대한내과학회지 : 제 85 권제 6 호 2013 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2013.85.6.629 혈액투석환자에서발생한경화성피막성복막염 1 예 울산대학교의과대학강릉아산병원 1 내과, 2 일반외과, 3 병리과 송윤아 1 김은정 1 권준성 1 김수희 1 최건무 2 엄대운 3 송경일 1 Encapsulating Peritoneal Sclerosis Occurring in a Hemodialysis Patient Yun A Song 1, Eun Jung Kim 1, Jun Sung Kwon 1, Su Hee Kim 1, Kun Moo Choi 2, Dae Woon Eom 3, and Kyung Il Song 1 Departments of 1 Internal Medicine, 2 General Surgery and 3 Patholgy, GangNeung Asan Hospital, University of Ulsan College of Medicine, GangNeung, Korea Encapsulating peritoneal fibrosis (EPF) is a serious, uncommon complication of chronic peritoneal dialysis. However, it is rare in hemodialysis patients. EPF is characterized by peritoneal membrane inflammation followed by peritoneal membrane fibrosis and encapsulation. The etiology is unclear, but inflammation of the deteriorated peritoneum causes peritoneal fibrosis. We present a case of EPF that occurred in a 29-year-old man with hepatitis B-associated liver cirrhosis with ascites that was treated solely with hemodialysis. We managed this patient surgically and then medically with prednisolone. To our knowledge, this is the first such case in Korea, so we report this case with a literature review. (Korean J Med 2013;85:629-633) Keywords: Encapsulating peritoneal fibrosis; Hemodialysis; Liver cirrhosis 서론경화성피막성복막염은복막의섬유화와유착으로인한기계적장폐색을유발하는임상증후군으로 1980년 Gandhi 등 [1] 이처음보고하였다. 특징적으로복막염증이진행되면서섬유화가발생되고피막형성을하는질환으로주로복막투석의만성합병증으로발생하며발생기전은명확하지않지만다양한인자가작용할것으로추측되고있다. 발생의위험인자로는지속성홍반성루푸스, 생식기계의종양, 복강내암종, 간경화환자에서복막정맥단락술을시행한경우, 반복적인복수천자그리고베타차단제사용등이보고되어있다 [1-4]. 임상증상은초기에발열, 구역, 입맛없음, 체중감소등의비특이적인증상으로시작되고복막내활동성섬유화가발생하여복통, 장폐색등이나타난다. 진단을위해서는복부전산화단층촬영이비침습적인방법으로민감도와특이도가높은검사이고확진은개복술을통한조직검사로이루어진다 [2]. 지금까지국내에서복막투석과관련한경화성피막성복막염에대해서는보고가드물지않게있으나혈액투석중인 Received: 2013. 4. 7 Revised: 2013. 7. 31 Accepted: 2013. 8. 12 Correspondence to Kyung Il Song, M.D. Department of Internal Medicine, GangNeung Asan Hospital, 38 Bangdong-gil, Sacheon-myeon, Gangneung 210-711, Korea Tel: +82-33-610-3123, Fax: +82-33-641-8130, E-mail: songki@gnah.co.kr Copyright c 2013 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 629 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
The Korean Journal of Medicine: Vol. 85, No. 6, 2013 환자에서의 예는 보고된 바가 없고 해외에서의 보고도 매우 관찰되었으나 복막 비후 소견은 없었다. 내원 1년 6개월 전 드물다[3,5]. 저자들은 국내에서 복막 투석의 과거력이 없는 지속적인 복부 팽만 및 복통이 발생하여 시행한 복부 전산 혈액투석 환자에서 발생한 경화성 피막성 복막염의 1예를 화단층촬영검사상 비후된 복막 내부에 액체 저류 소견이 있 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 어(Fig. 1A) 경화성 피막성 복막염으로 의심되어 타목시펜을 하루 10 mg 복용하기 시작하였다. 이후에도 임상증상은 호 증 례 전되지 않았고 복수를 조절하기 위해서 반복적인 복수 천자 술을 시행받았다. 내원 3개월 전부터는 복수 천자로는 복수 환 자: 29세, 남자 조절이 어려워 경피적 배액관 삽입술을 시행하였다. 배액관 주 소: 발열 및 복통 을 통해 혈액 양상의 삼출액이 매일 100-200 cc 정도 배액 현병력: 내원 5년 전에 B형 간염에 의한 간경화를 진단 되었다. 환자의 임상적 상태는 비교적 안정적이었으나 내원 받았고 2년 전부터 복수로 인한 복부팽만이 있어 반복적으 이틀 전부터 배액관이 막힌 후 복부 팽만, 고열 그리고 복통 로 복수 천자술을 시행받았다. 당시 복수는 혈성의 여출액 이 발생하여 정밀 검사 및 치료를 위해 입원하였다. 과거력: 막성 증식성 사구체신염으로 인한 말기신부전으 양상이었고 복부 초음파에서 다량의 복수와 간경화 소견이 A B C D Figure 1. (A) A large amount of ascites surrounded by fibrotic tissue fills nearly the entire abdomen. (B) A 20 10-cm mass in the anterior mid abdomen; it was composed of thickened peritoneum containing air and debris like blood clots. (C) Decreased ascites and resolution of the thickened peritoneum. (D) The loculated fluid collection in the anterior mid-peritoneal cavity has disappeared. - 630 -
Yun A Song, et al. EPS in a HD patient 로 9년 전부터 주 3회 혈액투석 치료 중이었고 혈압 조절을 소 6.7 g/dl, 혈소판 113,000/mm3였고 생화학검사에서 요소 위해 베타차단제인 celiprolol을 9년째 복용 중이었다. 질소 47.8 mg/dl, 크레아티닌 10.4 mg/dl, AST 19 IU/L, ALT 가족력: 환자의 모친도 B형 간염에 의한 간경화가 있었고 16 IU/L, 총 단백 5.9 g/dl, 알부민 2.7 g/dl, 총 빌리루빈 0.5 mg/dl, C 반응단백 7.05 mg/dl이었다. 간염 바이러스 표지자 말기신부전으로 혈액투석 중이었다. 진찰 소견: 내원 시 혈압 140/79 mmhg, 맥박 120회/분, 호 검사는 HBsAg 양성, HBeAb 양성, HBeAg 음성, HBV DNA 흡수 22회/분, 체온 38.8, 의식은 명료하였고 만성 병색을 893 copies/ml였다. 배액된 복수검사에서는 적혈구 27,500/mm3, 띄고 있었다. 복부 팽만 및 복부 전반에 걸친 압통이 있었고 백혈구 400/ mm3, 이 중 중성구가 79%이었고 균배양 검사에 장음은 감소하여 있었다. 입원 당일 막힌 배액관을 제거하였 서는 Streptococcus mitis가 동정되었다. 방사선 소견: 복부 전산화단층촬영에서 약 25 10 cm 크 고 도관을 제거한 자리에서 방귀 냄새가 나는 가스와 함께 혈액 양상의 분비물이 나오고 있었다. 기의 덩어리가 복부중앙 전체에 위치해 있었고 두꺼워진 복 3 검사실 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 3,600/mm, 혈색 막내부에 공기와 혈액 응괴를 포함하고 있는 소견이었다 (Fig. 1B). 치료 및 경과: 경피적 배액관을 다시 삽입하였고 배액관 을 통해 방귀 냄새가 나는 혈액성 삼출액이 다량 배출되었 다. 경험적 항생제 치료 후 열은 떨어졌으나 복부팽만 및 복 통은 지속되었다. 일반외과와 협진 후 급성 복증을 배제하고 추후 생길 수 있는 복강 내 합병증을 예방하기 위해 실험적 개복술을 시행하기로 결정하였다. 개복 시 복막은 전반적으 로 두껍고 단단하였으며 가장 큰 덩어리는 위로는 비장과 뒤 쪽은 장, 장간막 등과 붙어 있었으며 이외에도 복막 및 장들 과 유착된 여러 개의 작은 덩어리들이 관찰되었다. 제거된 종괴의 육안적 소견은 타원형 방석 모양으로 크기가 25 19 13 cm, 무게가 1,542 g이었으며 주위에 단단한 피막이 형 Figure 2. Gross photograph of the 25 19 13-cm mass, which weighed 1,542 g and was filled with debris. A 성되어 있었고 내부는 오래된 혈액 덩어리처럼 보이는 찌거 기가 가득차 있었다(Fig. 2). 조직 검사에서는 두꺼워진 복막 B Figure 3. (A) Diffuse submesothelial sclerosis (H&E, 40). (B) Some fibroblastic proliferation with perivascular lymphocytic infiltration and hemosiderin pigmentation (H&E, 100). - 631 -
- 대한내과학회지 : 제 85 권제 6 호통권제 640 호 2013 - 내의경화성섬유화, 일부혈관주위림프구침윤을동반한섬유아세포의증식및혈색소침착소견을보였다 (Fig. 3A, 3B). 수술 7일째의발열, 복부통증등의임상증상은완전히호전되었으며추적복부전산화단층촬영소견상비후화된복막을포함한복부내부의덩어리는제거되었다 (Fig. 1C). 수술 2주후부터프레드니솔론을하루 40 mg 투여하기시작하였다. 수술 5개월째시행한추적복부전산화단층촬영에서두꺼운복막은거의사라졌고일부복수만남아있었다 (Fig. 1D). 프레드니솔론은점차감량하였고현재는유지용량으로하루 5 mg 복용하면서외래추적관찰중이다. 고찰장기적으로복막투석을하는환자에서보이는복막의변화는중피세포가소실되고비세포콜라젠층및콜라젠섬유아세포층이확장되며확실한혈관병증이발생하는것이다. 이런모든과정을총칭하여복막경화증이라고하며이는경화성피막성복막염의초기에보이는변화이고경화성피막성복막염으로진행할수도있고하지않을수도있다. 경화성피막성복막염과복막경화증은형태학적으로비슷한점이많지만조직학적으로복막의섬유소침착, 치밀층의비후및퇴행성변화는경화성피막성복막염에서만보이는소견이다. 경화성피막성복막염의원인은대부분만성복막투석의합병증으로 0.5-7.3% 에서발생하고 15년이상복막투석을한환자에서는 17.2% 까지높은유병률을나타낸다 [6]. 복막투석합병증과관련이없는원인으로는간성복수, 간성복수가있는환자에서복막정맥단락술을시행한경우, 반복적인복수천자, 전신성홍반성루푸스, 결핵성복막염, 간이식, 장기간베타차단제를사용한경우, 복강내화학요법을시행한경우, 임신성융모성질환으로자궁절제술을받은경우그리고유육종증등과동반되어발생한증례가보고되어있다 [1-4,7]. 그러나혈액투석을하는환자에게서발생한경화성피막성복막염은매우드물어서해외에서는보고된예가있으나 [3,5] 국내에서는아직까지보고된바가없다. 경화성피막성복막염은장기간에걸쳐서서히진행하는질환이며임상증상이발생하면복통, 구역구토, 배변습관의변화, 체중감소그리고경미한발열등의비특이적증상으로나타난다. 다른중요한임상적징후로혈성복수및반복적인균배양음성인복막염이발생할수있다. 검사실소 견은전신염증에의한빈혈, C 반응단백증가그리고저알부민혈증등이나타날수있다. 임상적으로경화성피막성복막염이의심되면복부초음파혹은복부전산화단층촬영에서 1) 복막비후피막화 2) 장폐색 3) 복막의석회화그리고 4) 누에고치모양으로둥글게덮는피막화현상 (cocooning) 의소견이보이면진단할수있다 [1,2,4]. 확진은조직학적으로복막의중피세포소실및신생혈관의형성을증명하는것이다 [1,2]. 병인은아직까지명확하지않으나지금까지가장널리받아들여지는가설은 Kawanishi 의 Two-hit hypothesis 이다. 첫번째로다양한원인에의해복막의손상이발생하면 vascular endothelial growth factor (VEGF), transforming growth factor beta (TGF-β), plasminogen activator inhibitor type 1 (PAI-1) 과같은싸이토카인들이분비되면서복막의중피세포에변화를주게된다. 이후복막에일련의염증반응이촉발되면서복막섬유화및피막화가발생하고장유착이생기게된다 [1]. Naiki 등 [8] 은복막투석환자에있어고농도의당을함유한복막투석액이 TGF-β의과잉발현을유도하고이것이복막의섬유화를일으키는주된매개인자라고주장하였다. 아직까지혈액투석과경화성피막성복막염의인과관계를밝힌문헌은없었다. 그러나장기간혈액투석치료를받은환자는투석시단핵구와거대세포가활성화되어 Interlukin- 1β (IL-1β), tumor necrosis factor- α (TNF-α), Interlukin-6 (IL-6) 및 TGF-β와같은싸이토카인들이분비되고이중에서도특히 TGF-β는단핵구의기능을감소시켜면역억제, 염증반응및섬유화를유발한다고알려져있다 [9]. TGF-β 는경화성피막성복막염발생의주된매개인자이므로 [6,8] 혈액투석환자에서도증가된섬유형성유도성싸이토카인이경화성피막성복막염의발생과연관되어있을것으로추정된다. Kawanishi 등 [5] 은알코올성간경화및복수가있으면서혈액투석을하는환자에서발생한경화성피막성복막염의예를보고하면서간경화로인한망상내피계의기능감소로복수내의 IL-6 (Interlukin-6), FDP (fibrinogen degradation products), TAT (thrombin-antithrombin III complex) 가상승된소견을증명하였다. 또한 McLaughlin 등 [3] 은복막투석의병력이없는혈액투석환자에서오래지속되고치료되지않은신장성복수 (nephrogenic ascites) 에의해발생한경화성피막성복막염을보고하면서신장성복수가경화성피막형복막염의중요한원인이라고주장하였다. 본증례에서는혈액내 - 632 -
- 송윤아외 6 인. 혈액투석환자에서의경화성복막염 - 섬유형성유도성싸이토카인의농도를측정하지못했고또한복수내에서 IL-6, FDP, TAT 등의염증표지자의농도는확인하지못하였으나 B형간염에의한간경화가있었고조절되지않는복수조절을위해반복적인복수천자를시행받았고항고혈압약제로베타차단제인 celiprolol을장기간복용한점등이경화성피막성복막염발생의위험인자로작용하였을것으로추정된다. 베타차단제는복막중피세포의생성및윤활제역할을하는표면활성제의분비를저해한다고알려져있다 [2-4]. 치료는영양공급등의보존적치료, 스테로이드타목시펜그리고수술적치료가있다. 보존적치료에도불구하고지속적인장폐쇄증상이있는경우, 영양상태를유지할수없는경우, 면역억제제에효과가없는경우그리고반복적인복막염의발생은수술적치료의적응증이된다. 비교적조기에장절제술이아닌복막절개술이나유착박리술을시행하는것이도움이될수있으나재발률이비교적높다고알려져있다 [4,10]. 치료약물로는스테로이드와같은면역억제제, 타목시펜과같은항섬유화제제가효과가있는것으로보고되어있으나명확하게확립되어있지않다 [4,6]. 타목시펜은 TGF-β의과다발현을억제함으로써항경화, 항섬유화작용을하여경화성피막성복막염에대한치료효과를나타낸다고알려져있다 [6]. 국내에서는 Jung 등 [4] 이복강경으로유착박리술을한후타목시펜과프레드니솔론을사용한후경화성피막성복막염이호전된예를보고하였다. 본증례에서는초기치료로타목시펜을사용하였으나임상적으로호전이없어수술적치료후스테로이드사용으로임상경과가호전되었다. 본증례는간경화가있고혈액투석치료를받고있는환자에서발생한경화성피막성복막염의국내최초증례이다. 아직까지경화성피막성복막염의원인과발생기전은명확하게알려져있지않으나본환자에서는반복적인복수천자, 베타차단제의복용그리고간경화가위험인자로작용했을것으로추정된다. 따라서복막투석의과거력이없는혈액투석환자라하더라도반복적인복수천자를시행받았거나복수가있으면서복통및복부팽만을호소하고장유착및장폐색의증거가보이거나신장성복수등의임상양상을보이는경우경화성피막성복막염을감별진단으로고려해야한다. 요 저자들은 B형간염에의한간경화가있는혈액투석환자에서반복적인복수및복막염의증상이발생하여경화성복막염의심하에개복술로이를확진하였고이후스테로이드치료로호전된경화성피막성복막염을 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 중심단어 : 경화성피막성복막염 ; 혈액투석 ; 간경화 REFERENCES 1. Gandhi VC, Humayun HM, Ing TS, et al. Sclerotic thickening of the peritoneal membrane in maintenance peritoneal dialysis patients. Arch Intern Med 1980;140:1201-1203. 2. Kawaguchi Y, Kawanishi H, Mujais S, Topley N, Oreopoulos DG. Encapsulating peritoneal sclerosis: definition, etiology, diagnosis, and treatment: International Society for Peritoneal Dialysis Ad Hoc Committee on Ultrafiltration Management in Peritoneal Dialysis. Perit Dial Int 2000; 20(Suppl 4):S43-55. 3. McLaughlin K, Butt G, Madi A, McMillan M, Mactier R. Sclerosing peritonitis occurring in a hemodialysis patient. Am J Kidney Dis 1996;27:729-732. 4. Jung JY, Jang WI, Yoon JH, et al. Successful treatment of sclerosing encapsulating peritonitis with tamoxifen and prednisolone. Korean J Nephrol 2009;28:685-692. 5. Kawanishi H, Watanabe H, Moriishi M, Tsuchiya S. Encapsulating peritoneal sclerosis-like findings in a hemodialysis patient without a history of peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 2003;19:176-179. 6. Guest S. Tamoxifen therapy for encapsulating peritoneal sclerosis: mechanism of action and update on clinical experiences. Perit Dial Int 2009;29:252-255. 7. Suh WN, Lee SK, Chang H, et al. Sclerosing encapsulating peritonitis (abdominal cocoon) after abdominal hysterectomy. Korean J Intern Med 2007;22:125-129. 8. Naiki Y, Maeda Y, Matsuo K, et al. Involvement of TGFbeta signal for peritoneal sclerosing in continuous ambulatory peritoneal dialysis. J Nephrol 2003;16:95-102. 9. Mege JL, Capo C, Purgus R, Olmer M. Monocyte production of transforming growth factor beta in long-term hemodialysis: modulation by hemodialysis membranes. Am J Kidney Dis 1996;28:395-399. 10. Kawanishi H, Moriishi M, Tsuchiya S. Experience of 100 surgical cases of encapsulating peritoneal sclerosis: investigation of recurrent cases after surgery. Adv Perit Dial 2006; 22:60-64. - 633 -