원저 J Korean Neurol Assoc / Volume 24 / April, 2006 허혈성뇌졸중의아형및병변위치에따른 NIH Stroke Scale 과개량형 NIH Stroke Scale 의비교 경희대학교의과대학신경과학교실, 경희대학교경영대학의료경영학전공 a, 성균관대학교의과대학사회의학교실 b 부선희윤성상장혜정 a 권영대 b 박기정안태범장대일정경천 Seon Hee Bu, M.D., Sung Sang Yoon, M.D., Hye Jung Chang, Ph.D. a, Young Dae Kwon, M.D. b, Key Chung Park, M.D., Tae Beom Ahn, M.D., Dae-il Chang, M.D., Kyung Cheon Chung, M.D. Department of Neurology, Kyung Hee University College of Medicine, Seoul; Department of Health Services Management, Kyung Hee University College of Business Administration a, Seoul; Department of Social & Preventive Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine b, Seoul, Korea 서론 뇌졸중척도 (stroke scale) 는뇌졸중에의해발생한신경학적결손을정량적으로측정하는도구로서임상에서초기뇌졸중의중증도를평가하고예후를분석하는데필수적인수단이다. 1,2 초기신경학적결손의정도는급성기뇌졸중의예후결정에매우중요한인자로알려져있어 3-8 이를객관적으로평가할수있는여러가지척도의적합성에대해많은연구가진행되어
허혈성뇌졸중의아형및병변위치에따른 NIH Stroke Scale 과개량형 NIH Stroke Scale 의비교 Table 1. Stroke scale item subgroup Subgroup NIH stroke scale item Modified NIH stroke scale item Higher cortical function LOC, LOC questions, LOC commands, best language, extinction and inattention LOC questions, LOC commands, best language, neglect Cranial nerve system Best gaze, visual, facial palsy, dysarthria Gaze, visual fields Sensorimotor Motor arm and leg, limb ataxia, sensory Motor arm and leg, sensory NIH; National institute of health, LOC; level of consciousness 왔다. 9 이상적인뇌졸중척도는타당도 (validity) 와신뢰도 (reliability) 가높아야하고, 측정이쉬워야한다. 10-14 The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 은이미그타당도와신뢰도가증명되어 15-17 가장널리사용되고있는뇌졸중척도이다. 그러나일부항목에서는타당도와신뢰도가낮고, 필요이상의많은항목들을포함하고있어서평가가복잡하며이에따른점수의변이가크다는한계점이지적되어왔다. 18,19 최근에개발된 modified NIHSS (mnihss) 는기존의 NIHSS 를사용하기편리하도록일부항목을제외하거나세부항목의숫자를줄여항목별비중을조정하였다. 19,20 즉, 의식수준 (level of consciousness; LOC), 안면마비 (facial palsy), 사지조화운동불능 (limb ataxia) 과구음장애 (dysarthria) 항목을제외하고, 감각 (sensory) 항목의점수를 3점에서 2점으로줄였다. mnihss 는이미여러연구를통해 NIHSS 처럼다른뇌졸중척도들과높은상관관계를보였고, 예후판정에서도그타당도가인정되었다. 19,20 그러나 mnihss 는 NIHSS 의일부항목을삭제하였기때문에뇌졸중의특정유형에서는두뇌졸중척도의적용과평가결과에차이를보일가능성도있다. 이에본연구에서는뇌졸중병변위치와뇌졸중아형 (subtype) 에따른 NIHSS 와 mnihss 사이의연관성, 척도의항목별 NIHSS 와 mnihss 사이의연관성을알아보고자하였다. 대상과방법 2004 년 1월 1일부터 2004 년 7월 31일까지응급실을통해입원한 155 명의급성뇌경색환자를대상으로하였다. 발병후 3 일이상의시간이경과하였거나과거허혈성및출혈성뇌졸중의병력이있는환자, 그리고 MRI 를하지않았거나 MRI 에서뇌경색의병변이없는환자를제외하였고, 중추신경계종양이나감염같은비혈관성병변이있는경우도제외하였다. 뇌졸중의분류는 Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) classification 에따라서대혈관죽상경화증 (large artery atherosclerosis), 소혈관폐색 (small vessel occlusion), 심인성색전증 (cardiogenic embolism) 과부정원인 (undetermined etiology) 으로나누었고, 21 뇌졸중의병변위치 (stroke lesion location) 는앞대뇌동맥 (anterior cerebral artery; ACA) 과중간대뇌동맥 (middle cerebral artery; MCA) 영역을포함하는앞순환계 (anterior circulation) 과뒤대뇌동맥 (posterior cerebral artery; PCA) 과척추기저동맥 (vertebrobasilar artery) 영역을포함하는뒤순환계 (posterior circulation) 로나누었다. 연구의목적을모르는두명의신경과의사가한명은 NIHSS 점수를, 다른한명은 mnihss 점수를측정하였다. 항목별연관성의비교를용이하게하기위해, NIHSS 와 mnihss 의항목을각각 3개의소군 (subgroup) 으로분류하였다 (Table 1). 1) 고위뇌기능군 (higher cortical function group) 에는의식수준 (LOC), 질문의식수준 (LOC questions), 명령의식수준 (LOC commands), 최고언어 (best language), 소거와부주의 (extinction and inattention) 항목을포함하였고, 2) 뇌신경군 (cranial nerve system group) 에는최고주시 (best gaze), 시야 (visual), 안면마비 (facial palsy), 구음장애 (dysarthria) 항목을포함하였으며, 3) 감각운동군 (sensorimotor group) 에는팔과다리의근력 (motor), 사지조화운동불능 (limb ataxia) 과감각 (sensory) 항목을포함하였다. NIHSS 의점수에대하여뇌졸중병변위치와뇌졸중아형에따른 mnihss 의타당도를검사하였다. NIHSS 점수를기준으로설정한기준타당도 (criterion-related validity) 를측정하기위하여 NIHSS 점수와 mnihss 점수간의피어슨상관계수를병변위치와뇌졸중아형별로각각산출하였다. 22 본연구의통계분석과정은 SAS (Statistical Analysis System) 버전 8.2 를사용하여수행하였다. 결과
부선희윤성상장혜정권영대박기정안태범장대일정경천 대상환자 (n=155) 의평균나이는 64 세 (20-90 세 ) 였고, 남자가 54.8%(n=85) 였다. 뇌졸중의위험인자로서과거일과성허혈발작이 5.8%(n=9), 심장질환이 23.9%(n=37), 고혈압이 67.1% (n=104), 당뇨병이 32.9%(n=51), 고지혈증이 29%(n=45), 흡연이 40%(n=62) 의환자에서관찰되었다. 뇌졸중의병변위치에따라중간대뇌동맥영역이 58.7%(n=91), 앞대뇌동맥영역이 6.5%(n=10) 로앞순환계가 65.2%(n=101) 였고, 뒤대뇌동맥영역이 14.8%(n=23), 척추기저동맥영역이 20.0%(n=31) 로뒤순환계가 34.8%(n=54) 였다. 뇌졸중의아형분류에따라대혈관죽상경화증이 36.1%(n=56), 소혈관폐색이 35.5%(n=55), 심인성색전증이 8.4%(n=13), 부정원인이 20.0%(n=31) 였다 (Table 2). 전체환자의 NIHSS 총점수의범위는 0점에서 34점, 평균점수는 6.97 점이었고, mnihss 총점수의범위는 0점에서 27 점, 평균점수는 5.03 점이었다. mnihss 총점수의피어슨상관계수는 0.98, 고위뇌기능군 0.99, 뇌신경군 0.81, 감각운동 군 0.98 로서, 두뇌졸중척도간의상관성은전체적으로높았으나뇌신경군에서가장낮은상관성을보였다 (Table 3). 뇌졸중병변위치에따른 mnihss 총점수의타당도를나타내는피어슨상관계수는앞순환계가 0.98, 뒤순환계가 0.94 로앞순환계에서더높았다. 척도항목소군별로는고위뇌기능군과감각운동군의상관계수는모두 0.8 이상으로비교적높은상관성을보였으나, 뇌신경군의상관계수는앞순환계가 0.83, 뒤순환계는 0.63 으로비교적상관성이낮았다 (Table 3). 뇌졸중아형별로 NIHSS 와 mnihss 총점수사이의피어슨상관계수는대혈관죽상경화증아형이 0.96, 소혈관폐색아형이 0.91, 심인성색전증아형이 0.98, 부정원인아형이 0.99 로네가지아형에서모두통계적으로유의한높은상관관계를보였다. 척도항목소군별로는고위뇌기능군의상관계수가대혈관죽상경화증에서 1.00, 소혈관폐색 1.00, 심인성색전증 0.98, 부정원인아형이 0.99 로관찰되어각아형에서높은상 Table 2. Baseline patients characteristics N (%) N (%) Sex Male Female 85 (54.8%) 70 (45.2%) Age 64 (36~92) Stroke risk factors Transient ischemic attack 9 (5.8%) Heart disease 37 (23.9%) Hypertension 104 (67.1%) Diabetes 51 (32.9%) Hyperlipidemia 45 (29%) Smoking 62 (40%) TOAST; trial of Org 10172 in acute stroke treatment Lesion location Anterior circulation Middle cerebral artery Anterior cerebral artery Posterior circulation Posterior cerebral artery Vertebrobasilar artery TOAST classification Large artery atherosclerosis Small vessel occlusion Cardioembolism Undetermined etiology 101 (65.2%) 91 (58.7%) 10 (6.5%) 54 (34.8%) 23 (14.8%) 31 (20%) 56 (36.1%) 55 (35.5%) 13 (8.4%) 31 (20%) Table 3. Correlation between NIH stroke scale and modified NIH stroke scale Total score Item Subgroup HCF CNS Sensorimotor All patients 0.81 ( 0.0001) Lesion location anterior posterior 0.94 ( 0.0001) 0.83 ( 0.0001) 0.63 ( 0.0001) 1.00 (<0.0001) 0.94 (<0.0001) TOAST LAA SVO CE UD 0.96 ( 0.0001) 0.91 ( 0.0001) 1.00 ( 0.0001) 1.00 ( 0.0001) 0.78 ( 0.0001) 0.23 (0.0934) 0.94 ( 0.0001) 0.91 ( 0.0001) HCF; higher cortical function, CNS; cranial nerve system, LAA; large artery atherosclerosis, SVO; small vessel occlusion, CE; cardiogenic embolism, UE; undetermined etiology
허혈성뇌졸중의아형및병변위치에따른 NIH Stroke Scale 과개량형 NIH Stroke Scale 의비교 관성이있었다. 감각운동군도네가지아형에서모두높은상관성을보였다 ( 대혈관죽상경화증 0.98, 소혈관폐색 0.98, 심인성색전증 0.98, 부정원인형 0.99). 그러나뇌신경군에서는대혈관죽상경화증이 0.78, 소혈관폐색 0.23, 심인성색전증 0.94, 부정원인아형이 0.91 로관찰되었고, 특히소혈관폐색아형은 NIHSS 와 mnihss 의점수간에통계적유의성이없는매우낮은상관관계를보였다 (Table 3). 고찰 과거다양한뇌졸중척도가만들어졌고, 이들척도가갖추어야할필수적인조건인신뢰도, 일관성및타당도에대해여러연구가있었다. 15,18-20,23-28 척도의임상적용에있어서이러한조건과함께측정의편의성이요구되는바, NIHSS 에서몇가지항목을제외하거나개량하여쉽게임상에적용할수있도록 mnihss 가개발되었고전반적인신뢰도와타당도는이미입증되었다. 19,20 그러나 NIHSS 에서제외되거나점수가낮아진항목 ( 의식수준, 안면마비, 사지조화운동불능, 구음장애, 감각 ) 은뇌졸중환자에게비교적흔하게나타나는증상이므로어떠한형태로든영향을미칠것으로예측된다. 지금까지여러뇌졸중척도사이의비교연구는많으나, 5,12,29-30 뇌졸중의유형이나병변의위치등임상증상의다양성에비추어조사된바는없다. 뇌졸중병변의위치를앞순환계와뒤순환계로분류할경우각각에서표현되는증상이특징적이고, 이는뇌졸중환자의병변위치를결정하는데중요한기준으로사용될수있다. 언어장애나소거와부주의같은고위뇌기능장애는앞순환계의영역에병변이존재할경우나타날가능성이높고, 뇌신경마비, 안구운동장애, 사지조화운동불능등은뒤순환계영역에병변이있는경우에나타날가능성이높다. 31 mnihss에서는뒤순환계영역의특징적인증상인사지조화운동불능항목이제외되어있고, 뇌신경장애의지표가되는소항목은 NIHSS 의 4개항목에서 mnihss 의 2개항목으로축소되어있다. 과거연구에서 NIHSS 가뒤순환계뇌졸중보다앞순환계뇌졸중평가에더유리하다는보고가있었다. 32-36 그러므로 NIHSS 와 mnihss 의총점수비교에서뒤순환계가앞순환계보다상관관계가낮게관찰된것으로생각되고, 특히척도항목소군별로는뇌신경군에서차이가두드러진것으로생각된다 (Table 3). TOAST 분류에따른뇌졸중아형별병변의특징은, 대혈관죽상경화증과심인성색전증의경우허혈손상병변이비교적크고특히심인성색전증의경우병변이여러개일가능성이있으며, 37 소혈관폐색의경우에는병변이비교적작고소위 ' 열공 증후군 ' 으로발현되는경우가많다는점이다. 38 따라서소혈관폐색인경우신경학적결손이국소적으로발생하고, 이로인해 NIHSS 에서삭제된항목에이상이있는경우 NIHSS 와 mnihss 총점수의상관관계분석에서양척도간에차이가두드러져나타나는현상으로생각된다. 또한대혈관죽상경화증이나심인성색전증보다소혈관폐색의경우 NIHSS 나 mnihss 총점수가작은것 39 도양척도간상관관계분석에영향을미쳤을것으로보인다. 뇌졸중척도가영어로표기되어있으므로, 임상적용에있어서검사자간해석의차이에의한오류발생의가능성은남아있다. 국내뇌졸중척도의임상적용을더욱용이하게하기위해서한글판척도의개발이필요하며, 이미 NIHSS 는한국판이개발되어발표되었다. 26,40 그러므로향후한글판 mnihss 의개발이필요하고, 개발된한글판척도의신뢰도와타당도의연구도함께진행되어야할것이다. 본연구결과, NIHSS 와 mnihss 총점수는뇌경색의병변위치나아형에관계없이비교적높은상관성을보였다. 그러나척도항목소군별비교에서는뇌신경군에서낮은상관성을보이고, 특히뒤순환계영역과소혈관폐색아형에서두드러졌다. 그러나이연구는하나의대학병원에서조사한연구로서, 향후규모가다른여러병원들이공동연구를통해서확증할필요가있겠다. 또한 NIHSS 외에널리쓰이고있는 Canadian Neurological Scale 이나 Scandinavian Stroke Scale 과같은다른뇌졸중척도와의비교연구도필요할것으로생각한다. mnihss 는 NIHSS 에비하여쉽게사용할수있고모호한항목을제외하여신뢰도나타당도의개선은있으나, 뇌졸중의병변위치나아형에따라차이가있으므로임상적적용과평가에신중해야할것이다. REFERENCES
부선희윤성상장혜정권영대박기정안태범장대일정경천