대한요로생식기감염학회지 : 제3권제1호 2008년 4월 Korean J UTII Vol.3, No.1, pril 2008 증례보고 Corticosteroid 와 Tamoxifen 병용요법으로 치유된후복막섬유화증 분당제생병원비뇨기과박형철 김은석 정은홍 장석흔 손정환 [bstract] Combination Therapy of Corticostreroid and Tamoxifen for Retroperitoneal Fibrosis Hyoung Chul Park, Eun Suk Kim, Eun Hong Jung, Seok Heun Jang, Joung Hwan Son From the Departments of Urology, un Dang Jesaeng Hospital, Sung Nam, Korea Retroperitoneal fibrosis is a rare disease in which dominantly inflammatory mass envelops and potentially obstructs retroperitoneal structures including ureters. The initial management of retroperitoneal fibrosis depends on the patient's clinical status. bout an emergent condition of a patient, we must have a initial management like resolution of ureteral obstruction. Recently, after initial management, the medical therapy in patient with retroperitoneal fibrosis is prefered to the surgical therapy. In this case, we report a female patient who underwent successful treatment of a retroperitoneal fibrosis with combined corticosteroid and tamoxifen. (Korean J UTII 2008;3:124-128) Key Words: Retroperitoneal fibrosis, Ureteral obstruction, Corticosteroids, Tamoxifen 후복막섬유화증은드문질환으로염증성종괴가요관등을포함한후복막구조물을침범하여후복막구조물의장애를초래하는질환으로, 1 1948년 Ormond가처음으로체계적으로분류하여임상적인범주에포함시킨질환이다. 그원인은대부분특발성이며, 그외에 methylsergide 등의약물사용, 후복막종양, 방사선손상, 감염등에의해이차적으로발생하기도한다. 1 이에대한치료는수술적치료 교신저자 : 손정환, 분당제생병원비뇨기과경기도성남시분당구서현동 255-2 Tel: 031-779-0165. Fax: 031-779-0169 E-mail: sjhwany@dmc.or.kr 124 와약물적치료가있으나, 초기치료로어느것이적절한지에대해서는확립된기준이없다. 최근에는수술의위험성과진단적술기의발달등으로인해약물치료가선호되는경향이다. 1 이에저자들은우측급성신우신염으로내원한환자에서우연히진단된특발성후복막섬유화증에대해약물요법으로치유된 1례를보고한다. 증례 63세여자환자가약 10일전부터발생한우하복
박형철외 : Corticosteroid 와 Tamoxifen 병용요법으로치유된후복막섬유화증 125 Fig. 1.. Post-CT KU before treatment shows right ureter s medial deviation and dilatation with kinking of right upper ureter and mild to moderate hydronephrosis.. CT scan before treatment shows retroperitoneal fibrosis obliterating abdominal aorta, inferior vena cava and unenhanced dilatated right ureter. 부통증을주소로내원하였다. 우측복부통증은 3 년전부터간헐적으로발생하였다가저절로호전되는양상을보였으며, 약 10일전부터다시발생하였으나특별한치료없이지내다가내원당일오심, 구토를동반한급성통증발생하여응급실로내원하였다. 환자의과거력에서고혈압약물치료 ( 칼슘길항제 ) 를받는것이외에특이소견없었다. 가족력에서특이이상소견없었고, 내원당시환자의전신상태는양호하였으며체온은 37.3도로측정되었다. 신체검사에서우하복부압통및우측측복부압통이있었다. 응급실에서시행한혈액화학검사에서혈액내백혈구수치는 16300/mm 3, C-반응성단백질은 3.11mg/dL 였고, 요침사현미경겸사에서백혈구 many/hpf로증가된소견보였으며, 뒤에확인된요배양검사에서는 E. coli가동정되었다. 우하복부통증의원인질환을감별하기위해시행한전산화단층촬영에서복부대동맥과하대정맥주변으로연부조직과같은농도의종물이보였으며, 이종물은우측총장골동정맥및내장골동정맥주위의요관주행을따라서도형성되어있었다. 우측콩팥은조영제주입시조영증강이없는물요관콩팥증이관찰되었다. 다른장기이상소견이나림프절종대는없었다 (Fig. 1, ). 특발성후복막섬유화증에의한우측요관폐색및동반된우측급성신우신염진단하에입원치료를실시하였다. 초기에실시한적혈구침강속도는 58mm/h로증가되어있었다. 3일간의항생제치료후급성신우신염은호전되어, 요관경검사및역방향신우조영술을시행하였다. 요관방광이행부위 5cm 상방에서외부로부터의요관눌림에의한협착및요관의내측편위를확인하였고, 이어시행한우측요관부목삽입은용이하였다. 종물의부위로보아, 방사선영상하경피적생검이불가능하다고판단되어임상양상및검사결과등으로진단된특발성후복막섬유화증에대해 corticosteroid, tamoxifen 병용요법으로치료를실시하기로하였다. 치료시작전다른악성질환의가능성을배제하기위해종양표지자검사, 자궁경부암검사, 유방조영술, 대장내시경검사, 식도-위-십이지장내시경검사등을시행하였으며그결과이상없음을확인하였다. 우측급성신우신염에대한항생제치료 9일후부터 prednisolone 30mg 하루한번, tamoxifen 10mg 하루두번경구투여하기시작하였으며 2주간격으로 prednisolone을감량하여 12주간투약하였다 (Table 1). 치료반응도를보기위해추적검사로복부전산화단층촬영, 배설성요로조영술, 적혈구침강속도, 혈
126 대한요로생식기감염학회지 : 제 3 권제 1 호 2008 년 4 월 Table 1. Clinical course dmission Start medication day 0 Treatment course Diagnose right acute pyelonephritis and idiopathic retroperitoneal fibrosis For 9days antibiotics therapy Right ureteral stent insertion PDS 30mg qd, TMX 10mg bid for 14days PDS 25mg qd, TMX 10mg bid for 14days PDS 20mg qd, TMX 10mg bid for 14days PDS 15mg qd, TMX 10mg bid for 14days Laboratory results ESR 58mm/h CRP 3.11mg/dl Normalized ESR, CRP 8 weeks after medication Ureter stent removal Follow up CT: improved retroperitoneal fibrosis Normalized ESR, CRP PDS 10mg qd, TMX 10mg bid for 21days PDS 5mg qd for 10days, for tapering 12 weeks after medication Quit medication 13 weeks after medication Follow up IVP: resolved obstruction 6 weeks after medication completion Follow up CT: resolved retroperitoneal fibrosis Normalized ESR, CRP PDS: prednisolone, TMX: tamoxifen, ESR: erythrocyte sedimentation rate, CRP: C-reactive protein, IVP: intravenous pyelography, CT: computed tomography Fig. 2.. Post-CT KU 8 weeks after treatment shows improvement of ureteral medial deviation and dilatation without kinking of right upper ureter and right hydronephrosis.. CT scan 8 weeks after treatment shows improvement of retroperitoneal fibrosis with identification abdominal aorta, inferior vena cava and dilatated right ureter. 중크레아티닌, C-반응성단백질측정등을시행하였다. 약물치료 4주후적혈구침강속도는정상화되었으며, 혈중크레아티닌수치도계속정상치를보였다. 약물치료 8주후우측요관부목제거후촬영한신장전산화단층촬영에서우측물요관콩팥 증과요관의내측편위가호전되었다 (Fig. 2, ). 이후 4주간의추가약물치료후치료를중단하였고, 이후시행한배설성요로조영에서우측물요관콩팥증과요관의내측편위가호전되어정상소견을보였다. 약물치료중단후 6주째시행한복부전
박형철외 : Corticosteroid 와 Tamoxifen 병용요법으로치유된후복막섬유화증 127 Fig. 3.. Post-CT KU 12 weeks after stop of treatment shows complete improvement.. CT scan 12 weeks after stop of treatment shows complete improvement of retroperitoneal fibrosis with normal abdominal aorta, inferior vena cava and right ureter. 산화단층촬영에서우측신장은우측물요관콩팥증없이정상소견보였으며더이상의후복막섬유화증소견은보이지않았다 (Fig. 3, ). 현재는주기적추적관찰중에있다. 고찰후복막섬유화증은원인이잘알려지지않은드문질환으로, 대부분의경우대동맥주위를둘러싼섬유화성병변이요관을침범하면서요관폐색으로인한증상을야기하여병원을찾게되어발견된다. 30% 정도에서약물, 악성종양, 감염, 외상, 요누출, 복부대동맥류, 방사선치료, 수술, 과민성대장증후군, 교원성질환, 지방조직괴사등으로인해이차적으로발생한다고알려져있다. 원인약물로는 methysergide (Sansert), other ergot alkaloids와 β-adrenergic blockers, phenacetin 등이있다. 감별해야할종양에는림프종, 후복막강육종등의원발성후복막강종양과유방, 폐, 위장, 췌장, 전립선, 자궁경부, 췌장에서전이된요관주위전이성종양등이있다. Koep 등 2 은배설성요로조영술에서세가지특징적인소견인물콩팥증과요관의내측편위, 그리고요관의외부압박소견이있으면가장먼저후복막섬유화증을의심해야한다고했다. 최근에는전산 화단층영상의발달로섬유화의범위및정도를파악하는데큰어려움이없으며, 림프종, 전이성암, 육종, 다발성골수종등과감별해야하지만, 근육과같은정도의감소도를보이면서대칭적이고지도모양을보이면일단은후복막섬유화증을의심해야한다. 3 진단이의심스러운경우방사선영상하생검을실시할수있지만대동맥주위에생긴병변으로큰혈관파열의위험성을고려하여선별된경우에시행해야한다. 2 저자들의경우에도방사선영상하생검이불가능할것으로판단되어임상양상및진단적검사결과로다른질환의가능성을배제한후특발성후복막섬유화증으로진단하였다. 치료는과거에는대부분수술적치료를실시하였으나, 최근에는내과적처치만으로성공적으로치료된사례들이보고되고있다. 후복막섬유화증의조직학적소견은잘알려지진않았으나, 면역글로불린을생성하는형질세포가포함된염증반응의조직학적소견에기초하여자가면역과정이병변의진행에관여한다는의견이제시되고있고, 3 이는면역억제제치료의근거를제공해준다. 면역억제제치료의명확한가이드라인이제시되지는못했지만, 주로 corticosteroid를근간으로하여 azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, mycophenolate mofetil, tamoxifen 등을조합
128 대한요로생식기감염학회지 : 제 3 권제 1 호 2008 년 4 월 하는치료가시도되고있다. 4,5 Corticosteroid의사용량, 사용기간및감량방법은정해진것은없으나초기용량으로 20mg에서 60mg까지사용한보고들이있고, 6-8 사용기간도 6주부터 2년까지다양하게보고되고있다. 7,9-11 Kardar 등 3 은총 2년간이틀에한번씩최대 60mg씩경구제제로 2달간사용하고, 이후 2개월간 5mg씩매일 5mg씩감량시켜사용했을경우효과적이었다고보고하였다. 피부모양종양 (dermoid tumor) 의치료제인 tamoxifen이효과적이라는증례에서는하루에 tamoxifen 20mg에서 40mg까지증량하여사용할수있다고했다. 12 저자들은기존에보고된다양한요법 (regimen) 들을참고하여 prednisolone 30mg과 tamoxifen 20mg의조합을매일투여하면서 2주간격으로조기감량하는방법을선택하였다. 치료과정의추적검사로는배설성요로조영술, 적혈구침강속도, 백혈구, 크레아티닌치를검사하여야하며, 특히적혈구침강속도감소는치료효과의좋은지표라고할수있다. 요독증의호전과신기능의회복이나전해질교정을위해수술전이나내과적처치전에요관부목삽입술이나경피적신루술등을시행하기도하는데, 대개의경우요관부목은별다른어려움없이유치가가능하다. 대개내과적처치에좋은반응을보이나질환의경과가상당히진행된경우에는잘반응하지않기도한다. 이러한내과적처치에도불구하고물콩팥증이지속되거나검사실소견이호전되지않는경우, 그리고악성종양이강력히의심되는경우는곧바로진단적생검과함께수술적처치가적응이된다. 13 저자들은 corticosteroid와 tamoxifen의병용요법으로요관부목삽입술이외의수술적처치없이치료된특발성후복막섬유화증을경험하였으며, 초기급성기병변이나잘선별된경우에있어서는 corticosteriod와 tamoxifen의병용요법이효과적치료방법이될수있다고생각한다. REFERENCES 1. Vernom MP, Jack WS, Dean G. Selected extrinsic causes of ureteral obstruction. In: lan JW, Louis RK, ndrew CN, lan WP, Craig P, editors. Campbell-Walsh urology. 9th ed. Philadelphia: Saudnders; 2007;1215-8 2. Koep L, Zuidema GD. The clinical significance of retroperitoneal fibrosis. Surgery 1977;81:250-7 3. Kardar H, Kattan S, Lindstedt E, Hanash K. Steroid therapy for idiopathic retroperitoneal fibrosis: dose & duration. J Urol 2002;168:550 4. Marcolongo R, Tavolini IM, Laveder F, usa M, Noventa F, assi P, et al. Immunosupperssive therapy of idiopathic retroperitoneal fibrosis: a retroprospective analysis of 26 cases. m J Med 2004; 1416:194 5. Paul JS Jr, Jonathan P, M.Hanfizur R, Lawler L, Jarrett T. Combined prednisolone and Mycophenolate Mofetil treatment for retroperitoneal fibrosis. J Urol 2007;178:140-4 6. Gilkeson GS, llen N. Retroperitoneal fibrosis: a true connective tissue disease. Rheum Dis Clin North m 1996;22:23 7. Heidenreich, Derakhshani P, Neubauer S, Krug. Treatment outcomes in primary and secondary retroperitoneal fibrosis. Der Urologe 2000;39:141 8. Inoue T, Shimoda N, Horikawa Y, Tachiki Y, Satoh S, Habuchi T et al. case of retroperitoneal fibrosis responding to steroid therapy. Hinyokika Kiyo 2001; 47:321 9. Moudy TE, Vaughan ED Jr. Steroids in the treatment of retroperitoneal fibrosis. J Urol 1979;121:10 10. Tomita Y, Morishita H, Satoh R. Successful treatment of idiopathic retroperitoneal fibrosis with steroid administration in a patient with a positive gallium scan. Clin Nucl Med 1993;18:1042 11. Harreby M, lide T, Helin P, Meyhoff HH, Vinterberg H, Nielsen V. Retroperitoneal fibrosis treated with methylprednisolone pulse and disease-modifying antirheumatic drugs. Scand J Urol Nephrol 1994;28:237-42 12. Loffeld RJ, van Weel TF. Tamoxifen for retroperitoneal fibrosis. Lancet 1993;341:382 13. Myung Hoon Kwon, Joon Hwa Noh, Lee Chul Yang, Joon ae, Young ong Jeong, Sang Ik Kim. Idiopathic Retroperitoneal Fibrosis Treated with Medical Therapy. Korean J Urol 2002;43 (3):246-9