대한내과학회지 : 제 87 권제 2 호 2014 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2014.87.2.136 특집 (Special Review) - 순환기분야에서최근개정된새로운가이드라인 과체중및비만치료 : 2013 미국심장학회의과체중과비만관리지침에대한검토 가천대학교의학전문대학원내과학교실심장내과 신미승 Management of Overweight and Obesity: Review of the 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults Mi-Seung Shin Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Gachon University School of Medicine, Incheon, Korea Obesity is a major contributor to many chronic diseases and a risk factor for cardiovascular disease. It is also associated with increased risk of all-cause and cardiovascular disease (CVD) mortality. Toward the goals of the American College of Cardiology (ACC) and American Heart Association (AHA) for preventing CVD and promoting cardiovascular health, the ACC and AHA have collaborated with the National Heart, Lung, and Blood Institute and professional organizations to develop the "2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults". The 2013 guideline is the second edition of the 'Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: the Evidence Report' published in 1998. The new guideline maintains its focus on primary care practitioners (PCPs) and their patients in an effort to manage obesity more effectively and to reduce cardiovascular risk. The new guideline limits its scope by using five critical questions (CQs) and provides a summary of evidence-based recommendations and a treatment algorithm derived from the five CQs. The five CQs deal with the risks of overweight and obesity and the benefits of weight loss, and evaluate the following three treatment areas: diet, behavioral therapy, and surgical therapy. The recommendations and treatment algorithm serve as a guide for PCPs in the evaluation, prevention, and management of being overweight and obesity. (Korean J Med 2014;87:136-141) Keywords: Overweight; Obesity; Management guideline 서론비만은많은만성질환에서질환의발병위험도를증가시키는위험인자로알려져있으며특히심혈관계영역에서비 만은매우심각한위험인자로간주되고있다. 비만에대한개념은이제미용적차원을넘어서만성질환, 특히심혈관계질환의예방과치료의관점에서중요하게관리되고치료되어야할질환이라고바뀌고있지만 [1,2] 실제진료현장에 Correspondence to Mi-Seung Shin, M.D., Ph.D. Division of Cardiology, Gachon University Gil Medical Center, 21 Namdong-daero 774 beon-gil, Namdong-gu, Incheon 405-760, Korea Tel: +82-32-460-3054, Fax: +82-32-469-1906, E-mail: msshin@gilhospital.com Copyright c 2014 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 136 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- Mi-Seung Shin. Management of overweight and obesity - 서비만치료에성공하기는쉽지않다. 왜냐하면비만은개인이쉽게고치기힘든여러가지정신사회적문제가복합되어서발생되고치료에대한반응도느려서일단비만이발생하면만성적으로고착되는경향이있기때문이다. 비만치료를성공시키기위해서는담당의사가비만치료에대한다양한임상경험과실제적인지식을바탕으로환자를잘이해설득시켜서주도적으로치료과정을이끌고나가는것이중요하다. 따라서비만치료는만성질환을치료하는과정과동일하다고할수있으며체계적인방침을세우지않고접근하면실패하기쉬운매우어려운작업이다. 이에비만을중요한공중보건학적문제로취급하는미국, 유럽을비롯한선진국과우리나라에서는비만진료에관한다양한표준진료지침을개발하여적정비만진료가이루어질수있도록도와주고있다. 미국국립보건원 (National Institute of Health, NIH) 이비만치료에대한임상지침 1판을발표한지 15년만에 2013년미국심장학회와비만학회 (AHA/ACC/TOS; American Heart Association/the American College of Cardiology/ The Obesity Society) 에서는새로운비만관리지침개정판을내놓았다 [3]. 진료현장에서사용가능한실용성에초점을맞추어긴시간의공든준비작업끝에나온새개정판이어서이에대한비만치료분야전문가들의기대와관심은매우높다. 여기서는 2013년발표된 AHA/ACC/TOS 의최신비만관리지침 2판의배경, 특징및주요내용을살펴보고해설하여비만관리의현황에대한이해를돕고자한다. 최신비만관리지침에대한소개비만관리지침을개정하게된배경비만관리지침 1판은미국 NIH에서 16년전인 1998년 "Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults-The Evidence Report" 로발표되었다. 1판의내용은 1980년에서 1997년사이에발표된문헌을바탕으로제작되었기때문에현재상황을정확하게반영하지못하게되었다 [4]. 이에따라 2005년미국심장, 폐및혈액협회 (the National Heart, Lung, and Blood Institute: NHLBI) 에서 ACC/AHA와협력하여과체중및비만관리지침을시대흐름에맞게갱신하는작업을개시하였고 ACC/ AHA의주도하에마침내 2013년비만관리지침개정판을발표하게되었다. 최신비만관리지침의특징 : 새방법론과핵심질문에기반한접근 (critical question-based approach) 최신비만관리지침의기본목적은 1판과동일하게일차진료현장에서과체중과비만을효과적으로치료하여심혈관계질환의위험도를감소시키는데도움이될수있도록하는것이다. 최신비만관리지침은 1999년에서 2011년사이에발표된문헌을체계적으로검토한후정리하여완성되었다. 지침개발에사용된방법론은 Institute of Medicine (IOM) 의 "Clinical Practice Guidelines We Can Trust" 및 "Finding What Works in Health Care Standards for Systemic Reviews" 에서제시한원칙이다. 최신지침은이방법론을엄격히준수하여근거에기반하여제작되었기때문에편향이작고신뢰성이높다 [5]. 지침은비만관리의골자라할수있는다섯가지핵심질문 (critical question, CQ) 에서제기된의문점으로부터논의를전개하였다. 원래 23가지질문을상정하였지만논의에적용된방법론의특성상시간과비용의문제를고려해야했기때문에다섯가지핵심질문으로줄였다. 다섯가지핵심질문의내용을정리하면다음과같다. CQ1. 과체중과비만인사람들이체중감소의정도와기간에따라얻게되는건강의이득은무엇인가? CQ2. 과체중과비만이일으키는건강의위험은무엇이며현재사용중인허리둘레기준이나과체중과비만을결정하는체질량지수 (body mass index, BMI) 의기준이적절한가? CQ3. 체중감소노력을위해서어떤식이요법이효과적인가? CQ4. 체중감소와유지를위한포괄적생활양식중재법 ( 식사, 신체활동, 행동요법 ) 의효율성과효과는어떠한가? CQ5. 이득과위험을고려해서비만수술의효율성과안정성은어떠한가? 또한수술을통해비만과이에관련된문제를해결하고자할때최대이득을향상시켜치료방법을결정하게하는환자와절차상인자들은무엇인가? 이다섯가지핵심사항에대한질문을제기한후전문가위원회의철저한논의와검토를걸쳐근거중심의해답을마련하고이를토대로실제임상현장에서적용가능한형태의비만권고사항과비만관리알고리듬을제작하였다. 비만권고사항과비만관리알고리듬근거에기반한권고사항최신지침에서는다섯가지핵심질문에서제기된의문점 - 137 -
대한내과학회지: 제 87 권 제 2 호 통권 제 648 호 2014 Figure 1. Summary of recommendations for obesity. Jensen MD, et al. J Am Coll Cardiol 2014;63(25 Pt B):2985-3023. ES, Evidence statements; COR, Class of recommendation; LOE, Level of evidence. - 138 -
- 신미승. 과체중및비만치료 - 들과구체적인해답을바탕으로그내용을알기쉽게정리해서권고사항으로만들었다 (Fig. 1). 권고사항의각내용들은그근거에대해철저한검증과정을거친후만들어졌기때문에신뢰성이높다. 이권고사항에새지침에서알리고자하는임상지침들이본격적으로잘명시되어있다. 권고사항 1: 체중감량이필요한비만환자의선별새지침에서도비만평가를위한선별척도로 BMI를사용하였고허리둘레는위험인자로취급하였다. 권고사항 1에서는 BMI와허리둘레가증가할수록심혈관계질환의위험도, 제2형당뇨병및전체원인의사망률이증가한다는것을강조하였다. 지침개발위원회에서는현재비만평가에일반적으로통용되는기준치를다른값으로대체할만한특별한근거가없었기때문에기존 BMI 기준치를분류기준으로그대로사용하였다. 권고사항 1에서는비만환자와한가지이상의위험인자를가졌거나비만관련질환 ( 고혈압, 포도당불내성 / 제2형당뇨병, 이상지질혈증, 수면무호흡증, 비알콜성지방간 ) 을가진과체중성인을치료대상으로선정하였다. 권고사항 2: 체중감소로인한건강의이득새지침에서는일차진료의사가체중감량이필요한환자에게적극적으로체중감량의건강상이득에대해상담해주기를권유한다. 보통의체중감소라도계속잘유지될경우에는임상적으로의미있는건강의이득이생길수있다. 3-5% 체중감소를계속잘유지할수있을경우임상적으로의미있게중성지방, 혈당, 당화혈색소의수치가감소되고제2형당뇨병의발병위험도감소한다. 체중을더많이조절하게되면혈압감소, LDL 콜레스테롤감소, HDL 콜레스테롤증가가일어나고혈압이나혈당및지방조절에필요한약물요구량을더줄일수있게된다. 권고사항 1과 2에근거하여비만환자가체중감량을하게되면건강위험도가효과적으로감소된다고설명해줄수있다. 이전지침에서는비만이거나위험인자를두가지이상가진과체중환자인경우에적극적인체중감량을권고하였는데, 새지침에서는비만환자와위험인자를한가지이상가진과체중환자에서체중감소로건강의이득을볼수있다고하였으므로보다적극적인체중감량을권유하였다. 권고사항 3: 체중감소를위한식이요법새지침에서는체중감소를위한식이요법에왕도가없다는것을강조한다. 지침개발위원들은수많은체중감량식이를검토하였지만치료효과가특별히우월한식이를찾을수없었다. 비만환자가효과적으로체중을감소하려면반드시저열량식이섭취를통해열량부족을유도하는것이필요하다. 식단에서열량결핍을달성하기위한여러가지방법을권고사항에나열하였다. 그러나꼭염두에두어야할점은식단의구성을환자의기호에맞게결정하는것이다. 성공적인체중감소는환자의기호에맞는다양한식단구성으로부터비롯된다. 권고사항 4: 생활양식중재요법과상담새지침에추가된생활양식중재요법을통해매우효과적인체중감량을할수있다. 과체중이나비만인환자들은 6개월이상포괄적인생활양식중재프로그램에참가하는것이체중관리에많은도움이될수있는것으로알려져있다. 생활양식중재의기본은잘훈련된전문비만치료사로부터포괄적인체중감소중재를 6개월에 14회이상, 고강도로직접적인현장지도를받는것이다. 체중유지관리를하기위해서 1년이상중재요법을지속하는것이좋다. 이러한생활양식중재적접근법을잘활용되면비만치료에투입된비용이상의효과를볼수있다. 인터넷상담이나전화상담을이용한간접생활양식중재요법은대면생활양식중재요법에비하여체중감소에효과적이지못하다. 권고사항 5: 비만수술일차진료의가 BMI 40이거나 BMI 35이면서비만과연관된질환을가진성인환자들에게건강의개선을위해비만수술이적절한치료방법이될것이라고조언하고그들을경험이많은비만수술전문외과의사에게보내도록권고하고있다. 비만수술방법으로안정성과유효성이확립된술기에는 laparoscopic gastric banding, Roux-en-Y gastric bypass, biliopancreatic diversion 및 gastric sleeve procedure가있다. 일부외과의사들은당뇨병환자에서비만수술 BMI 기준점을낮추자는견해를제기하고있지만 BMI < 35에서수술을권유할근거는불충분하다. - 139 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 87, No. 2, 2014 - Figure 2. Treatment algorithm for overweight and obesity. Jensen MD, et al. J Am Coll Cardiol 2014;63(25 Pt B):2985-3023. 비만치료알고리듬 : 비만환자관리모델새비만지침에서는핵심질문과비만관리권고사항을통합하여일차진료현장의현실에맞게실무적으로재구성하여비만치료알고리듬을만들어제공하고있다. 새지침에 서비만을쉽게치료하기힘든만성질환으로간주하여비만관리를만성질환의관리라는관점에서접근했기때문에비만환자관리알고리듬도만성질환관리모델에따라제작되었다. 이알고리듬은임상에서비만환자의체중관리를 - 140 -
- Mi-Seung Shin. Management of overweight and obesity - 할때각환자상태에적합한비만관리와비만치료방법을선택하는데도움이될수있도록기획되었다 (Fig. 2) 새비만관리지침에서부족한점관리지침개발의방법론적어려움으로내용을다섯가지핵심질문으로압축하여전개하였기때문에비만에대한전반적인학문적고찰이아니고핵심질문에대한증거에도차이가발견되어향후연구가필요한상태이다. 새지침에서가장부족한부분은비만에대한약물요법이다. 핵심질문이만들어졌을때는 sibutramine과 orlistat 두가지약물이장기사용목적으로승인된상태였는데 sibutramine이 2009년시장에서퇴출되었다. 새지침에서는알고리듬부분에서전문가견해로장기적인체중관리의차원에서비만약물요법사용에대해언급하고있다. 그러나현재사용가능한약물의다양성이제한되어있고근거가확립되어있지않은상태여서구체적약물요법에대한신뢰성있는권고사항은다음번지침으로과제를넘겼다. 결론비만은치료하기힘든만성질환으로비만치료의당위성에비해현실에서비만을적절히관리하는것은매우어려운일이다. 2013년 AHA/ACC/TOS 의과체중및비만관리지침은비만진료에대한체계적지침서로서비만환자진료에필요한이론적기반과실제로활용가능한다양한치료방 법에대한정보를제공해주고있다. 따라서최신비만관리지침을통해비만의치료과정에대한이해도를높이고통찰력을증진시킬수있을것이다. 다만, 우리나라의료현실에서새지침에서제시한생활양식중재요법을비롯하여다양한비약물접근방법을그대로적용하여따르는데는무리가있고비만과과체중을정의하는기준도 2013년지침과는다르게세계보건기구아시아태평양기준 (WHO, Asia-Pacific Perspective, 2000) 에따라성인 BMI 25 kg/m 2 이상을비만, 23 kg/m 2 이상을과체중으로구분한다는사실도고려해야한다. 중심단어 : 과체중 ; 비만 ; 관리지침 REFERENCES 1. Park YW. Clinical guidelines of treatment of obesity in adults. J Korean Med Assoc 2003;46:345-356. 2. Song DK, Sung YA. Obesity: introduction. Korean J Med 2013;84:619-623. 3. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/ TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Obesity Society. J Am Coll Cardiol 2014;63(25 Pt B):2985-3023. 4. Ryan DH, Jensen MD. What the new obesity guidelines will tell us. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2013;20:429-433. 5. Jensen MD, Ryan DH. New obesity guidelines: promise and potential. JAMA 2014;311:23-24. - 141 -