학습목표 소아물리치료학 science of pediatric physical therapy 1. 뇌성마비의정의를설명할수있다. 2. 뇌성마비의원인과증상에대해설명할수있다. 3. 뇌성마비의분류체계와방법에대해설명할수있다. 4. 보행양상에따른분류방법과문제점에대해설명할수있다. 소아물리치료진단과중재 Chapter 5. 뇌성마비 담당교수 : ㅇㅇㅇ E-mail: aaa@aaa.aaa 5. 뇌성마비의분류에따른임상증상과평가방법에대해설명할수있다. 6. 뇌성마비의물리치료중재방법을학습하여임상에서적용할수있도록한다. 뇌성마비정의 뇌성마비유병률 2004 년국제뇌성마비워크샵정의 뇌성마비는태아혹은영아의뇌에발생하는비진행적인손상으로운동및자세의장애를초래하여활동의제한이발생하는임상증후군이며감각, 인지, 의사소통, 지각, 행동의장애및경련등이흔히동반된다. DMCN, 2005 ICF 의용어인활동제한의개념이포함되었음 비진행적인손상이지만성장과운동발달에따라서자기만의고유한형태로동작과자세조절의형태가변화할수있음 전세계유병률 : 2~2.5명 /1,000명국내유병률 : 1999년 2.2명 / 1,000명, 2003년 3.2명 / 1,000명체중에따른유병률 정상체중 (2.5kg 이상 ): 1.3명 / 1,000명저체중 (1.5~2.5kg) : 8.5명 / 1,000명극저체중 (1.5kg이하): 77명 / 1,000명
원인및위험인자 Little이출산시산소결핍에의한손상이주된원인이라고한이후에많은학자들이이견해에동의함 Freud가자궁내성장지연이원인이라고발표했지만오랫동안받아들여지지않았고, 1960년대이후받아들여짐 현재는출산전신경계발달과정에서기형과지연이가장큰원인이며조산이가장큰위험요인으로받아들여지고있음 해부학적신체부위에따른분류 운동장애의형태에따른분류 유럽의뇌성마비분류기준 (SCPE) 앞서소개한분류에비해객관적인분류기준이마련되어있어신뢰도높음국내소아재활발달의학회에서도 SCPE 기준을사용하고있음
SCPE 분류를위한의사결정흐름도 효과적인분류체계의특성 기존의분류방식은이러한특성을충분히반영하지못함 정확한기준이없어분류체계의신뢰도가많이떨어짐 기능적분류방법이이러한특성을잘반영하고있음 기능적인분류방법 GMFCS ICF 개념에맞추어신체기능수준에따라단계적으로분류 기능적분류체계의종류 대운동기능분류 (Gross Motor Function Classification System; GMFCS) : 이동동작, 가동성에중점을두고분류 http://motorgrowth.canchild.ca 사물조작능력분류 (Manual Ablity Classification System; MACS) : 팔사용이필요한일상생활을조절할수있는능력을분류 http://www.macs.nu 의사소통기능분류 (Communication Function Classification System; CFCS) : 의사소통기능에대한분류 http://faculty.uca.edu/mjchidecker/cfcs/index.html 먹고마시기기능분류 (Eat and Drinking Ability Classification System; EDACS) : 일상생활에서어떻게먹고마시는지에대해분류 http://www.sussexcommunity.nhs.uk/getinvolved/eating_drinking_classification.htm
MACS CFCS EDACS 임상증상 ( 운동장애 ) 대표적인증상 3 가지형태의문제 1 차적손상 중추신경계손상으로나타나는문제 2차적손상 일차적문제에반응하여나타나는문제 성장과관련 3차적손상 이차적손상에의한적응과정
임상증상 ( 운동장애 ) 경직형뇌성마비 (spastic CP) 움직임에어려움을만드는원인 근육은근력이약하여움직임을할수있는적절한근력을생산해내지못함경직은근육이충분히이완되는것을방해하여움직임을위한충분한근육의수축을어렵게함자연스러운움직임을만들기위해서는주동근이수축할때, 대항근은이완이되어야하나뇌성마비아동은선택적조절의어려움으로주동근이수축을할때, 대항근이이완되지못하고동시수축을하게됨원시반사가운동조절의발달을방해균형과평형에대한자세반사가지연되거나없으면균형을유지하는것이어렵게되고이는운동의어려움을가져온다. 실행증 (apraxia) 은운동을계획하고수행하는데어려움을만듦고유수용감각과운동감각의손상 경직 (spasticity) 근육의수동적신장 (stretch) 시나타나는속도에의존적인저항 속도에직접적으로비례하지는않고약간의의존을보임 각성상태, 활동, 자세에따라서달라지며, 감정상태, 통증, 접촉등에따라더증가될수있음 경직이있는근육은근력의약화가나타나고민첩성과섬세한조절이떨어지게됨 반사항진 (hyperreflexia) 클로누스 (clonus) 등이나타남 경직형뇌성마비 (spastic CP) 경직형반신마비 (spastic hemiplegia) 경직형뇌성마비의 20% 정도 한쪽팔다리에침범한경우 비교적예후가좋아일상생활기능에는큰문제가없는경우가많음 경직형뇌성마비 (spastic CP) 경직형양쪽마비 (spastic diplegia) 경직형뇌성마비의 50% 정도로가장많은비중 상지보다하지에더많이침범한경우 이른둥이로태어난저체중출생들이많음 병리학적소견상뇌실주변백질연화증 (periventricular leukomlacia) 인경우가많음
경직형뇌성마비 (spastic CP) 경직형팔다리마비 (spstic quadriplegia) 경직형뇌성마비의 30% 팔다리와몸통모두침범한경우 몸통은물론, 입과혀, 인두까지침범한경우가많음 저산소허혈성뇌손상으로인해서나타나기도함 운동이상형뇌성마비 (dyskinetic CP) 바닥핵손상으로움직임을시작하려고할때, 원하지않는근육들도함께움직이는경우. 전체뇌성마비의 15% 발음장애 (dysarthria) 와침흘림 (drooling) 의문제 인지기능에문제가없는경우가많음 근긴장이상형 (dystonic) 과무도느린비틀림운동형 (choreo-athetotic) 으로세분하여구분 실조형뇌성마비 (ataxia CP) 소뇌손상과연관되어균형과협응에문제를보임 저긴장 (hypotonia) 이동반되어나타남 특히소근육활동에많은문제점을보이는경우가많음 동반장애 감각장애 (sensory impairment) 시각이나청각장애를수반할수도있다. 뇌성마비아동의약 40% 에서안구조절문제를가짐 청각장애는뇌성마비와연관성이크지않아 10% 정도만문제를보임 심리적인문제 아동의불안, 우울과잉행동등을유발 가족간의신뢰와결속력, 경제적인지원, 사회적관계형성이중요함
동반장애 뇌성마비생존률 (20 년간추적 ) 삼킴장애 빨고, 씹고, 삼키는것에대한어려움 영양섭취부족으로성장에문제를야기할수있음 침흘림과발음장애는사회성형성에중요함 영양섭취방식이생존기간에영향을줌 튜브피딩을하는아동은그렇지않은아동보다사망률이 2 배높았음 튜브로식사를하는아동의경우 15세이전에사망할위험이높아지 Evans et al, 1990 26 Subtype 에따른 20 년생존률의차이 Percentage survival of subjects with cerebral palsy No. of severe disabilities Age(yrs) 0 1 2 3 10 99.7 96.5 92.1 70.0 15 99.0 95.5 90.4 54.5 20 98.8 93.5 84.7 50.3 25 98.8 90.6 80.5 44.2 Evans et al, 1990 Hutton et al, 1994 27 28
15 세이후의생존 Life expectancy among people with cerebral palsy in Western Australia Characteristic Mortality Risk Tube fed 8.2 Cannot lift head 5.9 Does not walk 4.0 Severe cerebral palsy 2.9 Profound learning disability 2.9 Non-verbal 2.8 Strauss, Shavelle, 1998 29 30 Blair et al, DMCN 2001, 43: 508-515 인지수준에따른생존률 장애정도에따른생존률 31 Blair et al, DMCN 2001, 43: 508-515 32 Blair et al, DMCN 2001, 43: 508-515
Improved survival Respiratory care( 호흡기관리 ) Gastrostomy feeding( 위루성형술을통한섭식 ) Epilepsy control( 간질조절 ) Improved nutrition( 영양개선 ) Immunization( 면역성 ) Improved social and living standards( 사회적수준과생활수준의개선 ) 진단및평가 뇌성마비진단은하나의의학적검사만으로어려움 상세한병력청취와근골격계평가, 신경계평가, 기능적평가, 그리고추가적인영상의학적검사결과를참고하여종합적으로진단할수있음 33 병력 출생전후병력 출생일, 출생시몸무게, 임신기간, 출산방법등 출산시문제 : 폐쇄분만, 분만전출혈, 탯줄탈출 활달여부및기간, 치료여부 발달력 신체발달이정표에의한검사. 대동작운동조절, 소동작운동조절 가족력및교육 가족구성원과집안환경적특성 부모의건강화및사회경제적특성 조기치료및부모교육과학교교육행태 신경계검사 의식상태 주의집중력과주변에대한관심도, 눈맞춤 (eye contact), 시선추적 (eye tracking) 이가능한지확인 의사소통이가능한경우에추가적으로간단한지시수행이가능한지확인
신경계검사 근긴장도평가 근긴장도 (muscle tone) 근육이쉬고있는동안수동적인신장을하였을때나타나는근육의저항을의미 지속적인증가 : 경직 (spasticity), 경축 (ridigity) 지속적인감소 : 근긴장저하 (hypotonia), 이완 (flaccidity) 수시로바뀌는경우 : 긴장이상증 (dystonia) 근긴장도의평가 MAS(modified ashworth scales) MTS(modified tardieu sclae) 신경계반사 반사 원시반사가통합되지않고지속적으로나타나는것은운동발달지연과관련된진단을내리는데의미가있음 6개월이전에사라져야하는반사 비대칭성긴장목반사 (asymmetric tonic neck reflex), 대칭성긴장목반사 (symmetric tonic neck reflex), 모로반사 (moro reflex), 폄밀기반사 (extensor thrust) 6 개월이후에는반드시나타나야하는반사 파라슈트반응 (parachute response), 목바로잡기반응 (neck righting reaction). 원시반사의발생과소멸은아동의체중증가와같은신체발달과육아환경의영향을받으므로절대적이지는않음 근골격계검사 관절가동범위 (ROM) 경직과비정상적인움직임, 근육의구축 (contracture) 으로제한이생기기쉬움 ROM의제한은성장을방해하거나불균형을초래하여변형을발생시킬수있음 ROM을측정할때는경직으로인한제한과구축으로인한제한을구분하여야함 경직은근육의갑작스러운신장 (stretch) 에반응하므로 ROM을측정할때에는환자에게안정감을주는분위기에서최대한천천히실시해야함
근골격계검사 척주의평가 척주옆굽음증 (scoliosis): 경직형팔다리마비와긴장이상형 척주뒤굽음증 (kyphosis): 앉은자세균형이떨어지는아동 과다앞굽음증 (hyperlordosis): 넙다리뒤근 (hamstring) 의구축이있는아동 근골격계검사 가슴우리 (thoracic cage) 배근육의약화와협응능력저하로가로막위가슴우리가돌출되어있는경우가많음 몸통굽힘근과폄근의균형이감소되어똑바로선자세에서관련된근육을조절하고유지하는데어려움이있음 가슴우리안정성이떨어져모순된움직임이나옴 들숨시가로막이칼돌기를당겨가슴우리의확장을막고날숨시오히려가슴우리가확장됨 근골격계검사 골반 이마면에서골반이한쪽으로기울어있는경우 : 척주옆굽음증과엉덩관절불안정성 ( 탈구 ) 과관련이있음 보행이안되는경우에많이나타남 지속적인추적관찰이필요함 근골격계검사 ( 엉덩관절 ) 엉덩관절굽힘근단축검사 토마스검사 (Thomas test) 허리를중립위치에올수있도록양쪽다리를가슴부위까지엉덩관절을모두굽힘시킨상태에서검사를실시 (A). 한쪽다리는그대로고정한상태에서반대쪽다리의펴게한다. 골반에서움직임이일어나려고할때까지편후에수평면과넙다리뼈사이의각도를측정 (B). 스테헬리검사 (Staheli test) 테이블끝에골반을떨어뜨려엎드려누운자세에서다리를뒤로폄시켜수평선과의각도를측정
근골격계검사 ( 엉덩관절 ) 근골격계검사 ( 엉덩관절 ) 넙다리곧은근단축검사 (Ely test) 엎드린자세에서양쪽엉덩관절과무릎관절을완전히펴줌 (A). 한쪽다리는그대로두고반대쪽다리를빠르게굽혀줌 (B). 허벅지가바닥에서떨어지게되면넙다리곧은근의경직이나구축이있는것 (C). 만약경직을배제하고숨겨진구축의정도를측정하고싶다면무릎을최대한천천히굽히게한다. 이때에도허벅지가바닥에서떨어진다면구축이있는것이다. 엉덩관절모음근단축검사 무릎을세우고누운자세에서엉덩관절을벌림시켜관절가동범위를측정 (A). 어떤근육에단축이있는지확인하고자할때에는침대끝에서무릎을굽혀침대바닥으로다리를떨어뜨린후벌림을시켜가동범위의제한을측정 (B). 그자세에서허벅지를고정시키고무릎을폄시켰을때, 모음이증가된다면안쪽넙다리뒤근육과두덩정강근 (gracilis) 의단축을의미 (C). 근골격계검사 ( 엉덩관절 ) 근골격계검사 ( 무릎관절 ) 엉덩관절돌림검사 검사방법 자세 : 엎드려무릎을굽힘 과도한안쪽돌림은넙다리뼈앞경사 (femoral anteversion) 이증가되었음을의미 (A) 과도한가쪽돌림은반대로넙다리뼈앞경사의감소를의미한다 (B). 넙다리뼈앞경사 (femoral anteversion) 각검사 (Craig s test) 우측그림과같은자세에서엉덩관절을돌림시키다가큰결절이가장튀어나온위치에서의각도를측정 넙다리뒤근단축검사 (Popliteal angle) 천천히무릎의양쪽을눌러서완전히펴준다. 이때, 엉덩관절이충분히폄되어있는상태에서도무릎이완전히펴지지않는다면, 뒤넙다리근의단축보다는무릎뒤쪽관절주머니인대의단축을의미 (A). 한쪽다리는그대로고정한상태에서엉덩관절을 90도굽힘시키고무릎을폄시켰을때, 넙다리뼈와정강뼈사이의각도를측정 (B). 만약반대쪽다리가고정이되지않고들린다면구축이더심한상태라는것을알수있다 (C).
근골격계검사 ( 무릎관절 ) 근골격계검사 ( 발과발목 ) 무릎뼈위치검사 (patella alta) 폄근지연 (extensor lag) 무릎뼈가위로올라가면약 30% 의힘 ( 토크 ) 이줄어들게됨 넙다리네갈래근약화와결합되면마지막 15~20도폄이안됨검사방법 침대끝에바로누운자세에서무릎을완전히폄시키라고지시 (A). 근력이충분히발휘되고있는지저항을주어확인 (B). 수동적으로무릎을폄시켰을때완전한폄이가능한지확인 (C). 장딴지근과가자미근단축검사 (silfverskiold test) 무릎을완전히폄시킨상태에서발목은발등굽힘시켜서구축이있는지확인 (A). 무릎을굽힘시켰을때, 발목의발등굽힘이잘된다면가자미근의단축은없는것임 (B). 다시무릎을폄시켰을때, 장딴지근의경직이나구축에의해저항이발생 (C). 무릎을펴는속도에따라서경직에의한것인지구축에의한것인지확인장딴지근의단축은가쪽들린휜발 (pes valgus) 이나젖힌무릎 (genu recurvatum) 을유발할수있음 근골격계검사 ( 발과발목 ) 근골격계검사 ( 발과발목 ) 정강뼈비틀림검사 2 nd toe 검사 엎드린자세에서무릎과발의정렬이잘맞도록자세유지 (A). 무릎을완전히폄시킨상태에서다리전체를돌려서두번째발가락이아래를향하도록위치시킴 (B) 넙다리뼈를고정시킨상태에서그대로무릎을굽힌후수직선과정강뼈사이의각도측정 (C). 또다른정강뼈비틀림검사방법은엎드린자세에서무릎을 90 도굽힘시키고넙다리뼈와발바닥과의각도를측정하는방법이다 (D). 발의변형 안쪽들린휜발 (pes varus) 앞정강근 (tibialis anterior) 과뒤정강근 (tibialis posterior) 의경직으로나타날수있음 특히뒤정강근경직에의한변형은발뒤부 (hindfoot) 에더많이나타남가쪽들린휜발 (pes valgus) 종아리근육 (peroneus) 이나장딴지근 (gastocnemius) 의경직의한경우가많음 일반적으로엄지발가락가쪽휨 (hallux valgus) 과함께나타나게된다. 반신마비 (hemiplegia) 아동의경우꿈치들린휜발 (equinus) 과결합되어나타나는경우가많음
기능검사 균형 균형과평형은보행을위해서반드시필요한요소임 롬버그검사 (Romberg test) 방법 : 눈을감고서있는상태에서균형을유지할수있는지검사 양성 ( 감각성실조 ): 눈을감은상태에서몸이더흔들림 음성 : 눈을뜬것과감은것에차이가없음 소뇌성실조 : 실조가있는환자에게서눈을뜬것과감은상태에서흔들림의차이가없음 ( 롬버그음성 ) 한발서기검사 만 5 세아동의경우한발로 10 초이상유지할수있음 한발서기가잘되지않는아동은보행시몸통이좌우로기울어지는현상을보일수있음 기능검사 대동작기능평가 (GMFM-66) GMFM-88 을뇌성마비아동들에게적합하게수정되었음 운동발달곡선 (motor growth curve) 을활용한예후를평가하기위해서반드시필요함 GMFM-66 평가의효율성을높이기위해 GMFM-IS(item set) 와 GMFM-B&C(basal & ceiling) 이개발되어있음 GMAE2 소프트웨어가있어야만사용이가능하며, 소프트웨어는 CanChild 연구센터홈페이지에서무료로다운받아사용할수있음 http://motorgrowth.canchild.ca/en/gmfm/gmae.asp 기능평가 기능평가 기능적분류에따른평가 대운동기능분류시스템 (Gross Motor Function Classification System; GMFCS) 사물조작능력분류 (Manual Ablity Classification System; MACS) 의사소통기능분류 (Communication Function Classification System; CFCS) 먹고마시기기능분류 (Eat and Drinking Ability Classification System; EDACS) 운동발달곡선 (motor growth curve) GMFCS단계별로 GMFM항목과점수가나이에따라어떻게변화되는지예측이가능함 GMFCS 1단계 2단계 3단계 4단계 5단계`
영상의학적검사 보행 뇌성마비임상적진단에도움을줄수있는검사법 컴퓨터단층촬영 (computed tomography; CT) 자기공명촬영 (magnetic resonance imaging, MRI) 확산텐서영상 (diffusion tensor image; DTI) 인간이가장많이사용하는이동방법으로움직임에문제를갖는소아에게가장중요한활동지표임뇌성마비 5세시점 보조도구없이보행 : 54% 보조도구보행 : 16% 보행불가능 : 30% 뇌성마비분류별보행 독립, 보조, 불가능 경직형한쪽마비 : 90%, 7%, 3% 경직형양쪽마비 : 36%, 21%, 43% 운동이상형 : 17%, 24%, 59% 실조형 : 74%, 16%, 10% Five Gait attributes( 보행의 5 가지특성 ) Stance Phase Stability( 디딤기단계의안정성 ) Clearance of Foot in Swing( 흔듦기에서발의충분한간격 ) Pre-Position of Foot at Initial Contact( 초기접지기에발의준비자세 ) Adequate Step Length( 적절한발걸음길이 ) Energy Conservation( 에너지보존 ) Five Gait attributes( 보행의 5 가지특성 ) Stance Phase Stability( 입각기단계의안정성 ) 몸전체가딛는다리에의해지지되어야함 지지면에있는무게의중심점에대한동적균형능력 Clearance of Foot in Swing( 유각기에서발의충분한간격 ) 병적보행에서는일반적으로발들기가충분하지않음정상보행에서는발가락이바닥에서약 1.6cm 떨어짐 Pre-Position of Foot at Initial Contact( 초기접지기에발의준비자세 ) 적절한신체균형과안정성딛는발의적절한위치와힘적절한 hip과 knee의위치 충분한발목의등쪽굽힘 (dorsiflexion) 정확한발의위치를위한균형적인 inverters 와 everters
Five Gait attributes( 보행의 5 가지특성 ) Adequate Step Length( 적절한발걸음길이 ) 적절한신체균형 딛는발의안적적이고적절한위치 충분한무릎의굽힘과엉덩관절의폄 흔듦쪽의적절한발의위치 Energy Conservation( 에너지절약 ) 근육을사용하지않고인대들의결함을통해 GRF( 지면반발력 ) 에대한관절의안정성이제공됨 모든면에서무게의중심점이적절해야함 근육의힘이최적화되어야함 Optimizing Muscle Forces 보행동안최대범위까지원심성수축의힘이사용되어야함 근육들은수축을시작하기전에사전에충분히늘어나있어야함 근육과힘줄의신장에너지가운동에너지로변환되어야함 관절의양측근육들이하나의신체분절에서다른분절로에너지를전달하는데사용되어야함 보행의완성은어떤의미에서근육의최소한의힘을사용하는것임 The Development of Mature Gait The Development of Mature Gait 보행이시작될때 (1yr) 의보행특성 high guard position 팔을들고 Shoulder abduction, elbow flexion 팔의교대적인움직임의결여 Hip external rotation Knee extension 초기접지기 (IC) 에발끝으로대기 디딤기동안발목관절에서발바닥굽힘의증가보행시 base가넓음 회전보행 (Circumduction) Age 2 팔의교대적인흔들기가나타남 초기접지기 (IC) 때발뒤꿈치닿기가나타남 흔듦기에발목관절에서발등굽힘이나타남 딛는다리 (stance limb) 의안정성이증가됨에따라한발디딤기의시간이증가됨
The Development of Mature Gait Age 3 ~ 7 보행에대한성숙은 5가지의중요한요인에대한일관적인패턴을보임 1. 한발디딤기시간의증가 2. 보행속도 (walking velocity) 의증가 3. 보행률 (cadence) 의감소 4. 한발짝걸음 (Step length) 의증가 5. 골반의너비에대한양발목사이의거리율이감소 보행평가 생체역학적동작분석 뇌성마비아동은매우복잡한보행문제를가지고있음 관찰에의한보행분석으로는완벽하게평가하기어려움 새로운수술방법이나보조기착용에따른효과를분석하기위해사용 수술적치료를실시하기전에는반드시실시하는것이좋음 보행평가 보행평가 ; 기능적이동척도 (FMS) 관찰평가 : 아동의걸음걸이를직접관찰하여점수화
무릎움직임에따른보행분류 Sutherland와 Davids는무릎관절의시상면상의움직임만으로뇌성마비아동의보행양상을 4가지로구분 4가지보행양상 뛰기보행 (jump gait) 초기무릎의굽힘이증가 경직형양쪽마비아동의일반적보행패턴 웅크림보행 (crouch gait) 보행전반에걸쳐무릎과엉덩관절굽힘이증가 과체중아동의경우, 성장하면서웅크림보행으로진행 무릎과엉덩관절의구축이없는데도웅크림보행을한다면, 아킬레스힘줄이늘어난상태일가능성이높음 무릎움직임에따른보행분류 4가지보행양상 ( 계속 ) 경직된무릎보행 (stiff knee gait) 전체보행주기동안무릎관절의운동이감소되는양상 디딤기에는정상보행과비슷하지만흔듦기때는굽힘이감소 젖힌무릎보행 (recurvatum gait) 중간디딤기에서말기디딤기동안무릎의과다폄발생 강한경직이나구축으로발목이발바닥굽힘된상태로보행하면서나타남 드물게넙다리뒤근육 (samstring) 의과도한힘줄연장술로나타나가도함 보행분류에따른보행양상 Jump Gait 초기디딤기부터중간동시디딤기동안무릎의굽힘이증가됨 중간디딤기에서말기디딤기동안은정상에가까운무릎의폄이나타남 equinus 와함께관찰됨 diplegia 아동에게서가장일반적으로나타나는보행패턴임 Solid line: normal
Crouch Gait Stiff Knee Gait 디딤기시에 ankle DF의증가또는calcaneus가나타나면서무릎과엉덩관절의굽힘이증가되고, 흔듦기에는다양한양상으로나타남만약무릎과엉덩관절에서의구축이없다면, 아킬레스건이늘어난상태임 pes valgus 가있거나비만인뇌성마비아동의경우에자연스럽게이와같은패턴으로진행됨 전체보행주기동안무릎관절의 ROM이감소되어나타남 디딤기동안은정상보행과비슷하므로대부분의문제는흔듦기때나타남 Solid line: normal Solid line: normal Recurvatum Knee Equinus 중간디딤기에서말기디딤기동안무릎신전의증가가나타남 장딴지근과가자미근에강직 (Spasticity) 이나구축 (contracture) 이있는경 뇌성마비아동들에게서가장많지않은경우임 우발생 Plantar flexor 의경직이나구축이 knee recurvatum 을발생시킴 Hamstring tendon 의과도한연장술로인해서나타나기도함 (6.25%) Solid line: normal 뇌성마비아동에게가장일반적으로나타나는보행문제임 Solid line: normal
Calcaneus 경직형반신마비의보행양상과관리 의사에의해발생되는문제 crouch gait와함께나타남 아킬레스힘줄연장하기위한수술후이차적으로발생 single event, multilevel surgery 개념에대한인식부족으로나타남 Solid line: normal 경직형양쪽마비의보행양상과관리 AFO 의종류 Solid AFO Hinged AFO Ground reaction AFO Anti-recurvatum AFO 80
뇌성마비중재의학적중재 ( 경직조절을위한약물 ) 기본원칙 여러영역의전문가가협력적인관계를유지하며중재계획을수립하고수행보호자가치료를위한가장중요한구성원각영역의전문가 물리치료사 : 가장핵심적인역할, 가장가까이서많은정보와근거를제공하여의사결정을도와주어야함 정형외과, 신경외과, 재활의학과의사, 소아과의사, 안과의사 작업치료사 : 일상생활을가능하게하는데중점을두어치료 언어치료사 : 아동의언어소통능력을파악하여그에맞는치료실시 사회복지사 : 사회, 경제적인문제에대하여상담및지원 보조기기사 : 보조기디자인및제작 화학적신경차단술 ( 보툴리눔독소 ) 화학적신경차단술 ( 페놀주사 ) 개요 클로스티리디움보톨리눔에서생성되는신경독소 신경 - 근접합부의아세트콜린수용체에작용 치료목적 보행양상의향상, 일상생활동작수행의효율성증가, 통증완화, 근긴장도저하, 기능의향상, 관절가동범위의증가등 최근에는침흘리기와땀과다증에사용됨 장단점 장점 : 선택적적용으로안정성이높고부작용이적음 단점 : 비용이비싸고반복적으로적용할경우면역거부반응이생길수있음 작용기전 단백질을변성시켜말초신경을파괴하고근육의약화를가져옴 주사부위 척수강내, 신경주위, 근육내운동점 장단점 장점 : 효과가빠르고지속기간이길며가격이저렴함 단점 : 시술이복잡하고통증이심하며부작용이위험이큼
화학적신경차단술 ( 에틸알코올주사 ) 작용기전 페놀과비슷하지만좀더안전함 장단점 장점 : 페놀보다부작용이적음 단점 : 시술이어렵고통증이많음 정형외과적수술 원칙 과거에는변형이발생할때마다수술을실시하여많은부작용이있었음.(Diving증후군, 생일증후군 ) 일단계다수준수술 (Single Event Multilevel Surgery; SEMLS) 현재수술의원칙 컴퓨터보행분석등을통해문제점을포괄적으로파악하여 1 회수술로모든문제를교정하는치료법 정형외과적수술 수술의적용시기 일반적으로보행이성숙되는 5~7세경에좋은효과를기대할수있음 수술방법과적용부위 수술을적용하는근육들은대부분이관절근육임 근육및힘줄에대한수술 힘줄절단술 (tenotomy), 힘줄연장술 (tendon lengthening), 힘줄전이술 (tendon transfer), 근절개술 (myotomy), 널힘줄연장술 (aponeurotic lengthening), 근육뒤물림술 (muscle recession) 등 관절및뼈에대한수술 관절낭절개술 (capsulotomy), 뼈자름술 (osteotomy), 관절유합술 (arthrodesis) 등 엉덩관절에대한수술 굽힘변형 허리앞굽음증가, 무릎의굽힘, 발목의발등굽힘을증가시킴 일차적인문제인지보상적인문제인지구분하는것이중요 보상적구축에연장술을실시하면굽힘구축이더심해질수있음 엉덩허리근 (iliopsoas) 의허리근육힘줄막연장술이주로사용됨 30도이상굽힘구축이있는경우에는넙다리곧은근 (rectus femoris), 넙다리빗근 (sartorius), 넙다리근막긴장근 (tensor fasciae latae), 중간 / 작은볼기근 (gluteus medius/minimus) 앞섬유에대한연장술을추가적으로실시함
엉덩관절에대한수술 모음변형 가장흔한변형 가위보행, 엉덩관절아탈구등다양한문제를야기함. 수술은모음근육힘줄절단술을실시 변형이심한경우에는두덩정강근 (gracilis) 과짧은모음근에대한수술도함께실시할수있음 모음근단축으로인해아탈구가유발되는경우, 일단계다수준수술의원칙과상관없이즉각적인수술실시 엉덩관절에대한수술 안쪽돌림변형 증가된앞경사각 (anterversion) 이주요원인이됨 보행이늦거나체중지지를많이안하는아동의경우, 출생시경사각이유지됨 이로인하여안쪽향한발가락보행 (intoeing gait) 이나타나게됨 엉덩관절벌림의어려움 과도한넙다리뼈앞경사 (femoral anterversion) 의증가는넙다리뼈큰돌기 (greater trochanter) 에부착된중간볼기근 (gluteus medius) 의벌림abduction) 에대한지렛대팔의길이가줄어들게되고폄 (extension) 에대한지렛대팔을생성하게됨 벌림에대한지렛대팔의감소는보행시한발디딤기동안의안정성을떨어뜨리는요인이됨 엉덩관절에대한수술 안쪽돌림변형에대한수술 넙다리뼈뼈자름술 (femoral derotation osteotomy) 회전을통한넙다리뼈앞경사를감소시키고 웨지형태로뼈를잘라내어넙다리뼈몸통과목사이경사각을감소시킴
엉덩관절장애 넙다리뼈몸통과목사이경사각이증가되면벌림근육의모멘트팔의길이가짧아져벌림힘을감소시킴 엉덩관절의불안정성은보행이어려운뇌성마비아동들에게서흔하게나타나는문제임원인 넙다리뼈몸통-목경사각의증가와모음근육의경직 몸통근육의불균형으로이마면상에서의과도한골반경사불안정성의정도확인 바로누운자세에서무릎을펴고 45 도이상벌림이되는지확인 되지않는다면 X선사진을통해관절구지수 (AI) 와이동지수 (MI) 확인 이동지수 33% 이상이면아탈구, 100% 이면탈구임 엉덩관절장애 초기아탈구 모음근힘줄절단술 허리근연장술 아탈구가심한경우 추가적으로넙다리뼈자름술실시 매우심한경우 추가적으로엉덩관절구성형술도실시 무릎관절에대한수술 굽힘구축 넙다리뒤근연장술 뒤관절주머니유리술 경직된무릎변형 넙다리네갈래근과넙다리뒤근의동시수축이있어경직된무릎보행이발생하면넙다리곧은근이전술을많이함 넙다리곧은근이전술 넙다리곧은근을넙다리빗근이나엉덩정강근으로이전시켜굽힘을강화시킴
Fractional lengthening of hamstring 흔듦기때골반의점진적인뒤쪽경사가나타나지않으면서 terminal swing 이가능하도록무릎의폄이허용되어야함 무릎의굽힘구축이있으면 step length와에너지효율이떨어지게됨 과도한 lengthening은과다폄과 hamstring의약화를가져올위험이있음 무릎관절에대한수술 높은위치의무릎뼈 넙다리네갈래근에경직이심한경우무릎뼈의위치가위로올라가게됨 이경우내적모멘트팔의길이가줄어들어효율성이떨어지므로무릎뼈의위치를잡아주는수술을함 무릎뼈수술을하면서넙다리뼈의앞쪽을웨지모양으로뼈를잘라내어무릎이좀더폄이될수있도록함 Strayer gastrocnemius recession Foot and ankle Mid foot의변형을제거함무릎이완전히폄된상태에서발바닥전체가바닥에닿을수있도록하며, 디딤기동안안정성증가시킴
Foot and Ankle Equinovarus Hemiplegia >>> Diplegia or Quadriplegia Hind foot varus - Posterior tibialis Forefoot varus/supination - Anterior tibialis Foot and Ankle Equinovarus Tibialis anterior overactivity Forefoot supination in swing Supination rather than dorsiflexion of forefoot during confusion test EMG: active throughout the stance phase (normally, should be quiet in midstance) Tibialis posterior overactivity Hindfoot varus in swing in the absence of forefoot supination EMG: early onset and prolongation of activity during swing Foot and Ankle Equinovalgus Calcaneal neck lengthening osteotomy Pathologic flafoot Talonavicular subluxation Triceps overactivity + weakness of Post tib. + overpull of peroneus Pain, callus, ulceration under the plantar flexed head of the talus, with poor brace tolerance Valgus may come from ankle as well Lengthening of the lateral column correct hindfoot valgus correct forefoot abduction Reduction of talo-navicular joint Plication/shortening of tibialis posterior Must correct forefoot supination deformity concurrently
선택적뒤신경뿌리절단술 특징 근육에서척수로이어지는감각신경섬유의일부를절단하여경직을감소시킴 효과는영구적 장점 하지경직의영구적인감소 관절가동범위증가 심한사지마비의경우상지기능개선효과 단점 근력약화가드러나며기능퇴행이나타날수있음 Bobath 의신경계발달치료법 개념 보바스의초기정의 보바스치료는촉진과핸들링을통한비정상반사활동억제와정상동작재학습에기본적인개념을둔다. 최근의정의 ( IBITAH 12회연차총회. 워싱턴 D.C.1995년, IBITA 2007) 중추신경계병변으로인한자세긴장도와동작그리고기능상의장애가있는개개인을평가하고치료하는문제해결접근법이다. 치료목표는촉진을통한자세조절과선택적동작의향상을통한기능을최적화하는데있다. Bobath 의신경계발달치료법 정상자세조절기전의구성요소 1. 정상자세긴장도 2. 상호신경교차지배 3. 여러가지다양한움직임의패턴 세가지중에한가지라도이상이생기면기능상의변화발생 Bobath 의신경계발달치료법 치료중재 중재의순서 준비단계 : 아동의근긴장도를높이는요소제거 치료단계 : 아동의유형에따라문제점과특성에맞추어치료 마무리단계 : 일상생활동작과연계된기능적인움직임으로연결 핸들링 능동적인자세조절과움직임패턴을촉진하기위해사용 낮은근긴장도 : 원위부조절, 높은근긴장도 : 근위부조절 고유수용성조절 치료사의손에의한움직임조절을의미 자극의다양한강도, 움직임의범위, 방향등으로지속적인변화를줌
Bobath 의신경계발달치료법 Bobath 치료 ( 경직형팔다리마비 ) 치료원칙 뇌성마비아동의개별적인문제에따라치료접근을다르게한다. 아동의비정상적인근긴장도를바닥면면이나치료사의핸들링으로변화시킨다. 정상운동감각을경험케한다. 연령에따라필요한정상운동패턴을발달절차에맞추어다양하게제공한다. 운동의선택능력및조절능력을발달시키도록혼자움직여보는기회를준다. 새로배운운동기술을기능학적으로 ADL에적용시킨다. 몸의한부분이다른부분에미치는영향력을이용하여몸전체를보고치료한다 비신경학적인측면에도신경을써야한다. 보바스치료에서는평가와치료를동시에시행한다. Bobath 치료 ( 경직형양쪽마비 ) Bobath 치료 ( 경직형반신마비 )
Bobath 치료 ( 느린비틀림운동형 ) Bobath 치료 ( 실조형 ) Bobath 치료 ( 근긴장저하증 ) Vojta 치료법 개요 뇌성마비아동의엎드린자세에서일정한부위에자극을주었을때진행동작과유사한운동패턴이나타나는것을발견하여치료법으로개발 반사적기기, 반사적뒤집기 치료원리 유발대자극을통하여뇌를자극하여선천적으로잠재된동작패턴들을활성화시켜몸통과팔다리근육들의협응으로움직임들이일어나는것이다. 반사성이동운동을응용하여규칙적 반복적으로이동형태를유발함으로써발달이나회복의원조를가능하게하는치료방법
Vojta 치료법 Vojta 치료법 치료방법 운동유발을위한자극점을찾아내어자극점에압력을주어반사적기기반응과뒤집기반응을자동적으로유발하여가능하게함 치료기준 첫째, 일정한치료의출발자세 둘째, 일정한유발대등에가하는적당한자극과그고유감각 (proprioception) 셋째, 규칙적이고운동학적으로설명할수있는운동적반응의재생성 (reproductibility) 넷째개개인에따른운동량의조절성 다섯째, 개개인이유발대를통한공간적 시간적총화등이다. 유발대 중추신경계로들어가는열쇠의역할 주요유발대 어깨뼈봉우리 (acromion) 팔뼈안쪽위관절융기 (medial epicondyle) 노뼈붓돌기 (radial styloid process) 넙다리뼈안쪽위관절융기 (medial epicondyle femur) 발꿈치뼈가쪽 (lateral calcaneous) 보조유발대 (accessory zone) 가슴유발대 (breast zone) 몸통유발대 (rumpf s zone) 어깨뼈안쪽가장자리아래 1/3(medial border below 1/3 scapular) 위앞엉덩뼈가시 (anterior superior iliac spine) 중간볼기근 (gluteus medius) 고유수용성신경근촉진법 Rood 의방법 개념 Propriocepter( 고유수용감각 ): 위치와움직임에대한정보 Neuromusclar( 신경근 ): 근육과신경을포함한운동반응 Facilitation( 촉진 ): 움직임을쉽게유도 (make ease) 원칙 고유수용기의자극시청각자극의이용 생리학적기전 적절한저항 (optimal resistance) 반사 (reflex) 방산 (irradiation) 지속적유도 (successive induction) 상호억제 (reciprocal inhibition) 기본원리 어떤운동패턴은출생시존재하는원시적인반사패턴으로부터발달되고반사패턴은고위중추조절이획득될때까지는감각자극을통하여수정되면서이용되기때문에특정한수용기에적당한자극을적용하는것이반사적운동의유도가가능하다는원리 촉진법 빠른솔질을통한 C-섬유에대한고문턱자극 (high threshold stimulation) 억제법 가벼운관절압박 ( 관절접근 ; approximation) 은경련성이있는근육억제에사용됨
감각통합 (sensory integration) 개요 Ayres에의해제안된치료적접근법으로감각처리나감각판별에문제가있거나전정-교유수용성감각기능의문제, 또는실행장애가있는경우에적용이가능 특히, 학습장애, 주의력결핍, 그리고자폐아동을위한일차적인치료접근방법으로많이사용되고있음 치료원칙 첫째, 다양한감각자극을조절하여경험할수있도록운동행동, 사회적반응, 혹은인지기술적응반응이나오도록촉진한다. 둘째, 아동이갖고있는동기를이용하도록촉진한다. 셋째, 목적을두고의미있는활동을하도록촉진한다. 치료적전기자극 목적 첫째, 약화된근육의강화 둘째, 고유감각되먹임작용을이용하여감각운동회로촉진 셋째, 경직조절 전기자극방식 신경자극전기자극 (NMES; neuromuscular electrical stimulation) 근력증가, 관절가동범위의증가, 대운동기능의향상등에도움이됨 이전기자극을기능적으로활동하는동안에수축되어야할근육에적용할때이를기능적전기자극 (FES; functional electrical stimulation) 이라고한다. 역치전기자극 (TES; threshold electrical stimulation) 혈액순환과호르몬분비의촉진 취침중에사용하여근육용적증가를촉진 수술후재활치료 보조기 수술종류에따른고정기간 목적 연부조직수술 : 3 주정도, 뼈에대한수술 : 6 주정도 물리치료과정 1 기 : 수술후 6 주까지, 2 기 : 6 주 ~3 개월, 3 기 : 3~12 개월 수술후 1 기물리치료 석고고정중에는가벼운체중지지와등척성운동실시 석고고정제거후에는관절가동범위회복과근력강화를위한집중적인훈련이필요함수술후 2기물리치료 완전한가동범위회복과수술전근력회복에중점보행보조도구를통한점진적인훈련실시 수술후 3 기물리치료 독립보행과기능적보행을위한훈련실시 가정과지역사회활동에참여하도록유도 기능적인활동에도움을주거나변형을예방종류 자세유지보조기 : 몸통변형예방 다리보조기 보조공학기기 짧은다리보조기 뇌성마비아동의보행을보조하기위해서사용보행유형에따라서고정형짧은다리보조기 (solid AFO), 관절형짧은다리보조기 (hinged AFO), 지면반발짧은다리보조기 (GRAFO) 를사용함
슈트치료 목적 러시아우주비행사의근위축방지를위해개발 뇌성마비아동의근력강화를위해적용 효과 고유수용성감각촉진 안뜰기관의기능향상에도움 구성 모자, 조끼, 하의, 신발 구성품사이에탄성밴드착용 가정물리치료프로그램 필요성 치료의시간과장소의제약으로치료효과가제한적임 어려움 치료사와가족구성원의역할의차이 환경의차이 효과적인가정물리치료프로그램구성 가족구성원들의욕구에맞는활동으로구성 일정표, 점검표등을만들어진행사항에대해확인하고분석하는과정이이루어져야함