stress pissn 1225-665X, eissn 2234-1668 Stress 2017;25(4):213-219 https://doi.org/10.17547/kjsr.2017.25.4.213 REVIEW ARTICLE 신체증상장애의이해와접근 - 새로운 DSM-V 기준을바탕으로 - 고유라 강원대학교의학전문대학원가정의학교실 Understanding and Treatment of Somatic Symptom Disorder -According to Diagnostic Criteria from DSM-V- Eurah Goh Department of Family Medicine, Kangwon National University, Postgraduate School of Medicine, Chuncheon, Korea Received November 21, 2017 Revised December 7, 2017 Accepted December 11, 2017 Corresponding author Eurah Goh Department of Family Medicine, Kangwon National University, Postgraduate School of Medicine, 1 Kangwondaehak-gil, Chuncheon 24341, Korea Tel: +82-33-258-2401 Fax: +82-33-258-2165 E-mail: eurah.ko@gmail.com Copyright 2017 by stress. All rights reserved. Key messages 신체증상장애 (Somatic Symptom Disorder) 는 DSM-IV에서신체화장애 (somatization) 라고불리던질환으로, 정신사회적스트레스가다양한신체증상으로나타나는질환이다. 비교적흔한질환임에도증상이매우다양한형태로나타나진단이쉽지않아여러전문과를돌며환자가고통을겪는의학적고아 (medical orphan) 가되는경우가많다. DSM-V에서는임상적적용에쉽도록기존의신체형장애를신체증상관련장애로신체화장애를신체증상장애로새롭게정의하였다. 본고에서는신체증상장애를중심으로신체증상관련장애에대해새롭게바뀐 DSM-V의기준을소개함과동시에신체증상장애환자에대한이해와접근을돕고자한다. 중심단어 : 신체증상장애, 신체증상관련장애, 신체형장애, 신체화장애, 정신신체장애 Abstract Somatic symptom and related disorder which is matched somatoform disorder in DSM-IV, is defined as a group of diseases that shows somatic symptoms with significant distress and impairment according to DSM-V. This is a very common disease in primary care, however, tends to be underdiagnosed or misdiagnosed because of its polymorphic symptomatic expressions. This review tried to help understanding somatic symptom and related disorder and its subcategorized diseases-somatic symptom disorder, illness anxiety disorder, factitious disorder and other specified and unspecified somatic symptom and related disorder. Key Words: Somatic symptom disorder, Somatic symptom and related disorder, Somatoform disorder, Somatization, Psychosomatic disorder 서론 1. 정의및역학 1) 정의신체증상관련장애란, 정신사회적스트레스가다양한신체증상으로표현되어나타나는일련의정신장애군을말한다. 과거 DSM-IV에서신체형장애라고불리던질환으로대표적인하위범주질환에신체화장애가있었는데, 그기준이다소복잡하여진료현장에서적용이어려운점이있었다. 이에 DSM-V에서는혼동을줄이기위해진단의범주를축소하고단순화하여신체형장애 (somatoform disorder) 를신체증상관련장애 (somatic symptom related disorder) 로, 신 체화장애 (somatization) 를신체증상장애 (somatic symptom disorder) 로재정의하였다 (APA, 2013). 특히, 다른의학적질환이나다른정신과적진단을배제되는경우에만신체형장애및신체화장애로진단되던것과달리, 신체증상장애및신체증상관련장애는의학적설명여부및정신과적진단여부와상관없이, 신체증상자체의호소로인해심한스트레스및일상생활에지장이있을때로단순화하였다 (APA, 2013). 이렇게바뀐진단기준은일차의료를비롯한비정신과적진료현장에서진단과치료를보다쉽게할것으로기대된다.
214 Eurah Goh http://www.stressresearch.or.kr/ 2) 역학외국에서조사된바에따르면임상에서신체적원인이밝혀지지않은신체증상을호소하는환자들이 10 40% 를차지한다 (Ko KB, 2011). 과거 DSM-III의진단기준을적용한조사에서는일차진료기관내원환자의 26% 를차지하는것으로알려졌다 (Bridges et al., 1985). 외래방문환자의 4분의 1에해당하는셈이다. 국내종합병원내원환자를대상으로한연구에서도정신과외의임상과외래초진환자들의 11.5% 에달하는것으로보고되었다 (Lee JK et al., 1985; Lee MH, 1981). 신체형장애중비교적많은범주를차지하는미분형신체형장애의유병률은 10.2 30.6% 로알려졌다 (Song JY, 2012; KSSM, 2013). DSM-V의새로운진단기준을바탕으로한유병률및역학에대한연구는아직드무나, 미분화형신체형장애의많은부분이 DSM-V에서새롭게신체증상장애로분류되었고, 신체증상장애및신체증상관련장애의진단기준이더욱포괄적이된만큼, 향후유병률을더높게나올것으로예상한다. 원인 1. 생물학적요인유전적, 개인적취약성 ( 통증예민성등 ) 및성격적특성은이전보다덜강조되는분위기이며, 오히려생리적활동변화가주된역할을하는것으로생각된다 (Ko KB, 2011). 내장근의수축 ( 기능성소화불량증및과민성대장증후군 ), 골격근의수축 ( 긴장성두통 ), 내분비계변화 ( 스테로이드분비증가 ), 생리적흥분으로인한신체감각에대한과민, 통증역치의저하, 뇌혈류량의변화, 대뇌반구의장애및반구비대칭, 각성과주의집중력의장애, 세로토닌의변화등이관여한다는것이최근연구를통해밝혀졌다 (Ko KB, 2011; Kellner R, 1991). 2. 심리적요인정신역동의가설에의하면, 억압된적대감과분노, 감정이나고통스러운사건을부정하는것, 감정표현불능증 (alexithymia) 등에의해신체화가유발된다고본다 (Greg W, 2005; KPA, 2009). Steckel(1943) 은신체화가개인의정신적고통을생리적언어로표현한것이라고간주하였는데, 일종의타인또는자신과의소통방법, 정신의기관언어 (organ speech of mind) 라고신체화를정의하였다. 주로사회적으로약자인여성이나노인들에게서유병률이높은것을고려해볼때, 자신의힘든감정을자신에게나타인에게직접표현하기어려운상황에서고통을신체증상으로표현하는것- 몸이대신아픈것이라고할수있겠다 (Lipowski ZJ, 1987). 또한신체화는심리적갈등을해소하기위한시도로도해석되는데 (Ford CV, 1983), 의사입장에서는어리석어보일수있지만환자무의식수준에서는최선을다해심리적고통을표현하고, 갈등을풀어내기위한노력의결과인것이다. 요약하면, 억압, 내제화, 신체화등의방어기제를사용하여억압된스트레스, 불안, 좌절, 고통스러운감정이나기억이신체적증상 ( 신체화 ) 으로표현된것이다. 3. 행동사회적요인 부모의양육, 어린시절본인이나주변사람들의병력, 환자역할을통한어려움의회피, 대인관계, 정서적지지등의다양한이차적이득및학습등이연관성이있다고한다 (KSSM, 2013; Rahe RH, 1995). 신체화환자들의의사환자관계에있어서흥미로운점은의사들이신체화환자들과심리적으로많은점에서유사하다는것이다. 의사들도흔히아동기에자신이나가족이병을앓은경험이있고, 의존갈등, 강박적이고정서적으로위축된경향이있다. 다만신체화환자들과는반대로반동형성이나역공포기전을통해즉, 질병이나죽음에대한두려움에집착하는대신에정복함으로방어하여전지전능에대한환상에빠지기쉽다. 그러다보니대다수의의사는본인과비슷한문제를가진신체화환자들을무의식적으로거부하거나과도한보상으로지나치게안심시키려는경향을흔히보이게된다 (Ford CV, 1984). 따라서의사환자관계에서이러한경향성을잘인지하고대처하는것이필요할것이다. 4. 문화적원인 문화적으로신체적인질환에비해정신적질환을저평가하거나인정하지않는분위기가신체증상장애를강화하는것으로생각된다 (APA, 2013). 진단및하위분류 1. 신체증상관련장애 (Somatic Symptom and Related Disorder) DSM-IV에서신체형장애는 DSM-III(1980) 이전 Hysteria로분류됐던질환중 Conversion Neurosis와 Psychosomatic Disorder 가운데, 기질적병변이없는경우가진단에포함되었다 (APA, 1994). DSM-V에서는신체형장애의정의를일차진료를비롯한비정신과적진료현장에서보다쉽게적용할수있도록단순화하였으며, DSM-IV의신체형장애 (Somatoform disorder) 를신체증상관련장애 (Somatic symptom and related disorder) 로명칭을변경하였고하위 Table 1. Somatoform disorder in DSM-IV (1997) and somatic symptom and related disorder in DSM-V (2013) Somatoform disorder, DSM-IV Somatization disorder Pain disorder Conversion disorder Hypochondriasis Undifferentiated somatoform disorder Somatic symptom and related disorders, DSM-V Somatic symptom disorder Conversion disorder Illness anxiety disorder Factitious disorder Other specified somatic symptom and related disorder Unspecified somatic symptom and related disorder Psychological factors affecting other medical conditions
Understanding and Treatment of Somatic Symptom Disorder 215 질환의범주에변화를주었다 (APA, 2013) (Table 1). 하위범주에는신체적증상을호소하는 신체증상장애, 신경학적증상을호소하는 전환장애, 증상은없이불안만느끼는 질병불안장애, 신체적증상을꾸며내는 인위성장애, 증상의정도가경한 특정신체증상관련장애, 미분화형의 비특정신체증상관련장애 등이포함되며, 기존에정신신체장애에해당하는 질병에영향을주는심리요인 이포함된다. Table 1에서 DSM-IV의신체형장애 (Somatoform disorder) 의범주와 DSM-V의신체증상관련장애 (Somatic symptom and related disorder) 의분류및범주를비교하였다. 1) 신체증상장애 (Somatic symptom disorder) 기존의 DSM-IV의신체형장애에서는 30세이전에발병하여수년동안계속되는신체증상이있어야하며, 최소 4개부위의통증, 2개의위장관계증상, 1개의성기능증상, 1개의가성신경학적 (pseudoneurologic) 증상이있는경우에진단가능하였으며, 의학적질병이나정신과적질환은발견되지않아야한다고배제하였다 (APA, 2009). 반면, DSM-V 의신체증상장애 (somatic symptom disorder) 는의학적설명유무와상관없이스트레스적인신체적증상과동시에이 와관련된생각과감정행동이비정상적일때로더욱포괄적으로새롭게정의하였다 (Table 2). 의학적질환과동시에존재할수있다고보았으며, 우울장애, 불안장애와도진단이겹칠수있다고본다 (APA, 2013). 이렇게포괄적으로된범주덕에임상에서적용이보다쉬울것으로생각되며, 기존의질병불안장애의 75%, 통증장애등이모두신체증상장애로포함되게되었다. 흉통, 호흡곤란, 심계항진, 빈맥, 두통, 어지러움, 구역질, 구토, 복통, 소화장애, 설사, 변비, 성기능장애, 관절통증등, 모든장기에걸쳐다양한신체증상이나타나는데, 특히신경계증상, 위장과심폐그리고여성생식기계등의기능장애, 전신통증등을흔히호소한다 (Min SG, 2015). 증상이여러계통에걸쳐동시에나타나는경향이있으며, 비전형적인증상을호소하는것-흉통의경우, 가슴한가운데가답답하고숨이끝까지잘안쉬어진다, 운동시가아니라휴식시나자려고누우면심해진다는등-이특징적이며, 우울증에서잘동반되는불면, 우울, 초조, 무기력, 피로등이흔한증상으로동반되게된다. Table 2. Somatic symptom disorder in DSM-V Diagnostic Criteria A. 1 somatic symptoms associated with significant distress and impairment of daily of life. B. Excessive thoughts, feelings, or behaviors: 1. Disproportionate and persistent thoughts about symptoms. 2. Persistently high anxiety about health or symptoms. 3. Excessive time and energy devoted to these symptoms or health concerns. C. Although any one somatic symptom may not be continuously present, the state of being symptomatic is persistent (typically more than 6 months.) Specify: With predominant pain (pain disorder) Specify: Persistent (severe symptoms more than 6 months) Specify (severity): Mild: only 1 in criteria B Moderate: 2 in criteria B. Severe: 2 in criteria B+multiple symptoms or 1 severe symptom. Table 3. Conversion disorder (Functional neurological symptom disorder) in DSM-V Diagnostic Criteria A. 1 symptoms of altered motor or sensory function. B. Incompatibility between the symptom and neurological or medical conditions. C. Not better explained by another medical or mental disorder. D. The symptom or deficit causes significant distress or impairment in social, occupational or other important areas of functioning or warrants medical evaluation. Specify (symptom type): With weakness or paralysis With abnormal movement (tremor, dystonia, myoclonus, gait disorder) With swallowing symptoms With speech symptom With attacks or seizures With anesthesia or sensory loss With special sensory symptom With mixed symptoms Specify (duration): acute episode (<6 months), persistent ( 6 months) Specify (stressor): with psychological stressor, without psychological stressor
216 Eurah Goh http://www.stressresearch.or.kr/ Table 4. Illness anxiety disorder in DSM-V Diagnostic Criteria A. Preoccupation with having a serious illness. B. No or mild somatic symptoms. C. High level of health anxiety, and easily alarmed by health status. D. Excessive health-related behaviors or maladaptive avoidance. E. At least 6 months illness preoccupation. (Illness could be changed.) F. Not explained by another mental disorder* Specify: care-seeking type, care-avoidant type. *Somatic symptom disorder, panic disorder, generalized anxiety disorder, body dysmorphic disorder, obseccive-compulsive disorder, or delusional disorder, somatic type. 2) 전환장애 (Conversion disorder, 기능적신경증상장애, Functional neurological symptom disorder) 과거에히스테리신경증 (hysterical neurosis, convertsion type) 이라불리던장애로, 전환이란, 정신적갈등이원인이되어신경계증상 즉, 감각상실이나마비등의운동기관의증상으로 전환 되어나타난다고이러한이름이붙었다 (Min SG, 2015). DSM-V에서전환장애는증상을설명할만한신경증적이상이없음에도불구하고신경증적증상을나타낼때로정의된다 (APA, 2013). 증상은아래진단기준의증상유형에따른특정형과같다 (Table 3). 3) 질병불안장애 (Illness Anxiety Disorder) 신체증상장애가하나이상의신체적증상이나타나는것이특징적이라면, 질병불안장애는신체적증상은없음에도불구하고높은건강에대한불안을가질때로정의하였다 (APA, 2013) (Table 4). 신체증상장애가기존의신체화장애보다보다포괄적으로정의됨에따라, 기존의질병염려증으로분류되던 75% 정도의환자들이신체증상장애로포함되고 25% 만이질병불안장애로분류된다 (APA, 2013). 신체증상이나감각을비현실적으로부정확하게인식하여자신이심한병에걸렸다는집착과공포를경험하게된다 (Min SG, 2015). 4) 인위성장애 (Factitious disorder) 질병에걸렸다는믿음과신념으로지속적인문제를만들때를인위성장애 (Factitious disorder), 자신이아닌주변사람에게환자역할을시키는것은대리인위성장애 (Factitious disorder by proxy) 라한다 (APA, 2013). DSM-IV에서는독립된범주로있었으나 DSM-V에서는신체증상관련장애에포함되었다. 신체증상을스스로만들어내고있으나아이러니하게도본인은자신의진짜병이인위성장애임을모르는상태로질병의증상이나환자의역할을모방한다. 꾀병 (malingering) 과는달리환자역할을한다는것외에는 2차적이득이없는것으로보이며, 꾀병의경우힘든검사나수술등을회피하는데반해적극적으로검사및수술까지도강행하며환자역할을하려하여병원중독증후군 (hospital addiction syndrome), 반복수술중독 (polysurgical addiction), 직업적환자 (professional patients) 라고도불린다 (Min SG, 2015). 5) 질병에영향을주는심리요인 (Psychological factors affecting other medical conditions) 기존의정신신체질환 (psychosomatic disorder) 의진단이이에해당한다 (Han CH, 2002). 신체적질환이존재하면서, 정신적요인들 ( 정신질환, 증상, 성격장애, 대응방식, 비적응적건강행동등 ) 이질환의발병, 악화, 회복지연에영향을미칠때로정의되며, 우울증등다른정신질환으로설명되지않아야한다 (APA, 2013). DSM-IV에서는정신과적장애라기보다임상적주의의초점이될수있는기타상태 (other condition that may be a focus of clinical attention) 의범위안에분류하였으나, DSM-V에서는신체증상관련장애의하위범주에포함하여정신적으로의미있는자극이신체질환에영향을줄때로정의하였다 (APA, 2009; APA, 2013). 예를들어, A형성격장애가고혈압이나심근경색의발병에기여한다든지, 환자가가진종교적신념으로암치료를거부한다든지, 폐암환자가담배를피운다든지하는등의상황이다. 정신신체의학, 자문의학의대상이되는질병범주이다 (Han CH, 2002). 6) 기타특정신체증상관련장애 (Other specified somatic symptom and related disorder) 신체증상관련장애에해당하나앞서설명한하위범주질환의진단기준에기간이나강도등이정확히부합하지않는경우이다. 단기신체증상장애 (Brief somatic symptom disorder, 6 개월미만 ), 단기질병불안장애 (Brief Illness anxiety disorder, 6개월이상 ), 경도질병불안장애 (illness anxiety disorder without excessive health-related behaviors), 가상임신 (pseudocyesis) 이포함된다 (APA, 2013). 7) 비특정신체증상관련장애 (Unspecified somatic symptom and related disorder) 신체증상관련질환으로생각되나, 다른신체증상질환의기준을충족하지않는경우이다. 특정질환을진단하기위한정보가결정적으로부족한경우에만이진단을적용한다 (APA, 2013). 감별진단 1. 우울장애및공황장애상당수의신체관련장애환자들의이면에는우울장애및불안장애, 공황장애같은정신장애가깔려있다. 이들환자들은정확히경계지어진다기보다, 제대로치료되지않은신체증상장애환자가공황장애및우울장애로진행할수있는스펙트럼상에있거나병존하는것으로본다 (APA, 2013). 오랫동안지속하는신체화의경우우울장애를, 응급실을방문할정도로증상이심하고예기불안이동반되는신체화의경우공황장애를의심해야한다.
Understanding and Treatment of Somatic Symptom Disorder 217 2. 화병 DSM-IV 진단기준에는우리나라의문화특유의문화연계증후군 (culture-bound syndrome) 인화병 (Hwabyoung) 이포함되어있다 (APA, 2009). 화병은속상하고, 분노, 증오, 우울감등의정서적증상과함께 가슴통증, 답답함 등의신체화증상이동반된증상이다. 신체증상장애에포함되는것으로볼수있으며, 울화가특징적이어서울화병이라고도불린다. 환자들대부분이심인성임을인식하고있고감정반응들이외적문화적요인에의해불완전하게억압되어일부의식되는충동적감정반응 ( 화가속에서올라온다, 울화가치민다등 ) 과미분화된신체화증상들이함께나타난다 (Min SG et al., 2009). 3. 신체증상장애와흔히혼동되는내과적질병신체화는흔히신체질환과공존하는경향이있으므로신체질환이발견되었다하더라도신체증상관련장애를배제하지말아야하며, 역으로신체적질환이발견되지않았다고해서섣불리신체증상관련장애로단정하는것은경계해야한다. 내과적질병중흔히신체증상장애로혼동되는질병에는다발성경화증, 뇌종양을비롯한암, 신경매독, 섬망, 급성간헐성포르피린증, 홍반성낭창, 갑상선기능항진증, 중증근무력증, 결핵등이있다 (Benjamin JS et al., 2007; KNA, 2009). 치료 신체증상관련장애중제대로진단받고, 치료받는환자는 3% 에불과하다고한다. 이원인에는의사들의정신신체질환에대한이해부족과환자들의정신과진료로인한낙인의기피현상이모두기여하고있다. 또한신체증상장애라는이름처럼실제적인신체적증상또는존재한다는점을고려할때정신적, 신체적인문제를두루아우를수있는일차의료의사는가장적합한치료원이될수있을것이다. 또한많은신체증상장애환자들이동시에여러증상을겪으며제대로진단되지않은상태로여러과를방문하며시간과비용을낭비하며정신적고통을겪는의학적고아 (medical orphan) 가된다는점을고려할때, 일차의료의사가정확히이병을인지하고게이트키퍼의역할을제대로수행하는것이중요하다. 신체증상장애에서우선신체증상이감정의표현이라는것을정확히인지하는것이중요하나, 신체증상을무시해서도안된다 (Oh HJ, 2005). 신체증상관련장애의치료에는흔히인지행동치료, 정신분석과같은심리치료나이완요법, 바이오피드백같은행동치료, 그리고항불안제나항우울제를위주로하는약물치료가모두고려된다. 내과적치료의병행이필요할수있으며, 집단치료나가족치료도효과적일수있다 (Yu BH, 2004). 1. 약물치료환자의상태에따라적절한정신과적약물의사용은매우효과적이다. 또한, 정신과적약물의사용으로증상이소실되는것으로신체증상장애임을확인하는수단이되기도한다. 대부분의신체증상장애의저변에는불안이깔린경우가많기때문에, alprazolam과같은 benzodiazepine계열항불안제가전체환자의 2/3에서완전한관해를가져오는것으로알려져있다 (Yu BH, 2004). 다만졸림등의초기부작용에주의해서서서히용량을늘려가는것이좋으며 (eg. alprazolam 0.25 mg 0.5-0-0.5, 0.5-0.5-0.5, 0.5-0.5-1), 줄일때도모든기타정신과적약제와마찬가지로급작스러운중단보다는서서히줄여가야한다 (Lim KY, 1994). 통증이주가되는경우 TCA 계열의약물을사용하면불안과우울통증에모두도움이되는경우가있다 (Noyes et al., 1995). 환자에게우울함이동반된다고생각될경우 SSRI를사용할수있으며 (Lee KH, 2013), SSRI 간에는크게효과의차이는없으며, 환자에따라부작용이매우다르게나타나는경향이있으므로, 부작용과효과에따라환자에게가장적합한약제를찾아나가도록한다 (Kleinstäuber et al., 2014). 항불안제나 TCA와달리효과가서서히나타나므로긴호흡으로치료효과를확인하며섣불리약제를증량하거나가지수를늘려서순응을떨어뜨리지않도록한다. 증상이경한경우, 항불안제중 buspirone을사용해볼수있다. 일반적 benzodiazepine보다효과가약하고늦게나타나나내성이나의존성또한낮다는것이장점이다. 증상이심하고병식이없는경우, 항우울제나항불안제단독사용보다항정신병약제 (antipsychotics) 를함께사용하는것이도움이된다 (Kleinstäuber et al., 2014). 정신과적약물을시작할경우, 환자들이자신의신체적증상이정신적인원인에기인한다는병식이없거나환자에게충분한협상과설득이전제되지않으면, 많은환자들이정신과적약물을시작한다는거부감또는약제에대한부작용 ( 졸림, 쳐짐등 ) 에의해비순응으로이어지므로반드시사전에충분한의사소통이전제되어야한다. 정신과적약물만으로초기에증상의경감이쉽지않을때신체적증상을위한약물을병행을고려할수도있으며환자에따라서는의사에대한초기신뢰도를높이는방법이될수있다. 다만, 환자들에게자신의질환이기질적인것이라는신념을강화할수있으며신체증상을호소하는이면의불안, 분노, 스트레스등의심리사회적갈등이호전되지않는경우, 하나의증상이호전되었다고하더라도다른증상이추가로발생한다든지하여신체적약물의개수가늘어날가능성이높으므로제한적으로사용하는것이필요하다. 2. 심리치료약제사용은매우효과적일수있으나심리치료가반드시뒷받침되어야좋은예후를기대할수있다. 모든치료의시작은칼로저스가말한무조건적긍정적존중으로대변되는
218 Eurah Goh http://www.stressresearch.or.kr/ 1) 적극적경청과공감이기본이며, 환자들은보통자신의반복되는증상의호소에가족및의료진이지쳐주의깊게들어주지않는상황이처해있으므로충분히들어주는것만으로도좋은라포를만들수있다 (KO KB, 2000). 내과적검사를반복해서시행하는것은추천되지않으나, 초기에는중요한 2) 내과질환을배제하기위해검사가필요할수도있다. 충분한공감으로치료적라포가형성된후에는 3) 사회심리적원인을확인하도록한다. 특히, 신체적증상의원인이되는잘못된건강신념이나건강행동, 불안, 가족관계, 증상이시작되던시기의삶의 event를잘확인하도록한다. 이러한심리적요인을스스로깨닫고충분히털어놓는것만으로도억압된감정이해결되어좋아지는경우도종종볼수있다. 다음단계로는환자의신체적증상이정신적원인에서기인한것임을 4) 직면시키는단계이다. 처음부터심인성임을인식하고있는환자도있으나, 자신의증상이꾀병이아니고분명히존재한다는것을충분히인정해주지않으면자신이비난받는다는느낌을받아수치감이나분노, 배신감을느끼게된다. 충분히직면이된후에는자신의불안이나스트레스및처한상황에대한 5) 대응방식 (coping skill) 에대해점검해보도록한다. 자신의불안을방어하기위한신체화가오히려스트레스요인이되고자신에게해가되고있음을인식하게하고다른선택-행동방식찾도록한다. 이단계에서 6) 인지행동치료나바이오피드백과같은행동치료가도움이될수있다 (Song JY, 2012). 인지행동치료 (Cognitive behavioral therapy, CBT) 는신체증상에영향을미치는특정상황이나스트레스요인을파악하고, 이로인해나타나는신체증상을이해하여인지나행동방식을바꿈으로써개인마다효과적인대응방법을찾아가는치료법이다. 바이오피드백 (biofeedback) 은신체증상의과민성과예민성을줄여주고신체에대한조절능력을강화해주는치료로서신체증상장애에매우효과적일수있다 (Sumathipala, 2007; KSSM, 2013). 많은환자에서스트레스요인 (stressor) 이가족관계에있는경우가많기에 7) 가족치료, 및가족을함께상담하는것은매우효과적인전략이될수있다 (Lee HS, 2002). 현재의가족관계에문제가있지않더라도과거대상관계 ( 어린시절가까운돌봄제공자보통어머니 ) 와의관계형성잘못이현재의가족관계및가까운관계에영향을주고스트레스대응방식 (coping skill) 을저해하는경우가많으므로, 치료자의역량이된다면대상관계치료 (Object relation therapy) 를시도하는것이가장빠른길일수있다. 충분한병식과지적수준이뒷받침되는환자라면관련서적을읽게하는것또한쉽게동원할수있는자원이기도하다. 이모든과정에서치료자가지치지않는것이매우중요하다. 환자들은강한의존을보이거나, 때로는거부, 치료에저항, 반복되는증상을호소하는경우가흔하기에의사가지치거나환자에게분노하는역전이가일어나는경우가흔하다. 빠르고완전한증상의관해를기대할수록지치기쉽다. 치료자는자신의역량과한계를잘파악하여환자를지지해 준다는마음가짐으로여유를갖고진료에임하는것이권장된다. 신체증상장애를비롯한모든정신과적환자를치료하는여정은환자와의사에게있어모두성장하는경험이될수있다. 결론 - 신체증상관련장애는정신적고통이신체로표현된일련의질환군이다. - 신체증상관련장애에는신체증상장애, 전환장애, 질병불안장애, 인위성장애, 질병에영향을주는심리요인, 특정 / 비특정신체증상관련장애가포함된다. - 의학적질병유무는진단에상관이없으며, 우울, 불안, 공황장애등정신질환과도겹칠수있다. - 환자는당신을괴롭히러온것이아니다. 정신적고통을신체적으로표현하며도움을요청하고있다. - 지속적의사환자관계가출발이다. 이를위해서는적극적공감과신뢰가필수적이다. - 환자의고통과증상에대해서는공감하고받아들이되, 잘못된신념에대해서는동조하지않는다. - 정신사회적단서를찾는다. 특히여러증상이출발하게된시점에있었던 life event가중요한단서가되는경우가많다. - 거부와억압이흔하므로, 직면은환자가준비되었을때필요한수준으로제공한다. - 가족관계는많은경우에병의원인이다. 그러나, 동시에치료자원이기도하다. - 다른치료자원을적극적으로활용한다. - 치료거부, 강한저항, 심한의존, 반복적증상의호소로역전이가일어나는경우가흔하므로치료자가지치지않도록주의한다. - 신체증상장애환자를치료하는여정은환자와의사모두를성장하게만든다. References American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, 4th ed.(dsm-iv). Washington: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, 5th ed.(dsm-v). Washington: American Psychiatric Association. Benjamin JS, Virginia AS. (2007). Psychosomatic Medicine. in Kaplan and Sadock's Synopisis of Psychiatry. 6th ed. New York: Williams and Wikins. Bridges KW, Goldberg DP. (1985). Somatic presentation of DSM-III-R psychiatric disorder in primary care. J psychosom Res 29: 563-569. doi:10.1016/0022-3999(85)90064-9 Ford CV. (1983). The Somatizing Disorders: Illness as a Way of Life. New York: Elsevier. Greg W. (2005). Stress. 1st ed. London: British Medical Association. Han CH. (2002). Neuropsychiatric approach to psychosomatic medicine. Korean J Stress Res. 10(2):1-20. Kellner R. (1991). Psychosomatic Syndromes and Somatic Symptoms. Washington DC: American psychiatric press. Kleinstäuber M, Witthöft M, Steffanowski A et al. (2014). Pharmacological interventions for somatoform disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev. 7(11):CD010628. doi:10.1002/14651858.cd010628.pub2. Ko KB. (2000). Assessment and treatment of somatization. Korean J Psychosom Med. 8(2): 149-164. http://uci.or.kr/g704-ser000003246.2000.8.2.005 Ko KB. (2011). Stress and Psychosomatic Medicine, 2nd ed. Seoul: Ilchokak. Korean Neuropsychiatric Association. (2009). Textbook of Neuropsychiatry, 2nd ed. Seoul: Jungangmoonhwasa. Korean Society of Stress Medicine. (2013). Stress Medicine. Seoul: Hankookmedicine. Lee KH. (2003). Psychiatric Management of Chronic Pain. J Korean Soc Biol Ther Psychiatry. 9(2):146-153. http://uci.or.kr/g704-001697.2003.9.2.003 Lee HS. (2002). Psychosomatic medicine the aspect of family medicine. Korean J Stress
Understanding and Treatment of Somatic Symptom Disorder 219 Res. 10(2): 23-28. Lee JK, Choi JO, Han JH. (1985). A epidemiological study of somatic symptom in Korean. J Korean Neuropsychiatr Assoc. 25:214-228. Lee MH. (1981). Research for clinical use of somatoform disorder. J Korean Neuropsychiatr Assoc. 20:423-432. Lim KY. (1994). Clinical Guidelines for Anti-anxiety Drug Use. Korean J Biol Psychiatry. 1(1):31-39. Lipowski ZJ. (1987). Somatization: medicine's unsolved problem. Psychsomatics 28(6): 294-297. doi:10.1016/s0033-3182(87)72518-3 Min SG. (2015). Modern Psychiatry, 6th ed. Seoul: Ilchokak. Min SK, Cho YK, Song KJ et al. (2009). Development of Hwa-Byung Scale and Research Criteria of Hwa-Byung. J Korean Neuropsychiatr Assoc. 48(2):77-85. http://uci.or.kr/ G704-001050.2009.48.2.001 Noyes RJ, Holt CS, Kathol RG. (1995). Somatization. Diagnosis and management. Arch Fam Med. 4(9):790-5. doi:10.1001/archfami.4.9.790 Oh HJ. (2005). Management of psychosomatic disease. Korean J Stress Res. 13(3):171-173. http://uci.or.kr/g704-002182.2005.13.3.012 Rahe RH. (1995). Stress and Psychiatry. In Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6th ed. New York: Williams & Wikins. Song JY. (2012). Psychosomatic Medicine. 1st ed. Seoul: Korean Psychosomatic Medicine Association. Steckel W. (1943). The Interpretation of Dreams. New York: Liveright. Sumathipala A. (2007). What is the evidence for the efficacy of treatments for somatoform disorders? A critical review of previous intervention studies. Psychosom Med. 69(9): 889-900. doi:10.1097/psy.0b013e31815b5cf6 Yu BH (2004). Understanding and treatment of psychosomatic disorders. Korean J Stress Res. 12(2):17-20.