대한통증학회지 2007; 20: 54 59 Korean J Pain Vol. 20, No. 1, 2007 원 저 요하지통환자에서선택적경추간공경막외강블록의예후인자 연세대학교의과대학마취통증의학교실및마취통증의학연구소 최병인ㆍ한정미ㆍ권태동ㆍ이윤우 The Prognostic Factors of Selective Transforaminal Epidural Block in Patients with Low Back Pain Byung In Choi, M.D., Jeong Mi Han, M.D., Tae Dong Kweon, M.D., and Youn-Woo Lee, M.D. Department of Anesthesiology and Pain Medicine and Anesthesia and Pain Research Institute, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Background: Selective transforaminal epidural block (STEB) has showen effectiveness as a diagnostic and therapeutic option for the management of patients with low back pain or sciatica. This study was carried out in order to determine the short-term effects and prognostic factors associated with STEB in patients with low back pain or sciatica. Methods: Ninety-seven patients were selectedfor participation in this study. Their diagnosis were based werewason the clinical symptoms and MRI findings. We performed STEB under fluoroscopic guidance and injected 3 ml of radio opaque dye in order to confirm the technical success of the procedure. We then injected 20 mg of triamcinolone mixed into 3 ml of 0.5% mepivacaine. One month later, we classified the patient outcomes as excellent, good, moderate or poor, according to the degree of reduction in VAS score from baseline. The independent variables assessed included symptom duration, block level, number of blocks, primary diagnosis, prior caudal block, anterior epidural space filling of dye, medication history, demographic data, radiating pain, back surgery and spondylolisthesis. Results: At a mean follow-up period of 1 month after STEB, excellent results were noted in the patients diagnosed with herniated lumbar disc (70%), non-specific spondylosis (54%), spinal stenosis (44%), and failed back syndrome (28%). The patients with epidural adhesion and combined spondylolisthesis were associated with poorer outcomes. Combined caudal block, symptom duration and the extent of epidural spread of the drug were not related to the effectiveness of the treatment. Conclusions: Selective transforaminal epidural block is effective in treating patients with radiculopathy, such as herniated lumbar disc, but it isrelatively ineffective in treating patients with structural deformities, such as failed back syndrome and spondylolisthesis. (Korean J Pain 2007; 20: 54 59) Key Words: low back pain, outcome, sciatica, selective transforaminal epidural block. 서 요하지통은전인구의 80% 의사람들이일생중한번 접수일 :2007 년 3 월 30 일, 승인일 :2007 년 5 월 23 일책임저자 : 이윤우, (135-720) 서울시강남구도곡동 146-92 연세대학교의과대학영동세브란스병원마취통증의학과 Tel: 02-2019-3523, Fax: 02-3463-0940 E-mail: ywleepain@yumc.yonsei.ac.kr 론 은고통받는매우흔한질환이며많은사회경제적비용을야기시키고있다. 1-3) 요하지통이발생하는원인은매우다양하여추간판탈출증에의한신경근증, 척주관주위인대의증식에의한척주관협착, 추간관절의퇴행성 Received March 30, 2007, Accepted May 23, 2007 Correspondence to: Youn-Woo Lee Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Yongdong Sevrance Hospital, Yonsei University College of Medicine, 146-92, Dogok-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-720, Korea. Tel: +82-2-2019-3523, Fax: +82-2-3463-0940 E-mail: ywleepain@yumc.yonsei.ac.kr
최병인외 3 인 : 선택적경추간공경막외강블록의예후인자 55 변형에의한통증, 주위인대나근육의손상에의한경우혹은내장통에의한연관통등이있으며그에따른치료법도각각의원인에따라다양한치료가이루어지고있다. 경막외강약물주사는요하지통치료법중가장오랫동안시술되어온블록법중의하나이다. 전통적으로미추경막외블록법 (caudal block), 후방추간 (interlaminar approach) 경막외블록법이흔히외래에서시행되는방법이다. 보다최근에추간판탈출증이나척주관협착에의해신경의압박, 변형및이차적염증으로인한요통의경우에선택적경추간공경막외블록법 (selective transforaminal epidural block, STEB) 이효과적이라고보고되고있다. 4-8) 한편 STEB 후에도일시적인요통의증가, 두통, 안면홍조, 혈관미주신경반사, 혈당증가, 혈압상승등의가벼운합병증뿐아니라, 9) 하반신마비와같은심각한합병증도보고되고있다. 10,11) 따라서 STEB 시행에앞서환자마다치료의결과에대한예측을하여선별적인치료를하고이에따른합병증을최소화하는것이필요하다. 이에본저자들은흔히발생하는요하지통을유발하는질환이있는환자들에게 STEB를시행하여각질환별효과를알아보고자하였으며, 치료결과에미치는기타인자들을살펴보고자하였다. 대상및방법본연구는요하지통으로내원한환자들을대상으로하였으며, 모든환자에게시술에관한설명후서면동의서를받았다. 환자가약제에알레르기가있는경우, 감염및혈액응고장애가있는경우, 스테로이드에금기인경우, 연령이만 18세미만인경우, 요하지통의발생이 3달이내인경우에는본연구에서제외시켰다. 각환자의진단명은환자의문진과신경학적신체검사및방사선과소견을종합하여확진하였다. 추간판탈출증 (herniated nucleus pulposus, HNP) 은자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 에서통증부위에연관된추간판탈출이확인되고, 추간판탈출부위와일치된피부분절을따라방사통이있는경우로정의하였다. 척주관협착증 (spinal stenosis) 의진단은 MRI에서척주관협착소견이있고환자가간헐적파행 (neurogenic intermittent claudication, NIC) 을호소하며, 하지거상검사 (straight leg raising test, SLRT) 에서음성이고족배동맥 (dorsalis pedis artery) 에서맥박이만져지는경우로하였 다. 척추수술후통증증후군 (failed back syndrome) 은수술후증상의호전에관계없이수술한부위와일치하는피부분절의통증양상이 3개월이상유지되는경우로하였다. MRI 소견에서추간판의퇴행성변화가확인되고, 간헐적파행및추간판탈출에의한방사통이없이요하지통을호소하는경우비특이적요통 (non specific spondylosis) 이라고정의하였다. 시술전모든환자에서통증정도를시각아날로그척도 (visual analog scale, VAS) 로측정하였으며, 통증기간, 투약유무등을문진하여기록하였다. SLRT, Newton test, Patric test 등의신경학적신체검진을실시하고기록하였다. STEB 시행전미추경막외블록은무작위로선택하여시행하였다. 환자를복와위로자세를취하고, 엉치뼈틈새 (sacral hiatus) 를중심으로베타딘액으로소독을하였으며, 영상증강장치 (C-arm fluoroscope) 를이용하여엉치뼈틈새를재확인하였다. 1% mepivacaine을천자부위피하에주사하여국소마취후선단이짧은 (short bevel) 22 G 천차침을삽입하였다. 생리식염수저항소실법으로천골경막외강에바늘이위치한것을확인하였으며, 주사기를흡인하여혈관내천자여부를확인하였다. 영상증강장치를이용하여천골강내조영제퍼짐을재확인하고혈관내천자여부를재확인하였다. 방사선촬영후 0.2% mepivacaine 8 ml와 triamcinolone 20 mg 혼합액을서서히주입하였다. STEB는모든환자에서영상증강장치를이용하여시행하였다. 환자의자세는복와위로하였으며, 방사선사위상에서척추경, 횡돌기및관절돌기가 scotty dog 모양으로보이도록확인하였다. Scotty dog의턱부위직하방을자입점으로하여 22 G, 8 cm 짧은선단천자침을삽입하였다. 바늘연결부만보이는터널시야 (tunnel view) 를유지하면서바늘을전진시켰다. 천자침끝은척추뿌리 (spine pedicle) 밑면에서비스듬히내려오는척추신경근이만드는삼각지점안에위치시켰다. 방사선전-후상에서선단끝이척추뿌리의중간 1/3에위치하도록하였다. 천자침조영제를투입하여천자침이혈관과척추강내에있지않는것을확인한후방사선촬영을하고, 분절당 triamcinolone 20 mg과 0.5% mepivacaine 3 ml 혼합액을주입하였다 (Fig. 1). 신경블록을한후 1달뒤에경과관찰을하였으며, 통증정도 (VAS) 가치료전에비해 50% 이상감소하였으면우수 (excellent), 50% 이하로 VAS 감소가있는경우에는호전 (improved), VAS의변화가없거나나빠진경우에는나쁨 (bad) 으로정의하였다. 방사선촬영결과로조
56 BI Choi, et al / Korean J Pain Vol. 20, No. 1, 2007 Fig. 1. Fluoroscopic findings of selective transforaminal epidural block. (A) Anteriorposterior view, (B) oblique view, (C) lateral view. Table 1. The Comparison according to the Primary Diagnosis Diagnosis Patients (n) Age (yrs) Sex (M/F) Wt (kg) Ht (cm) Caudal block Outcome (E/I/B) (%) Herniated lumbar disc Failed back syndrome Spinal stenosis Non specific spondylosis P value 21 61.7 ± 5.3 11/10 63.4 ± 6.5 164.7 ± 5.6 11 15/4/2 70/20/10 25 62.8 ± 15.7 9/16 61.9 ± 6.3 164.2 ± 5.8 11 7/3/15 28/12/60 27 70.6 ± 8.3 12/15 60.6 ± 5.8 165.0 ± 5.9 19 12/6/9 44/22/34 24 57.2 ± 17.3 10/15 59.9 ± 6.9 163.0 ± 6.5 18 13/4/7 54/20/10 0.06 0.4 0.5 0.7 0.2 0.03 E/I/B: excellent/improved/bad. 영제의 전경막외강 충만 정도를 관찰하고 차단분절 전 체에 조영제가 잘 퍼진 경우와 일부라도 퍼짐이 차단된 결 과 경우로 나누어 VAS 변화와 비교하였다. 기타 인자들, 즉 초기 VAS 점수, 증상 기간, 진통소염제 복용 여부, 미추 요하지통을 호소하여 본 통증클리닉에 내원한 총 97 블록 병용 유무, 천자 분절, 동시 블록 분절의 갯수 등을 명의 환자를 대상으로 하였으며, 성별은 남자는 42명이 통계학적인 분석으로 VAS 변화와 비교하였다. 고 여자 55명이었다. 통계는 SPSS 11.5 (SPSS 11.5 for windows. SPSS Inc, 환자의 평균 연령은 63.4세였다. 진단은 비특이적 요 Chicago, IL, USA)를 사용하였으며 모든 값은 평균 ± 표 하지통 환자가 24명, 척추수술 후 통증증후군 환자가 25 준편차 혹은 환자의 수로 표시하였다. 진단에 따른 환자 명, 척주관 협착증 환자가 27명, 추간판 탈출증 환자가 들의 인류학적 자료는 one-way analysis of variance와 21명이었다. 진단에 따른 연령은 척주관 협착증 환자가 Chi-square test를 이용하여 분석하였다. 진단에 따른 치 평균 70.6세로 가장 많았고, 비특이적 요통환자가 57.2 료결과의 비교는 Fisher's exact test를 이용하여 분석하였 세로 가장 어렸다. 다. 치료결과와 여러 변수들 간의 상관관계는 Spear- 진단에 따른 치료결과는 추간판 탈출증 환자의 70%에 man's rank order correlation analysis를 이용하여 분석하 서 결과가 우수하게 나타났으며, 비특이적 요하지통 환자 였으며, 치료결과에 대한 예측인자를 알아보기 위한 분 의 54%, 척주관 협착증 환자의 44%, 척추수술 후 통증증 석은 순서회귀분석(ordinal regression analysis)을 이용하 후군환자의 28%에서 우수한 결과가 나타났다(Table 1). 였다. P값이 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의한 전체 환자의 치료결과는 48%에서 우수, 17%에서 호전 것으로 판정하였다. 및 35%의 환자에서 나쁨으로 나타났다.
최병인외 3 인 : 선택적경추간공경막외강블록의예후인자 57 Table 2. Spearman's Correlation Coefficient between Outcomes and Independent Variables Independent variables R P value Baseline VAS score 0.05 0.5 Symptom duration -0.01 0.8 Oral analgesics -0.02 0.9 Combined caudal block 0.007 0.9 Anterior epidural filling 0.06 0.6 Block level (L4/L5/S1) -0.1 0.5 Number of block site -0.09 0.9 Diagnosis (HLD) 0.22 0.04 Diagnosis (FBS) -0.25 0.02 Combined spondylolithesis -0.24 0.03 HLD: herniated lumbar disc, FBS: failed back syndrome. 선택적경추간공경막외블록의치료결과와관계가있는인자를알기위하여시행한상관관계분석에서추간판탈출증환자에서치료결과가좋은방향으로, 척추수술후통증증후군환자, 특히척추전위증이동반된환자에서는치료결과가나쁘게나타나는방향으로나타났다. 반면블록전의통증정도, 통증기간, 미추신경블록선행유무, 진통제복용여부, 조영제의전경막외강퍼짐정도, 이환된척추분절의위치와범위는예후와상관관계를나타내지않았다 (Table 2). 한편예후인자를알기위하여시행한순서회귀분석에서도추간판탈출증환자에서예후가좋고, 척추수술후통증증후군환자와척추전위증이동반된환자에서예후가좋지않은결과를나타냈다. STEB 후심각한합병증을보인예는없었으며, 45% 의환자에서약물주입시둔부또는하지로의방사통을호소하였으나수분이내에소실되었다. 고 본연구에서요하지통을호소하는환자들중진단명별비교에서방사통을호소하는추간판탈출증이예후가가장좋은것으로나타났으며, 척추수술후통증증후군환자가가장예후가좋지않은것으로나타났다. 불량한예후에관계된인자중척추전위증의동반이의미있으나, 그밖의조영제퍼짐상태, 초기 VAS 점수, 증상기간, 진통소염제복용여부, 미추블록병용유무, 천자분절, 동시블록분절의갯수의인자는예후에상관관계가없었다. 요하지통은추간판탈출, 척추관협착증등에의한기계적압박과더불어염증반응이중요한원인으로보고 찰 되고있다. 12-15) 척추통증환자에서통증원인이신경근주위조직에발생한염증반응에의한부분이크다고함은경막외강스테로이드주입으로해부학적-물리적교정없이염증반응을제거함으로써치료효과를볼수있는근거가된다. 16) 경막외강에치료약물을주사하는방법으로는전통적인후방접근법과경추간공접근법이있다. 요하지통원인중척추와척추주위해부학적구조물중통각수용기가발현되는부위는추간판섬유륜, 후종인대, 척수후근, 후근신경절등전경막외강에위치한다. 따라서경추간공접근법이병변부위에소량의약제를직접주입하여서치료효과를높인다는점에서정당성이인정되고있다. 4-6) Manchikanti에 6) 의하면많은연구결과에서전통적인경막외강블록법에의한스테로이드주사의효과는 18% 에서 90% 까지매우다양하게보고되나, STEB 치료법은기존의경막외강블록법보다한층더우월한효과와안전성및경제성을보인다고하였다. 7) 요하지통에대한 STEB의치료효과를진단명별로살펴보면, 추간판탈출증에의한신경근병증환자에있어서 1.7회블록후평균 1.4년추적관찰하여 84% 의환자에서치료성공을보고하였으며, 퇴행성척추협착증환자에서는 1.9회블록후평균 1년추적관찰하여 64% 환자에서치료성공을보고하였다. 8,17) 또한신경근병증환자에서 1회의경추간공경막외강블록으로 67 97% 의환자에서치료성공을보고하였다. 7,18) 척추수술후통증증후군환자에있어서후방접근법을통한약제의주입은 26% 의환자에서만병변부위로퍼지는것으로보고된바, 경막외스테로이드효과가적은것으로알려지고있다. 19) 본연구에서도 1회의 STEB로추간판탈출증환자의 70% 에서우수한효과를나타냈으나척추수술후통증증후군환자는 28% 에서만우수한치료효과를나타냈다. 이결과는이전에시행된연구들이단일질환군을대상으로저자마다사용한약제가다양하고, 시술방법도시술자에따라다르며, 치료결과를판정하는방법또한다양해서각질환군간의비교에는한계가있는반면, 본연구는단일시술자가표준화된방법과약제를사용하여진행하였으므로, 진단에따른 STEB의치료효과를비교하는데의미가있을것으로생각한다. 추간판탈출시수핵은신경병증이야기된축삭의숫자를증가시키고, Na + 통로발현이증가하며, 정상축삭보다기계적민감도를증가시켜작은압박에도기외성전위를강력하게형성시키고, cytokine 발현을증가시켜신경근감작을증가시킨다. 16) 추간판탈출에의한통증은기계적자극만으로는통증을야기시키지않는경우
58 BI Choi, et al / Korean J Pain Vol. 20, No. 1, 2007 가많고, 염증반응이있을때기계적자극에대한민감도가증가하며요부교감신경간을통해척수로전달된다. 20) 스테로이드는 phospholipase A2를억제하여 arachidonic acid의대사를억제하는결과로발통물질인 prostaglandins과염증물질인 leukotrienes의생성을억제하는원초적인진통소염작용을발휘한다. 또한세포막을안정시키며통각수용성 C-섬유의전도를차단한다. 따라서추간판탈출에의한신경근병증의경우수핵이신경근과후근신경절에작용하여통각수용기가감작을일으키는부위인전경막외강에스테로이드를투여하는것은소량으로도치료효과를극대화시킬수있는근거가확실하다. 더욱이미추블록또는후방추간접근법은통상적으로 6 10 ml의용액을주입하여도병변이있는부위로치료약물을전파시킬수없는경우가많으나 STEB법은 3 ml의약물로도신경근병증부위까지확실히퍼짐을확인하며주사할수있다. 8) 척추수술후통증증후군환자에서는통증의원인이복합적이어서기계적인자극과압박및염증반응이장기화되어신경손상이진행된상태이며, 약물의확산도극히제한적이어서그효과가적은것으로보고되고있다. 19) 이에조직의섬유증식을억제하고약제의확산을촉진하는작용을하는 hyaluronidase를추가하여신경근차단술을시행한결과 3개월추적관찰에서척추수술후통증증후군환자의 50% 에서우수한치료효과가있다고보고하였다. 21) 한편척추수술후통증증후군환자에게 hyaluronidase를단독으로주사한경우와 hyaluronidase를스테로이드에혼합하여주사한경우를비교한다른논문에서는스테로이드혼합에상관없이치료효과가비슷하여 hyaluronidase의확산효과에의한치료효과인것이증명되었다. 18,22) 본연구에서는 hyaluronidase를사용하지않았으며치료성적이불량하였다. 따라서척추수술후통증증후군환자에서는신경근주위의염증반응보다는기계적인자극이더중요한원인인경우를생각할수있으며, 또한편으로는신경근병변이아닌척추주위조직의병변으로인한통증이주요한경우도고려하여야한다. 본연구에서척주관협착증과비특이적척추통증환자의 44% 및 54% 에서우수한효과가나타난것또한요하지통의원인이신경근병변외에척추관절, 근육, 주위인대등이원인일것으로여겨진다. 17) 본연구에서는진단에따른미추경막외블록의시술여부, 조영제의전경막외강의확산정도, 병변부위및범위등이예후에미치는영향을살펴보았으나, 추간판탈출증에서치료결과가좋은예후인자로나타났고, 척추 수술후통증증후군환자, 특히척추전방전위증이동반된경우에나쁜예후인자로나타났다. 반면미추블록의시행유무와예후와는상관관계가없게나타났으며, 이는 STEB이미추블록보다더좋은치료결과를보일수있다는간접적인근거가될수있다. 본연구의결과에서조영제의전경막외강의확산여부가치료예후에영향을미치지않은것으로나타났다. 이는전경막외강으로의확산정도를완전한경우와불완전한경우로구분하였는데, 불완전한경우라도원하는부위에상당부분투여가되었으며기존의경막외강블록법보다는더많이척추신경뿌리와후근신경절로약제가퍼졌기때문에치료예후에영향을주지않았으리라여겨지며불완전한경우를좀더세분해서분석해봐야정확한결론을내릴수있을것으로생각된다. 예외적으로유착이없을경우에는추간공외측에주사하는요추신경근차단술로시행하여도단기간이지만 85.7% 의좌골신경통환자에서우수한치료효과를얻을수있음은 23) 신경근을따라전경막외강으로치료약물이퍼져들어갈수있음을보여준다. STEB 시약제의혈관주입으로인한척수손상이보고되면서그유용성에대해서문제가제기된바가있으나영상증강장치를이용하여조영제주입에따른혈관주입여부를확인하고, 치료약제로 triamcinolone을사용함으로써안전성을확보할수있다고보고된바있다. 24) Botwin 등은 9) 322번의시술에서전체적으로 9.6% 의합병증발생률을보고하였으나심각한합병증은없었다고하였고, 본연구에서도심각한합병증은없었다. 그러나하반신마비와같은심각한합병증이보고되고있다. 10,11) 따라서모든요하지통환자에게시술을하는것이아니라치료에따른결과를고려해서 STEB를결정하는것이합리적이다. 이상을종합하면, 요하지통환자에있어서 STEB은유효성이인정되며, 신경근병증성통증환자에서가장효과적이다. 그러나척추수술후통증증후군환자와같이유착에의해약물확산이방해받거나척추전방전위증과같은구조적인결함으로발생된요통환자에서는 STEB 시행여부를신중히해야할것으로생각한다. 참고문헌 1. Frymoyer JW, Cats-Baril WL: An overview of the incidences and costs of low back pain. Orthop Clin North Am 1991; 22: 263-71. 2. Lee P, Helewa A, Goldsmith CH, Smythe HA, Stitt LW: Low back pain: prevalence and risk factors in an industrial
최병인외 3 인 : 선택적경추간공경막외강블록의예후인자 59 setting. J Rheumatol 2001; 28: 346-51. 3. Oksuz E: Prevalence, risk factors, and preference-based health states of low back pain in a Turkish population. Spine 2006; 31: E968-72. 4. Weiner BK, Fraser RD: Foraminal injection for lateral lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg 1997; 79: 804-7. 5. Lutz GE, Vad VB, Wisneski RJ: Fluoroscopic transforaminal lumbar epidural steroids: an outcome study. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 1362-6. 6. Manchikanti L: Transforaminal lumbar epidural steroid injections. Pain Physician 2000; 3: 374-98. 7. Jung SS, Lee WH: Comparison of transforaminal epidural steroid injection and lumbar/caudal epidural steroid injection for the treatment of lumbosacral radiculopathy. Korean J Pain 2005; 18: 23-8. 8. Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F: Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy; a prospective randomized study. Spine 2002; 27: 11-6. 9. Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CG, Torres-Ramos FM, Freeman TL, Slaten WK: Complications of fluoroscopically guided transforaminal lumbar epidural injections. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 1045-50. 10. Quintero N, Laffont I, Bouhmidi L, Rech C, Schneider AE, Gavardin T, et al: Transforaminal epidural steroid injection and paraplegia: case report and bibliographic review. Ann Readapt Med Phys 2006; 49: 242-7. 11. Huntoon MC, Martin DP: Paralysis after transforaminal epidural injection and previous spinal surgery. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 494-5. 12. Kikuchi S, Hasue M, Nishiyama K, Ito T: Anatomic and clinical studies of radicular symptoms. Spine 1984; 9: 23-30. 13. Rydevik B, Brown MD, Lundborg G: Pathoanatomy and pathophysiology of nerve root compression. Spine 1984; 9: 7-15. 14. Sizer PS Jr, Phelps V, Dedrick G, Matthijs O: Differential diagnosis and management of spinal nerve root-related pain. Pain Pract 2002; 2: 98-121. 15. Cavanaugh JM: Neural mechanisms of lumbar pain. Spine 1995; 20: 1804-9. 16. Kallakuri S, Takebayashi T, Ozaktay AC, Chen C, Yang S, Wooley PH, et al: The effects of epidural application of allografted nucleus pulposus in rats on cytokine expression, limb withdrawal and nerve root discharge. Eur Spine J 2005; 14: 956-64. 17. Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CG, Torres-Ramos FM, Sanelli JT, Freeman ED, et al: Fluoroscopically guided lumbar transformational epidural steroid injections in degenerative lumbar stenosis: an outcome study. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81: 898-905. 18. Jo DH, Hong JH, Kim MH: The effect of transforaminal epidural block with hyaluronidase and triamcinolone. Korean J Pain 2005; 18: 176-80. 19. Fredman B, Nun MB, Zohar E, Iraqi G, Shapiro M, Gepstein R, et al: Epidural steroids for treating failed back surgery syndrome : is fluoroscopy really necessary? Aneth Analg 1999; 88: 367-72. 20. Takebayashi T, Cavanaugh JM, Kallakuri S, Chen C, Yamashita T: Sympathetic afferent units from lumbar intervertebral discs. J Bone Joint Surg Br 2006; 88: 554-7. 21. Lee KJ, Han SG, Yoon SH, Kim JS, Lee YS: Nerve root block with corticosteroids, hyaluronidase, and local anesthetic in the failed back surgery syndrome (FBSS). Korean J Pain 1999; 12: 191-4. 22. Devulder J, Deene P, De Laat M, Van Bastelaere M, Brusselmans G, Rolly G: Nerve root sleeve injections in patients with failed back surgery syndrome: a comparison of three solutions. Clin J Pain 1999; 15: 132-5. 23. Yoo BH, Kim KT, Kim YJ, Song CW, Hong KH: A prospective study of lumbar spinal root block. Korean J Pain 1997; 10: 77-81. 24. Rathmell JP, Benzon HT: Transforaminal injection of steroids: should we continue? Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 397-9.