대흉외지 2010;43:156-160 DOI:10.5090/kjtcs.2010.43.2.156 증례보고 변형식벤탈수술 ; 이중봉합링수술법 2 예치험 김태윤 * ㆍ이정문 * ㆍ최종범 * ㆍ김민호 * ㆍ조중구 * Modified Bentall Operation and the Double Sewing Ring Technique 2 case reports Tae Yun Kim, M.D.*, Jung-Moon Lee, M.D.*, Jong-Bum Choi, M.D.*, Min Ho Kim, M.D.*, Jung-Ku Jo, M.D.* The Bentall-DeBono operation is the technique of choice for aortic root replacement. When the patients have contraindications for lifelong anticoagulation, the biologic Bentall operation may be a good option. However, complex reoperation may be required when bioprosthetic degeneration occurs. For this reason, a new technique for simple reoperation after the Bentall operation has recently been performed by some surgeons. We performed a similar technique in two patients with aortic root dilation and for whom aortic valve sparing techniques could not be performed because of an unrepairable valve contour, we think this modification seems to be simple and reproducible for reoperation. Key words: 1. Aorta 2. Aneurysm 3. Cardiovascular diseases 4. Bioprosthesis (Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2010;43:156-160) 증례증례 1 환자는 65세남자로심장판막질환에의한심한호흡곤란으로입원하였다. 심전도검사에서심방세동과좌심실비대소견을보였고, 심장초음파검사에서심한대동맥판막부전증 (grade 4/4) 과삼첨판막부전증을보였으며상행대동맥의직경은 50 mm, 발살바동의직경은 46 mm, 좌심실의확장기내경은 65 mm로각각확장되었으며, 좌심실구혈률은 55% 였다. 흉부엑스선에서심흉비 58% 의심비대소견을보였고, 관상동맥조영술에서정상소견을보였다. 정중흉골절개의접근으로대동맥카뉼라는상행대동맥 말단에넣고미로수술과삼첨판성형술을하고자상하대정맥에직접직각정맥카뉼라를넣었다. 섭씨 25 28도에서체외순환을시행하고 20 30분마다역행성혈성심정지액을주입하면서수술하였다. 양극성고주파전극과냉각프로브를사용하여심방세동에대해 Cox 미로수술을시행하였다. 확장된대동맥근부를일부절제하고좌우 1.0 cm 직경의원형관상동맥편 (coronary artery buttons) 을준비하였다. 대동맥판막판륜에맞는 23 mm 조직판막 (Epic Supra Valve; St. Jude Medical, St. Paul, MN) 을선택하고그보다 5.0 mm 더큰직경의발살바 ( 인공혈 ) 관 (Gelweave Valsalva graft) (Terumo CardioVascular Systems Corp, Ann Arbor, MI) 을선택하였다. 발살바관의원위부의평편한부 * 전북대학교의학전문대학원흉부외과학교실 Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Chonbuk National University Medical School 본논문은대한흉부외과학회제 25 차춘계학술대회비디오세션에서발표되었음. 논문접수일 :2009 년 9 월 29 일, 논문수정일 :2009 년 10 월 30 일, 심사통과일 :2009 년 11 월 12 일책임저자 : 최종범 (561-712) 전북전주시덕진구금암동 634-18, 전북대학교병원흉부외과 (Tel) 063-250-1486, (Fax) 063-250-1480, E-mail: jobchoi@cuh.co.kr 본논문의저작권및전자매체의지적소유권은대한흉부외과학회에있다. 156
김태윤외 Modified Bentall Operation Fig. 1. (A) The tip of the Vasalva Tube Graft (Gelweave, Valsalva-prosthesis, Vascutek, Terumo) is everted outward. The bioprosthesis was seen in this film because that is placed in the Valsalva Tube Graft. (B, C) In case 1, the proximal anastomosis is performed by means of interrupted horizontal mattress sutures of 2-0 Ticron between the aortic annulus and the free edge of the Valsalva-prosthesis. 위를밖으로뒤집고발살바관안으로조직판막을넣은다음뒤집어진발살바관의연 ( 발살바관의발살바동과원위부평편한부위의경계부 ) 과조직판막의링을 4-0 polypropylene 봉합사의연속봉합으로봉합하였다 (Fig. 1A). 대동맥판막판륜에 21개의테프론보강편 (Teflon pledget) 이달린 2-0 Ticron으로보강편 (pledget) 이판륜의위에위치하도록매트리스형으로판륜을뜨고이미만들어진조직판막-발살바관에봉합사를통과시키되, 침사가판막부착부로부터약 2.0 mm 하방에들어가게하였다 (Fig. 1B). 봉합사들을결찰하고자른뒤지혈을돕기위해남은대동맥벽과발살바관의말단을 4-0 polypropylene의연속봉합으로보강하였다. 발살바관의관상동맥동에약 6 7 mm 직경의구멍을만들고관상동맥편을 5-0 polypropylene의연속봉합으로연결하였다. 상행대동맥은대동맥감자부위아래에서절제하고발살바관의적절한길이에서절단한후 4-0 polypropylene의연속봉합으로단단문합했다. 가온을시작한뒤삼첨판에 28 mm MC3 ring (Edwards Liscences, Irvine, CA) 으로 3-0 polypropylene의연속봉합을이용하여판륜성형술을시행하였다. 체외순환시간은 283분이었고대동맥차단시간은 227분이었다. 수술 14일째시행한심장초음파검사에서대동맥판막의평균압력차는 15 mmhg였고좌심실의확장기직경은수술전 65 mm에서 53 mm로감소하였으며좌심실구혈률은 40% 였다. 삼첨판막부전정도는경미 (trivial) 하였고정규심동율동으로전환되었다. 수술후컴퓨터단층촬영에의한대동맥조영술에서발살바관의발살바동이잘형성되어있었다 (Fig. 2). 현재수술후 10개월째로최근 7개월째환자임의로약제를끊었으나정규리듬과함께일상생활에지장이없는활동을보였다 (NYHA Class 2). Fig. 2. The CT aortogram shows bulging sinuses of Valsalva, which were made by a Valsalva Tube Graft and to which two coronary artery buttons were attached. 증례 2 환자는 61세남자로운동성호흡곤란때문에입원하였다. 심장초음파검사에서심한대동맥판막부전증 (grade 4/4) 을보였고승모판과삼첨판은정상적은기능을보였다. 상행대동맥의직경은 50 mm로, 발살바동의직경은 49 mm로, 좌심실확장기내경은 73 mm로확장되어있었고, 좌심실구혈률 50% 로감소되어있었다. 흉부엑스선상 61.1% 의심흉비로심비대를보였고경등도의폐울혈을보였다. 관상동맥조영술은정상소견을보였다. 23 mm 조직판막 (Epic Supra Valve; St. Jude Medical, St. Paul, MN) 을 157
대흉외지 2010;43:156-160 Fig. 3. In case 2, the composite graft is seated by continuous sutures (black arrows) on the annulus. The valve is situated above the aortic annulus. LVOT=Left ventricular outflow tract. 증례 1과같은방법으로 4-0 polypropylene의연속봉합으로발살바관안에조직판막을넣어부착한다음, 발살바관의원위부를대동맥판륜에문합했다. 이문합은증례 1과달리, 3개의 3-0 polypropylene의연속봉합으로시행되었고 (Fig. 3), 관상동맥편은증례 1과같은방법으로 5-0 polypropylene의연속봉합으로발살바관의발살바동에문합하였다. 체외순환시간은 219분이었고대동맥차단시간은 162분이었다. 수술후 16일에시행한심초음파검사에서좌심실확장기말직경은 73 mm에서 60 mm로감소하였고대동맥판막압력차는평균 20 mmhg였으며, 좌심실구혈률은 41% 로감소되었다. 현재수술후 7개월째로 NYHA Class 2의활동능력을보이고있다. 고 Bentall 수술은 1968년에대동맥근부치환술로처음보고되었으며 [1], 이수술에는주로기계판막이인조도관 (valved conduit) 이이용되어왔으며수술후에는지속적으로항응고제를복용해야했다. 최근들어항응고제를사용할수없는환자에서기계판막대신에조직판막과인공혈관을대동맥판륜에봉합하여 Bentall 수술을시행하게되었다 [2,3]. 조직판막을이용한 Bentall 수술은젊은환자들에서도생활방식, 임신등의이유때문에조직판막의조기변성의위험에도불구하고종종시행된다. 따라서재수술 찰 이필요한경우조직판막만을치환할수없고대동맥근부를모두다시치환해야하며, 이와같은대동맥근부의재치환은대동맥판륜이약하고관상동맥편의박리가어렵기때문에그수술이쉽지않다 [4]. 그러나이새로운수술방법으로발살바동의공간과판막링이형성되어대동맥근부에부착된인공혈관은남기고변성또는파괴된조직판막만을치환할수있다고소개되었다 [5]. 이수술방법은기존의 Bentall 수술에비해더복잡하지않고, 인공혈관에발살바동을가지고있어관상동맥편의부착시문합부위에긴장이줄어드는장점도가지고있다. 따라서관상동맥편을만들때많은박리가필요하지않고인공혈관의해부학적발살바동때문에관상동맥혈역행학에도우수할것이라고기대된다. Albertini 등 [5] 이보고한수술방법은본수술방법과달리발살바관의끝에판막을연결하고판막링이인공혈관안에떠있는형태로조직판막을연결하였다. 이수술방법은대동맥판륜과연결할발살바관의끝이이중으로겹쳐져있어판륜과연속봉합방법으로봉합할때출혈이적고판막링이확실히만들어진다는장점을가지고있다 [5]. 그러나새로만들어진판막링과인공혈관사이에공간이생겨혈전발생의위험때문에본저자들은새로운판막링이발살바관의평평한부위와발살바동의경계선에만들어지도록하였다. 또그들은 Carpentier-Edwards Perimount heart valve (Edwards Liscences, Irvine, CA) 를사용하여발살바관과의크기차이가 4.0 mm면수술이가능하다고하였다. 그러나저자들은 Epic supra valve (St Jude Medical, St Paiul, MN) 를사용하였으며이판막은같은크기의 Carpentier-Edwards Perimount heart valve 보다바깥쪽링의직경이더커서판막의크기보다직경이 5.0 mm 이상더큰발살바관을선택해야하는수술적차이점이있다. 저자들의수술방법을보고할무렵저자들의방법과동일한수술방법이최근보고되었으며 [6], 그들의보고에서발살바관을사용함으로써관상동맥편의문합부의합병증이적고좌심실유출로에판막링이직접봉합되지않기때문에좌심실유출로와비슷한크기의큰판막을사용할수있으며재수술시에판막만의치환으로수술이가능하다는장점을들고있다. 판막도관 (valved conduit) 과대동맥판륜과의문합에있어 1예에서는매트리스봉합법을이용하였고다른 1예에서는연속봉합법을사용하였다. Albertini 등 [5] 의경우연속봉합을주로사용하였고 Tabat 등 [5] 은 non-everting 매트리스봉합방법을사용하였다. 증례 2와같이연속봉합법을사용하는경우봉합침사의거리가촘촘해야되고봉합후신 158
김태윤외 Modified Bentall Operation 경훅을이용하여봉합사의침사마다견인을충분히하여봉합부위를잘유착시킴으로써출혈을줄일수있다. 증례 1과같이매트리스봉합법을사용하는경우에는매트리스봉합후여분의대동맥벽과여분의인공혈관을연속봉합으로지혈을더확실히할수있다 [3]. 이수술방법은재수술을위한수술방법이기는하지만향후재수술시판막만을치환할수있어수술이더쉬워질지는아직확인할길이없다. 다만재수술시발살바관에만들어진 mini-skirt에같은크기의동일한판막을다시재치환하기에는어려움이따를것으로예상되며재치환을위해 2가지방법을생각할수있다. 한방법으로는재수술시에한 size 작은 ( 2.0 mm) 동일상품의판막을사용하는방법을생각할수있고, 또하나의방법으로는같은 23 mm의크기지만링의크기는오히려더작고판막면적 ( 혈류면적 ) 은더큰타회사의심막조직판막 (Carpentier- Edwards Perimount heart valve) 을사용하여재치환하는방법을생각할수있다. 이런예상되는재치환의장점외에도인공혈관에발살바동이있어혈관길이의여유때문에관상동맥편의문합이쉽고, 또인공혈관내공간때문에관상동맥의혈류역학이더우수할것이라고기대된다. 이수술과정이나수 술후에종래의 Bentall 수술방법에비해특별한단점은발견하지못했다. 참고문헌 1. Bentall H, DeBono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax 1968;23:338-9. 2. Galla JD, Lansman SL, Spielvogel D, et al. Bioprosthetic valved conduit aortic root reconstruction: the Mount Sinai experience. Ann Thorac Surg 2002;74:1769-72. 3. Michielon G, Salvador L, Da Col U, Valfre C. Modified button-bentall operation for aortic root replacement: the miniskirt technique. Ann Thorac Surg 2001;72:1059-64. 4. Schepens MA, Dossche KM, Morshuis WJ. Reoperation on the ascending aorta and aortic root: pitfalls and results in 134 patients. Ann Thorac Surg 1999;68:1676-80. 5. Albertini A, Dell Amore A, Zussa C, Lamarra M. Modified Bentall operation: the double sewing ring technique. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:804-6. 6. Tabata M, Takayama H, Bowdish ME, Smith CR, Stewart AS. Modified bentall operation with bioprosthetic valved conduit: colombia university experience. Ann Thorac Surg 2009;87:1969-70. 159
대흉외지 2010;43:156-160 = 국문초록 = Bentall-DeBono 수술은대동맥근부치환술의대표적인수술방법이다. 환자에게일생동안항응고제투여가불가능한경우조직판막으로 Bentall 수술을시행하는것이유용한방법이다. 그러나조직판막의변성으로재수술이필요한경우그수술은매우복잡해질수있다. 이런이유때문에재수술이쉬운조직판막 Bentall 수술이보고되었다. 저자들은대동맥판막을보존할수없어 Bentall 수술이필요한 2 환자들에서변형식벤탈술식에의해조직판막을이용한대동맥근부치환술을시행하였으며, 이술식은재수술에대비할수있는간단한수술로생각된다. 중심단어 :1. 대동맥 2. 대동맥류 3. 심혈관질환 4. 인공판막 160