Sinus Floor Grafting with Simultaneous Implant Placement on Severe Artrophied Maxillary Ridge Jin-Hyuk Yang, Ji-Youn Hong, Ui-Won Jung, Chang-Sung Kim, Kyoo-Sung Cho, Seong-Ho Choi Department of Periodontology, Research Institute for Periodontal Regeneration, College of Dentistry, Yonsei University Abstract The sinus floor elevation procedure has been used to be one of the predictable treatments for rehabilitation of atrophic and pneumatized edentulous posterior maxilla. Sinus elevation with simultaneous implant placement could be an optimal procedure due to reduction in surgical procedures and to patients convenience. This study reports the successful results of sinus elevation with the sand blasted, large grit, acid-etched (SLA) surfaced implant(iti dental imiplant system, Straumann, Basel, Switzerland) placement simultaneously. In the first case, the height of residual ridge was 2~4mm. Autogeneous bone from ramus and alloplast(macroporous biphasic calcium phosphate-mbcp, Biomatlante Sarl, Nantes, France) were applied after sinus elevation through lateral window approach. SLA surfaced implants(iti) were installed simultaneously. Result after 17 months was showed successfully. In the second case, the height of residual ridge was 3~5mm. Allograft(Freeze dried bone allograft-fdba, Oragraft, Lifenet health, Virginia Beach, VA, USA) and alloplast(mbcp) were used for sinus graft. All procedures were followed as in the first case. Result after 9 months was showed successfully. In conclusion, this study presented successful results, when sinus elevation through window approach with mixed graft material was performed with simultaneous SLA surfaced implant placement on severe atrophied maxillary alveolar ridge, minimizing patient discomfort. Key words: Sinus floor elevation, Simultaneous implant placement, window ostectomy, SLA surfaced implant 28 Implantology Vol. 13, No. 1 2009
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case report Jin-Hyuk Yang et al: Sinus Floor Grafting with Simultaneous Implant Placement on Severe Artrophied Maxillary Ridge. Implantology 2009 30 Implantology Vol. 13, No. 1 2009
Fig. 3. 방사선 사진(전산화 단층 사진, 술 전) 수 있었다(Fig. 1, 2). 정확한 잔존골의 측정을 위해 전산화 단 악동 거상술과 단계적 식립이 추천된다17). 본 증례의 경우도 층 촬영(Computed tomography)를 시행하였는데, 잔존골이 잔존골이 2~4mm로 단계적 식립이 추천되나 수술의 횟수를 심하게 부족한 #27번 부위에도 1mm 정도의 피질골(cortical 줄여 환자의 불편감을 감소시킬 수 있으며 이식한 골 이식재 bone)이 존재함을 확인할 수 있다(Fig. 3). 에서 임프란트의 초기 고정을 추가적으로 얻을 수 있어 측방 얇은 잔존골로 인해 좌측 상악동 거상술과 골이식을 한 후 접근법을 통한 상악동 거상술과 임프란트 동시식립을 시행하 #26, 27 부위에 임프란트 식립을 계획하였다. 일반적으로 잔 기로 하였다. 골이식 재료로는 자가골과 합성골을 혼합하여 존골이 4mm 이하인 경우 임프란트의 기계적고정(mechan- 사용하기로 하였다. 통상적 방법대로 1:100,000을 함유한 ical stability)을 얻기 어렵기 때문에 측방 접근법을 통한 상 2% lidocaine으로 술부인 좌측 상악 구치부와 하악 좌측구치 A B C Fig. 4. A: 좌측 하악지 부위, B: 분쇄된 골절편, C: 골 분쇄기 대한구강악안면임프란트학회 13권 1호, 2009 31
case report 부에 국소마취(침윤마취, 전달마취)를 시행한 후 상악 결절로 surgery kit bur로 시행하였다. 외측창(window)은 가로 세 부터 잔존 치조제 근심치아의 근협측선까지 수평절개와 인접 로 각각 12 3 mm 크기로 형성하였다. 골절편을 주위골로부 치아의 열구절개를 시행하고 협측 수직절개를 시행하여 전층 터 분리하고 거상기구로 상악동막(sinus membrane)을 거상 판막을 거상하였다. 상악동 기저부로부터 최소 2mm 상방, 하였다. 자가골 채취를 위해 하악 좌측 최후구치(#37) 후방에 치조정으로부터 최소 4mm 상방에 외측창 골절제술(win- 충분한 절개를 시행한 후 Trephin bur로 자가골을 채취한 후 dow ostectomy)을 충분한 주수 하(irrigation)에 Piezo- 골분쇄기(Bone crusher)로 분쇄시켜 분말형태로 결정화시켰 다(Fig. 4). 결정화된 자가골과 합성골(Macroporous biphasic calcium phosphate-mbcp,60% HydroxyApatite + 40% β-tricalciumphosphate, Biomatlante, Sarl, Fig. 5. 외측창 골 절제술과 상악동막의 거상 Fig. 6. 임프란트 매식체 식립 Jin-Hyuk Yang et al: Sinus Floor Grafting with Simultaneous Implant Placement on Severe Artrophied Maxillary Ridge. Implantology 2009 Jin-Hyuk Yang et al: Sinus Floor Grafting with Simultaneous Implant Placement on Severe Artrophied Maxillary Ridge. Implantology 2009 Fig. 7. 방사선 사진(파노라마, 수술 당일) 32 Implantology Vol. 13, No. 1 2009
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case report Jin-Hyuk Yang et al: Sinus Floor Grafting with Simultaneous Implant Placement on Severe Artrophied Maxillary Ridge. Implantology 2009 34 Implantology Vol. 13, No. 1 2009
앞선 증례와 마찬가지로 좌측 상악동 거상술과 골이식을 한 증례 2 후 #26, 27 부위에 임프란트 식립을 계획하였다. 잔존골이 3~5mm로 단계적 식립 또는 동시 식립을 모두 고려할 수 있 2007년 1월 55세 여자환자가 오른쪽 위, 아래 잇몸이 붓고 으나 수술의 횟수를 줄여 환자의 불편감을 최소화하는 술식 아프다는 주소로 내원하였다. Aspirin allergy 이외에 전신 을 위해 측방접근법을 통한 상악동 거상술과 임프란트 동시 적으로 특이한 사항이 없었으며 상악 좌측의 경우 #26은 상 식립을 시행하기로 하였다. 골이식 재료로는 동종골(Freeze 실된 상태로 오래있었으며 #27은 내원 당시 동요도 2도로 이 dried bone allograft-fdba, Oragraft, Lifenet health, 개부병소가 이환되어 있으며 깊은 치주낭 깊이를 보이고 있 Virginia Beach, VA, USA)과 합성골(Macroporous bipha- 었다. #27은 예후가 매우 불량하여 발치하였으며, 무치악부 sic calcium phosphate-mbcp, 60% HydroxyApatite + 위의 기능적 회복을 위해 임프란트 시술을 계획하였다. 임상 40% β-tricalciumphosphate, Biomatlante, Sarl, 적 평가 결과, 상악 좌측 구치부 치조골의 수직적, 수평적 골 Nantes, France)을 사용하기로 하였다. 통상적 방법대로 술 소실이 다른부위와 비슷한 정도로만 일어난 상태였으며, 방 부인 좌측 상악 구치부에 국소마취를 시행한 후 수평절개와 사선적 평가로는 상악동 함기화(maxillary sinus pneuma- 수직절개를 한 후 전층판막을 거상하였다. 상악동 기저부로 tization)가 일어나 잔존골의 두께는 3~5mm로 얇은 상태임 부터 최소 2mm 상방, 치조정으로부터 최소 4mm 상방에 외 을 알 수 있었다(Fig. 12, 13, 14). 정확한 잔존골의 양과 위치 측창 골절제술(window ostectomy)을 충분한 주수 하(irri- 를 확인하고자 전산화 단층 촬영(computed tomography)를 gation)에 Piezo-surgery kit bur로 시행하였다. 외측창 시행하였는데, 1mm 이상의 피질골(cortical bone)이 존재함 (window)은 가로 세로 각각 8 4 mm 크기로 형성하였다 을 확인할 수 있다(Fig. 15). (Fig. 16). A B Fig. 12. 임상사진(술 전, A: 협측면, B: 교합면) Jin-Hyuk Yang et al: Sinus Floor Grafting with Simultaneous Implant Placement on Severe Artrophied Maxillary Ridge. Implantology 2009 대한구강악안면임프란트학회 13권 1호, 2009 35
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부위는 같은 길이에 4.8mm 직경과 넓은 상부목구조 형태의 임프란트(Wide neck, Staumann, Basel, Switzerland)를 식립하였다. #26번은 20N, #27은 30N의 최종 토크로 고정 을 얻었다. 연결지대주(Healing abutement)를 연결시켰으 며 4-0 단섬유봉합사(Monosyn Aesculap, Tuttlingen, Germany)로 봉합하였으며 10일 후 발사하였다. 이번 증례에 서도 수술 당일 방사선 사진을 촬영하였는데 처음 계획된 위 Fig. 16. Piezo-surgery bur를 사용한 외측창 골 치에 잘 식립되었으며 골이식재도 거상된 상악동 막 아래 잘 절제술 집결되어 있었다(Fig. 17, 18). 술 후 1주간 항생제, 소염진통 Jin-Hyuk Yang et al: Sinus Floor Grafting with Simultaneous Implant Placement on Severe Artrophied Maxillary Ridge. Implantology 2009 제 및 소화제를 처방하였으며 구강세척액으로 소독을 지시하 였다. 4주 후 내원 시 임상 및 방사선학적 평가를 시행하였다. 결과 좋은 치유상태를 보였다. 술 후 6개월에 임상, 방사선 평 골절편을 주위골로부터 분리하고 거상기구로 상악동막 가가 이루어졌는데 고정검사측정기구(Periotest )로 측정결 (sinus membrane)을 거상한 후 준비한 동종골과 합성골의 과 #26, 27 모두 -5 보여 고정이 잘 유지되고 있음을 알 수 있 혼합 이식재를 막 아래에 채워넣었다. 이 후 치조정으로 단계 었다(Fig. 9). 술 후 7개월에 보철물이 완성되어 현재 2개월간 적으로 drilling을 한 후 Osteotome을 통해 골밀도를 증가시 보철부하가 가해진 상태로 환자는 큰 불편감 없으며 임상, 방 켰다. 그 후 #26 부위는 길이 10mm에 4.8mm 직경을 가진 사선적으로도 좋은 결과를 유지하고 있다(Fig. 19). 임프란트(ITI, Srtaumann, Basel, Switzerland)를, #27 Fig. 17. 방사선 사진(파노라마, 수술 당일) 대한구강악안면임프란트학회 13권 1호, 2009 37
case report Jin-Hyuk Yang et al: Sinus Floor Grafting with Simultaneous Implant Placement on Severe Artrophied Maxillary Ridge. Implantology 2009 Jin-Hyuk Yang et al: Sinus Floor Grafting with Simultaneous Implant Placement on Severe Artrophied Maxillary Ridge. Implantology 2009 38 Implantology Vol. 13, No. 1 2009
1. Khoury F. Augmentation of the sinus floor with mandibular bone block and simultaneous implantation: a 6-year clinical investigation. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:557-564. 2. Smiler DG, Johnson PW, Lozada JL, et al. Sinus lift grafts and endosseous implants. Treatment of the atrophic posterior maxilla. Dent Clin North Am 1992;36:151-186; discussion 187-158. 3. Boyne PJ. US Navy Dental School lectures to postgraduates. 1965-1968. 4. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980;38:613-616. 5. Jensen OT, Shulman LB, Block MS, et al. Report of the Sinus Consensus Conference of 1996. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13 Suppl:11-45. 6. Misch CE. Maxillary sinus augmentation for endosteal implants: organized alternative treatment plans. Int J Oral Implantol 1987;4:49-58. 7. Chiapasco M, Zaniboni M, Rimondini L. Dental implants placed in grafted maxillary sinuses: a retrospective analysis of clinical outcome according to the initial clinical situation and a proposal of defect classification. Clin Oral Implants Res 2008;19:416-428. 8. Chiapasco M. Tecniche ricostruttive con innesti e/o osteotomie in: Chiapasco M, Romeo E (eds). Torino: UTET 2003:225-303. 9. Tatum H, Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 1986;30:207-229. 10. Jensen J, Simonsen EK, Sindet-Pedersen S. Reconstruction of the severely resorbed maxilla with bone grafting and osseointegrated implants: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:27-32; discussion 33. 11. Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium 1994;15:152, 154-156, 158 passim; quiz 162. 12. Summers RB. The osteotome technique: Part 3--Less invasive methods of elevating the sinus floor. Compendium 1994;15:698, 700, 702-694 passim; quiz 710. 13. Fugazzotto PA, Vlassis J. Long-term success of sinus augmentation using various surgical approaches and grafting materials. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:52-58. 14. Hurzeler MB, Kirsch A, Ackermann KL, Quinones CR. Reconstruction of the severely resorbed maxilla with dental implants in the augmented maxillary sinus: a 5-year clinical investigation. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:466-475. 15. Wallace SS, Froum SJ. Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systematic review. Ann Periodontol 2003;8:328-343. 16. Peleg M, Garg AK, Mazor Z. Predictability of simultaneous implant placement in the severely atrophic posterior maxilla: A 9-year longitudinal experience study of 2132 implants placed into 731 human sinus grafts. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:94-102. 17. Ioannidou E, Dean JW. Osteotome sinus floor elevation and simultaneous, non-submerged implant placement: case report and literature review. J Periodontol 2000;71:1613-1619. 18. Zitzmann NU, Scharer P. Sinus elevation procedures in the resorbed 39
case report posterior maxilla. Comparison of the crestal and lateral approaches. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:8-17. 19. Mardinger O, Nissan J, Chaushu G. Sinus floor augmentation with simultaneous implant placement in the severely atrophic maxilla: technical problems and complications. J Periodontol 2007;78:1872-1877. 20. Jurisic M, Markovic A, Radulovic M, et al. Maxillary sinus floor augmentation: comparing osteotome with lateral window immediate and delayed implant placements. An interim report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008. 21. Valentini P, Abensur DJ. Maxillary sinus grafting with anorganic bovine bone: a clinical report of long-term results. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:556-560. 22. Buser D, Schenk RK, Steinemann S, et al. Influence of surface characteristics on bone integration of titanium implants. A histomorphometric study in miniature pigs. J Biomed Mater Res 1991;25:889-902. 23. Wennerberg A, Albrektsson T, Andersson B, et al. A histomorphometric and removal torque study of screw-shaped titanium implants with three different surface topographies. Clin Oral Implants Res 1995;6:24-30. 24. Lai HC, Zhang ZY, Wang F, et al. Resonance frequency analysis of stability on ITI implants with osteotome sinus floor elevation technique without grafting: a 5-month prospective study. Clin Oral Implants Res 2008;19:469-475. 25. Ferrigno N, Laureti M, Fanali S. Dental implants placement in conjunction with osteotome sinus floor elevation: a 12-year life-table analysis from a prospective study on 588 ITI implants. Clin Oral Implants Res 2006;17:194-205. 26. Nedir R, Bischof M, Vazquez L, et al. Osteotome sinus floor elevation without grafting material: a 1-year prospective pilot study with ITI implants. Clin Oral Implants Res 2006;17:679-686. 27. Listrom RD, Symington JM. Osseointegrated dental implants in conjunction with bone grafts. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:116-118. 40 Implantology Vol. 13, No. 1 2009