Korean J Gastroenterol Vol. 57, No. 1, 14-18 DOI: 10.4166/kjg.2011.57.1.14 ORIGINAL ARTICLE 급성우하복부통증으로내원한성인환자에서 Yersinia 감염에대한연구 정준영, 박영숙, 백대현, 최정호, 조윤주, 김성환, 손병관, 채정돈 1, 김동희 2, 정윤영 3 을지대학교을지병원소화기내과, 진단검사의학과 1, 외과 2, 영상의학과 3 The Prevalence of Yersinia Infection in Adult Patients with Acute Right Lower Quadrant Pain Jun Young Jung, Young Sook Park, Dae Hyun Baek, Jeoung Ho Choi, Yun Ju Jo, Seong Hwan Kim, Byoung Kwan Son, Jeong Don Chae 1, Dong Hee Kim 2 and Yoon Young Jung 3 Departments of Gastroenterology, Laboratory Medicine 1, Surgery 2 and Radiology 3, Eulji Medical Center, Eulji University School of Medicine, Seoul, Korea Background/Aims: Clinical manifestations of intestinal yersiniosis include enterocolitis, mesenteric adenitis, and terminal ileitis presenting with fever, right lower quadrant pain, and leukocytosis. According to a previous Korean study in 1997, Yersinia was revealed in two among 15 adult patients with mesenteric adenitis (13%). However, recent reports on the prevalence of Yersinia infection in adult patients are few. The aim of this study was to investigate the prevalence of Yersinia infection in adult patients with acute right lower quadrant pain. Methods: Adult patients (>18 years) who visited Eulji medical center, due to acute right lower quadrant pain were enrolled prospectively from December 2007 to July 2009. Abdominal CT, stool culture, serologic test for Yersinia, and Widal test were performed. Results: Among 115 patients, 5 patients were excluded due to positive Widal test or salmonella culture. In 110 patients, abdominal CT showed right colitis in 20 (18.2%), terminal ileitis in 16 (14.5%), mesenteric adenitis in 13 (11.8%), acute appendicitis in 10 (9.1%), acute diverticulitis in 7 (6.4%), non specific mucosal edema in 36 (32.7%) and no specific lesion in 8 (7.3%). Two (1.8%) of the 110 patients had antibodies to Yersinia. One patient showed acute enteritis and the other patient was diagnosed with acute appendicitis and underwent appendectomy. No Yersinia species were grown on stool or tissue culture. Conclusions: Nowadays, among adult Korean patients presenting with acute right lower quadrant pain, there have been few incidences of Yersinia infection. (Korean J Gastroenterol 2011;57:14-18) Key Words: Yersinia infections; Intestinal diseases; Abdominal pain Received July 20, 2010. Revised August 13, 2010. Accepted August 28, 2010. CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 교신저자 : 박영숙, 139-711, 서울시노원구한글비석길 14, 을지대학교서울을지병원소화기내과 Correspondence to: Young Sook Park, Department of Internal Medicine, General Hospital, Eulji University School of Medicine, 14, Hangeulbiseok-gil, Nowon-gu, Seoul 139-711, Korea. Tel: +82-2-970-8207, Fax: +82-2-970-8621, E-mail: pys1109@eulji.ac.kr Financial support: None. Conflicts of interest: None. Korean J Gastroenterol, Vol. 57 No. 1, January 2011 www.gastrokorea.org
Jung JY, et al. The Prevalence of Yersinia Infection in Adult Patients with Acute Right Lower Quadrant Pain 15 서론 Yersinia는그람음성장내세균으로 Yersinia enterocolitica와 Yersinia pseudotuberculosis는사람과동물에서예르시니아증 (yersiniosis) 의원인병원체이다. 1 예르시니아증은설사, 발열, 복통등급성장염의임상증상을보이기도하고, 우하복부동통, 발열, 압통등급성충수염과유사한증상을보이기도한다. 2 복부단층촬영에서는장간막림프절염, 말단회장염또는대장점막의부종과궤양등의비특이적장염소견을보인다. 1997년 Lee 등 3 은급성우하복부통증을주소로내원한성인환자중초음파에서장간막림프절이커져있고, 정상충수소견을보인 15명을분석한결과 2명의환자에서대변배양결과 Y. enterocolitica가동정되었음을보고하였다. 그러나최근 10년간성인에서 Yersinia의감염률에대한보고는드물다. 이에저자들은급성우하복부통증을주소로내원한성인환자를대상으로 Yersinia 감염률을알아보고자이번연구를시행하였다. 대상및방법 1. 대상 2007년 12월부터 2009년 7월까지을지대학교노원을지병원응급실로급성우하복부통증을주소로내원한 18세이상환자를대상으로전향적인연구를시행하였다. 2. 방법우하복부통증을주소로내원한환자는급성충수염의감별을위해복부전산화단층촬영을시행하였고, 혈청 Widal 검사와대변검체를통한 Salmonella와 Shigella 배양검사를시행하였다. 예르시니아증에대해서는혈청 Yersinia 항체검사와대변의 Yersinia 배양검사를시행하였다. 복부전산화단층촬영에서상행결장벽또는상행결장과횡행결장벽의비후및주변의지방침윤이관찰되는경우우측대장염으로정의하였으며, 말단회장벽의비후가있는경우말단회장염, 장간막림프절의비후가관찰되는경우장간막림프절염으로정의하였다. 급성충수염은충수돌기가커지면서액체음영의내부와조영증강된두꺼워진벽을보이는경우또는우하복부염증성병변내에충수결석을보이는경우로정의하였다. 급성게실은장벽에게실이관찰되면서조영증강된벽의비후와주변지방침윤이있는경우로정의하였다. 전체적인대장벽의비후를보이는경우는비특이적인대장부종으로정의하였다. Yersinia 대변배양은검체를냉장보관하여서울대학교병원검사실로의뢰하였고, Cefsulodin-Irgasan-Novobiocin (CIN) 배지에서 1주일간배양시켜, Yersinia가의심되는균집락은 VITEK 2 (biomériux, Marcy-I Etoile, France) 장비를이용하여균동정을시행하였다. Yersinia 항체검사는녹십자에의뢰하여상계백병원진단검사의학과에서세균응집법을시행하였고 1:160 이상일경우양성으로정의하였다. 항혈청액은백병원자체시약을이용하였고, Y. enterocolitica 는 serotype O3를검사하였고, Y. pseudotuberculosis는 serotype 1a, 1b, 2a, 2b, 2c, 3, 4a, 4b, 5a, 5b, 15, 6에대한항체를검사하였다. 또대장내시경을시행하거나급성충수염으로진단되어수술을시행한환자에서조직검체를채취하여 Yersinia 배양검사를시행하였다. Yersinia 조직배양은조직을잘게부순후조직액에섞어균등한양만큼을혈액한천배지 (blood agar plate) 와 MacConkey 배지및 CIN 성분이들어있는 Yersinia selective agar R (Asan Pharm, Hwaseong, Korea) 에접종하여 37 o C에 48시간배양하였다. CIN 배지에서 Yersinia로의심되는균주들은 VITEK 2 자동화시스템장비를이용하여균동정을시행하였다. 이번연구는을지병원생명윤리심의위원회의승인을받은후시행하였으며환자에게연구의목적과과정에대해설명후구두로동의를받았다. Table 1. Clinical Characteristics of Patients with Right Lower Quadrant Pain Clinical characteristics 결 과 연구기간동안우하복부통증을주소로내원하여전산화단층촬영을시행한환자는총 115명이었으며, 혈청 Widal 검사나 Salmonella와 Shigella 배양검사에서양성을보인 5명은제외하였다. 연구에포함된환자는 110명으로 Yersinia 항체검사및배양검사결과와복부컴퓨터단층촬영결과를비교분석하였다. 대상환자의평균연령은 48.8세 (19-82세) 이며, 남자 48명여자 62명으로 1:1.29이었다. 평균우하복부통증기간은 3.7 (1-11) 일이며, 설사가동반된경우는 43명 (39.1%), 발열이동 Sex (M:F) 1:1.29 Median age (years) 48.8 (19-82) Diarrheal symptom (n), (%) 43/110 (39.1%) Fever (n), (%) 37/110 (33.6%) Median duration of right lower 3.7 quadrant pain (days) Associated diseases (n) Diabetes mellitus (19), Hypertension (3), Chronic liver disease (4) Vol. 57 No. 1, January 2011
16 정준영등. 급성우하복부통증으로내원한성인환자에서 Yersinia 감염에대한연구 Table 2. Results of Yersinia Serum Antibody and Culture in 110 Patients with Right Lower Quadrant Pain Serum antibody (n=110) Stool (n=55) Yersinia culture Tissue (n=20) Positive 2 (1.8%) a Positive 0 Positive 0 Negative 108 (98.2%) Negative 55 Negative 20 a Anti-Y. pseudotuberculosis antibody positive. Fig. 1. Findings of abdominal computed tomography in 110 patients. 반된경우는 37명 (33.6%) 이고, 만성질환을가지고있는환자는 26명 (23.6%) 으로당뇨병 19명, 고혈압 3명, 만성간질환 4명이었다 (Table 1). 컴퓨터단층촬영결과우측대장염소견을보인경우가 20 명 (18.2%), 말단회장염 16명 (14.5%), 장간막림프절염 13 명 (11.8%), 급성충수염 10명 (9.1%), 급성게실염 7명 (6.4%) 이었으며, 36명 (32.7%) 은비특이적인대장부종소견을보였고, 8명 (7.3%) 에서는특이소견이없었다 (Fig. 1). 110명의환자모두에서 Yersinia 항체검사를시행하였고, 110명중 55명의환자에서대변 Yersinia 배양검사를시행하였다. 조직배양은 20예에서시행되었으며이중 10예는대장내시경조직검체였고 10예는충수절제수술후조직검체이었다. 110명의환자중 2명 (1.8%) 에서 Yersinia 항체양성을보였고, 대변배양및조직배양에서동정되는균은없었다 (Table 2). 항체양성인환자는 29세여자환자로만성병력은없었으며, 설사나발열없이 1주전부터발생한우하복부통증을주소로내원하였고, 컴퓨터단층촬영결과맹장염및천공이의심되어충수절제술을시행하였으며조직병리에서괴저를동반한충수염으로진단되었던환자이다. 일반혈액검사소견은백혈구 8,880/μL, 혈색소 12.8 g/l, 혈소판 267,000/μL였다. 생화학적검사에서 AST 13 IU/L, ALT 6 IU/L, BUN 3.2 mg/dl, Cr 0.6 mg/dl, sodium 147 meq/l, potassium 3.1 meq/l이었다. Y. pseudotuberculosis 항체양성 (2c - 1:160, 5b - 1:320 ) 이었으나충수돌기조직검체배양에서 Yersinia 는동정되지않았다. 다른항체양성환자 1명은 69세남자환자로만성병력은없었으며, 3일전부터발생한발열과수양성설사를동반한복부통증으로내원하였고, 컴퓨터단층촬영결과골반내액체저류및정맥확장소견을보였다. 일반혈액검사결과는백혈구 13,220/μL, 혈색소 14.1 g/l, 혈소판 149,000/μL였다. 생화학적검사에서 AST 25 IU/L, ALT 29 IU/L, BUN 12.7 mg/dl, Cr 1.1 mg/dl, amylase 86 IU/L, sodium 138 meq/l, potassium 3.9 meq/l이었다. ESR 14 mm/hr, CRP 는 1.41 mg/dl이었다. Y. pseudotuberculosis 항체는양성 (2b 1:160) 이었으며 Yersinia 대변배양검사에서는음성이었다. Widal test도음성이었으며, 대변배양검사에서분리된균은없었다. 환자는수액치료및 3세대세팔로스포린항생제투여후증상이호전되었다. 고찰 Y. pseudotuberculosis의가장중요한보유숙주는설치류, 포유류, 조류이며, Y. enterocolitica의주요보유숙주는돼지이다. 모든 Y. pseudotuberculosis 분리체는병원체로생각되지만 Y. enterocolitica는혈청형에따라독성이다르다. 1 예르시니아증은야생동물의배설물로부터오염된약수물이나기타소독되지않은물을마심으로써발생되는것으로알려져있다. 4 우리나라에서는 1980년대부터감염보고가있어오다가 1993년과 1994년에서울동북부지역을중심으로집단발병이있은후그중요성이인식되어환자의진단및역학조사에관심을갖게되었다. 5 1993년 4월에서 1997년 8월사이에서울동북부지역의 3차병원에입원한환자의대변에서 Y. pseudotuberculosis가분리된예가 48예라는보고도있다. 6 그러나 2000년이후국내에서의감염보고는드물며, 2008 년 Son 등 7 의보고에서급성충수염환자의절제된충수조직을배양한결과 162예의수술환자중오직한예 (0.6%) 에서 Y. enterocolitica가동정되었다. 이번연구에서도우하복부통증으로내원한 110명의환자가운데 2명 (1.8%) 만이 Yersinia 항체양성으로성인에서예르시니아증은매우감소한것으로보인다. 감염의임상양상과감염부위는환자의나이, 감염된균주의혈청형과기저질환을갖는가에의해결정된다. 8 Y. enterocolitica는 O:3 혈청형의경우경미한임상양상을보이나 O:8 혈청형의경우보다침습적인임상양상을보인다. 9 장관외의증상과관련있는기저질환은용혈성빈혈, 당뇨, 간경화, 악성종양및면역저하등으로알려져있다. 8 Y. enter- The Korean Journal of Gastroenterology
Jung JY, et al. The Prevalence of Yersinia Infection in Adult Patients with Acute Right Lower Quadrant Pain 17 ocolitica나 Y. pseudotuberculosis는모두림프조직에친화성이있어서임파선염을일으키므로증상은유사하다. 흔히발견되는임상양상은어린이의장간막임파선염이나성인의장염이고, 어린이의경우침습성설사, 발열 (>38 o C), 복통, 점액이나피가섞인대변을보인다. 10 성인의경우설사를동반할수도있으나, 설사없이발열및우하복부통증등급성충수염과유사한증상을보일수있어급성충수염과의감별이필요하다. 11 패혈증으로진행시간이나비장의국소농양을일으킬수있다. 1 이번연구에서한명은설사와발열이동반된장염증세를보였고, 나머지한명은급성충수염소견을보였다. 두환자에서 Yersinia균이배양되지않아서, Yersinia가장염과충수염을일으킨원인균이라고확진하기는어렵지만, 다른균이배양되지않은점과혈청검사에서응집항체역가가 1:128 이상인것으로보아 Yersinia 감염으로추정할수있었다. Y. enterocolitica와 Y. pseudotuberculosis는일반혈액배양검사에서검출가능하며, 체액이나조직 ( 림프절, 간조직 ) 에서도검출가능하다. 하지만일반대변배양검사에서는 Yersinia가대변내상재균에비해성장속도가느려서검출하기어렵다. 따라서 CIN 또는 virulent Y. enterocolitica (VYE) 배지, congo red agar 등에서배양해야한다. 12 혈청검사로효소면역 (enzyme immunoassay) 응집법 (agglutination) 과면역점적검사 (immunoblotting techniques) 또는 Yersinia 외막단백질에선택적인 IgG, IgA 항체검사가이용될수있다. 항체검사는특히 Yersinia 감염후위장관외합병증진단에유용할수있다. 그러나 Salmonella, Brucella, Escherichia coli, Vibrio 등이교차항체반응을보여혈청검사에서위양성을보일수있다. 11 이번연구에서는항체검사는혈청응집법을시행하였으며, Salmonella와 Shigella 감염으로진단받은환자중 Yersinia 항체위양성환자는없었다. 1996년국내보고에의하면임상적으로예르시니아증이의심된환자의대변배양결과 607건중 54개의검체에서 Y. pseudotuberculosis가분리되어약 8.9% 의배양검사양성률을보였다. 13 이번연구에서 Yersinia 배양검사에서모두음성을보였는데, 대변에서 Yersinia 배양률이낮은것도한원인으로생각된다. 또한대변검체의배양이타기관에서시행되었기때문에검체채집과배양사이에시간의경과도배양률이낮은이유가될수있을것이다. 대상군이단일종합병원의응급실로내원한환자라는한계도있다. 혈청검사로예르시니아증을진단하는것은전체인구에서 Yersinia 혈청양성의빈도가알려져있지않고, 교차반응에의한위양성의문제가있다는제한이있다. 예르시니아증의확진은균의배양이지만, 임상적으로예르시니아증이의심되 나균이동정되지않을경우혈청검사에서응집항체역가가 1:128 이상이면 Yersinia 감염의가능성을시사한다. 14 Yersinia 감염의치료는면역저하가없는환자에게발생한 Yersinia 장염과급성장간막림프절염의경우대부분자연치유되며, 수액및전해질보충등의대증요법으로충분하다. 하지만중증의감염이나면역저하자의경우에는적절한항생제치료가필요하다. 특히 Y. pseudotuberculosis에의한패혈증은항생제치료에도불구하고사망률이 75% 가넘는다. 8 Trimethoprim-sulfamethoxazole, 시프로프록사신, 아미노글라이코사이드가패혈증이나간, 비장농양에효과적이고, Yersinia 골수염에는시프로프록사신이보다적절하며, 중추신경계감염에는 trimethoprim-sulfamethoxazole, 클로람페니콜이나 3세대세팔로스포린이선호된다. 15 이번연구에서장염증세를보인환자는수액치료와 3세대세팔로스포린투여로증상이호전되었으며, 충수염을일으킨환자는충수절제술후호전되었다. 저자들은항체및배양검사를이용하여시행한연구결과 2008년이후우리나라의성인환자에서우하복부통증을유발하는급성충수염또는유사충수염증후군을일으키는원인균으로서 Yersinia 감염은 2% 미만으로드문것으로생각된다. 요약 목적 : 예르시니아증은발열, 우하복부통증, 백혈구상승등장염, 장간막림프절염및말단회장염증세를보인다. 1997 년에장간막림프절염을진단받은 15명의성인환자중 2명 (13%) 에서 Yersinia enterocolitica의감염이보고되었지만, 최근 10년간성인에서 Yersinia의감염률에대한보고는드물다. 이에저자들은급성우하복부통증을주소로내원한성인환자를대상으로 Yersinia 감염률을알아보고자본연구를시행하였다. 대상및방법 : 2007년 12월부터 2009년 7월까지을지병원응급실로급성우하복부통증을주소로내원한 18세이상환자를대상으로전향적연구를시행하였다. 대상자의복부전산화단층촬영과 Yersinia 항체및배양검사결과를분석하였다. 결과 : 115명의환자중 5명은 Widal test 또는 Salmonella와 Shigella 배양검사결과양성으로제외되었으며, 110명의대상환자에서컴퓨터단층촬영결과우측대장염소견을보인경우가 20명 (18.2%), 말단회장염 16명 (14.5%), 장간막림프절염 13명 (11.8%), 급성충수염 10명 (9.1%), 급성게실염 7명 (6.4%) 이었으며, 36명 (32.7%) 은비특이적인대장부종소견을보였고, 8명 (7.3%) 에서는특이소견이없었다. 2명에서 Vol. 57 No. 1, January 2011
18 정준영등. 급성우하복부통증으로내원한성인환자에서 Yersinia 감염에대한연구 Yersinia 항체양성으로나타났으며, 이중한명은장염증세를보였고, 다른한명은충수염으로진단하고수술을시행하였다. 배변및조직배양검사에서 Yersinia가동정된환자는없었다. 결론 : 2008년이후우리나라성인환자에서우하복부통증을유발하는원인균으로서 Yersinia 감염은 2% 미만으로드문것으로생각된다. 색인단어 : 예르시니아감염 ; 장질환 ; 복통 REFERENCES 1. Bockemühl J, Roggentin P. Intestinal yersiniosis. Clinical importance, epidemiology, diagnosis, and prevention. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2004;47:685-691. 2. Stolk-Engelaar VM, Hoogkamp-Korstanje JA. Clinical presentation and diagnosis of gastrointestinal infections by Yersinia enterocolitica in 261 Dutch patients. Scand J Infect Dis 1996;28:571-575. 3. Lee JH, Rhee PL, Lee JK, et al. The etiology and clinical characteristics of mesenteric adenitis in Korean adults. J Korean Med Sci 1997;12:105-110. 4. Cho CR, Um TH, Paik IK. Comparative study for isolation of Yersinia pseudotuberculosis from water. Korean J Clin Microbiol 2005;8:136-141. 5. Paik IK, Cho CR, Goo JW, Kim EC. Yersinia pseudotuberculosis infection in northeastern part of Seoul. Korean J Infect Dis 1994;26:1-7. 6. Paik IK, Cho CR, Kim MA. Epidemiological investigation of Yersinia pseudotuberculosis infection in Korean. Korean J Clin Pathol 1997;17:1068-1075. 7. Son TJ, Kim DH, Jo YJ, et al. Is the Yersinia enterocolitica possible infectious agent in acute appendicitis? J Korean Surg Soc 2009;76:221-224. 8. Smego RA, Frean J, Koornhof HJ. Yersiniosis I. microbiological and clinicoepidemiological aspects of plague and non-plague Yersinia infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:1-15. 9. Bottone EJ. Yersinia enterocolitica: overview and epidemiologic correlates. Microbes Infect 1999;1:323-333. 10. Ljungberg P, Valtonen M, Harjola VP, Kaukoranta- Tolvanen SS, Vaara M. Report of four cases of Yersinia pseudotuberculosis septicemia and a literature review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14:804-810. 11. Bottone EJ. Yersinia enterocolitica: the charisma continues. Clin Microbiol Rev 1997;10:257-276. 12. Schiemann DA. Synthesis of a selective agar medium for Yersinia enterocolitica. Can J Microbiol 1979;25:1298-1304. 13. Cho CR, Oh HC, Paik IK. Agglutination tests for Yersinia pseudotuberculosis antibody. Korean J Clin Pathol 1996; 16:681-688. 14. Naktin J, Beavis KG. Yersinia enterocolitica and Yersinia pseudotuberculosis. Clin Lab Med 1999;19:523-536. 15. Butler T. Yersinia infections: centennial of the discovery of the plague bacillus. Clin Infect Dis1994;19:655-661. The Korean Journal of Gastroenterology