대흉외지 ;4:69-66 DOI:.59/kjtcs..4.6.69 임상연구 감염성심내막염의임상적고찰 김혁 * ㆍ김영학 * ㆍ정원상 * ㆍ신경욱 * ㆍ김지훈 * Clinical Analysis of Infective Endocarditis Hyuck Kim, M.D.*, Young-Hak Kim, M.D.*, Won-Sang Chung, M.D.*, Kyung-wook Shin, M.D.*, Ji-Hoon Kim, M.D.* Background: The indications and the optimal time of surgery of infective endocarditis are controversial. We report the surgical results of our hospital during the last years with literature review. Material and Method: Between January and December 9, we enrolled infective endocarditis patients who underwent surgery, and analyzed retrospectively. In the preoperative blood culture, 8 cases (4.8%) were positive. The average preoperative antibiotics treatment period was.78±6. days. There were (5.%) urgent operations. The average follow up period was 49.6±. months. Result: mechanical valve replacements were performed, 9 in aortic position, 8 in mitral position and in the both positions. The other procedures were one mitral valvuloplasty, one infected myxoma extirpation, and one infected pacemaker lead removal with debridement. The average period of postoperative intravenous antibiotic treatment was 4.9±5.98 days. There were 5 complications, including cases of postoperative bleeding, one postcardiotomy syndrome, one cerebral ischemia, and a low cardiac output syndrome. There were statistically significant postoperative improvement in NYHA class, left ventricle end diastolic/end systolic volume, and left atrium size (p-value<.5). Conclusion: We could obtain the satisfactory results without any mortalities by using sufficient preoperative antibiotics in hemodynamically stable patients, and by prompt surgery in unstable patients. Key words:. Endocarditis. Heart valve diseases (Korean J Thorac Cardiovasc Surg ;4:69-66) 서론건강관리및보건위생의발달에도불구하고감염성심내막염의발생빈도는지난수십년간감소하지않고있으며많은치료노력에도불구하고아직도높은유병률및사망률을보이는질환이다 [,]. 또한심내막염환자들에서수술적치료의적응증및수술시기등은아직도논란의대상이되고있다. 본원흉부외과학교실에서는 년부터 9년까지최 근 년간연속적으로수술적치료를시행한심내막염환자 명에대한수술성적을분석하여적절한수술적응증및수술시기등에대하여문헌고찰과함께보고하고자한다. 대상및방법 ) 연구대상 년 월부터 9년 월까지최근 년간본원흉 * 한양대학교의과대학서울병원흉부외과학교실 Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, College of Medicine, Hanyang University 논문접수일 : 년 9 월 7 일, 논문수정일 : 년 월 일, 심사통과일 : 년 월 일책임저자 : 김영학 (-79) 서울시성동구행당동 7 번지, 한양대학교서울병원흉부외과 (Tel) -9-8465, (Fax) -9-846, E-mail: yhkim@hanyang.ac.kr 본논문의저작권및전자매체의지적소유권은대한흉부외과학회에있다. CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/.) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 69
대흉외지 ;4:69-66 Table. Preoperative patient characteristics Characteristics No. % Fig.. Operation number for infective endocarditis compared to total number of valvular operation. 부외과학교실에서연속적으로수술적치료를받았던심장판막수술환자는총 9예였으며심내막염환자는총 예였고이중심장판막을침범한감염성심내막염환자는총 예 (9.6%) 를차지하였다. 연도별심장판막총수술건수와감염성심내막염수술건수를비교한바최근 4년간에감염성심내막염으로인한판막수술비율이증가함을볼수있었다 (Fig. ). 총 예의심내막염환자를대상으로환자기록지와전산기록을통해후향적으로분석하여연구를진행하였으며추적관찰은환자기록지와전산기록을분석하였고필요시전화면담등을실시하였다. 대상환자 예전부에서추적관찰이가능하였고평균추적관찰기간은 49.6±. ( 8) 개월이었다. 환자의진단은 modified Duke criteria에준하였고 [] 수술소견및수술후조직병리검사를통하여확진하였다. 대상환자군의성별은남자 7예, 여자 6예로남녀비율은.8:이었으며연령분포는 4세에서 76세까지로평균연령은 46.78±6.9 (4 76) 세였다. 수술전병력상에신경학적이상소견을보여시행한뇌전산화단층촬영상에급성뇌경색을보인환자가 7예 (.4%), 심부전에의한급성신부전소견을보인환자가 예 (4.%), 신장또는비장의경색을보인환자가 5예 (.7%) 였다. 수술전뉴욕심장병학회기능성분류를보면 class I가 예 (4.%), class II가 4예 (7.4%), class III가 예 (4.5%), class IV가 8예 (4.8%) 로평균 class는.9±.85였다. 환자들의과거수술이나중재적시술은 6예에서있었으며심 No. of patients Male gender Age (mean±sd) Body weight (mean±sd) Body surface area (mean±sd) Diabetes mellitus Hypertension History of CVD* Renal failure Renal and splenic infarction NYHA class I II III IV Previous op/intervention Preoperative echo Associate cardiac disease AR MR AR and MR Myxoma PM lead infection Preoperative blood culture positive Preoperative antibiotic use Urgent surgery 7 46.78±6.9 yrs 6.75±9. kg.69±.6 m 7 5 4 8 6 EF (mean±sd) 9 9 8 (mean±sd) 77..4 4..7 4.5 7.4 4.5 4.8 6. 59.67±9.94% 9. 9. 4. 4. 4.8.78±6. days 5. *=Cerebrovascular disease, =Ejection fraction, =Aortic regurgitation, =Mitral regurgitation, =Pacemaker. 방중격결손증수술, coronary stent 삽입술, 하지의동정맥기형수술, 화농성심장막염으로인한심낭배액술, 뇌의가성동맥류로 coiling 수술, 영구적심박동기삽입술이었다. 수술전심장초음파상평균좌심실구혈률은 59.67±9.94% (6 7) 였고대동맥판막역류증 9예, 승모판막역류증 9 예, 대동맥판막과승모판막모두에역류증이있던경우가 예있었다. 이외에도감염된점액종과심박동기 lead의감염으로인한우종 (vegetation) 이각각 예씩있었다. 수술전혈액배양검사에서균이배양된경우는 8예 (4.8%) 였으며 예 (5.%) 의환자에서는긴급수술이필요하였다 (Table ). ) 수술전혈액내균배양검사와항생제치료 수술전혈액내균배양검사에서균이배양된경우는 8예 (4.8%) 였고, 이중수술조직배양검사에서도같은균으로나온경우가 예있었다. 수술전혈액내균배양 6
김혁외 Surgical Treatment of Infective Endocarditis Table. Preoperative and intraoperative microbial pathogens Preoperative blood culture Staphylococcus spp S. aureus S. epidermidis Streptococcus spp S. agalactiae S. Oralis S. pneumoniae S. beta hemolyticus Enterococcus faecalis Intraoperative tissue culture Staphylococcus spp S. aureus S. epidermidis Enterococcus faecalis Culture negative 8 4 4 No. % 4.8 7.4 4. 6.9 검사에서균이배양되지않았고, 수술조직배양검사에서배양된경우가 예있었으며, 수술전후모든세균배양검사에서균이검출되지않은경우는 4예 (6.9%) 가있었다. 혈액배양및판막조직에서배양된균의종류는포도상구균이 예, 연쇄상구균이 4예, 장내구균이 예였다 (Table ). 감염성심내막염이진단되면감염내과의, 심장내과의및심장외과의의협진이이루어졌으며혈류역학적으로안정된경우에는적절한항생제투여를 4주이상하는것을원칙으로하였고수술전평균항생제사용기간은.78±6. ( 56) 일이었고긴급수술의경우 7.67±6.69 ( 6) 일, 정규수술의경우.64±9.56 (5 56) 일이었다. ) 수술의적응증과수술시기 년부터 8년까지의환자들은 998년발표된 ACC/ AHA 심장판막질환지침중감염성심내막염의수술적응증에근거하였으며 [4] 9년이후의환자들은 8년개정된 ACC/AHA 지침에근거하였다 [5]. 판막역류증에의해심부전이초래되는경우, 혈류역학적으로불안정한경우, 독성이강한균주에의한감염및판막륜및주변부농양의발견시등에서는긴급수술을시행하였다. 예 (5.%) 에서긴급수술이필요하였으며긴급수술이필요하였던경우를보면울혈성심부전이 7 예 (58.%) 로가장많았고전신성색전증 예, 큰우종이 예, 조절되지않는패혈증이 예, 판막륜의농양이 예있었다 (Table ). Table. Surgical indications in urgent operation CHF* Embolization Large vegetation Uncontrolled Infection Abscess *=Congestive heart failure. 4) 수술방법 No () % (5.) 7 58. 6.6 8. 8. 8. 모든환자에대해정중흉골절개술을시행하였으며대동맥과상하행대정맥에삽관후인공심폐기를사용하여중등도의저체온하에서 ( 섭씨 8 도 ) 혈액성혹은정질성심정지액을순행성으로주입하여심근을보호하며개심술을시행하였다. 평균심폐기가동시간은 45±4.9 (9 4) 분이었고평균대동맥차단시간은 99.57±.6 (6 6) 분이었다. 수술은감염된조직및농양공동을완전히제거하고감염주변부위를베타딘용액으로소독후필요시 glutaraldehyde로처리한자가심낭혹은우심낭으로손상부위를재건함을원칙으로하였다. 판막성형술을우선적으로고려하였고판막치환술이불가피하였을경우환자의나이, 동반질환, 판막및주변조직의상태에따라기계또는조직판막을사용하였다. 체외순환이끝난후수술장에서경식도초음파를통하여술후판막상태를확인하였다. 5) 수술후추적관찰 퇴원후외래진료는 개월에서 개월에 회씩시행하였으며심장초음파는수술전, 수술후 8일째, 수술후 년째에시행하였다. 심장초음파는술후 8일째에 % 의환자들에게시행되었으며수술후 년째에는 명 (87%) 의환자에게시행되었다. 외래추적관찰및전화면담을이용하여연구종료시점의환자생존유무를전예에서확인하였다. 평균외래추적관찰기간은 49.6±. ( 8) 개월이었다. 6) 통계적분석 모든통계처리는 SPSS 7. (SPSS Inc, Chicago, Ill) 으로하였다. 수술전후결과의비교는 Wilcoxon signed rank test를이용하였다. 모든통계값은평균 ± 표준편차로기록하였고각각의통계적유의수준은 p<.5 일때통계적 6
대흉외지 ;4:69-66 Table 4. Operative findings Vegetation Perforation, destruction Abscess Chordal rupture Infected myxoma Table 5. Operation procedures Aortic valve replacement Mechanical valve Tissue valve Mitral valve replacement Mechanical valve Mitral valvuloplasty Aortic and mitral valve replacement Mechanical valve Removal of infected myxoma Removal of PM lead and vegetation No () % 4 87 7.4 4. 4. No. % 9 8 (*) 8 8 ( ) 9. 4.8 4. *=Aortic root reconstruction; =Modified MAZE operation. 유의성이있다고판단하였다. 결 과 4. 4. 수술소견상우종이 예에서발견되었고, 판엽천공및파괴가 4예, 판막륜및주변부농양이 예, 건색파열 예, 감염된점액종이 예있었다 (Table 4). 전체 명의환자중대동맥판막치환술을받은경우가 9예 (9.%), 승모판막치환술을받은경우가 8예 (4.8%), 승모판막성형술을받은경우가 예 (4.%), 대동맥판막치환술과승모판막치환술을동시에받은경우가 예 (%) 있었다. 감염된점액종의제거술이 예, 감염된심박동기 lead의제거술및감염조직절제술이 예있었다. 대동맥판막치환술을받은환자중 예에서는 glutaraldehyde로처리한자가심낭을이용해대동맥근부재건술을함께시행하였으며승모판막치환술 예에서는심방세동으로변형 Maze 수술을시행하였다. 승모판막성형술을시행받은 예를제외한심장판막치환술환자 예중 8예에서 St. Jude mechanical prosthesis (St. Jude Medical) 를사용하였고, 예에서 St. Jude epic bioprosthesis (St. Jude Medical, St. Paul, MN) 를사용하였으며, Table 6. Postoperative complication Reoperation due to bleeding Postpericardiotomy syndrome Low cardiac output syndrome Cerebrovascular event Recurrent endocarditis Death Mean ICU stay (days) Urgent operation ().8±.7 Elective operation ().45±.9 p=.4 Table 7. Preoperative and postoperative NYHA classification NYHA class I II III IV Average NYHA class Preop(%) Postop(%) p-value (4.5) 4 (7.4) (4.5) 8 (4.8).9±.85 8 (78.) 5 (.7) () ().±.4 <. 예에서 Carbo-medics mechanical prosthesis (Sorin) 를사용하였다 (Table 5). 조직소견상균배양검사양성이거나급성염증반응이있으면결과에따라감염내과전문의와협의하여수술후 4 6 주가량항생제를투여하는것을원칙으로조절하였으며수술후평균항생제투여기간은 4.9±5.98 ( 85) 일이었다. 수술후합병증이 5예 (.7%) 에서있었으며 5예모두긴급수술이필요하였던환자군에서발생하였다. 출혈로인해재수술한경우가 예 (%) 있었으며, 심낭막절개술후증후군으로배액술이필요하였던경우가 예있었다. 수술장에서저심박출증으로대동맥내풍선펌프를삽입한경우가 예있었으며, 수술후일과성뇌허혈증이 예있었다. 긴급수술이필요하였던군과선택적수술이시행되었던군과의중환자실치료기간은각각.8±.7일및.45±.9일로통계적으로유의한차이는보이지않았다 (p=.4)(table 6). 수술전후의뉴욕심장병학회기능성분류의평균을비교하였을때수술전.9±.85, 수술후.±.4으로 6
김혁외 Surgical Treatment of Infective Endocarditis Table 8. Preoperative and postoperative echocardiography data Preop POD#8 days POD# year p-value EF* (mean±sd) LVEDD LVESD LAD 59.67±9.94 58.±8.8 9.7±.64 7.58±7.79 5.6±.5 6.7±8.55 55.±8.6 48.6±7. 4.69±8.58.9±6.58.76±6.4.8±.7..468. <..76 <... *=Ejection fraction; =Left ventricular end diastolic dimension; =Left ventricular end systolic dimension; =Left atrial dimension. 통계적으로유의한개선을볼수있었다 (Table 7). 심장초음파상평균좌심실구혈률, 좌심실이완기말 / 수축기말크기, 좌심방크기의변화에대해수술전후를비교하였다. 심장초음파상평균좌심실구혈률은수술전 59.67±9.94% (6 7) 에서수술후 8일째 5.6±.5% (4 85) 로감소하였고수술후 년째 6.7±8.55% (49 85) 로증가하였지만통계적으로유의한차이를보이지는않았다 (p=.468). 좌심실이완기말 / 수축기말크기및좌심방크기는통계적으로유의하게감소하여 (p<.5) 환자들의혈류역학이수술전과비교하여의미있게호전되었다 (Table 8). 명전예에서수술사망률은없었고평균 49.6±. ( 8) 개월의추적관찰이가능하였으며심내막염의재발이나만기사망은없었다. 고 감염성심내막염의발생빈도는의학의발전에도불구하고지난수십년간감소하지않고있으며본연구에서도최근 4년간전체판막수술환자에서차지하는비율이증가하고있다. 그원인으로류마티스성심장질환은감소하지만새로운위험요소들이증가하는데기인되며이는노령인구에서의퇴행성판막질환의증가, 병원내감염, 인조판막치환술환자의증가, 혈관내약물투여환자및혈액투석환자의증가등을들수있겠다 [,]. 감염성심내막염은다양한임상증세및경과를나타내기때문에정확한진단및올바른치료방침은환자의예후를결정하는중요한요소가된다. 찰 이질환의진단기준은 994년 Durack 등 [6] 이혈액내균배양검사와심초음파소견을토대로하여 Duke criteria 를발표한이후 년에는 Li 등 [] 이 Coxiella에대한혈액내균배양검사항목을추가하고경식도초음파의중요성을강조시켜개정한변형된 (modified) Duke criteria를발표하였고이것은현재까지보편적인진단기준으로사용되고있다. 심초음파검사는매우유용한진단방법으로알려져있는데, 판막이나주위구조물에형성된우종 (vegetation), 새로이발견된판막폐쇄부전, 심장내누공 (fistula), 판막주위농양형성등을발견함으로써진단이가능하며, 경흉부심초음파를사용하는경우 6 7%, 경식도심초음파를사용하는경우 95% 이상의진단률이보고되고있는데특히심내막염이강하게의심되지만혈액내균배양검사에서음성으로나오거나항생제치료에도불구하고지속적인균혈증 / 패혈증증세를보이는환자들에서더욱유용한검사방법으로알려져있다 [7]. 본연구에서는 명에서경식도심초음파로진단이의심되었으며가장흔한소견은우종이었다. 혈액내균배양검사에서는 4예 (6.9%) 에서균이검출되지않았으며이는일반적으로보고되는 6% 의빈도와비슷하였다. 균배양검사에서실패하는가장흔한원인은배양검사이전에항생제를사용함으로인하여초래되는경우가가장많으며그밖에도캔디다, 아스페르질루스같은진균, 또는 HACEK 같이서서히자라는균에의한다고하였다 [8]. 향후심장영상학의개선및혈청학적, 조직학적검사기법특히분자생물학적검사기법 (polymerase chain reaction) 등의발달은심내막염의진단에많은도움을줄수있을것으로보고되고있다 [7]. 감염성심내막염은중증도에따라임상증세가매우다양하여심장판막의침범이없는경우대부분에서약물치료로치유가가능하다. 감염성심내막염환자의치료에서수술적치료를필요로하는빈도는급성심내막염의경우 5 %, 만성심내막염의경우 4% 로보고되고있으며근래에들어그빈도가증가하는추세에있다 [9]. 약물치료에실패하는경우에는수술적치료를고려하게되는데, 수술의목적은감염의원인병소를제거하고판막기능을정상화하며환자의생존율을향상시키는데있다. 그적응증으로서심부전의동반여부에관계없이심한판막폐쇄부전이있는경우, 판막주위농양형성, 항생제 6
대흉외지 ;4:69-66 치료에도불구하고지속되는패혈증증세, 직경 mm가넘는우종형성, 재발성전신색전증이있는경우에수술적치료를시행해야하는데대해서는이견이없으나질환의경과중어느시점에수술을시행해야할지특히혈류역학적으로안정된환자에서의수술시기의결정에대해서는많은논란이되고있다 [5,7,]. 심한심부전, 전신색전증의발생위험을줄이거나판막주위조직의침범을예방하기위해서는조기에수술을시행하는것이유리하고, 반면에수술합병증을예방하고수술후인조판막심내막염의발생위험을줄이기위해서는충분한항생제를사용하여염증이소실된상태에서수술을시행하는것이좋다는주장들이있으나, 조기수술 의정의는보고자에따라매우다양하다 [,,,]. 대부분의경우에서수술적응이되면수술을일부러늦추어서시행할필요는없다고보고하고있다. Hill 등 [] 은급성심내막염환자에서진단후 7일이내와 7일이후에수술한환자군을비교하였을때, 7일이후에시행한환자군에서더좋은결과를보였는데, 이결과의차이는수술시기때문이기보다는조기수술이필요했던환자군에서감염성심내막염이더심한상태였음을강조하면서결국수술시기보다는수술전환자의상태가예후에더중요한영향을미친다고하였고, 심부전증세가없다고하더라도판막역류가심한경우에는조기에수술을시행함으로써새로운심부전이나전신색전증의발생을예방하고입원기간을단축시킬수있다고보고하고있다. 그밖에수술시기를결정함에있어서고려해야할사항으로서포도상구균 (S. aureus) 이나장내구균 (Enterococcus) 같은병원성이강한균에의한경우판막주위농양형성이나조직파괴가발생하기이전에수술을시행해야할것이며, 승모판막내발생한심내막염의경우판막치환술보다는판막성형술의성공가능성이높다는점에서조기수술이권유되고있다 [4]. 신경학적합병증이발생된경우에는이에따른수술시기의조절이필요하다. 수술을시행하기이전에 CT나 MRI를통한검사를시행해야하며출혈에의한뇌졸중인경우에는수술중악화의가능성이있으므로약 4주이후에, 그리고뇌경색에의한경우에는약 주경과후에심내막염에대한수술을시행함이권유되고있다 [5,6]. 본연구에서는수술전에급성뇌경색이발생한경우가 7예있었으며평균 9.±.7 (5 4) 일후에수술을시행하였고수술과관련하여신경학적증세가악화된경우는없었다. 환자의진단후장기결과는대부분의연구에서내과적및외과적치료를병행한환자군에서내과적치료만시행한환자군에비하여장기생존율이높음을보고하고있는데, 주된사망원인은내과적치료만시행한환자군에서는패혈증이었으며내과및외과적치료를병행한환자군에서는심부전이었다 [7]. 본연구에서는혈류역학적으로안정된판막폐쇄부전이있는경우에는 4주이상의항생제치료후수술함을원칙으로하였으나만일그기간내에심부전증세가발생하는경우에는긴급으로수술을시행하였고심부전의발생유무가조기수술의적응증을결정하는가장빈번한요소가되었다. 만일진단시에경미한판막폐쇄부전이관찰되는경우라도심부전이발생하는지에대한세심한추적관찰을시행하여필요한경우시기를놓치지않고수술을시행해야할것으로생각된다. 자가판막의감염성심내막염 (native valve endocarditis) 의수술후심내막염의재발률은일반적으로 7 5% 로보고되고있으나 [8] 본연구에서는재발율이없는좋은결과를얻었는데, 이는수술중에감염된조직의철저한제거및소독을시행하고가능한한수술전후에충분기간항생제치료를시행하려고노력한결과라고생각된다. 결국본연구에서적절한수술적응증을적용하여조기수술을필요로하는환자에서는수술시기를놓치지않고적시에시행하였고, 그렇지않은환자군에서는충분기간의항생제투여지침을지킴으로써재발률이없는단중기수술성적을얻을수있었다. 명이라는비교적적은숫자의환자군과, 환자군선정에서무작위적이지못한점, 의무기록에의거한후향적방법으로조사된점등이본연구에서수술사망률과위험요소등의통계적인의미를찾기어려운한계점으로작용하였으며이에대해서는향후더많은환자에대한면밀한분석및추적관찰이필요할것으로생각된다. 결론감염성심내막염환자에서수술적치료의선택과수술시기는매우중요하다. 적절한수술적응증을적용함으로서조기수술을필요로하는환자에서는수술시기를놓치지않고적시에수술을시행하였으며, 혈류역학적으로안정된경우는충분한항생제투여로전신성염증의소실을유도한후수술을시행하여 예전부에서수술사망이나감염의재발없이좋은단중기수술성적을얻을수 64
김혁외 Surgical Treatment of Infective Endocarditis 있었다. 참고문헌. Beynon RP, Bahl VK, Prendergast BD. Infective endocarditis. BMJ 6;:4-9.. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet 4; 6:9-49.. Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis ;:6-8. 4. Bonow RO, Carabello B, Leon AC, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Committee on management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 998;:486-588. 5. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 8 focused update incorporated into the ACC/AHA 6 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 998 guidelines for the management of patients with valvular heartdisease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 8;8:e5-e66. 6. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings: Duke Endocarditis Service. Am J Med 994;96:-9. 7. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the committee on rheumatic fever, endocarditis, and kawasaki disease, council on cardiovascular disease in the young, and the councils on clinical cardiology, stroke, and cardiovascular surgery and anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 5;:e94-44. 8. Van Scoy RE. Culture-negative endocarditis. Mayo Clin Proc 98;57:49-54. 9. Iivanainen AM, Lindroos M, Tilvis R, et al. Natural history of aortic valve stenosis of varying severity in the elderly. Am J Cardiol 996;78:97-.. Hasbun R, Vikram HR, Barakat LA, et al. Complicated left-sided native valve endocarditis in adults: risk classification for mortality. JAMA ;89:9-4.. Ahn BH, Chun JK, Yu U, et al. Early and mid-term results of operation for infective endocarditis on mitral valve. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 4;7:7-4.. Sung K, Park PW. Short-term results of early surgery for active infective endocarditis. Korean J Thorac Cardiovasc Surg ;5:79-8.. Hill EE, Herregods MC, Vanderschueren S, et al. Outcome of patients requiring valve surgery during active infective endocarditis. Ann Thorac Surg 8;85:564-9. 4. Shang E, Forrest GN, Chizmar T, et al. Mitral valve infective endocarditis: Benefit of early operation and aggressive use of repair. Ann Thorac Surg 9;87:78-4. 5. Maruyama M, Kuriyama Y, Sawada T, et al. Brain damage after open heart surgery in patients with acute cardioembolic stroke. Stroke 989;:5-. 6. Gillinov AM, Shah RV, Curtis WE, et al. Valve replacement in patients with endocarditis and acute neurologic deficit. Ann Thorac Surg 996;6:5-9. 7. Vlessis AA, Hovaguimian H, Jaggers J, Ahmad A, Starr A. Infective endocarditis: ten-year review of medical and surgical therapy. Ann Thorac Surg 996;6:7-. 8. Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med ;45:8-. 65
대흉외지 ;4:69-66 = 국문초록 = 배경 : 감염성심내막염의수술적응증및시기등은논란의대상이다. 저자들은본교실에서최근 년간연속적으로수술받은감염성심내막염환자들에대한수술결과를분석하여적절한수술적응증및시기등에대해문헌고찰과함께보고하고자한다. 대상및방법 : 년 월부터 9 년 월까지본원에서연속적으로수술한감염성심내막염환자 예를후향적으로분석하였다. 진단은 modified Duke criteria 에준하였고남녀비율.8 :, 평균연령 46.78±6.9 (4 76) 세, NYHA 기능분류상 class I 예 (4.%), class II 4 예 (7.4%), class III 예 (4.5%), class IV 8 예 (4.8%) 였다. 수술전혈액내균배양검사에서 8 예 (4.8%) 가원인균이동정되었고수술전평균항생제사용기간은.78±6. ( 56) 일이었다. ACC/AHA 심장판막질환지침중감염성심내막염의수술적응증에근거하여수술을진행하였으며 예 (5.%) 에서긴급수술이필요하였다. 명의환자모두외래추적관찰이가능하였으며평균외래추적관찰기간은 49.6±. ( 8) 개월이었다. 결과 : 수술소견상우종은 예에서발견되었고대동맥판막치환술 9 예, 승모판막치환술 8 예, 승모판막성형술 예, 대동맥판막치환술과승모판막치환술을함께시행한 예가있었다. 승모판막성형술 예를제외한 예의판막치환술환자중 9 예에서기계판막을사용하였다. 감염된점액종의제거술이 예, 감염된심박동기 lead 의제거술및감염조직절제술이 예였다. 수술후평균항생제투여기간은 4.9±5.98 ( 85) 일이었다. 수술후합병증은출혈로재수술한 예, 심낭막절개술후증후군으로배액술이필요했던 예, 수술장에서발생한저심박출증 예, 수술후일과성뇌허혈증이있었던 예등이었다. 수술전후로비교한 NYHA 기능분류는통계적으로유의한개선이있었고 (p<.) 평균좌심실구혈률은유의하지않았으며 (p=.468) 좌심실이완기말 / 수축기말크기, 좌심방크기는유의한개선이있었다 (p<.5). 결론 : 감염성심내막염환자에서적절한수술적응증을적용하여조기수술을필요로하는환자에서는적시에수술을시행하였으며혈류역학적으로안정된경우는충분한항생제투여로전신성염증의소실을유도한후수술을시행하여전예에서수술사망이나감염의재발없이좋은단중기수술성적을얻을수있었다. 중심단어 :. 심내막염. 심장판막질환 66