ORIGINAL ARTICLE pissn: 2384-3799 eissn: 2466-1899 Int J Thyroidol 2018 November 11(2): 130-136 https://doi.org/10.11106/ijt.2018.11.2.130 갑상선수술에서수술중신경감시의효용성 : 학습곡선을중심으로 한양대학교의과대학이비인후 - 두경부외과학교실 곽민규, 이송재, 송창면, 지용배, 태경 Efficacy of Intraoperative Neural Monitoring (IONM) in Thyroid Surgery: the Learning Curve Min Kyu Kwak, Song Jae Lee, Chang Myeon Song, Yong Bae Ji and Kyung Tae Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea Background and Objectives: Intraoperative neural monitoring (IONM) of recurrent laryngeal nerve (RLN) in thyroid surgery has been employed worldwide to identify and preserve the nerve as an adjunct to visual identification. The aims of this study was to evaluate the efficacy of IONM and difficulties in the learning curve. Materials and Methods: We studied 63 patients who underwent thyroidectomy with IONM during last 2 years. The standard IONM procedure was performed using NIM 3.0 or C2 Nerve Monitoring System. Patients were divided into two chronological groups based on the success rate of IONM (33 cases in the early period and 30 cases in the late period), and the outcomes were compared between the two groups. Results: Of 63 patients, 32 underwent total thyroidectomy and 31 thyroid lobectomy. Failure of IONM occurred in 9 cases: 8 cases in the early period and 1 case in the late period. Loss of signal occurred in 8 nerves of 82 nerves at risk. The positive predictive value increased from 16.7% in the early period to 50% in the late period. The mean amplitude of the late period was higher than that of the early period (p<0.001). Conclusion: IONM in thyroid surgery is effective to preserve the RLN and to predict postoperative nerve function. However, failure of IONM and high false positive rate can occur in the learning curve, and the learning curve was about 30 cases based on the results of this study. Key Words: Thyroidectomy, Intraoperative neural monitoring, Recurrent laryngeal nerve, Vocal cord paralysis 서론 갑상선암은 2014년국가암발생통계자료에의하면발생률및유병률 1위를차지하는암으로특히여성에서발생률이높으며수술로완치가가능해예후는양호하다고알려져있다. 1) 갑상선수술의중요합병증으로는술후출혈, 부갑상선손상으로인한저칼슘혈증, 반회후두신경손상으로인한성대마비등이있다. 성대마비는음성을변화시켜삶의질을저하시키고, 양측반회후두신경손상의경우는호흡곤란을일으켜기관절개술이필요하기도하다. 또한반회후두신경손상은갑상선수술후의가장많은법적분쟁의원인이된다. 2) 갑상선수술중반회후두신경의손상을줄이고자수술중신경감시 (intraoperative neural monitoring, IONM) 가시행되며, 점점많이적용되는추세이다. 3-5) Received October 15, 2018 / Revised October 29, 2018 / Accepted October 29, 2018 Correspondence: Kyung Tae, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Hanyang University College of Medicine, 222-1 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Seoul 04763, Korea Tel: 82-2-2290-8585, Fax: 82-2-2293-3335, E-mail: kytae@hanyang.ac.kr Copyright c 2018, the Korean Thyroid Association. All rights reserved. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 130
The Learning Curve of IONM in Thyroidectomy 갑상선수술에서수술중신경감시는 1966년 Shedd와 Burget 6) 에의해처음제안되었으며, 최근에는많은기술적진보에의해덜침습적이며편리하고유용하게사용되고있다. 갑상선수술에서반회후두신경을육안으로직접확인하고보존하는방법이표준술식이나, 수술중신경감시술도신경의확인과보존에매우유용한방법이다. 갑상선수술중신경감시의장점은반회후두신경의조기발견및확인이용이하고, 신경의박리에많은도움을주며, 특히반회후두신경의기형, 비회귀성반회후두신경, 또는반회후두신경의가지가많이있는경우에매우유용하다. 또한, 수술중신경감시는반회후두신경의손상원인을유추해볼수있으며, 이로인해수술의술기와결과를향상시킬수있으며, 수술후성대기능에대한예측이가능하기때문에한쪽갑상선절제후반대측갑상선의절제술여부를결정하는데에도도움이된다. 4,7,8) 갑상선수술중신경감시가실질적으로반회후두신경의손상빈도를줄일수있는지에대해서는아직논란이있다. Zheng 등 7) 과 Yang 등 8) 의메타분석연구에서는갑상선수술중신경감시로일시적성대마비빈도를줄일수있다고보고하였다. Wong 등 9) 의메타연구에서는신경감시가특히고위험군수술 ( 갑상선암및흉골하갑상선종 ) 에서일시적및전체성대마비빈도를줄이는데유용하다고보고하였다. 그러나 Pisanu 등 10) 의메타연구에서는갑상선수술중신경감시와고식적방법사이에반회후두신경손상빈도의유의한차이가없었다. 이런상반된메타분석의결과는아마반회후두신경손상빈도가매우낮아통계적으로의미있는결과를얻기위해서는많은수의연구대상이필요하기때문이라생각된다. 저자들은 2년전부터갑상선절제술시수술중신경감시를선택적인환자에서시행하고있는데, 본연구에서는수술중신경감시의유용성을알아보고, 시행초기에겪는어려움과실패원인을분석하여수술중신경감시의학습곡선을파악하고자하였다. 대상및방법 2016년 4월부터 2018년 7월까지고식적갑상선절제술시수술중신경감시를같이시행하였던 63례의환자를연구대상으로하였다. 수술은한명의술자에의해시행되었고수술전부터성대마비가있거나, 수술중종양의침범으로인해의도적으로반회후두신경 을절제하였던환자는대상에서제외되었으며, 내시경이나로봇을이용한갑상선절제술을받은환자또한연구에서제외하였다. 신경감시를위하여 NIM 3.0 Nerve Monitoring System (Medtronic Xomed, Jacksonville, FL, USA) 과 C2 Nerve Monitoring System (Inomed, Teningen, Germany) 의두종류의근전도감시장치를사용하였다. 전신마취를위해전극이장착된기관내관을삽관하였으며근이완제는기도삽관전에로쿠로늄브롬화물 (rocuronium bromide) 0.6 mg/kg을 1회만투여하였다. 기관내관에장착된전극이진성대와잘접촉하도록기관내관을위치시켰으며, 환자의목을신전시키고환자의체위를변경한뒤에는반드시굴곡형후두내시경으로기관삽관위치를재확인하였다. 수술중신경감시는표준적방법을이용하여 V1, R1, R2, V2 값을측정하였다. 4) 갑상선실질박리전에경동맥초 (carotid sheath) 에서미주신경을자극하여 V1 값을얻었으며이는반회후두신경의박리에앞서감시장치의신뢰성과정상적인성대운동을확인하기위한목적이다. 기관식도고랑 (tracheoesophageal groove) 에서반회후두신경을찾으면신경을자극하여 R1 값을측정하였고일측갑상선엽을완전히절제한후다시반회후두신경을자극하여 R2 값을측정했다. 그후다시미주신경을자극해 V2 값을측정하였다. 단극신경자극기 (monopolar stimulator probe) 를이용하여신경을자극하였으며, 자극강도는 1 ma로하였고갑상피열근을통해전달된전위의잠복기 (latency) 와진폭 (amplitude) 을기록하였다. 신경박리전반회후두신경의대략적위치를알기위해서나 (mapping) 미주신경을경동맥초의박리없이경동맥과내경정맥사이에서확인할때는자극강도를 2-3 ma로하였다. 또한모든환자에서수술전과수술다음날에굴곡형후두내시경검사를시행하여환자의성대마비유무를확인하였다. 신호소실 (loss of signal) 은 1-2 ma의적절한자극에도반응이없거나 100 μv 이하의전위가유발되는경우로정의하였다. 4) 또한, 위와같은적절한방법으로신경감시술을시행하였으나전기자극에어떠한반응도얻지못하는경우를신경감시실패로분류하였다. 신경감시장치로 NIM 3.0 Nerve Monitoring System 은 26례의환자에서, C2 Nerve Monitoring System은 37 례의환자에서사용되었는데, 감시장치의선택은무작위나그날의가용성에따라선택되었다. 신호소실이있으며술후후두내시경에서성대마비가있는경우를진양성, 성대마비가없는경우를위양성으로 131 Int J Thyroidol
Min Kyu Kwak, et al 판단하였고, 신호소실이없으면서술후후두내시경에서성대마비가있는경우를위음성, 성대마비가없는경우를진음성으로판단하였으며, 검사의민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도를구하였다. 11) 성공적인신경감시가이뤄지기시작한시점을기준으로환자군을전반기와후반기로나누어비교하였으며, 측정된진폭, 검사의민감도, 특이도, 양성및음성예측도를비교하였다. 또한신경감시장치의종류에따른검사결과의차이를비교분석하였다. 통계검정은 SPSS (SPSS version 20.0, Chicago, IL, USA) 를이용하였으며두군간의진폭값비교를위해독립표본 t검정 (independent t-test) 을시행하였다. 통계적인유의성은 p값이 0.05 미만인경우로정하였다. Table 1. Characteristics of patients (n=63) Characteristics 결과 총 63례중여자가 39명, 남자가 24명이었으며평균연령은 54.3세였다. 갑상선전절제술이 32례, 갑상선엽 Age (years) 54.3 (22-87) Sex (female/male) 39/24 Tumor size (mm) 21 (3-110) BMI (kg/m 2 ) 24.9 (18.1-33.4) Extent of thyroidectomy Total thyroidectomy 32 (50.8%) Lobectomy 31 (49.2%) Central neck dissection 33 (52.4%) Lateral neck dissection 5 (7.9%) Operation time (min) 136.4 (40-305) Thyroid pathology Malignancy Papillary carcinoma 42 (68.3%) Follicular carcinoma 3 (4.8%) Poorly differentiated thyroid carcinoma 2 (3.2%) Benign Adenomatous hyperplasia 7 (11.1%) Chronic lymphocytic thyroiditis 5 (7.9%) Follicular adenoma 4 (6.4%) Complications Transient hypoparathyroidism 6 (9.5%) Permanent hypoparathyroidism 1 (1.6%) Transient recurrent laryngeal nerve palsy 3 (4.8%) Hematoma 2 (3.2%) Chyle leakage 1 (1.6%) BMI: body mass index, N: number N 절제술이 31례에서시행되었으며, 중심경부절제술과외측경부절제술은각각 33례와 5례에서시행되었다. 술후병리결과는유두암이 42례 (68%) 로가장많았으며종양의평균크기는 21 mm였다. 술후합병증으로는일시적부갑상선기능저하가 6례 (12.7%), 영구적부갑상선기능저하가 1례 (1.6%), 일시적성대마비 3례 (4.8%), 혈종 2례, 유미액누출이 1례에서발생하였다 (Table 1). 총 63례의환자중 54례 (85.7%) 에서는신경감시가성공적으로이뤄졌으며, 9례 (14.3%) 에서신경감시의실패가있었다. 성공적인신경감시가이뤄지기시작한시기를고려하여전반기 33례와후반기 30례로나누어비교할때전반기에는 33례중 8례 (24.24%) 에서신경감시실패가있었으며, 후반기에는 30례중 1례 (3.33%) 에서실패가있었다 (Fig. 1). 실패원인은 1례에서기계의연결선이단절되었고바로수리를할수없었던경우였고, 2례에서는기관내관의위치때문인지전기반응의파형이불완전하여기관내관의위치를수정하였음에도불구하고결국전기파형을얻지못하였으며, 나머지 6례에서는실패원인을명확히알수없었다. 신경감시가성공적이었던 54례환자의 82개의반회후두신경을기준으로분석할때, 신호소실양성은전반기 6신경 (15.38%), 후반기 2신경 (4.65%) 에서있었고, 이중각각 1개의신경에서술후일시적성대마비가확인되었으며나머지 6개의신경에서는술후성대마비가없었다. 2례의성대마비는모두 2개월안에정상으로회복되었다. 신호소실이없으면서술후성대마비가있었던경우는없었다 (Table 2). 신경감시를시행한 82개신경에대한민감도와음성예측도는 100% 였 Fig. 1. Failure rate of intraoperative neural monitoring in the early and late periods. Vol. 11, No. 2, 2018 132
The Learning Curve of IONM in Thyroidectomy 으며특이도는 92.5%, 양성예측도는 25% 였다. 시기별로구분해비교하면특이도는전반기 86.8% 에서후반기 97.6% 로상승하였으며, 양성예측도역시전반기 16.7% 에서후반기 50% 로상승하였다 (Table 3). 전반기와후반기의진폭을비교하면, 전반기에비해후반기에측정한 V1, R1, R2, V2의진폭이통계적으로유의하게높았다 (Table 4). 신경감시장비에따른진폭의차이를비교하면, C2 Nerve Monitoring System으로측정한것이 NIM 3.0 Nerve Monitoring System에비해 V1, R1, R2 값에서유의하게높았다 (Table 5). 고찰 갑상선암에대한진단기술의진보와더불어갑상선수술이늘어나고있으며그에따라술후합병증또한 늘어나고있다. 그중가장심각하며환자의삶의질을저하시킬수있는합병증이반회후두신경의손상인데, 갑상선절제술시발생하는반회후두신경의손상빈도는 1-20% 이며, 이는질환의종류 ( 양성또는악성 ), 절제범위, 수술기법, 술자의경험등에따라다르게나타난다. 12) 수술중신경감시장치는반회후두신경의육안식별과함께적용될시에반회후두신경의손상을줄이고신경의기능을수술중에확인할수있는매우의미있는검사장치이다. 4,11,13) 전세계적으로갑상선수술에서사용이늘어나는추세이며표준화된신경감시기법을제시하거나간헐적신경감시의단점을보완하기위해지속적신경감시 (continuous intraoperative neural monitoring) 방법을개발하는등의노력이활발히이뤄지고있다. 14) 본연구에서도표준화된수술중신경감시방 Table 2. Correlation of postoperative vocal cord paralysis and loss of signal in intraoperative neural monitoring according to the period Early period Late period LOS (+) LOS ( ) LOS (+) LOS ( ) Total VCP (+) 1 0 1 0 2 VCP ( ) 5 33 1 41 80 Total 6 33 2 41 82 LOS: loss of signal, VCP: vocal cord paralysis Table 3. Validation of the performance of intraoperative neural monitoring for predicting postoperative recurrent laryngeal nerve function according to the period Parameter Sensitivity Specificity PPV NPV Early period 100 86.8 16.7 100 Late period 100 97.6 50 100 Overall 100 92.5 25 100 NPV: negative predictive value, PPV: positive predictive value Table 4. Mean electromyographic amplitude according to the period Signal Electromyographic amplitude (μv) Total (n=82 NAR) Early period (n=39 NAR) Late period (n=43 NAR) p V1 633.74±666.52 265.41±221.89 991.84±748.41 <0.001 R1 891.49±841.45 400.53±315.93 1335.69±921.23 <0.001 R2 885.76±895.78 311.39±310.74 1437.07±980.65 <0.001 V2 617.18±643.65 246.59±221.72 937.85±711.76 <0.001 NAR: nerve at risk Table 5. Mean electromyographic amplitude according to neuromonitoring devices Signal Electromyographic amplitude (μv) Total (n=82 NAR) NIM 3.0 (n=35 NAR) C2 (n=47 NAR) p V1 633.74±666.52 441.46±329.14 747.85±777.64 0.021 R1 891.49±841.45 557.16±459.80 1103.00±956.72 0.001 R2 885.76±895.78 517.91±399.19 1131.00±1043.80 <0.001 V2 617.18±643.65 468.04±350.20 707.49±746.21 0.075 C2: C2 Nerve Monitoring System (Inomed, Teningen, Germany), NAR: nerve at risk, NIM 3.0: NIM 3.0 Nerve Monitoring System (Medtronic Xomed, Jacksonville, FL, USA) 133 Int J Thyroidol
Min Kyu Kwak, et al 법에따라반회후두신경감시를시행하였다. 갑상선수술중신경감시는과거에비해많은기술적진보가이뤄졌으나어느정도의경험이축적되어야검사의정확도가높아진다. 15) 본연구에서도총 63례의환자중 9례 (14.3%) 에서신경감시의실패가있었는데, 대부분인 8례가시행초기에발생하였고후반기에는 1 례에서만실패가있었다. 본연구에서실패원인으로는정확한원인을알수없었던경우가 6례였으며, 기계의연결선이단절되었던경우가 1례, 기관내관문제로추정되는경우가 2례였다. 그외에신경감시실패로분류될수도있었으나극복한경우가있었는데, 수술중기관내관의위치를적절히수정하여신호를얻을수있었던경우가 3례였으며, 근이완제사용으로인해전위가나타나지않은 2례에서는신경근차단길항제를투여하고신호를얻을수있었고, 신경자극기 (stimulation probe) 가망가져신호를얻지못하였으나제품교체후신호를얻었던경우가 2례였다. 갑상선수술중신경감시의학습곡선에대한연구를살펴보면 50례의수술이후성공적인감시가가능하였다고보고한연구도있으며, 수년간의긴기간이소요된다고보고한연구도있다. 15,16) 본연구에서는총 63례의수술중전반기 33례, 후반기 30례로나누어신경감시결과의유의한차이를확인할수있었으며, 시기적으로보았을때처음신경감시를시작한지 14개월후가기준이되었다. 따라서본연구의결과로미루어보면성공적인신경감시를위해서는약 30례의학습기간이필요하다고생각된다. 수술중신경감시술은도입초기에감시실패도있고신호소실양성으로나타나지만술후성대마비가없는위양성이많아낮은양성예측도를보일수있다. 하지만일반적으로위양성은신경감시술을거듭하며익숙해지면점점줄어든다. 본연구에서도양성예측도가전반기에비해후반기에서크게상승하였는데, 이는시행초기에비해후반으로갈수록위양성률이줄었기때문이었다. 또한, 본연구에서검사시기에관계없이위음성은없었으며음성예측도는 100% 였는데, 이는갑상선수술종료후정상적인 R2와 V2 신호를얻는다면술후성대움직임이정상으로보전된것으로생각할수있다는의미이다. 수술중신경감시에서감시실패나위양성과연관되는여러원인이있다. 가장대표적인원인은기관내관의위치문제로, 삽관이후에기관내관의위치가바뀌거나회전되는경우자극이정상적으로전달되지않는다. Dionigi 등 15) 의연구에서는신경감시를시행한 환자의 10% 에서기관내관의재조정이필요함을보고한바있다. 또한너무작은기관내관이삽관된경우와커프 (cuff) 가적게팽창되어환기되는공기가기관하부에서상부로역류되는경우에도정상적인파형을얻는데장애가있고, 기관내로타액이고이는경우에도자극전달이정상적으로이뤄지지않을수있다. 4) 과도한근이완제사용은적절한신경자극에도정상적인파형을얻지못하게하기때문에반드시마취과의사와의사전협조가필요하다. 신경감시를하는중에는근이완제를사용하지않는것이중요하며기관삽관시작용시간이짧은 Succinyl choline 2-2.5 mg/kg 이나 Rocuronium 또는 Atracurium 같은비탈분극성근이완제를소량 (0.5 mg/kg) 사용하는것이좋다. 가성콜린에스테라아제결핍증 (pseudocholinesterase deficiency) 이있는경우 Succinyl choline과같은탈분극성근이완제를사용하면근마비가오래지속되어근전도감시를어렵게하므로술전에유념할필요가있다. 아산화질소 (nitrous oxide) 를비롯한흡입마취제 (inhalation agents) 와경정맥마취제 (intravenous narcotics) 는근전도감시에영향을미치지않는다. 16,17) 신경을완전히박리하지않아연조직이신경을덮고있거나혈액이신경주위에고여전기자극이잘되지않는경우도있으며, 신경자극기의고장이나환자에게부착한접지전극의탈락, 전극과자극기연결선의꼬임또는단절등의문제도감시실패나위양성의원인이된다. 또한전기소작기와신경자극기를동시에사용하는경우신경감시가정상으로작동되지않으며, 감시모니터의역치가너무높게설정되어있거나음량이너무작게설정된경우에도성공적인신경감시에방해가된다. 4,15) 수술중신경감시에서신호소실이있는경우, 이것이위양성인지진양성인지를알아보는문제해결알고리즘이제시되었다. 4) 우선후두뒤편에손가락을대고반회후두신경을전기자극하여후두근육의수축이일어나는것을측정하는데, 전기자극에후두근육의수축이일어나면전달된전위를기록하는부분에서문제가발생한것이므로환자에게부착된기록접지전극과접속기및감시모니터에연결된케이블을확인하거나, 후두내시경을통해기관내관의위치와타액고임을재확인하고타액고임이있으면흡입을시행하며기관내관의위치가잘못된경우는위치를교정하도록한다. 전기자극에후두근육의수축이없다면전기자극단계에서문제가발생했을수있으므로신경자극기를근육에사용해자극기의이상여부를확인하고신 Vol. 11, No. 2, 2018 134
The Learning Curve of IONM in Thyroidectomy 경자극강도를 2 ma로높이며신경주변을닦거나박리하여깨끗하게한뒤다시자극해본다. 그리고자극접지및접속기연결케이블을확인하고근이완제사용에대해확인하며근이완제를사용한경우신경근차단길항제를투여한다. 그럼에도신호소실이계속나타나면반대측미주신경을자극해보는데이때신호가발생한다면수술측의반회후두신경손상가능성이높다고볼수있다. 반대측미주신경자극에서도신호소실이나타난다면후두근육의수축이일어나는경우와같은절차로문제를교정한다. 4,14) 본연구에서후반기의평균진폭이전반기에비하여유의하게높았다. 진폭은개인별로차이는있으나전기자극에의해탈분극이이루어지는근섬유의수와비례하므로후반기에는전반기보다기관내관의위치가적절하여전극이진성대와더많이접촉하여성공적인신경감시가이루어졌다고생각할수있다. 본연구에서또하나흥미로운점하나는 NIM3.0 Nerve Monitoring System에비하여 C2 Nerve Monitoring System에서유의하게높은진폭을얻을수있었다는것이다. 이는아마기관내관의전극선구조때문이아닌가추측되는데, 두장치를비교해보면기관내관에전극을위치시키는방법에차이가있다. NIM3.0 Nerve Monitoring System 기도내관의경우성대의움직임을감지할수있는전극이좌우양측에 2개씩있어기관내관이돌아가는경우자극이전달되지않을수있다. 반면 C2 Nerve Monitoring System의경우기관내관에전극을돌아가며부착하는방식으로, 기관내관이수술중돌아가도모든방향의움직임을감지할수있다. 결론 갑상선수술중신경감시는수술중반회후두신경의손상을줄이고술후신경기능을예측하기위한목적으로효율적으로쓰일수있다. 하지만시행초기에감시실패와위양성이많이나타날수있음을인지해야하며신뢰도높은결과를얻는데있어학습곡선이필요하고, 본연구의결과로미루어약 30례의학습곡선이필요하다. 수술중신경감시의실질적유용성을평가하기위해서는향후더많은환자를대상으로한추가비교연구가필요하리라생각된다. 중심단어 : 갑상선절제술, 수술중신경감시, 반회후두신경, 성대마비. References 1) Jung KW, Won YJ, Oh CM, Kong HJ, Lee DH, Lee KH, et al. Cancer statistics in Korea: incidence, mortality, survival, and prevalence in 2014. Cancer Res Treat 2017;49(2):292-305. 2) Kern KA. Medicolegal analysis of errors in diagnosis and treatment of surgical endocrine disease. Surgery 1993;114(6): 1167-73; discussion 73-4. 3) Kim SW, Kim JW, Park JH, Oh CH, Jang HS, Koh YW, et al. Efficiency of intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring using electromyography tube in reoperative thyroid surgery. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2012;55(4): 229-33. 4) Randolph GW, Dralle H; International Intraoperative Monitoring Study Group, Abdullah H, Barczynski M, Bellantone R, et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope 2011;121 Suppl 1:S1-16. 5) Timmermann W, Hamelmann WH, Thomusch O, Sekulla C, Grond S, Neumann HJ, et al. Effectiveness and results of intraoperative neuromonitoring in thyroid surgery. Statement of the Interdisciplinary Study Group on Intraoperative Neuromonitoring of Thyroid Surgery. Chirurg 2004;75(9):916-22. 6) Shedd DP, Burget GC. Identification of the recurrent laryngeal nerve. Arch Surg 1966;92(6):861-4. 7) Zheng S, Xu Z, Wei Y, Zeng M, He J. Effect of intraoperative neuromonitoring on recurrent laryngeal nerve palsy rates after thyroid surgery--a meta-analysis. J Formos Med Assoc 2013; 112(8):463-72. 8) Yang S, Zhou L, Lu Z, Ma B, Ji Q, Wang Y. Systematic review with meta-analysis of intraoperative neuromonitoring during thyroidectomy. Int J Surg 2017;39:104-13. 9) Wong KP, Mak KL, Wong CK, Lang BH. Systematic review and meta-analysis on intra-operative neuro-monitoring in high-risk thyroidectomy. Int J Surg 2017;38:21-30. 10) Pisanu A, Porceddu G, Podda M, Cois A, Uccheddu A. Systematic review with meta-analysis of studies comparing intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves versus visualization alone during thyroidectomy. J Surg Res 2014;188(1):152-61. 11) Dralle H, Sekulla C, Lorenz K, Brauckhoff M, Machens A, German ISG. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg 2008;32(7): 1358-66. 12) Barczynski M, Konturek A, Cichon S. Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy. Br J Surg 2009;96(3): 240-6. 13) Dionigi G, Wu CW, Lombardi D, Accorona R, Bozzola A, Kim HY, et al. The current state of recurrent laryngeal nerve monitoring for thyroid surgery. Curr Otorhinolaryngol Rep 2014;2:44-54. 14) Chiang FY, Lee KW, Chen HC, Chen HY, Lu IC, Kuo WR, et al. Standardization of intraoperative neuromonitoring of 135 Int J Thyroidol
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