<33322D342D303320C0CCBFB5C8C62C20C0CCC1A4B8B820BFDC38C0CE28BFCF292E687770>

Journal of the Society of Korea Industrial and Systems Engineering Vol. 32, No. 4, pp.17 24, December 2009. 이정만 * 김미이 * 김동현 * 이종일 * 김기만 * 이영훈 * 김승호 ** 박유석 ** 연세대학교정보산업공학과 * 연세의료원응급의학과 ** A Simulation Analysis for the Shortening of the Patients Stay Time in the Emergency Department Jung Man Lee* Mi-Yi Kim* Dong Hyun Kim* Jong Il Lee* Ki Man Kim* Young Hoon Lee* Seung Ho Kim** Yu-Suk Park** *Department of Information and industrial Engineering, Yonsei University **Department of Emergency, Severance Hospital The purpose of this research is to find the reasons of overcrowding in the emergency department of an hospital, then to shorten the total stay time of patients. The fact that main causes of the overcrowding exist in the process of the emergency department was discovered by analysis of the data. In order to improve these process, simulation model was developed by ARENA 7.0. Staff's service time, staff's organization, process ratio, and patient's waiting time were estimated in the simulation model in consideration of the decision of the patient's course of action. Several scenarios such as the simplification of the process, the setup of dedicated pathology lab, and mixed method were suggested and evaluated. Total stay time of the patients would be reduced up to 28.45%. Keywords:Simulation Analysis, Emergency Department Process, Stay Time 1. 서론 1) 사회가발전함에따라인구도대도시중심으로밀집되면서교통사고, 산업재해등각종사고가급증할뿐만아니라사회의고령화추세가지속됨에따라병원수요가증가하고있고그중에서도전문화된응급의료에대한수요가크게늘어나고있다. 특히소득수준이높아지고생활여건이개선됨에따라수준높은의료서비스에대한욕구가더해지면서대학병원이나대형종합병원등의 3 차병원응급실이과밀화되고있다. 이러한과밀화는대다수응급진료센터의본기능저하와양질의의료 서비스를제공하지못하게되는주요원인으로작용하고있다. 이는응급실을내원하는중환자에대한진료뿐만아니라경환자에대한진료에도영향을주어결과적으로환자들의의료서비스에대한불만을가중시키게된다. 또한내원환자의응급실체류시간을증가시키는원인이되어병원경쟁력에도부정적인영향을미치게된다. 과밀화를개선하기위해서는진료과정에서불필요한대기및진료지연을일으키는병목구간을찾아내어이를개선하는노력이필요하다. 지금까지도병원응급실에서환자의대기, 진료지연등은응급실환경의특수성 논문접수일 :2009년 03월 17일 논문수정일 :2009년 07월 01일 게재확정일 :2009년 10월 12일 교신저자 youngh@yonsei.ac.kr

18 이정만 김미이 김동현 이종일 김기만 이영훈 김승호 박유석 으로인해환자나의료진조차도환자진료의일상적인한과정이라고생각하였다. 그러나지연에대한원인을분석한 Litvak[2] 는그의최근연구에서대기나진료지연등이진료의한과정이아님을보여주고있다. 따라서응급진료프로세스전반을대상으로환자체류시간을최소화하고환자흐름을최적화하는것은환자대기나진료지연을진료의단순한하나의과정이라기보다는이를개선하기위하여어떤프로세스가가장큰영향을주는가를평가하고개선방법을개발하여실행하는과정이필요하다. 따라서본연구에서는 Y병원응급실의프로세스를분석하여환자대기시간증가원인을파악하고이를개선하여환자의응급실체류시간을최소화하는방안을제시하고자한다. 개선방안을연구하는방법으로는응급실과밀화지표개발과시뮬레이션을이용한프로세스상의병목지점식별등대기시간발생원인을분석하여개선하는방법등이있다. 특히, 시뮬레이션방법은실제의시스템을관찰및설계하고타당성을검증하는방법을적용하는데있어서아주유용한기법으로응급진료체계와관련된연구에서종종사용되어오고있다. Su and Shih[7] 는컴퓨터시뮬레이션을이용하여응급의료서비스시스템을개선하기위해자원재할당방법을연구하였고, Rosseti 등 [6] 은병원의사의최적스케쥴을결정하기위해시뮬레이션기법을개발하였으며그외에도 Connelly and Bair[1], Macdonald 등 [4] 이시뮬레이션기법으로응급실에대한연구를진행하였다. 본연구에서도시뮬레이션기법을활용한다. Litvak 등 [3] 이언급하였듯이응급환자의불필요한대기와지연을해소하기위해서는진료절차상의병목구간을찾아보고이를개선해야하는데이를위해본연구에서는 Y병원의응급의료센터를대상으로응급실환자체류시간에영향을주는프로세스를분석하고개선하는것을중점으로다루었다. 이를위해 Y병원응급실의전산자료 (2007년) 와인터뷰및관찰을통해획득한자료를바탕으로내원환자들의응급실프로세스별분포, 대기시간, 체류시간과의상호관계를분석하고시뮬레이션소프트웨어인 ARENA 7.0을이용하여응급실프로세스를모델링하고검증하였다. 또한검증된모델에대하여반복적인시뮬레이션을수행하여병목지점을확인하고체류시간을줄이기위한대안선정및검증과분석을수행하였다. 본논문은다음과같이구성된다. 제 2장에서는연구목적, 대상및범위를상술하고, 제 3장에서는응급진료체계에대한모델링및구축한모델의타당성을분석한다. 제 4장에서는환자체류시간감소를위해필요한 대안을제시하고평가하며제 5장결론에서는연구결과를요약하고연구의시사점및향후연구방향을제시한다. 2. 연구목적, 대상및범위본연구는응급실의환자체류시간에중대한영향을미치는프로세스상의병목지점을파악하고이를개선하여환자의응급실체류시간을감소시키는데목적이있고이를위해 3차의료기관에속하는 Y병원의응급의료센터를연구대상으로선정하였다. Y병원의응급의료센터로내원하는응급환자는일일평균 190명으로약 7.5 분을주기로 1명씩발생하고있다. 응급환자는자가차량또는구급차를통해응급의료센터에도착하고진찰실또는제독실에서분류가이루어진후접수이후에응급정도및나이등의환자유형에따라중환구역 (A), 성인구역 (B), 소아구역 (P) 으로입실하여진료가이루어진다. 본논문의연구범위는응급환자가응급의료센터를방문하여진료및검사, 치료를통해병동입원이나퇴원등환자의거취가결정되는과정까지설정하였다. 이를위해 Y병원응급의료센터의월별데이터를분석한결과, < 그림 1> 에서와같이환자의응급실평균체류시간은약 450분이고이중대기시간이전체의 52% 를차지하였다. 물론, 환자는협진이나검사결과를기다리는중에도의료진으로부터서비스를제공받지만응급실내원환자중병동으로입원하지않고치료후귀가하는환자의응급실체류시간의단축을목적으로하는본연구의목적상입, 퇴원같은거취결정이확인되는시점까지의소요시간을판단하기위해 < 그림 1> 과같이대기시간을구분하였다. < 그림 1> Y병원응급실의환자체류시간분포

응급실체류시간단축을위한시뮬레이션분석 19 3. 시뮬레이션모델링및분석 시뮬레이션에의한응급실의프로세스를개선하여환자의체류시간을감소시키기위해서는응급실진료체계에대한정확한모델링및입력자료에대한분석작업이필요하다. 3.1 모델링 응급실진료체계는 < 그림 2> 에서와같이도보 ( 자가차량포함 ) 와구급차로도착하는환자로구분하여프로세스를진행하되, 도보환자는도착후중증도분류소와진찰실을거쳐접수를진행한후중환자, 성인, 소아구역으로각각이동하고구급차로도착하는환자는제독실에서중증도분류가이루어진후접수와동시에각구역으로이동하여진료를받는다. 응급실에서는자체 X-ray 와 CT 촬영이가능하며혈액및뇨검사는간호사에의해채취된후병원의중앙병리검사실로보내져검사가이루어진다. 각구역에서는필요시협진이이루어지고이러한검사결과및협진을통해최종진단이나오게되면입원이나퇴원등환자의거취가결정된다. 앞서기술한응급진료체계를바탕으로프로세스별모듈을생성하고시뮬레이션모델링을위하여아래와같은가정을설정하였다. 가. 의사및간호사간의능력은동일나. 이미진료중인환자는고려하지않고새로도착하는환자만을고려다. 협진, X-ray 촬영등각종검사대상인원의수는병원 DB 에기초하여일정비율을적용 < 그림 3> Y 병원응급실배치도 또한, < 그림 3> 과같은응급실의 layout 을바탕으로구역별의료진편성과배치, 환자진료절차및검사과정을모델링하였다. 이를위한고려사항으로 Y 병원의응급실은중환구역과성인및아동구역으로나누어져있고중환구역내에서도환자의중증도차이에따라치료하는위치에차이가있으며소아의경우에는성인이응급실도착후진찰실에서중증도분류및진료구역이나귀가, 전원등거취를결정한후접수하는것과는달리도착과동시에접수를하고소아구역으로이동하여진료를받도록하였다. 3.2 입력자료분석및타당성평가 입력자료로는 Y 병원응급실월별전산자료 (2007) 와인터뷰및관찰결과를이용하였고수집된데이터들은입력자료의분포추정및모수추정, 적합도검정을통해모델에반영하였다. 응급실시뮬레이션모델링에적용한데이터는의료진에의한서비스소요시간, 의료진편성, 환자분류및검사비율, 타부서연계처치시간으로 < 표 1> 서비스소요시간및의료진편성 Time(min) Time(min) < 그림 2> 응급실진료프로세스 Triage Resuscitation Registration Treatment Pediatric Treatment Reference (1, 3, 5) (3, 5, 7) (1, 2, 3) X-ray Normal(7, 10) Laboratory Test Diagnosis (6, 8, 10) Organization (Persons) (3, 5, 7) (2, 4, 6) (3, 5, 7) Doctor(A, B, P) = (3, 1, 1) Nurse(A,B,P = (5, 6, 5) A : Adult Area/Critical, P : Pediatric Area B : Adult Area/Stable,

20 이정만 김미이 김동현 이종일 김기만 이영훈 김승호 박유석 크게나눌수있는데서비스소요시간은각진료프로세스별소요되는시간을의미하는것으로전산자료를통하여 < 표 1> 과같은분포로가정하였고의료진편성은각구역에서 ( 성인구역, 소아구역, 중환구역 ) 시간대별로운영되고있는의료진의수를의미한다. < 표 2> 의환자분류및검사비율은시뮬레이션모델에서환자를통계적으로묘사하기위한수치로응급및비응급환자의비율, 구역별환자발생비율, 미접수및입원비율, X-ray 등검사비율등을의미하며전산자료및인터뷰를통해획득하였다. < 표 2> 환자분류및검사비율 Ratio Ratio Patient Arrival Walking(75%), Ambulance(25%) Adult(70%), Child(30%) Laboratory Test 95% Not Registered 20% X-ray 99% Admission 36% Consultation 60% < 표 3> 의타부서연계처치시간은응급실이외의병원부서와의협조된진료과정으로시간이많이소요되는특징이있는협진, 병동입원, 병리검사과정이포함되고전산자료를통해획득하였다. < 표 3> 타부서연계처치시간 Distribution Consultation(sec) 2+WEIB(3.17e + 003, 0.465) Admission(sec) -3,590 + 82,800*Beta(0.649, 5.33) Laboratory Test(min) (60, 84, 110) 시뮬레이션모델의신뢰를보장하기위해서는우선입력자료의분포를정확히추정하여사용하여야한다. 이를위해우선분포의추정은도수분포와누적분포를통하여분포형태를추정하고이후모수를추정한다음귀무가설에대한적합도검정을통해분포형태를결정하게된다. 본논문에서는분포의정확한추정을위해앞에서기술한모든절차가포함되어있는 Arena 7.0 의 Input Analyzer 를이용하여입력자료를추정하였다. < 표 3> 에서협진에소요되는시간분포의경우, 응급실전산자료를추정한 결과 Square Error 가 0.005165 인 Weibull 분포로추정하였고 Chi Square Test 를통해유의수준이 0.005 미만임을확인할수있었다. 모델의타당성에대한검증절차는시뮬레이션모델의실제현상에대한표현정도의정확성을확인하는절차로모델실행결과와실제현상에서의관찰결과를비교분석함으로써얻어질수있다. 타당성평가절차에있어서모델과실제현상사이에발생하는차이는모델을개선하는데사용되어질수있다. 이러한개선절차는적정수준의정확도를달성할때까지반복된다. 본연구에서도타당성평가를통한모델의개선을위하여 Naylor and Finger[5] 에의해서제시된 Three-step 접근법을사용하였다. Three-step 접근법은우선인터뷰와토론에의한타당성검토를시행한다. 이것은관계자들과의면담을통해구축된시뮬레이션모델이실제현상을잘반영하는지를판단하게된다. 두번째단계에서는관찰등을통해설정한모델의가정사항이타당한지를평가한다. 세번째단계에서는주관적인첫번째, 두번째단계와다르게객관적인분석기준을사용한다. 즉, 현실에서의도출된데이터를시뮬레이션결과데이터와비교하여모델이얼마나현실을반영하는지를판단하게되는데본연구에서는이를위해시뮬레이션모델을초기화시킨상태에서 30 일을시뮬레이션하여환자도착이후에접수, 진료, 협진까지대기해야하는시간을도출하였고, Y 병원응급실에서제공한전산자료를토대로 ARENA 의 Input Analyzer 를이용하여도출한환자의체류시간과비교하여시뮬레이션모델의타당성을검증하였다. < 표 4> 는이를위한각구간별환자의대기시간평균과표준편차를나타내고있다. 표에서는접수와진료, 그리고협진을위한대기시간에서는그차이가 5% 미만으로그결과가매우유사하므로응급실체류시간에대한시뮬레이션모델을응급실프로세스분석용으로사용가능함을알수있었다. < 표 4> 각구간별환자대기시간비교 Hospital Data Avg.(Srd.Dev.) Simulation Output Avg.(Srd.Dev.) Registration Wait Time 905.63(783.466) sec 908.21(562.93) sec Treatment Wait Time 1297.18(818.82) sec 1243.52(795.38) sec Consultation Wait Time 3757.70(11142.7) sec 3644.61(9827.4) sec 입력자료및시뮬레이션모델의타당성을분석함에따라시뮬레이션모델은응급실프로세스상의병목지점을파악하고이를개선하여환자의응급실체류시간을감소하는데사용하게된다. 이를위해프로세스를개선하기전의시뮬레이션결과를도출하여앞으로제시하

응급실체류시간단축을위한시뮬레이션분석 21 게되는대안결과와비교하도록한다. 개선전시뮬레이션결과에따른진료결과별환자의평균체류시간은 < 그림 4> 에서와같이단순진료후퇴원하는환자는 4.57시간, 입원환자중 A( 중환 ) 구역환자는 20.22시간, B ( 성인 ) 구역환자는 18.82시간이었으며 P( 소아 ) 구역환자는 17.97시간이었다. 향을미치지않는다면 < 그림 5> 의프로세스와같이통합시킬필요가있다. < 그림 5> 진료절차통합으로인한간소화 < 그림 4> 시뮬레이션에따른진료결과별평균체류시간 4. 대안제시및평가 시뮬레이션수행및의료진인터뷰결과응급실진료프로세스에는두가지개선할점이있는것으로분석되었다. 첫째로, 환자분류프로세스가중증도분류소와진찰실의두곳에서이루어지고있고환자진료도진찰실과각구역에서의진료로중복되어환자의체류시간을증가시키고있었다. 둘째로, 특정프로세스에서장시간대기시간이발생하고있는데특히병리검사결과대기시간이퇴원환자의체류시간중 30.5% 를차지하고있었다. 이러한문제를해결하기위한대안으로진료절차의간소화, 응급실전용병리검사실마련, 진료절차를간소화시킨상황에서전용병리검사실마련의 3 가지를제시할수있었다. 4.1 진료절차의간소화 < 그림 5> 와같이현재응급실의진료프로세스는환자도착, 중증도분류, 진찰실진료, 접수, 진료구역내진료, 검사, 진단 / 치료, 입원 / 퇴원의순서로이루어지고있다. 우선, 환자에대한접수여부및진료장소를분류하는절차에서는환자도착이후중증도분류소와진찰실에서두단계로이루어지고있고의사의진료는진찰실에서 1 차시행된후다시 A, B 구역에서추가적으로이루어져진료절차가중복되고있다. 이러한상황에서환자의응급실체류시간감소와과밀화해소를위해서는중복되는불필요한절차를통합할필요가있다. 따라서진료절차의간소화가의료서비스수준에심각한영 즉, 현재의응급실프로세스중중증도분류와접수를통합하여접수데스크에서환자분류및접수가동시에이루어지고각진료실 ( 구급차내원환자 : 제독실 / 도보내원성인 : 진찰실 / 소아 : 소아진찰실 ) 로보내진환자들은진찰을받되각구역 (A, B, P) 으로의이동후에는추가적인진찰없이치료를받을수있도록프로세스를통합하는대안을제시한다. 이대안을적용하기위하여사용된서비스시간은중증도분류와접수통합의경우두가지절차를진행하는데소요되는시간을더한수치에서환자의기본정보를확인하는데소요되는중복시간을제외한시간 ( 두절차를더한시간의 80%) 을적용하였고진료와관련해서는두가지진료중진료시간이긴구역내에서의진료시간을적용하였다. 이대안의경우 30 일을시뮬레이션을수행한결과 < 표 5> 에서와같이환자당체류시간이평균 31.8 분 (4 시간 34 분 4 시간 02 분 ) 이단축되어 11.6% 의시간단축효과를얻을수있었다. < 표 5> 진료절차간소화에따른체류시간단축효과 Stay Length (Hour) Existing Process Improved Process Time Rate 4.57 4.04 0.53 11.60% < 그림 6> 진료절차간소화에따른체류시간비교

22 이정만 김미이 김동현 이종일 김기만 이영훈 김승호 박유석 결과적으로응급실프로세스에서중복되는프로세스를통합하는시뮬레이션을통해응급실체류시간을감소시킬수있었고환자들의체류시간분포도 < 그림 6> 과같이변화시킬수있었다. 4.2 응급실전용병리검사실마련 응급실프로세스가운데체류시간에큰영향을주는요소로서병리검사결과를얻기까지소요되는시간을고려할수있는데평균 84 분으로큰비중을차지하고있다. 하지만병리검사결과를얻기까지의과정을살펴보면채혈이후응급실과분리되어있는임상병리실로검체가이동하고임상병리실에서도응급실뿐만아니라병원전체로부터의뢰되는검체를검사하기때문에일정시간이상의대기시간이발생하게된다. 따라서응급실내에 CT 나 X-ray 촬영실과같이자체병리검사실마련을통한병리검사결과대기시간의단축은환자의체류시간을줄이는데결정적인역할을할것으로기대된다. < 그림 7> 은응급실자체의임상병리검사실마련시변화되는프로세스를보여준다. < 그림 7> 응급실전용병리검사실마련시프로세스변화 연구자들은본연구의두번째대안인자체임상병리검사실을마련함에따라병리검사결과를도출하는데소요되는시간이평균 44 분으로약 40 분단축할수있었다. 이에따라환자의응급실체류시간의변화를실험하고그효과를분석하였다. 시뮬레이션결과는 < 표 6> 과같이평균체류시간이 56 분감소하여 20.39% 의감소효과를보였다. 할것으로, 비용측면을고려한다면기존검사장비를활용하여장비구입비용없이교대근무할임상병리사 2 명만을신규로채용한다고하면 2 명의인건비로월 600 만원이지출된다고가정할때, 환자체류시간감소로일평균 30 명의환자를더진료할수있고환자당진료수익이 5 만원이라한다면추가수익으로 30 명 5 만원 30 일 = 4,500 만원이발생하여전용병리검사실설치에따른추가수익은월 3,900 만원에이를것으로예측할수있다. 연구자들은두번째대안인전용병리검사실설치를통해검체이동및병리검사실에서의검사대기시간을최소화시켜환자의체류시간을감소시킬수있었다. 4.3 절차간소화상태에서전용병리검사실마련 위에서제시한대안 1 과 2 를통합한것이대안 3 이다. 즉, 진료프로세스를통합한상태에서응급실전용병리검사실을마련했을때환자의체류시간변화를분석하였다. 대안 3 에따라시뮬레이션을수행한결과는 < 표 7> 에서와같이진료절차를간소화한상태에서전용병리검사실을설치했을때퇴원환자의평균체류시간이병리검사소요시간을 44 분으로약 40 분감소하였을때 78 분의체류시간감소효과를나타내었다. 결과적으로연구자들은시뮬레이션을통해대안 3 이대안 1 과대안 2 에비해체류시간을효과적으로감소시키는것을확인할수있었고, 병원의기대수익을증가시키고환자의의료서비스에대한만족도를증가시킬수있는좋은대안임을확인할수있었다. Stay Length (Hour) < 표 7> 대안 1 과대안 2 통합에따른체류시간변화 Existing Process 4.57 Improved Process Time 40 min Rate 3.27 1.30 28.45% < 표 6> 병리검사개선에따른평균체류시간변화 Stay Length (min) Laboratory Test Time in ED Stay Length Rate 40 56 20.39% 이러한결과는응급실프로세스중병리검사결과대기시간단축이체류시간감소에큰영향을미친다는것을보여주고있다. 병리검사결과대기시간단축을위해서는응급실전용병리검사실의설치가전제되어야 < 그림 8> 대안 1 과대안 2 통합에따른체류시간비교

응급실체류시간단축을위한시뮬레이션분석 23 5. 결론본연구의의의는실제병원의응급실자료를가지고환자의체류시간단축을위한대안을시뮬레이션기법을적용하여제시했다는데있다. 이번연구에서개발한시뮬레이션모델은다단계프로세스와환자의체류시간을고려한모델로환자의내원으로부터거취결정후입 / 퇴원까지묘사하였다. 시뮬레이션결과를종합해보면대안 1에서는응급실진료프로세스중중복내지불필요하다고생각되는 4개의프로세스 ( 중증도분류, 진찰실진료 / 분류, 접수, 진료 ) 를 2개의프로세스 ( 접수 / 안내, 진료 / 분류 ) 로통합함으로써체류시간이 11.60% 감소하였다. 즉, 중복되는프로세스를통합함으로써절차간소화와시간단축으로환자가느끼는서비스불만을줄일수있고의료진의업무능률도향상시킬수있을것으로기대된다. 대안 2에서는응급실전용병리검사실을설치하여병리검사결과를얻기까지의시간을단축시키는것으로체류시간을 20.39% 감소시키는결과를도출할수있었다. 병리검사는응급실에내원하는대부분의응급환자에게시행되는기본검사로써 X-ray와같이자체검사능력을보유할수있다면검사결과를기다리는시간의감소를통해환자의대기시간감소를극대화할수있을것이다. 또한, 검증하지는못했지만간호사의효율적인업무수행과검사실과의유기적인협조관계를구축한다면현재의프로세스하에서도병리검사에소요되는시간을줄일수있을것으로기대된다. 대안 3은대안 1과대안 2를통합한것으로개선된프로세스하에서자체병리검사실을보유할경우 28.45% 의체류시간감소효과를이끌어내었다. 이는각각의대안적용보다통합하여적용하는것이더욱효과적이라는것을말해준다. 이상의결과들에서다음과같은결론을도출할수있었다. 첫째, 응급실진료프로세스중에서중복되거나필요없다고생각되는프로세스는과감하게없애거나통합할필요가있다. 본연구에서제시하는프로세스간소화방안은중증도분류와접수를통합하고진료실에서의진료를강화시켜진료구역으로이동한다음의추가적인진료를없애고통합하는것이다. 둘째, 응급실프로세스중설비투자가필요한부분은과감하게투자하여야한다. 셋째, 응급실진료프로세스개선방안을통합해야한다. 대안 1과대안 2의통합에서처럼개선방안의적절한조합은프로세스개선뿐만아니라결과적으로환자체류시간감소에큰효과가있었고병원의수익성개선과서비스수준향상에도도움이될것으로기 대된다. 하지만이번연구결과를응급진료현장에바로적용하거나일반화하기위해서는다음과같은제한사항을고려해야할것이다. 첫째, 응급실과병동과의관계설정및관찰제한으로응급실에내원한모든환자가아니라응급실에서바로퇴원하는환자만을대상으로하였기때문에본연구에서제시하는대안들이전체응급환자를대상으로한체류시간단축에는어느정도효과가있을지미지수이고, 둘째, 협진및병리검사에관련한자료는의료진의인터뷰를통해획득하였기때문에의료진의주관적인견해로인해정확성이결여될수있으며, 셋째, 환자상태에따라진찰실에서진료구역으로이동한후에도추가적진찰이필요한경우가있음에도불구하고진찰실이후에는추가진찰없이치료가수행되는것으로단순화시킨점, 끝으로, 병원과응급실간의상호연관성을고려하지않고응급실만을대상으로연구를진행한점을제한사항으로고려할수있다. 따라서이러한한계점을극복하기위해서는퇴원환자뿐아니라입원환자까지포함하는동시에병원과의관계도고려하여병원내타부서의환자입원프로세스에대한연구와응급실을통한환자의병동입원절차개선을위한연구가추가적으로수행되어야할것이다. 참고문헌 [1] Connelly, L. G., and Bair, A. E.; Discrete Event Simulation of Emergency Department Activity : A Platform for Systemlevel Operations, ACAD EMERG MED, 11(11) : 1177-1185, 2004. [2] Litvak, E.; Boston hospital sees big impact from smoothing elective schedule, OR Manager, 20(12) : 1-5, 2004. [3] Litvak, E., Buerhaus, P. I., Davidoff, F., Long, M. C., McManus, M. L., and Berwick, D. M.; Managing Unnecessary Variability in Patient Demand to Reduce Nursing Stress and Improve Patient Safety, Journal on Quality and Patient Safety, 31(6) : 330-338, 2005. [4] Macdonald, S. J., Karam, I., Al-Shirrawi, N., Chowdhary, R. K., Escalante, E. M., and Afandi, A.; Emeregency Department Process Improvement, In Proceedings of the 2005 System and Information Engineering Design Symposium, 253-262, 2005. [5] Naylor, T. H. and Finger, J. M.; Verification of Computer Simulation Models, Management Science, 2 : 92-101, 1967. [6] Rossetti, M. D., Trzcinski, G. F., and Syverud, S. A.; Emergency Department Simulation and Determination of Optimal Attending

24 이정만 김미이 김동현 이종일 김기만 이영훈 김승호 박유석 Physician Staffing Schedules, Proceedings of the 1999 Winter Simulation Conference, 1532-1540, 1999. [7] Su, S. and Shih, C. L.; Resource reallocation in an emergency medical service system using computer simulation, American Journal of Emergency Medicine, 20(7) : 627-634, 2002.