment of three-part and four-part displacement. J Bone Joint Surg Am, 52: 19-113, 197. 17) Park MC, Murthi AM, Roth NS, Blaine TA, Levine WN, Bigliani LU: Two-part and three-part fractures of the proximal humerus treated with suture fixation. J Orthop Trauma, 17: 319-325, 23. 18) Resch H, Hübner C, Schwaiger R: Minimally invasive reduction and osteosynthesis of articular fractures of the humeral head. Injury, 32 Suppl 1: SA25-32, 21. 19) Siegel JA, Dines DM: Techniques in managing proximal humeral malunions. J Shoulder Elbow Surg, 12: 69-78, 23. 2) Taverna E, Sansone V, Battistella F: Arthroscopic treatment for greater tuberosity fractures: rationale and surgical technique. Arthroscopy, 2: e53-57, 24. 21) Wheeler DL, Colville MR: Biomechanical comparison of intramedullary and percutaneous pin fixation for proximal humeral fracture fixation. J Orthop Trauma, 11: 363-367, 1997. 22) Williams GR Jr, Wong KL: Two-part and three-part fractures: open reduction and internal fixation versus closed reduction and percutaneous pinning. Orthop Clin North Am, 31: 1-21, 2.