대한방사선의학회지 1992 ; 28 (1) : 13 암 ~134 Journal 01 Korean Radiological Society. January. 1992 자궁경부암환자에서내장골임파절의새로운방사선학적 검사방법 : 임파조영전산화단층촬영 * 연세대학교의과대학진단방사선과학교실 - Abstract- 정태섭 이종태 유형식 김기황 서정호 정진일 박찬규 * * 김재욱 * * A New Method of Radiological Visualization of Internallliac Lymph Nodes in Carcinoma of the Uterine Cervix: Lymphatic Enhanced CT Scan* Tae Sub Chung, M.D., Jong Tae Lee, M.D., Hyung Sik Yoo, M.D., Ki Whang Kim, M.D., Jung Ho Suh, M.D., Jin Il Chung, M.D., Tchan Kyu Park, M.D.**, Jae Wook Kim, M.D.** D epartm en t o[ Diagnostic Radiology, Yonsei Univer si ty College o [ M edicine, Seoul. K or ea Preoperative evaluation of metastasis to internal iliac lymph nodes a re very important in the designing of the patien t s therapeutic plan a nd the predicting the prognosis of carcinoma of the uterine cervix. Until now. no s tudy has reported on the subject of selective visualization of the internal iliac lymph nodes. lndirect lymphangiography is a simple method for evaluating locallymphatic system. T he internal iliac lymph nodes can be visua lized by com. bining indirect lympha ngiography of the u pper one.third a rea of th e vagina and thin section CT scan. We a pplied this m ethod to 25 cases of FIGO B and A stage of the carcinoma of the uterine cervix. a nd correlated our findings with results of radical abdominal hysterectomy. We were able to visualize the internal iliac lymph nodes in 24 cases out of 25. and their size ra nge was 3.15m m. No nodal metastasis were found in a ll th e pa tients and these were varified by su bsequent pathologic examina. tion from radically dissected lymph nodes. lndex Words: Uterine neoplasms. staging 854.32 Uterine neoplasms, CT 854. 1211 Lymphatic system, CT 99.1211 Lymphatic system a ngiography 99. 125 서 론 7. 6% 에서부터전이가있을때 34. 2% 까지다양하게보고되고있으며 ( 2) 이자체가 5년생존율에큰영향을미치게된다. 그러나현재외장골임파절군 (ex t erna l iliac lymphatic 자궁경부암의치료방침중 F IGO I B와 II A기환자에서 ch a n ne l) 의 병변은양측족부직접임파조영술 ( dir ect 는근치적자궁적출술 (ra di ca l abdominal hyster ectom - bipedal lymphangiography), 전산화단층촬영및자기공명 y: RA H ) 이가장좋은치료방침으로알려져있다 (1). 그러나 영상으로어느정도확인이가능하나, 실제적으로내장골 FIGO I B와 II A기인초기환자라하더라도수술후국소재 임파절군 ( int ernal iliac lymphatic c hann e l ) 의미세병변은 발율은골반내임파절전이유무에따라서전이가없을때 확인이거의불가능한상태이다. * 본논문은 1989 년도연세대학교학술연구비지원으로이루어졌음 ** 연세대학교의과대학산부인과학교실 **Department of Obstetrics and Gy n ecology. Yon sei Univer sity College of Medicine 이 논문은 1 99 1 년 7 월 2 4 일접수하여 1 991 년 9 월 25 일에채택되었음 - 130-
정태섭외 : 자궁경부암환자에서내장골임파절의새로운방사선학적검사방법 최근정등이간접임파조영술 (i ndirect lymphangiography) 을시행한후전산화단충촬영을시행하는임파조영전산화단충촬영 (lymphatic enhanced CT scan ; LECT) 으로미세전이에의한임파절내음영결손상을확인할수있으며, 그후경정맥조영전산화단충촬영 (i ntravenous contrast CT scan : IVCT) 을하면혈관조직과임파절을쉽게구별할수있다고보고하였다 ( 3-4 ). 상부질부위 (upper vagina) 의임파액유출경로가자궁경부와유사하므로 ( 되이러한방법을이용하여내장골임파절을직접적으로확인하는방법의개발이충분히타당하다고볼수있다. 저자들은내장골임파절군의전이여부를검사하기위하여상부질부위 (upper vagina) 에간접임파조영술을시행한후골반부위에서박편의전산화단충촬영을시행하여내장골임파절군의상태와분포를확인하고자본연구를시행하였다. 대상및방법 대 상 최근 2 년간연세의과대학부속신촌세브란스병원에근치 적자궁적출술 (RAH) 을목적으로내원한 25 명의조직학적 으로확인된자궁경부암환자를대상으로하였다. 이들은 FIGO 1 B 가 22 명, IIA 가 3 명이었으며, 검사후이들모두 근치적자궁적출술을시행하여이때획득한임파절의병리 소견과방사선검사의소견을비교확인하였다. 방 법 25 명의환자전원에서양측족부직접임파조영술을시행 하여외장골임파절의병변을확인하였다. 23 례환자에서 양측족부직접임파조영술을먼저시행한후 LECT 를하였 으며, 2 례에서는 LECT 를먼저시행하고양측족부직접임 파조영술을나중에하였다. 간접임파조영술은질경 (speculum) 을삽입한상태에서상부질부위의측벽점막하 에시행하였으며, 이때 25G scalp needle 을이용하여조영 제를양측에각각 5m Q, 씩 O. lm Q,j min의속도로임파조영술 용저속주입기로주입하여총 10m Q, 가넘지않도록하였으 며, 주입시작 10 분후부터 10 분간격으로골반부위를전후 방향 x- 선촬영을하였다 (Fig. 1). 이때가장내장골임파 조직이잘보이는시기에환자를전산화단층촬영실로옮겨 즉시상부질에서부터 2 번천추까지 3mm -5mm 두께의박 편 (thin section) 촬영하였으며, 되도록관찰면 (f ield of view : FOV) 을 18cm- 20cm 정도로줄여확대촬영이되게 하였다. 이때조영제는 Schering A.G. 회사제품의고분자 량, 저삼투압, 비이온성, 수용성조영제인 Isovist 300 (l ot r o l an) 을이용하였으며, 주입량전체가 10m Q, 를넘 Fig. 1. Indirect lymphangiography of the left upper vagina using the Isovist 300 detnonstrates m 비 tiple internal iliac lymphatic vessels (white arrows) but no actual lymph nodes are visible. The externaj iliac nodes visible in this picture is the result of bipedal lymphangiography performed 24 hours previously with the LipiodoL m 지않도록하였다. 이후간접임파조영술때주입된조영제가소실되도록 20 분정도기다려서 IVCT 를동일부위에서같은방법으로시 행하였다. 이때조영제는 150m 양 1 Conray 60% 를정맥내 점주하였으며촬영기는 GE 9800 CT scanner 를이용하여 512X 512 matrices 촬영을하였다. 이후 LECT 에서나타 난임파절과 IVCT 의소견과비교하여각임파절의크기, 모양, 내부구조의변화를확인하였다. 이들환자는모두외 장골임파절에서외, 중, 내임파연쇄축 (l ateral, middle, medial lymphatic chain) 의상, 중, 하로 9 개군, 내장골 임파절에서폐쇄임파절 (obturator lymph node) 와국소임 파절의 hypogastric 임파절을포함한 2 개군으로방사선학 적위치설정 ( r a diol ogica l mapping) 하여근치적자궁적 출술시획득한임파절의병리소견과비교확인하였다.
대한방사선의학회지 1992; 28(1) : 130~134 짧 a Fig. 2. FIGO stage IB carcinoma of uterine cervix. a. Indirect lymphangiography ofthe upper vagina shows multiple internal iliac lymphatic vessels(white arrows}. but no opacifying lymph nodes are seen. b. Lymphatic enhanced CT scan(lect}. done shortly a fter the indirect lymphangiography. demonstrates multiple internal iliac lymphatic vessels(white arrow} with strong contrast enhance'm en t, also a n 8mm sized left hypogastric lymph node(white arrow h ead} is enhanc. ed too. c. Intravenous contrast CT scan(ivct}. identifica tion of the internal iliac lymph nodes is difficult due to simultaneous contrast enhancement of the surrounding blood vessels. 결 과 총 25 례의환자중양측족부직접임파조영술은 23 례에서 b 양측모두잘검사되었으나 2례에서는한쪽만성공하여총 50쪽의외장골임파절중 48쪽에서관찰이가능하였다. 또한이들 25례중 22례에서 LECT상양측내장골임파선 (internai iliac Iymphati cs) 은잘나타났으며 (Fig. 2), 2례는한쪽의내장골임파선만보였고나머지 1례는정맥으로주입되어서총 5 0쪽의내장골임파선중 46쪽에서관찰이가능하였다. 전후촬영 x -선사진상내장골임파절 (inter nai iliac Iymph nodes) 을직접관찰이가능한것은 3례이었으며 (F i g.3), 그나머지는임파선은관찰되었으나임파절은관찰되지않았다. 그러나 LECT상양측으로주입된 22 례와한쪽으로주입된 2례모두에서내장골임파절이충분히관찰되어 CT로조영도를증강시켜검사하는것이보다효과적인것을알수있었다. 또한내장골임파절의조영도는주입시작부터 4 0분에 1 8영에서, 30분에 4명에서, 5 0분에 2명에서가장높게관찰되었다. LECT상한쪽의내장골임파절은 3-6개씩관찰이가능하였으며, 크기는 3-15mm 정도였고1 보통 4-5mm의크기가가장많이관찰되었으며, 이들중정 ( 4 ) 등이주장한미세전이에따른내부음영결손상은발견이되지않아임파절전이의소견을볼수없었다. 또한외장골임파절의변화는 25례모두에서비정상소견이보이지않았다. 25례의근치적자궁적출술에서평균 35.5개의엄파절을적출하였으며, 방사선학적위치설정된임파절과비교확인한병리소견상전체모두전이소견이보이지않았다. c 고 안 자궁경부암의병기설정중 FIGO(InternationaI Federation of Gynecology and Obstetrics) 병기는현재가장널리이용되고있으나근본적으로 N 병기가제외된 T 병기에 - 132-
정태섭외 : 자궁경부암환자에서내장글입파절의새로운망사선학적검사방법 Fig. 3. FIGO stage IB carcinoma of uterine cervix. a. On indirect lymphangiography, a faintly opacifying right mid rectallymph node(white arrow head) is visible with some intemal iliac lymph vessels(white arrows) b. On LECT, the right mid rectallymph node(white arrow head) and the intemal iliac lymphatics(white arrows) are strongly enhanced. However the right mid rectal lymph nodes do not show definite intrinsic contrast defects. The external iliac lymph nodes groups are enha nced from previously performed bipedal lymphangiography. c. On IVCT, identification of the internal iliac lymph nodes from the surrounding blood vessels is difficult. because both the vessels and the lymph nodes are enhanced simultaneously. a 주력하고있는결점이있다. 현재 TNM 계통에기초를둔 AJCC(The American Joint Committee on Cancer), BIJC(The British Isles Joint TNM Classification Committee), UICC(International Union Against Cancer) 등다수의종양분류법이있으나 ( 6) 자궁경부암의경우에서만 T 병기에기초한 FIGO 병기가주로이용되고있어현실적으로외면당하고있는실정이다. 저자의의견상실제적으로내장골임파절을적절히파악할검사방법이마땅하지않으며치료전종양의병기설정을완료하여야하는이유로인해서 FIGO 병기가널리이용되는것으로생각된다. 그러나 FIGO 병기상 1 A, 1 B, IIA, IIB라하여도 TNM 계통의 UICC 병기에서는임파절전이가없는 에서는같은병기로인정하나, 일단임파절전이가시작된 N1 군에서는 UICC 병기 IIIB의진행된병기로취급한다 ( 6 ) (Table 1). 이는같은 F IGO 병기 1 B로근치적자궁절제술을시행하였던환자중국소재발율이임파절전이가있을때는 34. 2% 로임파절전이가없을때의 7.6% 보다 ( 2) 월등히높으며, 5년생존율도 N1 군이 57% 로 군의 83% 보다월등히낮게보고되고있다 (7). 또한자궁경부암의임파절전이의분 b Table 1. UICC TNM Stage Grouping; Carcinoma of Uterine Cervix c Stage 0 Stage V Tis Tla Tl b T2a T2b T3a Tl T2 T3a T3b T4 Any T Ml
퍼i 대한방사선의학회지 1992; 28(1) : 130~1 34 포도내장골임파절에만국한된경우가 48%, 외장골임파절에국한된경우는 1 5% 이며, 내장골및외장골임파절에동시에있는경우가 37% 로전체의 85% 에서내장골임파절에전이하는반면외장골임파절에전이하는경우는 52% 정도된다 (1). 종래의양측족부직접임파조영술로외장골임파절만검사의대상으로하는경우내장골임파절을적절히검사하지못하는단점이있다. 또한최근전산화단층촬영과자기공명영상이발전되었다고하나전산화단층촬영은골반부위의임파절전이에대해서감수성 (se n s itivity) 이 71%, 특이성 (specifici ty) 이 92% 로보고되고있으며 (8), 자기공명영상으로는감수성이 38%, 특이성이 84% 로보고되고있다 ( 9). 그러나 Lee등은전산화단층촬영과자기공명 법을골반부위에적용한다면이와같은소견을얻을수있을것으로기대하였다. 임파절전이가자궁경부암병기 1 B 의경우 7-16%, IIA의경우 16~33% 에서있다고보고되고있으나 (1, 7), 저자들의경우아직임파절전이의례를만나지못하여이에대한소견을제시하지못하는아쉬움이있지만정 ( 4 ) 등이발표한임파절미세전이시임파조영전산화단층촬영상의임파절내국소음영결손상이발견이기대되며현재계속연구중이다. 비록임파절전이의소견이없었다하나이러한검사방법이앞으로내장골임파절을직접적인검사방법의대상이되도록함으로써자궁경부암의병기설정에 FIGO 병기보다 TNM 병기가더활용되는계기가되어야할것이다. 영상에서는임파절이커진경우만이영상에서확인이되며 실제적으로임파절의반응성증식 ( reacti ve h y perplasia) 과임파절전이가잘구별이되지않아그정확도를확실히언급하기힘들다고까지보고하고있다 ( 10). 따라서자궁경부암에서내장골임파절의전이여부를확인하는것이차후에 T NM 계통으로병기설정하는데가장중요한요인이될것이며, 또한임파절의단순한크기의변화만이아닌내부구조의변화를같이관찰할수있는검사법의개발이절실히요구된다. 정 ( 3-4) 등이발표한보고상신체연조직에쉽게임파조직조영이가능한간접임파조영술과이를이용한임파조영전산화단층촬영을이용한다면내장골임파절에서도직접적인내부구조의변화를관찰할수있을것으로사료된다. 특히상부질부위의임파액유출경로는자궁경부와거의비슷한양상을보이며 ( 5 ), 정막하부위는임파세망 (l ym phatic plexus) 이장발달되어있어이곳에간접임파조영술을시행하면내장골부위의임파선을쉽게조영증강시킬수있을것으로판단하였다. 저자들의경우상부질부위에간접임파조영술이조영제주입시작부터 30분에서 50분사이에내장골임파선에서가장높은조영도를볼수있었으며 96% 에서충분한조영효과를얻을수있었기에내장골임파조직을검사하기에어려움이없었으며, 정등의발표와비슷한결과를얻을수있었다 ( 4). 또한간접임파조영술상 92% 에서임파선은잘조영이되었으나임파절은 12% 에서만관찰되어수용성조영제 (I so r ist 300) 를사용함으로인해상부로유입될때희석되는효과로생각되었다. 그러나동시에시행한 LECT상에서는 92% 의간접임파조영술상임파선이조영되었던예전원에서임파절이잘관찰되어조영제의희석으로인해 X선촬영에서는잘관찰되지않음을알수있었다. 또한정 ( 4 ) 등이보고한두경부암의대부분이상피세포암으로써임파절미세전이시임파조영전산화단층촬영상임파절내에국소결손상을형성할수있다는내용과같은맥락 에서대부분의자궁경부암이상피세포암이며또한같은방 참고문헌 1. Sa ll S Pineda AA. Calanog A, Heller P Greenberg H. Surgical treatment of stages B and A invasive carcinoma of the cervix by radical abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gyn ecol 1979: 135:442-446 2. Burke TW, Hoskins WJ, HelJer PB, Bibro MC, Weiser EB Park RC. Prognostic factors associated with radical hysterectomy failure. Gynecologic Oncology 1987:26: 153-159 3 정태섭, 조희경, 최승훈. 임파부종의간접임파조영술. 대 한방사선의학회지 1988 ; 24 : 594 599 4 정태섭, 김광문, 서정호, 김동익, 정현주. 두경부임파절 병변의임파조영전산화단층촬영소견. 지 1988; 24: 994-1000 대한방사선의학회 5. Clouse ME, Wallace S. Lymphatic imaging:lymphography computed tomography and scintigraphy 2nd ed. Baltimore:WilJ iams and Wilkins 1985 52-53 6. Hermanek p, Sobin LH. TNM cjassification of maligna nt tumors:uicc international union against cancer. 4th ed. New York Springer-Verlag, 1987 104-107 7 Webb MJ, Symmonds RE. Site of recurrence of cervical cancer after radical hysterectomy Am J Obstet Gynecol 1980: 138:813-817 8. Waggenspack GA, Amparo EG, Hannigan EV. MR imaging ofuterine cervical carcinoma. J Computer Assist Tomogr 1988 12:409-414 9. Greco A. Mason P. Leung AWL. Dische S, McIndoe GAJ Anderson MC. Staging of carcinoma of the uterine cervix MRI-surgical correlation Clinical Radiology 1989:40 :401-405 A 4 10. Lee JKT. The role of MR imaging in staging of cervical carcinoma. Radiology 1988: 166:895-896