ORAL MEDICINE 대한구강내과학회지 Vol. 30, No. 4, 2005 서울대학교치과대학구강내과진단학교실 구강건조증은입안이마르는느낌의주관적증상을의미하는것으로타액분비의감소에따른불충분한구강점막의습윤도에의해발생할수있다. 그러나구강건조증의정도는실제측정된객관적인타액분비율과상관관계를보이지않는경우도있어그진단과치료에어려움을야기한다. 본연구에서는이러한구강건조증의진단과평가를위해구강건조증환자의문제해결을위한설문지를개발하고설문지의문항들이갖는신뢰도를분석하여향후구강건조증의연구및진단도구로서의활용가능성을알아보고자하였다. 이를위하여구강건조감의정도를 Visual Analogue Scale (VAS) 척도로답하는 6 가지문항과구강건조감에따른행동을파악하기위한 4 가지문항을개발하고문항들이갖는신뢰도를평가하기위하여구강건조증의증상을호소하지않는건강한성인남녀 88 명 ( 남자 44 명, 평균 25.6±3.1 세, 여자 44 명, 평균 24.3±2.1 세 ) 을대상으로 2 회에걸쳐질문에답하도록하여다음과같은결과를얻었다. 1. 구강건조감의정도를묻는 6 가지문항의급내상관계수 (intraclass correlation coefficient; ICC) 값은낮시간의구강건조감의정도 (Dry-day) 가 0.767, 입안에침이적다고느끼는정도 (Am-sal) 가 0.850, 구강건조감으로인한일상생활의불편감정도 (Eff-life) 가 0.791 로매우높은신뢰도를나타내었고, 밤또는아침기상시의구강건조감의정도 (Dry-PM) 가 0.563, 식사시의구강건조감의정도 (Dry-eat) 가 0.674, 음식물을삼키기힘든정도 (Dif-swal) 가 0.641 로높은급내상관계수값을나타내었다. 2. 6 개의문항들의내적일치도를평가하는크론바흐의알파 (Cronbach's alpha) 값은 0.928 로매우높게나타났다. 3. 구강건조감에따른행동을파악하기위한 4 가지문항들의코헨의카파 (Cohen's kappa) 값은잠자리옆에물을준비하게되는빈도 (H 2O-bed) 는 0.850 으로매우높은신뢰도를나타내었고, 입이말라잠을깨는빈도 (Night-awake) 가 0.506, 마른음식섭취시에물을마시게되는빈도 (Sip-liq) 가 0.419, 껌이나사탕을먹게되는빈도 (Gum-candy) 가 0.407 로높은신뢰도를나타내었다. 이러한결과로부터 VAS 척도로답변하는주관적구강건조감의정도를묻는 6 가지질문과주어진보기를선택하여답변하는구강건조증에따른행동을묻는 4 가지질문으로구성된설문은중등도이상의신뢰도를가지고있고 VAS 척도로답변하는 6 가지질문은매우높은내적일치도를가지고있음을알수있었다. 주제어 : 구강건조증, 설문지, 신뢰도 교신저자 : 고홍섭 서울특별시종로구연건동 28 번지서울대학교치과대학구강내과진단학교실 E-mail: hkho@plaza.snu.ac.kr 원고접수일 : 2005-08-20 심사완료일 : 2005-11-02 * 본연구는보건복지부보건의료기술진흥사업의지원에의하여이루어진것임. ( 과제번호 A050054) Ⅰ. 서론 구강건조증은입안이마르는느낌의주관적증상을의미하며, 1) 타액분비의저하와밀접한관련이있다. 2,3) 일반적으로구강건조증이나타날수있는타액분비감소의기준은비자극시의전타액분비율이 0.1 ml/min 이하로감소된경우로판단하는것이일반적이다. 4,5) 구강건조감은구강점막을적시고있는타액의층이얇아구강점막의습윤도가불충분할때인지되고, 이러한불충분한점막의습윤도는타액분비율 383
의감소와밀접한상관관계를보인다고보고되고있다. 6-8) 과거에는이러한타액분비의저하가노화과정에따른타액선의기능저하에의해발생한다고여겨진때도있었으나, 현재에는약물의복용, 소모성질환혹은자가면역질환등의전신질환, 방사선치료나두경부의외상등에의해주로발생한다고알려져있다. 1,9,10) 타액분비가감소하면구강의건조감뿐만아니라작열감등의통증및미각의변화를호소하기도하고, 연하곤란이나마른음식의섭취에있어서의어려움을호소하기도한다. 11) 다발성으로발생하는치경부우식증은타액분비가심각하게감소한경우나타날수있는구강내의대표적인병적소견이며, 타액이적절히구강점막을적셔주지못함에따라가철성의치의유지부족으로인한불편감을호소하기도한다. 12,13) 또한, 타액분비의감소는구강내기회감염의가능성을높여구강및구인두부위의 Candida albicans와같은진균감염을일으키기도한다. 14) 구강건조증의평가를위해서는타액분비율을측정하는것이가장객관적이고일반적인검사로이용되어왔다. 그러나, 뚜렷한타액분비의감소를보이지않음에도구강의건조감을호소하는환자들이있으며, 실제로주관적인구강건조감의심도가타액분비율의감소와직접적인상관관계를가지고있지않다는사실또한보고된바있다. 15-17) 이러한주관적인구강건조감은심리적인요소들과도밀접하게관련되어있을것으로알려져있으며, 13,18) 구강건조감으로인해환자가느끼는주관적인불편감은실제타액분비감소로인해위험도가증가하게되는여러구강질환들과함께환자의삶의질의저하를가져올수있다. 1,19) 따라서, 구강건조증의평가에있어타액분비율의측정과같은객관적인평가뿐만아니라환자가주관적으로느끼는증상과불편감의정도를파악하 고객관적징후들과의상호연관성을파악하는것이구강건조증의진단과치료에있어서매우중요하다. 환자가느끼는구강건조감의평가를위해서는주관적인증상을묻는문항들을이용하는설문이주로이용되었고, 20-22) 최근에는 Visual Analogue Scale (VAS) 척도를이용한설문지가소개되어그신뢰도와유효성이제시된바있다. 23) 본연구에서는구강건조증의진단과평가를위해구강건조증환자의문제해결을위한설문지를개발하고설문지의문항들이갖는신뢰도를분석하여향후구강건조증의연구및진단도구로서의활용가능성을알아보고자하였다. 1. 연구대상 Ⅱ. 연구대상및방법 구강건조증의증상을호소하지않는건강한성인남녀 88 명을대상으로 2 회에걸쳐같은문항에답하도록하였다. 88 명중남자와여자는각각 44 명이었고평균연령은남자가 25.6±3.1 세, 여자가 24.3±2.1 세였다. 첫번째설문이두번째설문의응답에영향을미치지않도록두번째설문은첫번째설문약 1 주일후시행하였다. 2. 설문지문항 구강건조감의정도를알아보기위하여밤시간또는아침기상시에, 낮시간에및식사시에입이마르는정도와연하시의어려움, 입안의주관적인타액의양및전체적인일상생활의불편감의정도를묻는 6 가지질문에대하여 VAS 척도로답하도록하였다 (Table 1). Table 1. 구강건조감의정도를파악하기위한 6 가지문항. 1. 밤시간에, 또는아침에잠에서깰때, 입안이마르다고느끼십니까? (Dry-PM) 2. 평소낮시간에입안이마르다고느끼십니까? (Dry-day) 3. 식사를하실때, 입안이마르다고느끼십니까? (Dry-eat) 4. 입안이말라서음식물을삼키기가힘드십니까? (Dif-swal) 5. 입안에있는침의양이적다고느끼십니까? (Am-sal) 6. 그렇다면, 입이마른증상으로인한일상생활의불편감은전체적으로어느정도라고느끼십니까? (Eff-life) Visual Analogue Scale (VAS) 로답변하도록함. 384
Table 2. 구강건조감에따른행동을파악하기위한 4 가지문항. 1. 밤중에입이말라서잠을깬적이있습니까? (Night-awake) 1) 그런적이없다. 2) 일주일에약 1 ~ 2 회정도의빈도로깬다. 3) 일주일에약 3 ~ 4 회정도의빈도로깬다. 4) 일주일에약 5 ~ 6 회정도의빈도로깬다. 5) 매일깬다. 2. 잠자리에들기전에, 잠자리옆에마실물을준비해두십니까? (H 2O-bed) 1) 준비하지않는다. 2) 일주일에약 1 ~ 2 회정도의빈도로준비한다. 3) 일주일에약 3 ~ 4 회정도의빈도로준비한다. 4) 일주일에약 5 ~ 6 회정도의빈도로준비한다. 5) 매일준비한다. 3. 마른음식물을삼키시기위해물이나음료수를마십니까? (Sip-liq) 1) 그렇지않다. 2) 가끔마신다. 3) 자주마신다. 4) 항상마신다. 4. 입안이마르는증상때문에, 껌을씹거나사탕을드십니까? (Gum-candy) 1) 그렇지않다. 2) 가끔그렇다. 3) 자주그렇다. 4) 항상그렇다. 구강건조감에따른환자의행동을알아보기위하여입이말라잠을깨는빈도, 잠자리에들기전물을준비하는빈도, 마른음식섭취시에물을마시게되는빈도및구강건조감해소를위해사탕을먹거나껌을씹게되는빈도를묻는 4 가지질문에대하여주어진보기에서답을선택하도록하였다 (Table 2). 3. 통계분석 구강건조감의정도를묻는 6 가지질문으로부터얻은두번의 VAS 척도결과값들을분석하여얻은급내상관계수 (intraclass correlation coefficient; ICC) 를이용하여신뢰도평가를시행하였다. 급내상관계수값은수치로측정된값들의일치도를파악하는데이용하는분석값으로 0 부터 1 까지의값으로표시되고 0.40 에서 0.75 사이로나타나는경우재현성에있어높 은신뢰도를, 0.75 이상으로나타나는경우매우높은신뢰도를갖는다고해석할수있다. 이와함께구강건조감의정도를판단하는데있어 6 가지문항이내적일치도를가지고있는지를평가하기위하여두번의측정치평균값들의크론바흐의알파 (Cronbach's alpha) 값을측정하였다. 이는 6 가지문항이하나의구조안에서구강건조감의정도를일관되게나타내주는가를평가하기위한것으로그값이 0.8 이상인경우우수한것으로판단할수있다. 구강건조감에따른행동을묻는 4 가지질문으로부터얻은두번의결과값들은코헨의카파 (Cohen's kappa) 값을구하여신뢰도를평가하였다. 코헨의카파값은명목척도로표시된자료의일치도를파악하는데이용하는분석값으로 0.40 부터 0.75 사이인경우높은신뢰도를갖는다고하고 0.75 이상인경우매우높은신뢰도를갖는다고해석할수있다. Ⅲ. 연구결과 구강건조감의정도를묻는 6 가지문항에대한신뢰도를조사한결과낮시간의구강건조감의정도 (Dry-day) 와입안에침이적다고느끼는정도 (Am-sal) 및구강건조감으로인한일상생활의불편감정도 (Eff-life) 를묻는문항들은급내상관계수값이 0.75 이상으로높은신뢰도를나타내었고, 밤또는아침기상시의구강건조감의정도 (Dry-PM) 와식사시의구강건조감의정도 (Dry-eat) 및음식물을삼키기힘든정도 (Dif-swal) 를묻는문항들은 0.75 에미치지못하였으나 0.563 에서 0.674 까지비교적높은급내상관계수값을나타내었다. 6 개의문항들의내적일치도를평가하는크론바흐의알파값은 0.928 로매우높게나타나구강건조감의정도를나타내는데있어서 6 가지문항들이높은내적일치도를가지고있음을알수있었다 (Table 3). 구강건조감에따른행동을파악하기위한 4 가지문항들의코헨의카파값은잠자리옆에물을준비하게되는빈도 (H 2O-bed) 를묻는문항이 0.850 로매우높은신뢰도를나타내었고, 입이말라잠을깨는빈도 (Night-awake) 와마른음식섭취시에물을마시게되는빈도 (Sip-liq) 및껌이나사탕을먹게되는빈도 (Gum-candy) 를묻는문항은 0.40 와 0.75 사이의값을나타내어상당히높은신뢰도를나타내었다 (Table 4). 385
Table 3. 구강건조감의정도파악을위한 6가지문항의급내상관계수 (intraclass correlation coefficient) 및크론바흐의알파 (Cronbach's alpha) 값. Intraclass correlation coefficient Dry-PM 0.563 0.000 Dry-day 0.767 0.000 Dry-eat 0.674 0.000 Dif-swal 0.641 0.000 Am-sal 0.850 0.000 Eff-life 0.791 0.000 Cohen s Kappa Significance Cronbach s alpha 0.928 Table 4. 구강건조감에따른행동을파악하기위한 4 가지문항의코헨의카파 (Cohen's kappa) 값. Significance Night-awake 0.506 0.000 H 2O-bed 0.850 0.000 Sip-liq 0.419 0.000 Gum-candy 0.407 0.000 Ⅳ. 고찰 구강건조증의진단과치료에있어서임상적으로타액선기능저하여부를명확하게판단하는일은결코쉬운일이아니다. 현재진료실에서가장용이하게시행될수있는객관적검사는타액분비율검사이나, 실제전타액분비율과구강건조감의주관적심도사이에직접적인상관관계가없음이보고된바도있으며, 15-17) 실제진료실에서도뚜렷한전타액분비율의저하없이구강건조감을호소하는환자들을만날수있다. 따라서구강건조증을진단하고치료하는데있어서, 환자의전타액분비율과함께환자가느끼는구강건조감의주관적인증상을파악하는것이매우중요하다. 이전의연구에서구강건조감의주관적증상들과실제전타액분비율과의상관관계를조사한바에따르면, 밤이나아침기상시에구강건조감이있는지여부와낮시간동안에구강건조감이있는지여부및 구강건조감을위해하게되는행동의여부즉, 잠자리에물을준비하는지여부와사탕이나껌을씹게되는지여부에따라나눈그룹사이에타액분비율에있어통계적으로유의한차이가없었고, 식사시의구강건조감의여부, 건조한음식연하시의구강건조감의여부및연하시물을마시게되는지의여부에따라나눈그룹사이에서는타액분비율의뚜렷한차이가나타나실제증상의진단에있어서이러한질문이중요한의미를가질수있음을시사한바있다. 20) 그러나, 보다최근의연구에서는이와같은질문이이분법적인답변을요구함으로써증상의정량화와해석에있어한계가있음을지적하고, 이에따라 VAS 척도를이용하여주관적인구강건조증의증상을파악하고자시도한바있으며, VAS 척도가구강건조증의증상을파악하는데있어서신뢰도가있고, 타액분비율의변화에따른구강건조감을평가하는데있어유효성이있음을제시하였다. 23) 본연구에서는 88 명의구강건조증증상을호소하지않는건강한성인을대상으로주관적인구강건조감을측정하기위한 6 가지문항과구강건조감으로인한행동을묻는 4 가지문항으로이루어진설문의신뢰도를평가하였다. 분석결과, 낮시간의구강건조감의정도 (Dry-day) 와입안에침이적다고느끼는정도 (Am-sal) 및구강건조감으로인한일상생활의불편감정도 (Eff-life) 를묻는질문에대한 VAS 척도값들은매우높은신뢰도를나타내었고, 밤또는아침기상시의구강건조감의정도 (Dry-PM) 와식사시의구강건조감의정도 (Dry-eat) 및음식물을삼키기힘든정도 (Dif-swal) 를묻는질문에대한 VAS 척도값들은상당히높은신뢰도를나타내었으며, 주관적인구강건조감의정도를파악하는데있어서 6 가지문항들은높은내적일치도를나타내었다. 구강건조감에따른행동을파악하기위한 4 가지문항중잠자리옆에물을준비하게되는빈도 (H 2O-bed) 를묻는문항은매우높은신뢰도를나타내었고, 입이말라잠을깨는빈도 (Night-awake) 와마른음식섭취시에물을마시게되는빈도 (Sip-liq) 및껌이나사탕을먹게되는빈도 (Gum-candy) 를묻는문항은높은신뢰도를나타내었다. VAS 척도를이용한이전의연구에서는 23) 음식물을삼키기힘든정도에대한질문이매우높은신뢰도를나타냈으며, 입안에있는침의양을묻는질문은낮은신뢰도를나타냈다고보고하여본연구결과와차이를보였다. 이는신뢰도평가에있어상관계수 386
(correlation value; r) 를이용한이전의연구와급내상관계수 (intraclass correlation coefficient; ICC) 를이용한본연구의통계적방법에있어서의차이에의한것으로추정해볼수있으며, 각각의질문이갖는특성에의한것으로도추정할수있다. 삼키기힘든정도에대한질문은실제타액분비율이감소한환자에게서는뚜렷할수있으나타액분비율이정상인사람에게서는그정도의파악이불확실할수있음을고려하여야하고, 입안에침의양을묻는질문은침이얼마나적은지를묻는것과얼마나많은지를묻는질문형태에의해서도신뢰도는영향을받을것으로생각해볼수있다. 따라서, 이러한주관적인증상을파악하고자하는질문의개발에있어서는실제주관적인구강건조감을갖는환자를대상으로그신뢰도의평가가이루어지는것이보다타당할것으로보이며, 질문의의미뿐만아니라질문의형태에대한고려도함께이루어져야보다높은신뢰도를확보할수있을것으로생각된다. 구강건조증의진단과치료에있어서환자의주관적증상을파악하기위해입이마르다고느끼는정도나구강활동시느끼는어려움등을묻는질문의필요성에대해서는여러연구들에서이미언급된바가있다. 5,10,20,23,24) 본연구에서는구강건조감의정도를묻는 6 가지문항과구강건조감에따른행동을파악하기위한 4 가지문항의신뢰도를평가하여중등도이상의신뢰도가있는것을알수있었다. 이는환자의주관적구강건조감의정도를수량화하여진단및분석에활용할수있음을의미하는것으로진료및연구활동에의적용가능성을보여주는결과이다. 따라서향후에는환자군을대상으로설문의신뢰도와유효성을평가하고환자의주관적증상과객관적증상들간의상호관계를파악하여구강건조증환자의진단및치료를위한기초자료를제공할수있는연구가시행되어야할것이다. Ⅴ. 결론 구강건조감의정도를묻는 6 가지문항과구강건조감에따른행동을파악하기위한 4 가지문항의신뢰도를평가하기위하여구강건조증증상을호소하지않는건강한성인남녀 88 명 ( 남자 44 명, 여자 44 명 ) 을대상으로 2 회에걸쳐질문에답하도록하여다음과같은결과를얻었다. 1. 구강건조감의정도를묻는 6 가지문항의급내상관계수값은낮시간의구강건조감의정도 (Dry-day) 가 0.767, 입안에침이적다고느끼는정도 (Amsal) 가 0.850, 구강건조감으로인한일상생활의불편감정도 (Eff-life) 가 0.791 로매우높은신뢰도를나타내었고, 밤또는아침기상시의구강건조감의정도 (Dry-PM) 가 0.563, 식사시의구강건조감의정도 (Dry-eat) 가 0.674, 음식물을삼키기힘든정도 (Dif-swal) 가 0.641 로높은급내상관계수값을나타내었다. 2. 6 개의문항들의내적일치도를평가하는크론바흐의알파값은 0.928 로매우높게나타났다. 3. 구강건조감에따른행동을파악하기위한 4 가지문항들의코헨의카파값은잠자리옆에물을준비하게되는빈도 (H 2 O-bed) 는 0.850 으로매우높은신뢰도를나타내었고, 입이말라잠을깨는빈도 (Night-awake) 가 0.506, 마른음식섭취시에물을마시게되는빈도 (Sip-liq) 가 0.419, 껌이나사탕을먹게되는빈도 (Gum-candy) 가 0.407 로높은신뢰도를나타내었다. 이러한결과로부터 VAS 척도로답변하는주관적구강건조감의정도를묻는 6 가지질문과주어진보기를선택하여답변하는구강건조증에따른행동을묻는 4 가지질문으로구성된설문은중등도이상의신뢰도를가지고있음을알수있었다. 참고문헌 1. Fox PC, van der Ven PF, Sonies BC, Weiffenbach JM, Baum BJ. Xerostomia: evaluation of a symptom with increasing significance. J Am Dent Assoc 1985;110(4):519-525. 2. Österberg T, Landahl S, Hedegård B. Salivary flow, saliva ph and buffering capacity in 70-year-old men and women. Correlation to dental health, dryness in the mouth, disease and drug treatment. J Oral Rehabil 1984;11:157170. 3. Sreebny LM. Xerostomia (Dry Mouth). In Sreebny LM. Ed. The Salivary System, Boca Raton, 1988, CRC Press, Inc., pp. 179-202. 4. Ericsson Y, Hardwick L. Individual diagnosis, prognosis and counseling for caries prevention. Caries Res 1978;12(Suppl.1):94-102. 5. Sreebny LM, Valdini A. Xerostomia: Part I: Relationship to other oral symptoms and salivary 387
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a questionnaire to evaluate the dry mouth symptoms and to analyze its reliability and usability as a diagnostic and analytic tool for xerostomia. The questionnaire which consists of 6 Visual Analogue Scale (VAS) type questions to evaluate the subjective oral dryness and 4 questions to evaluate behavior to avoid oral dryness was developed and administered twice with 1 week's interval to the healthy 88 young adults without dry mouth symptoms (44 males and 44 females; mean age was 25.6±3.1 years in male and 24.3±2.1 years in female). The results were as follows. 1 The intraclass correlation coefficients of 6 questions to evaluate the subjective oral dryness were as significantly high as 0.767 for the degree of oral dryness at other times of the day, 0.850 for the amount of saliva in the mouth, and 0.791 for the degree of effect on daily life due to oral dryness and as high as 0.563 for the degree of oral dryness at night or on awakening, 0.674 for the degree of oral dryness during eating, and 0.641 for the degree of difficulty in swallowing foods. 2. Cronbach's alpha value of 6 questions was 0.982. It can be concluded that the series of questions to evaluate the subjective oral dryness has high internal consistency. 3. Cohen's kappa values of 4 questions to evaluate behavior to relieve oral dryness were as significantly high as 0.850 for the frequency of keeping a glass of water at the bedside and as high as 0.506 the frequency of awakening during sleeping due to oral dryness, 0.419 for the frequency of sipping liquids to aid in eating dry foods, and 0.407 for the frequency of using a candy or chewing gum due to oral dryness. From the results, it can be concluded that the questionnaire consisting of 6 VAS type questions to evaluate the subjective oral dryness and 4 questions to evaluate behavior to relieve oral dryness has reliability of good to excellent level, and that the series of 6 VAS type questions has significantly high internal consistency to evaluate the subjective oral dryness. Key words : Dry mouth, Questionnaire, Reliability 389