대한안과학회지 2010 년제 51 권제 5 호 J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(5):774-778 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 DOI : 10.3341/jkos.2010.51.5.774 = 증례보고 = 맥락막신생혈관이있는환자에서루센티스안내주사후발생한황반원공 조영준 1,2 김경남 1 이종은 1,2 김정열 1,2 충남대학교의과대학안과학교실 1, 충남대학교의학연구소 2 목적 : 신생혈관성연령관련황반변성환자에서루센티스안내주사후황반원공이발생한예를보고하고자한다. 증례요약 : 73 세남자환자가갑작스럽게발생한우안시력저하를주소로내원하였다. 최대교정시력은우안이 0.15, 좌안이 0.9 였다. 우안에연령관련황반변성및동반된맥락막신생혈관과황반하출혈이있었다. 빛간섭단층촬영검사에서망막하출혈과망막색소상피박리가있었다. 우안에 1 차루센티스안내주사를시행하였다. 1 개월후최대교정시력은 0.3 으로호전되었으며 2 차루센티스안내주사를시행하였다. 2 차주사후 1 개월째최대교정시력이 0.02 로저하되었다. 안저검사에서는명확하지않았으나빛간섭단층촬영검사에서전층황반원공이발견되었다. 3 차루센티스안내주사를시행하였고 1 개월뒤우안에유리체절제술, 내경계막제거술, 액체가스교환술을하였다. 수술후 4 개월째최대교정시력은 0.1 이었고황반원공은소실되었다. 결론 : 연령관련황반변성에동반된맥락막신생혈관에대하여루센티스안내주사를시행하는경우, 드물지만황반원공이발생할수있어이를유의해야하겠다. < 대한안과학회지 2010;51(5):774-778> 루센티스 (Ranibizumab, Lucentis ; Genentech Inc., South San Francisco, California, US) 는단일클론성항혈관내피성장인자항체 (anti-vascular endothelial growth factor, anti-vegf) 로신생혈관성연령관련황반변성의치료에효과적으로사용되고있다. 1,2 유리체강내항혈관내피성장인자항체주사는비교적안전하게사용할수있는치료방법이나드물게안구또는전신에대한부작용이발생할수있다. 3-5 최근유리체강내항혈관내피성장인자항체주사후안구에발생하는부작용중심각한시력저하를유발할수있는망막색소상피파열이보고된바있으며, 6-8 항혈관내피성장인자항체가맥락막신생혈관막을수축시킴으로서망막색소상피의파열을유발하는것으로생각되고있다. 9 저자들은연령관련황반변성환자에서발생한맥락막신생혈관에대하여루센티스안내주사를시행한후황반원공이발생한예를경험하였다. 이는아직까지국내에보고된바없어, 이를문헌고찰과함께보고하고자한다. 접수일 : 2009 년 11 월 9 일 심사통과일 : 2010 년 3 월 4 일 책임저자 : 김정열대전시중구대사동 640 충남대학교병원안과 Tel: 042-280-7607, Fax: 042-255-3745 E-mail: kimjy@cnu.ac.kr * 본논문의요지는 2009 년대한안과학회제 102 회추계학술대회에서포스터로발표되었음. 증례보고 73세남자환자가갑작스럽게발생한우안시력저하를주소로내원하였다. 최대교정시력은우안이 0.15, 좌안이 0.9 였으며굴절력은양안모두마이너스 2 디옵터였다. 우안은 10년전초음파수정체유화술과인공수정체삽입술을받은인공수정체안으로수술전에는마이너스 5 디옵터의근시가있었다. 양안의안압은정상이었고세극등현미경검사에서특이소견은없었다. 안저검사와형광안저혈관조영검사를통해우안의연령관련황반변성에동반된맥락막신생혈관과황반하출혈을확인할수있었다 (Fig. 1). 빛간섭단층촬영검사에서황반하출혈에의한망막박리및망막색소상피박리가보였고, 경미한유리체황반견인이있었다 (Fig. 1). 우안에 1차루센티스안내주사를시행하였으며 1개월째에추적관찰하였다. 우안의최대교정시력은 0.3으로호전되었으며 2차로루센티스를안내주사하였다. 2차루센티스안내주사후 1개월째우안의교정시력은 0.03으로저하되었다. 안저검사에서는명확히보이지않았으나빛간섭단층촬영검사에서전층황반원공이관찰되었다 (Fig. 2). 환자에게황반원공에대한수술적치료와맥락막신생혈관에대한루센티스주사치료를설명하고동의를얻은후먼저 3차루센티스안내주사를시행하였다. 1개월후시행한형광안저혈관조영검사에서우안의맥락막신생혈관이퇴행된것을확인하였고유리체절제술, 내경계막제거술, 액체가스교환 774
- 조영준 외 : 루센티스 안내주사 후 발생한 황반원공 - C D Figure 1. () Fundus photograph before an intravitreal ranibizumab injection shows a juxtafoveal grayish subretinal membrane with submacular hemorrhage. () Optical coherence tomography reveals a macular edema and a pigment epithelial detachment. There is a mild vitreomacular traction (arrow). (C) Fluorescein angiograph shows a blocked fluorescence due to thick submacular hemorrhage. (D) Indocyanine green angiograph demonstrates a well demarcated area of hyperfluorescence in the juxtafoveal area corresponding to the choroidal neovascularization. 술을 시행하였다. 수술 후 4개월째 우안의 최대교정시력은 성과 삼출성으로 나누며 10%가 삼출성이다. 삼출성 연령 0.1이였고 황반원공은 소실되었다(Fig. 3). 관련황반변성에는 맥락막신생혈관, 망막색소상피박리, 감 각망막박리, 망막색소상피파열 등이 포함되며 실명의 대부 고 1 분이 삼출성 병변에 의한다. rown et al 과 Rogenfeld et 찰 al2은 삼출성 연령관련황반변성환자에서 루센티스가 광역 연령관련황반변성은 서구에서 50세 이상에 발생하는 비 학치료보다 더 좋은 결과를 보였다고 하였으며, 현재 삼출 가역적인 실명의 가장 흔한 원인질환이다. 일반적으로 위축 성 연령관련황반변성에 대한 선택적인 치료방법으로 사용 775
- 대한안과학회지 2010년 제 51 권 제 5 호 - Figure 2. () Fundus photograph after the second intravitreal ranibizumab injection shows that submacular hemorrhage was disappeared. It is difficult to find out the macular hole. () Optical coherence tomograph confirms the presence of a full thickness macular hole with operculum. Figure 3. () Fundus photograph four months after the vitrectomy, the internal limiting membrane peeling and the fluid-gas exchange. () Optical coherence tomographs show that the macular hole was closed completely. 열 등이 있다.4,5 전신적인 부작용으로는 혈압상승, 뇌경색, 되고 있다. 유리체강내 항혈관내피성장인자항체 주사는 비교적 안 전한 치료방법이지만 소수에서 안구 또는 전신에 대한 부 4,5 작용이 발생하는 것으로 알려져 있다. 술기와 연관된 부 4,5 심부정맥혈전, 안면홍조, 월경불순 등이 있다. 망막색소상피 파열은 삼출성 연령관련황반변성의 잘 알 10 려진 합병증의 하나로 자연경과 중에도 발생할 수 있으며 11 12 레이저광응고술, 하출혈 등이 있으며 항혈관내피성장인자 항체의 안구에 대 항혈관내피성장인자항체 안내주사6-8와 연관되어서도 발생 한 부작용으로는 염증, 백내장진행, 급성 시력저하, 망막중 할 수 있다. 항혈관내피성장인자항체 안내주사 후 발생하는 심동맥폐쇄, 망막하출혈의 발생이나 악화, 망막색소상피 파 망막색소상피파열은 항혈관내피성장인자항체가 맥락막신 776 광역학치료, 13 작용으로는 각막미란, 수정체 손상, 안내염, 망막박리, 결막 트리암시놀론 안내주사,
- 조영준외 : 루센티스안내주사후발생한황반원공 - 생혈관의투과성과활성도를감소시킴으로서결과적으로신생혈관성막을수축시켜발생하는것으로생각되고있다. 9 Chung and Koh 14 이근시성맥락막신생혈관환자에광역학치료와아바스틴안내주사병합치료를시행한후발생한황반원공을보고하였으며, Querques et al 15 은신생혈관성연령관련황반변성환자에루센티스안내주사후발생한황반원공을보고한바있다. 유리체강내항혈관내피성장인자항체주사가황반원공을일으킬수있는기전으로는몇가지를생각해볼수있다. 첫째로섬모체평면부의주사위치에유리체가감돈되면서발생한유리체망막견인이원인이될수있으며, 8,16,17 둘째로항혈관내피성장인자항체가망막색소상피파열의발생에영향을미치는것과동일하게맥락막신생혈관막을수축시켜결과적으로망막의접선방향견인력을증가시킬수있다. 18-20 본증례에서는 Querques et al 15 의보고와같이주사전유리체황반견인이있었던신생혈관성연령관련황반변성환자에서루센티스안내주사를시행한후황반원공이발생하였는데, 이는유리체황반견인의악화및신생혈관의수축으로인한망막의접선방향견인에의한것으로생각해볼수있다. 결론적으로연령관련황반변성에동반된맥락막신생혈관에서루센티스안내주사후발생한전층황반원공 1예를경험하였다. 이와같이맥락막신생혈관이있는환자에서루센티스안내주사를시행하는경우드물지만심각한시력저하를일으킬수있는황반원공이발생할수있으므로이를유의해야하겠다. 참고문헌 1) rown DM, Kaiser PK, Michels M, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1432-44. 2) Rosenfeld PJ, rown DM, Heier JS, et al. MRIN Study Group. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1419-31. 3) Laud K, Spaide RF, Freund K, et al. Treatment of choroidal neovascularization in pathologic myopia with intravitreal bevacizumab. Retina 2006;26:960-3. 4) Fung E, Rosenfeld PJ, Reichel E. The International Intravitreal evacizumab Safety Survey: using the internet to assess drug safety worldwide. r J Ophthalmol 2006;90:1344-9. 5) Shima C, Sakaguchi H, Gomi F, et al. Complications in patients after intravitreal injection of bevacizumab. cta Ophthalmol 2008;86:372-6. 6) Lee GK, Lai TY, Chan WM, Lam DS. Retinal pigment epithelial tear following intravitreal ranibizumab injections for neovascular age-related macular degeneration. Graefes rch Clin Exp Ophthalmol 2007;245:1225-7. 7) Dhalla MS, linder KJ, Tewari, et al. Retinal pigment epithelial tear following intravitreal pegaptanib sodium. m J Ophthalmol 2006;141:752-4. 8) Meyer CH, Mennel S, Schmidt JC, Kroll P. cute retinal pigment epithelial tear following intravitreal bevacizumab (vastin) injection for occult choroidal neovascularisation secondary to age related macular degeneration. r J Ophthalmol 2006;90:1207-8. 9) Shah CP, Hsu J, Garg SJ, et al. Retinal pigment epithelial tear after intravitreal bevacizumab injection. m J Ophthalmol 2006;142: 1070-2. 10) Hoskin, ird C, Sehmi K. Tears of detached retinal pigment epithelium. r J Ophthalmol 1981;65:417-22. 11) Moorfield Macular Study Group. Retinal pigment epithelial detachments in the elderly: a controlled trial of argon laser photocoagulation. r J Ophthalmol 1982;66:1-16. 12) Gelisken F, Inhoffen W, Partsch M, et al. Retinal pigment epithelial tear after photodynamic therapy for choroidal neovascularization. m J Ophthalmol 2001;131:518-20. 13) Fasolino G, amonte G, Patelli F, et al. Retinal pigment epithelial tear after intravitreal injection of triamcinolone acetonide for neovascular pigment epithelial detachment: a mechanical explanation. cta Ophthalmol Scand 2007;85:575-6. 14) Chung EJ, Koh HJ. Retinal detachment with macular hole following combined photodynamic therapy and intravitreal bevacizumab injection. Korean J Ophthalmol 2007;21:185-7. 15) Querques G, Souied EH, Soubrane G. Macular hole following intravitreal ranibizumab injection for choroidal neovascular membrane caused by age-related macular degeneration. cta Ophthalmol 2009;87:235-7. 16) akri SJ, Kitzmann S. Retinal pigment epithelial tear after intravitreal ranibizumab. m J Ophthalmol 2007;143:505-7. 17) Konstantopoulos, Williams CP, Newsom RS, Luff J. Ocular morbidity associated with intravitreal triamcinolone acetonide. Eye 2007;21:317-20. 18) Jo N, Mailhos C, Ju M, et al. Inhibition of platelet-derived growth factor signaling enhances the efficacy of anti-vascular endothelial growth factor therapy in multiple models of ocular neovascularization. m J Pathol 2006;168:2036-53. 19) Husain D, Kim I, Gauthier D, et al. Safety and efficacy of intravitreal injection of ranibizumab in combination with verteporfin PDT on experimental choroidal neovascularization in the monkey. rch Ophthalmol 2005;123:509-16. 20) very RL, Pieramici DJ, Rabena MD, et al. Intravitreal bevacizumab (vastin) for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2006;113:363-72. 777
- 대한안과학회지 2010 년제 51 권제 5 호 - =STRCT= Macular Hole Following Intravitreal Ranibizumab Injections for Choroidal Neovascularization Young Joon Jo, MD 1,2, Kyoung Nam Kim, MD 1, Jong Eun Lee, MD 1,2, Jung Yeul Kim, MD 1,2 Department of Ophthalmology, Chungnam National University Hospital 1, Daejeon, Korea Institute for Medical Sciences, Chungnam National University Research 2, Daejeon, Korea Purpose: To report a case of macular hole following intravitreal ranibizumab injection in choroidal neovascularization associated with age-related macular degeneration. Case summary: 73-year-old man was referred for a sudden decline in vision in his right eye. The best corrected visual acuity was 0.15 in the right eye and 0.9 in the left eye. There was a choroidal neovascularization associated with subretinal hemorrhage in the right eye. Optical coherence tomogram (OCT) showed subretinal hemorrhage and pigment retinal epithelium detachment in the right eye. The patient received intravitreal ranibizumab injection. Four weeks after the initial treatment, the best corrected visual acuity of the right eye was improved to 0.3. The patient received a second intravitreal ranibizumab injection. Four weeks after the second injection, the patient presented with further decreased vision in his right eye, with a best corrected visual acuity of 0.02. lthough the fundus examination was indistinct, OCT confirmed the presence of a full thickness macular hole. The patient received a third intravitreal ranibizumab injection. Four weeks after receiving the third injection, the patient underwent pars plana vitrectomy with internal limiting membrane peeling and fluid-gas exchange. Four months later, the macula hole was closed completely and visual acuity was 0.1. Conclusions: lthough it is rare, intravitreal ranibizumab injection in the treatment of choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration may cause complicated by a macular hole. J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(5):774-778 Key Words: ge related macular degeneration, Choroidal neovascularization, Macula hole, Ranibizumab ddress reprint requests to Jung Yeul Kim, MD Department of Ophthalmology, Chungnam National University Hospital #640 Daesa-dong, Jung-gu, Daejeon 301-721, Korea Tel: 82-42-280-7607, Fax: 82-42-255-3745, E mail: kimjy@cnu.ac.kr 778