검안및콘택트렌즈학회지 2015 년제 14 권제 1 호 nn Optom Contact Lens 2015;14(1):22-26 ISSN 2384-0919 (Print) ISSN 2384-0927 (Online) Original rticle 콘택트렌즈사용으로발생한감염성각막염의임상적연구 Clinical Study of Infectious Keratitis Caused by Contact Lens Wearing 이동현 조성호 이지은 Dong Hyun Lee, MD, Seong Ho Jo, MD, Ji Eun Lee, MD, PhD 부산대학교의학전문대학원양산부산대학교병원안과학교실 Department of Ophthalmology, Pusan National University Yangsan Hospital, Pusan National University School of Medicine, Yangsan, Korea Purpose: To investigate the factors influencing final visual outcome of contact lens related infectious keratitis according to their clinical manifestations and culture results. Methods: Twenty-five eyes of total twenty-five patients with contact lens related infectious keratitis between 2008 and 2014 were reviewed retrospectively. We evaluated clinical characteristics, ophthalmic and laboratory examination, and treatment. lso, we classified two groups as culture proven group and no growth group to identify factors affecting visual outcome. Results: The best corrected visual acuity (log MR) was improved from 0.76 ± 0.93 before treatment to 0.26 ± 0.38 after treatment. The organism was identified in 14 eyes (56%): Staphylococcus spp. accounted for 7 eyes (50%), gram negative rods for 2 eyes (14%), Pseudomonas spp. for 2 eyes (14%), canthamoeba for 2 eyes (14%), and miscellaneous for 1 eye (7%). There were no significant differences in prognosis between organism identified and unidentified groups and there were significant visual improvement regardless of culture result (p = 0.038). Conclusions: If the infectious keratitis occurred in patients with wearing contact lens, broad spectrum antibiotic therapy should be helpful for better prognosis regardless of the detection of organism. nn Optom Contact Lens 2015;14(1):22-26 Key Words: ntibiotics, Contact lens, Infectious keratitis 감염성각막염은세균, 기생충혹은진균이각막에침투하여염증반응과조직괴사반응을일으켜각막간질을침범하게되고회복이되더라도각막에반흔을남기게되어영구적인시력장애나실명을유발하게된다. 1 원인으로는과거에는외상, 콘택트렌즈, 건성안, 각막미란, 각막수술이나전신질환순으로외상의비율이높았으나최근에들어서는콘택트렌즈관련각막염이점점높은비중을차치하고있 Received: 2014. 12. 5. Revised: 2015. 2. 1. ccepted: 2015. 3. 3. ddress reprint requests to Ji Eun Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Pusan National University Yangsan Hospital, #20 Geumo-ro, Mulgeum-eup, Yangsan 626-770, Korea Tel: 82-55-360-2590, Fax: 82-55-360-2161 E-mail: jiel75@hanmail.net 다. 2 한연구에따르면감염성각막염환자의 435예중 81 예 (18.6%) 가콘택트렌즈와관련이있다고하였으며, 3 또한다른연구에서는감염성각막염의 397예중 136예 (34%) 에서콘택트렌즈와관련각막염을보고하였다. 4 최근국내콘택트렌즈관련합병증에관한보고에서는콘택트렌즈사용자에의한합병증중감염성각막염이 499예중 47예 (9.4%) 를차지하였다. 5 콘택트렌즈의경우각막에지속적으로접촉하여감염에대한노출의기회가증가할뿐만아니라감염균이증식할수있는원인을제공하여각막염을발생시키기쉽다. 6 또한일반적으로콘택트렌즈착용자의경우콘택트렌즈의구입과처방, 관리, 부작용등에대해서잘못된상식을가지고있는경우가많고안과에서정기적검사를받는비율이낮아감염이진행된이후에발견되는경우도많아심각한각막염의합병증을초래할수있다. 7 따라서콘택트렌즈관련 Copyright c 2015, The Korean Optometry Society & The Korean Contact lens Study Society nnals of Optometry and Contact Lens is an Open ccess Journal. ll articles are distributed under the terms of the Creative Commons ttribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 22
- 이동현외 : 콘택트렌즈각막염 - 각막염에대한치료와관리가중요하게여겨지고있으나국내에서는이에관한최근경향을반영한연구가없는실정이다. 이에저자들은콘택트렌즈와관련된감염성각막염의특성과원인, 예후에대해서분석하고, 원인균이동정된군과동정되지않은군으로나누어시력의예후에연관되는인자를알아보고자하였다. 대상과방법 2008년부터 2014년까지콘택트렌즈와관련된감염성각막염을진단받고치료한총 25명, 25안을대상으로하였다. 감염성각막염의진단은증상, 세극등검사, 미생물학적검사등을고려하여임상적으로안구통증, 시력저하, 충혈등의증상이나타나고세극등검사상각막간질침윤이있을경우감염성각막염으로진단하였다. 콘택트렌즈에의한단순각막손상인경우, 가장자리각막궤양과같은비감염성각막질환은대상에서제외하였다. 대상환자들의의무기록을바탕으로성별, 나이, 이환안, 주증상, 증상의기간, 내원전점안항생제사용유무, 경과관찰기간, 치료전후최대교정시력, 세극등검사상전방세포및전방축농유무, 임상적진단과배양검사결과를조사하였다. 증상의기간은주증상발현일부터치료후환자가호소한증상이완전히호전된경우로정의하였고, 경과관찰기간은초진시부터최종경과관찰일까지의기간으로정의하였다. 치료전후최대교정시력은 5 m 거리에서snellen 시력표를이용하여초진시와최종경과관찰시측정한것으로정의하였으며통계적분석을위해 logarithm of the minimum angle of resolution (logmr) 시력으로변환하였다. 균배양은 0.5% Proparacaine hydrochloride (lcaine, lcon laboratory, US) 로각막을점안마취한뒤소독된면봉으로병변중심부위와가장자리부위를긁어서 lood agar (Micromedia, Co., Seoul, Korea), MacConkey agar (Micromedia, Co., Seoul, Korea), Chocolate medium (san Pharm, Co., Seoul, Korea) 및진균배양배지 (Micromedia, Co., Seoul, Korea) 에접종하여배양검사를실시하였으며, 임상적으로가시아메바가의심되는경우에는각막찰과를통해얻은검체물을 E.coli를도포한무영양배지에배양하였다. 원인균이검출된군과원인균이검출되지않은군의두군으로나누어두군의성별, 나이, 주증상및증상기간, 병변의크기, 전방축농여부, 치료방법 ( 단독및복합요법 ), 경과관찰기간, 치료전최대교정시력및치료후최대교정시력, 초기치료를비교하였다. 자료의분석은 PSW statistics (IM SPSS software, New York, US, version 18.0) 를이용하였다. 통계적방법은만휘트니유검정 (Mann Whitney U test) 과피셔의정확검정 (Fisher s exact test) 을사용하였으며 p 값이 0.05 미만일경우통계적으로유의한것으로판단하였다. 결 과 총 25안중여성이 22안 (88%), 남성이 3안 (12%) 으로여성이대부분이었으며우안이 15안 (60%) 으로좌안에비해많았다. 내원전총 9안 (36%) 에서점안항생제를사용하고있었으며주증상은통증 20안 (80%), 시력저하 4안 (16%), 충혈 1안 (4%) 으로대부분통증을주소로내원하였다. 증상발현일부터내원시까지기간은평균 6.00 ± 6.98일, 경과관찰기간은평균 4.20 ± 7.50개월이었으며, 치료전최대교정시력은평균 0.76. ± 0.93에서치료후 0.26 ± 0.38로유의하게호전되었다 (p=0.038) (Table 1). 세극등검사소견으로는 17안 (68%) 에서전방세포가관찰되었고 2안 (8%) 에서는전방축농이관찰되었다. 원인균은 14안 (56%) 에서동정되었는데, 12안 (48%) 에서는세균이, 2안 (8%) 에서는가시아메바가검출되었다 (Fig. 1). 본원내원전점안항생제를사용하고있었던경우는총 9안으로이중 5안에서는균동정이되었고, 4안에서는균동정이되지않아, 점안항생제사용유무는균동정여부와는무관하였다. 동정된세균중표피포도구균 (Staphylococcus epidermidis) 이 3 안 (12%), 황색포도알균 (Staphylococcus aureus) 이 2 안 (8%) (Fig. 2), 그람음성간균 (Gram negative bacilli) 이 2 안 (8%) 에서동정되었으며, Staphylococcus hominis, Pseudomonas aeruginosa (Fig. 3), Pseudomonas fluorescens, Staphylococcus capitis, Elizabethkingia meningoseptica가각각 1안 (4%) 에서동정되었다. Table 1. aseline characteristics of patients Parameter n = 25 Sex (n, %) Male 3 (12) Female 22 (88) Location (n, %) Right eye 15 (60) Left eye 10 (40) Mean ge (years) 25.12 ± 9.25 Symptom duration (days) 6.00 ± 6.98 Previous medical history (n, %) 9 (36) First CV (log MR) 0.76 ± 0.93 Final CV (log MR) 0.26 ± 0.38 Mean follow up period (months) 4.2 ± 7.5 Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. CV = best corrected visual acuity. 23
- 검안및콘택트렌즈학회지 2015 년제 14 권제 1 호 - Figure 1. Slit lamp photograph of a proven infectious keratitis (canthamoeba) (). Identification with electron microscopy after culture (Track of canthamoeba) (). Figure 2. Slit lamp photograph of a proven case of infectious keratitis (Staphylococcus spp.). efore treatment (), after treatment (). Figure 3. Slitlamp photograph of a proven case of infectious keratitis (Psuedomonas spp.). efore treatment (), after treatment (). 세극등검사상각막중심을침범하거나, 심부기질을침범혹은병변직경이 3 mm 이상이면서화농이심한 17안 (68%) 에서경험적광범위항생제인세파 (cephalosporin) 계열점안액과퀴놀론 (quinolone) 계열항생제점안병합 ( 복합 ) 요법 24
- 이동현외 : 콘택트렌즈각막염 - Table 2. Factors for visual prognosis outcome between culture-positive vs culture-negative keratitis Culture-positive Culture-negative (n = 14) (n = 11) p-value Sex (M:F) 2:12 1:10 0.539 * ge (years) 30.70 ± 8.76 21.40 ± 7.76 0.249 Symptom duration (days) 5.50 ± 3.83 2.67 ± 2.15 0.223 Previous medical history (n) 4 5 Lesion size (n) 0.624 * Over 3 mm 13 8 Less than 3 mm 1 3 Hypopyon (n) 1 1 1.000 * Therapy 0.135 * Monotherapy 1 4 Combined therapy 13 7 First CV (log MR) 0.68 ± 0.86 0.77 ± 1.07 0.904 Final CV (log MR) 0.27 ± 0.29 0.22 ± 0.27 0.932 Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. CV = best corrected visual acuity. * Fisher s exact test; Mann whitney U test. 을사용하였으며병변직경이 3 mm 미만이거나주변부각막침윤이있는 5안 (20%) 에서는 4세대퀴놀론 (quinolone) 계점안단독요법으로치료하였다. 방사상각막신경염이나고리모양침윤으로인해가시아메바각막염이의심되는 2안 (8%) 에서는 0.02% Polyhexamethylene iguanide (PHM) 및 0.02% 클로르헥시딘 (Chlorhexidine) 점안액을사용하였다. 원인균이동정된군과동정되지않은군에서성별, 나이, 증상기간, 병변의크기, 전방축농여부, 치료방법 ( 단독및복합요법 ), 치료전항생제유무, 치료전최대교정시력은유의한차이가없었으며, 치료후최대교정시력에서도유의한차이를보이지않았다 (Table 2). 또한균동정이나각막염의종류와상관없이치료후에는모두유의한시력개선이이루어졌다 (p=0.038). 고찰 최근콘택트렌즈의사용이늘어나면서다양한합병증이보고되고있다. 일반적으로알려진합병증으로는각막미란, 점상각막염, 충혈, 신생혈관및시야감소, 색각이상등이있으나, 8 가장심각한합병증은감염성각막염이다. 콘택트렌즈와관련된감염성각막염은남성에비해여성의비율이높다고알려졌으며, 국내에서발표된논문에따르면여성의콘택트렌즈관련각막염비율은 79.5% 정도이며, 9 본연구에서도여성의비율이 88% 로다소높았다. 또한이전보고에서콘택트렌즈에의한각막염환자의연령은평균적으로 24.5세였으며, 9 본연구에서도 25.1세로이전연구와비슷한결과를보였다. 따라서콘택트렌즈를착용하는젊은여성에서이와관련된감염성각막염빈도가 높다고할수있겠다. 본연구에서감염성각막염이확인된환자들의임상양상을살펴보면, 세극등검사상 17안 (68%) 에서병변크기가 3 mm 이상이었고, 17안 (68%) 에서전방세포가관찰되었으며, 2안 (8%) 에서는전방축농이관찰되었다. 콘택트렌즈사용자는평소렌즈사용시통증, 충혈감등의증상이있어병원에찾아가는시기가늦어지는경향이있으므로콘택트렌즈에의한각막염의병변은 3 mm 이상으로비교적병변크기가큰경우가많았으며, 전방세포가많은양상을보였을것이라고생각한다. 콘택트렌즈관련배양양성률은국내보고에서 53.4%, 54.0% 로나타났으며, 9,10 본연구에서도 56% (25예중 14예 ) 로이와유사하게나타났다. 그러나, 배양양성률은검사자의숙련도, 환자의협조여부, 검사실상태등여러요인들의영향을받기때문에다양한양성률을보일수있을것으로생각한다. 또한, 내원전점안항생제를사용한 9안중균동정은 5안에서되었으며, 내원전점안항생제사용과균동정여부는유의한관계를보이지않았으나, 균동정여부에점안항생제사용이영향을미쳤는지혹은검사자의숙련도및검사실상태등에의한것인지는명확히평가할수는없어, 향후더많은환자를대상으로한연구가필요할것으로생각한다. 일반적으로콘택트렌즈관련세균성각막염을일으키는원인균은그람음성균 (Pseudomonas spp., Serratia spp.) 의비율이그람양성균에비해더흔한것으로알려졌으나, 6,11 본연구에서는 Pseudomonas spp. 가검출된경우는 14안 (56%) 중 2안 (8%) 이었으며 Staphylococcus spp. 가 7안 (28%) 으로그람양성균에의한감염이더많았으며, 가시아메바 25
- 검안및콘택트렌즈학회지 2015 년제 14 권제 1 호 - 각막염은 2안 (8%) 에서관찰되었다. 배양검사후동정된균에대한감수성이높은항생제를우선순위에두고치료전략을세워야하나, 동정시오류의가능성을염두에두고, 세팔로스포린과아미노글리코시드항생제병합치료 11,12 를동정전부터유지하여그람음성균과그람양성균모두를치료하는것이효과적일것으로생각한다. 본연구에서도세균성각막염환자중 10안 (40%) 에서원인균동정이후에도병합치료를유지하여의미있는시력개선결과를얻을수있었다 (p=0.013). 세균성각막염의일차치료제로단독요법인퀴놀론계항생제가이용되고있으며이는 4세대항생제가낮은내성발현과효과적인항균력을보여단독요법의유효성이입증된바있다. 13 본연구에서는각막병변의직경이 3 mm 미만이거나, 주변부각막침윤인 5안 (20%) ( 배양양성군 1안, 배양음성군 4안 ) 에서 4세대퀴놀론점안치료를하여증상이호전되었다. 또한, 2안 (8%) 에서배양검사후약제변경이이루어졌는데배양검사결과그람음성균이동정되었다. 그러나 2안 (8%) 모두에서배양검사결과보고기간이 2주이상소요되어결과보고이전에임상양상 ( 병변크기의감소및증상 ) 의호전여부에의해약제변경이이루어진경우들이었다. 반대로, 균동정후치료약제를바꾸지않은경우는대부분의동정된균이사용중인광범위항생제에잘반응하고있거나, 배양결과가나오는시점과증상호전이이루어지는시점이유사하여치료효과의지속성을유지할수있었던경우들이었다. 균이동정된군과동정되지않은군에서성별, 나이, 증상기간, 병변의크기, 전방축농여부, 치료방법 ( 단독및복합요법 ), 치료전항생제유무, 치료전최대교정시력은유의한차이가없었다. 이와같이두군의특성이나검사상의차이는균동정여부와관련이없었으며두군에서치료후의최대교정시력에서도유의한차이를보이지않아, 이는치료가주로광범위항생제에의한것으로대부분의각막염에대한치료가비슷하며환자군이주로젊은층으로치료에잘반응하여이와같은결과를보인것으로생각한다. 본연구의제한점으로는총표본수가 25안으로대상수의제한이있었으며콘택트렌즈의착용시간및소독액사용여부등의분석이없었으며, 약제감수성에의한선택적인항생제점안액선택에대한연구가없었다는점등을들 수있는데, 이는향후전향적으로보다많은환자를대상으로한추가적연구가필요하리라생각한다. 결론적으로, 콘택트렌즈와관련된감염성합병증발병을막기위해콘택트렌즈사용법, 관리, 세척등의적절한교육이필요하며감염성합병증이발생하였을경우임상적으로이를진단하고배양결과에상관없이우선적으로그람양성균과음성균에적용할수있는항생제치료를하는것이각막염예후에중요할것으로생각한다. REFERENCES 1) Hahn HY, Hahn WT, Choi HS, et al. Epidemiology of infectious Keratitis(I): Multi-center Study. J Korean Ophthalmol Soc 1998;39:23-41. 2) Liesegang TJ. Contact lens-related microbial keratitis: Part II: Pathophysiology. Cornea 1997;16:265-73. 3) Pisit P, Usa R, Rungroj L, et al. Contact lens - related microbial keratitis. J Med ssoc Thai 2007;90:737-43. 4) Schein OD, Ormerod LD, arraquer E, et al. Microbiology of contact lens-related keratitis. Cornea 1989;8:281-5. 5) Kim JH, Song JS, Hyon JY, et al. survey of contact lens-related complications in Korea: The Korean Contact Lens Study Society. J Korean Ophthalmol Soc 2014;55:20-31. 6) Green M, pel, Stapleton F. Risk factors and causative organisms in microbial keratitis. Cornea 2008;27:22-7. 7) Choi TH, Kim HM, Cha HW, et al. Research on the current status of contact lenses in Korea. J Korean Ophthalmol Soc 2004;45: 1833-41. 8) Lee DK, Choi SK, Song KY. Clinical survey of corneal complications associated with contact lens wear. J Korean Ophthalmol Soc 1994;35:895-901. 9) Cho JH, Lee S. nalysis of inpatients with contact lens related bacterial keratitis: causative microorganisms, clinical aspects, and prognostic factors. J Korean Ophthalmol Soc 2013;54:1327-38. 10) Tchah HW, Kim JC, Hahn TW, Hahn YH. Epidemiology of contact lens related infectious keratitis (1995.4~1997.9): Multi-center study. J Korean Ophthalmol Soc 1998;39:1417-26. 11) Jones D. Initial therapy of suspected microbial corneal ulcers. II. Specific antibiotic therapy based on corneal smears. Surv Ophthalmol 1979;24:105-16. 12) Hahn YH, Lee SJ, Hahn TW, et al. ntibiotics Susceptibilities of ocular Isolates from patients with bacterial Keratitis. J Korean Ophthalmol Soc 1999;40:53-61. 13) Cokingtin CD, Hyndiuk R. Insights from experimental data on ciprofloxacin in the treatment of bacterial keratitis and ocular infections. merican Journal of Ophthalmology 1991;112:25-8. 26