대한두경부종양학회지제 25 권제 2 호 2009 online ML Comm 중앙경부수술의과거력이있는환자에서의방사능유도최소침습부갑상선절제술의유용성 연세대학교의과대학외과학교실, 강남세브란스병원갑상선암센터 이성환 김법우 김국진 이용상 정종주 남기현 정웅윤 장항석 박정수 = Abstract = Usefulness of Minimally Invasive Radio-Guided Parathyroidectomy in Patients with Prior Central Neck Exploration Sung Hwan Lee, MD, Bup Woo Kim, MD, Kuk Jin Kim, MD, Yong Sang Lee, MD, Jong Ju Jeong, MD, Kee-Hyun Nam, MD, Woong Youn Chung, MD, Hang-Seok Chang, MD, Cheong Soo Park, MD Thyroid Cancer Center, Department of Surgery, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Introduction:Althouth bilateral exploration has been thought to be the standard therapeutic modality for primary hyperparathyroidism(phpt) due to the admirable cure rate, questions have remained as to whether bilateral neck exploration for all patients with phpt is needed because 80-85% of patients with phpt have a single parathyroid adenoma. If the diseased parathyroid can be determined preoperatively, a directed and minimal operation is appropriate using the recent innovations of preoperative diagnosis and operation techniques for parathyroid diseases, the radio-guided parathyroid surgery(rgps) is one of the standards. In especial, RGPS has been reported beneficial in special circumstances, such as in recurrent disease, ectopic parathyroid, and in mediastinal parathyroid. It can be also useful for the parathyroid disease in previously explored or irradiated neck. Material and Methods:We experienced 2 cases of phpt successfully treated by RGPS in who previously underwent extensive neck dissection and concomitant external or internal radiotherapy. We adopted and modified the technique described by Dr. James Norman at the University of South Florida-the minimally invasive parathyroidectomy using intraoperative nuclear mapping with 99mTc-sestamibi scanning and radioactivity detection probe. Results:We acquired the successful results for these patients. Conclusion:RGPS is thought to be the alternative technique for the patients with prior central neck exploration and irradiation. KEY WORDS:Primary hyperparathyroidism Radio-guided parathyroid surgery. 서 일차성부갑상선기능항진증의수술적치료는전통적으로일측탐색법과양측탐색법이혼용되어왔다. 양측탐색법은 교신저자 : 장항석, 135-720 서울강남구언주로 712 연세대학교의과대학외과학교실, 강남세브란스병원갑상선암센터전화 :(02) 2019-3370 전송 :(02) 3462-5994 E-mail:surghsc@yuhs.ac 론 숙련된외과의가시행할경우성공률이 95% 를상회한다는점에서선호되어왔으며, 1,2) 일측탐색법의경우는일차성부갑상선기능항진증의 80~90% 가량이단일선종에기인하고, 3) 여러가지수술전영상진단법의활용에의해적은침습도만으로수술이가능하다는점에서최근관심도가매우높다. 최근들어정확한위치검사법의개발로침습도를최소화한수술이가능해졌는데, 내시경수술 (endoscopic parathyroidectomy), 최소침습부갑상선절제술 (minimally inva- - 138 -
sive parathyroidectomy, MIP)와 99mTc sestamibi scan 재료 및 방법 과 방사능 유도술(radio-guided technique)을 이용한 방 사능 유도 최소 침습 부갑상선 절제수술(minimally invasive radio-guided parathyroidectomy, MIRP)이 대표적 1. 수술 전 영상진단과 부갑상선 위치검사 이다.4-6) 특히, 방사능 유도 최소 침습 부갑상선 절제술은 생화학적 검사에서 부갑상선 기능항진증이 의심되는 환자 국소 마취로도 수술이 가능하고 재발된 부갑상선 기능항진 에서, 경부 초음파 검사와 99mTc sestamibi scan을 시행 증과 수술 전 위치검사가 어려운 경우에도 탁월한 성공률을 하여 위치를 확인한 후, 주변 조직과의 연관관계를 파악하 7) 보이는 것으로 보고되었다. 기 위해 경부 전산화 단층촬영을 시행하였다. 저자들은 광범위한 경부 수술과 방사선 치료를 받은 후 발생한 일차성 부갑상선 기능항진증에서 방사능 유도 최소 침습 부갑상선 절제술을 시행하여 성공적인 결과를 얻었기 에, 이의 유용성에 대해 논의해보고자 한다. 2. 수술 방법 수술 90분전에 0.3mCi/kg의 99mTc sestamibi를 정 맥투여하고, 투여 30분경에 scan을 시행한 후에 수술을 시 작하였다. 전신 마취 하에서 환자의 목을 신전시킨 상태에 Fig. 1. Under general anesthesia, the patient was placed at the surgical table by supine position with hyperextended neck. After intraoperative localization of tumor under guidance of hand held gamma detection, NAVIGATOR Gamma Guidance system, small unilateral skin incision(about 2.5cm) was made. Fig. 2. After careful dissection was performed, the parathyroid tumor was identified and measured radioactivity by gamma. Fig. 3. Resection of parathyroid tumor was performed and identified radioactivity by gamma probe in operative field. 139
서방사능감지기구 (hand held gamma detection probe, NA-VIGATOR Gamma Guidance System, USSC) 를이용하여방사능량이가장높은지점을찾은후 2.0~2.5cm 크기의절개선을통해수술을시행하였다 (Fig. 1). 피부및활경근 (platysma muscle) 을절개하고, 목빗근 (Sternocleido-mastonid muscle) 의전연 (anterior border) 과띠근육 (strap muscle) 사이의공간으로접근하면서, 세밀한조직박리를통해부갑상선이라고판단되는조직에서방사능감지기구를이용하여방사능량을측정하여확인하였다 (Fig. 2). 부갑상선종양을절제한후수술부위에서방사능량을측정하여감소된것을확인하였고, 절제된종양에서방사능량을계측하여비교하였다 (Fig. 3). 제거된종양은동결절편검사를통해부갑상선선종임을확인하였다. 3. 증례 1 49세남자환자로내원 1달전부터하루 4회이상의설사와전신쇠약감, 발열및탈수를주소로내원하였다. 환자는내원 4개월전하인두의편평상피세포암으로부분인두절제술, 좌측갑상선절제술, 및양측경부림프절절제술을시행받았으며, 수술후 5,940cGy의방사선치료를시행받았다. 환자는내원시에시행한혈청전해질검사에서심한탈수증세를보였으며, 혈청칼슘농도는 15.6mg/dL( 정상 ; 8.5~10.5mg/dL), 무기인은 2.1mg/dL( 정상 ;2.5~5.5mg/ dl), 그리고부갑상선호르몬은 572pg/mL( 정상 ;9~55 pg/ml) 였다. 일반방사선검사에서수지골말단부와쇄골, 두개골에서도전형적인골흡수소견을보였다. 경부초음파검사및컴퓨터단층촬영에서부갑상선의종대가뚜렷이관찰되지는않았으나, 99mTc-sestamibi scan 에서우측갑상선부위에동위원소의흡수증가와소실지연소견을보여, 우측부갑상선의병변이의심되었다. 환자는방사능유도최소침습부갑상선절제술을시행하였다. 이전경부수술시의절개창을따라약 2.5cm 의절개선을이용하였고, 수술방법은앞의설명과같다. 수술시간은 1시간 30분이소요되었다. 수술소견에서우측갑상선하부에서부갑상선종양이있었고, 동결절편검사에서부갑상선조직임이확인되어수술을종료하였다. 수술후최종조직병리학검사결과부갑상선선종으로판명되었다. 수술직후혈청칼슘은 13.9mg/dL, 무기인은 3.1mg/dL, 칼슘이온은 2.08mmol/L였으며, 부갑상선호르몬은 28.0 pg/ml 였다. 수술 2일째부터저칼슘혈증의증상을보여경구칼슘제제투여를시작하였으며, 수술 6개월까지경구칼슘제투여가지속되었다. 수술 22 개월째혈청칼슘은 8.7mg/dL, 무기인은 2.6mg/dL, 그리고부갑상선호르몬은 22.3pg/mL 으로정상소견을보 였다. 4. 증례 2 60세여자환자로전신쇠약감과피로, 근무력감을주소로내원하였다. 환자는내원 9개월전유두갑상선암으로갑상선전절제술및중앙구획림프절절제술을시행받았으며, 수술후고용량방사성요오드치료를받았다. 수술기록에서양측부갑상선의종대소견은없었다. 환자는혈청전해질검사에서혈청칼슘이 10.6mg/dL ( 정상 ;8.5~10.5mg/dL) 으로약간증가된소견을보였으며, 무기인은 2.5mg/dL( 정상 ;2.5~5.5mg/dL) 로정상이었다. 부갑상선호르몬 (i-pth) 은 69.6pg/mL( 정상 ;9~ 55pg/mL) 으로약간증가되어있었다. 수지골, 쇄골, 두개골에서시행한일반방사선검사에서도전형적인골흡수소견은없었다. 하지만, 24시간소변검사에서칼슘배설량이 396mg/day( 정상 ;70~180mg/day) 으로증가되어있었다. 경부초음파및컴퓨터단층촬영에서기관우측연에약 1.5cm 크기의저음영종괴가관찰되었고, 99mTc-sestamibi scan 에서도기관우측부위에동위원소의흡수증가와소실지연소견을보였다. 갑상선암의재발및부갑상선종괴의감별진단을위해시행한초음파유도세침흡입검사결과부갑상선종양으로판정되었다. 환자는방사능유도최소침습부갑상선절제술을시행하였다. 이전경부수술시의절개창을따라약 2.0cm 의절개선을이용하였고, 수술방법은앞의설명과같다. 수술시간은 1시간 40분이소요되었다. 수술소견에서우측갑상선하부에서부갑상선종양이있었고, 동결절편검사에서부갑상선조직임이확인되어수술을종료하였다. 수술후최종조직병리학검사결과부갑상선선종으로판명되었다. 수술직후혈청칼슘은 8.1mg/dL, 무기인은 2.9mg/dL, 칼슘이온은 1.03mmol/L, 그리고부갑상선호르몬은 1.7pg/mL 였다. 수술 2일째부터저칼슘혈증의증상을보여경구칼슘제제투여를시작하였고, 수술 4개월까지경구칼슘제를투여하였다. 수술 14 개월째혈청칼슘은 9.1mg/dL, 무기인은 3.2mg/dL, 그리고부갑상선호르몬은 12.3pg/mL 으로정상소견을보였다. 고찰 원발성부갑상선기능항진증은부갑상선절제술을시행하는주된적응증이며그발생빈도가점차증가하고있다. 8) 부갑상선절제술에서수술전혹은수술중병변의위치파악을위한방법중가장정확도가높은것은숙련된외과의 - 140 -
에의해시행되는양측경부탐색법으로약 95% 의정확도를보이며, 현재일반적인부갑상선절제술에서는이방법이주로이용되고있다. 9,10) 하지만일차성부갑상선기능항진증대부분이단일선종에의한것이고, 3,11) 양측경부탐색의경우정상갑상선조직의손상, 반회후두신경의손상및수술후저칼슘혈증등의합병증에대한위험성이증가하므로, 꼭양측탐색이필요한가에대해서는아직많은논란이있다. 따라서, 단일선종에의한질환임이확인되고수술전병변의위치가정확하다면, 양측탐색을하지않더라도수술의성공률을높일수있으며불필요한합병증의발생을피할수있다. 최근개발되어널리사용되고있는최소침습부갑상선수술법들은다음과같은원칙에기초하여시행되고있다. 첫째, 수술전정확한병변의위치를확인하여야하며, 둘째, 수술진행중불필요한조작을최대한줄이고정상부갑상선의손상을최소화하고, 그리고셋째, 수술중병변을완전히제거했는지확인하는것이다. 12) 현재수술전병변의정확한위치확인을위해서는경부초음파와 99mTc-sestamibi scan이널리사용되고있다. 이중초음파의경우시술자의숙련도에따라정확도가 27% 로부터 95% 까지다양하게보고되고있다. 13,14) 또한, 갑상선결절과림프절종대가동반된경우, 기관후면 (retrotracheal space) 에병변이위치하는경우에서는정확도가낮아질수있다. 14,15) 따라서, 수술전병변의위치확인을위한검사로서의초음파는숙련된방사선과의사에의해시행될경우에는정확도가높으나, 그렇지못할경우에는단일검사로서의의의는인정받기힘들다. 16) 한편 99mTcsestamibi scan은초음파보다는정확도가높아서 50% 에서 91% 까지보고되고있으나, 다발성병변의경우에는정확도가낮은것으로알려져있다. 17) 그러나, 초음파와 99mTc-sestamibi scan검사를함께시행한경우에는매우만족스러운결과를보일수있는데, Arici 등 12) 은한가지검사에서지적된병변이다른검사에도동일하게지적된경우에는 100% 의정확도를보이는것으로보고하였다. 따라서수술전경부초음파와 99mTcsestamibi scan 두가지방법모두에서동일한병변이발견된경우에는최소침습수술법을선택하는데주저할이유가없으며, 높은수술성공률을기대할수있을것이다. 최소침습수술법으로는현재수술중부갑상선호르몬측정방법 (quick PTH;qPTH) 를이용한최소침습부갑상선절제술, 내시경혹은영상유도수술법 (video-assisted parathyroidectomy), 방사능유도부갑상선절제술등 3 가지유형의수술법이주로사용되고있다. 수술중부갑상선호르몬측정방법은전통적으로양측경부탐색법과함께사용되어수술성공률을 95% 까지높일 수있는것으로알려졌고, 다발성선종이나재발성질환의경우에유용성이높은것으로알려져있다. 3) 그러나단일선종에의한질환이고, 수술전영상진단법의병용으로위치가파악된경우에는수술중부갑상선호르몬측정은불필요한검사를더하는결과를초래하기때문에경제적인효율성면에서약점으로지적되고있으며, Agawal 등 14) 은수술중부갑상선호르몬결과에의거해판단할경우불필요하게최소침습법에서고식적수술법으로전환하는경우도발생하여 97.5% 의환자에서는부갑상선호르몬측정이불필요하거나도움이되지않았다고보고하였다. 영상유도혹은내시경부갑상선수술법은 1996년 Gagner 에의해처음으로시도된후수술공간을확보하기위해이산화탄소를주입하는법, 외부견인법등의다양한방법이소개되었고정중앙접근법, 측면접근법등다양한술기를보고되었다. 8,10) 이수술법의장점으로는미용적인효과가좋고, 해부학적구조가확대되어보이므로신경손상을피할수있으며다발성이나종격동이나심부에존재하는이소성 (ectopic) 병변을탐색하는데유리하고중앙으로접근하였을때는양측탐색이가능하다는점등이다. 17) 그러나전신마취가필수적이고, 수술시간이길고비용이많이드는점등이결점으로지적되고있으며, 새로운장비의도입이필요하고숙달될때까지시간이걸리며이기간에는수술과관련된부작용의발생이높다는단점이있다. 4,8,10) 방사능유도부갑상선절제술은 1997년 Norman 등 6) 이발표한후국소마취하에서시행되고외래수술이가능하며, 수술중방사능유도장비외에는이미구비되어있는수술장비만으로도충분히시술이가능하고기존의수술술기와다르지않기때문에비교적간편하며, 수술성공률또한높아각광을받았으나, 6,7) 최근들어수술중방사능유도술이꼭필요한가에대한의문이제기되고있다. 고가의장비를새로구입해야하는문제점뿐만아니라수술전에이미병소의위치가파악된경우에불필요한비용을증가시키는단점이있고, 적은양이지만방사능에노출되는위험이환자와의료진모두에게존재할수있다. 또한 Inabnet 등 8) 의보고와같이 30% 의경우에서는수술진에게혼돈되는정보를제공하는경우도있다. 그리고수술전정확한시간에 99mTc-sestamibi scan을시행하기위해서는수술진과다른과간의긴밀한협조가필수적인데, 이러한조절에는상당한어려움이따르고, 외래수술의경우에는더욱복잡하며, 이러한시간조절이원활하게이루어지지않는다면수술성공도또한영향을받게되는단점이지적되고있다. 7,8) 그러나재발에의한재수술의경우나이소성등의이유로이전수술에서부갑상선절제에실패한경우, 종격동의부갑상선선종등의경우, 광범위경부수술후혹은경부방사선치료후의경우와같이양측탐색법혹은다른최소침습 - 141 -
수술법에의한접근이용이하지않은경우에큰도움이되기때문에이러한경우의방사능유도부갑상선절제술은효과적인대안이될수있다. 18-20) 본증례에서와같이, 이전에경부에광범위한수술과방사선치료를받은경우에는, 특히중앙경부의유착이심하고이부위의재수술은심각한합병증의발생률이매우높은데, 21) 이러한상황에서부갑상선병변을정확히찾아내는것은매우어려운일로서, 숙달된외과의사에의해수술이된다할지라도성공을보장하기는어렵다. 이러한환자들에서는본연구에서와같이수술전검사를통해정확한위치파악이중요하고, 수술중절개범위는최소화하고주변조직의불필요한손상을줄이는것이매우중요하다. 21) 본연구에서는방사능유도술을이용하여정확한위치를파악하고조직의손상을최소화하는수술방법을통해성공적인치료효과를얻었다. 이와같이재수술의경우이거나, 이전의수술또는방사선치료로수술이어려울가능성이높은경우에는최소침습방사능유도술을이용한부갑상선절제술을활용함으로써수술성공률을높일수있으리라생각된다. 결 본저자들은, 이전에광범위경부수술및방사선치료를받은환자에서발생한부갑상선선종에서방사능유도최소침습부갑상선절제술을이용하여비교적간단하고안전하게수술을성공적으로시행할수있었다. 따라서이러한환자들에서본수술법이훌륭한대안으로자리잡을수있을것으로생각된다. 중심단어 : 원발성부갑상선기능항진증 방사능유도부갑상선절제술. 론 References 1) Wang C. Surgical management of primary hyperparathyroidism. Curr Probl Surg. 1985;22:4-50. 2) ReMine SG. Management of recurrent or persistent hyperparathyroidism. Probl Gen Surg. 1985;2:440-449. 3) Denham D, Norman J. Cost effectiveness of preoperative sestamibi scan for primary hyperparathyroidsm is dependent soley on surgeon s choice of operative procedure. J Am Coll Surg. 1998; 186:293-304. 4) Yeng HC, Ng WT, Kong CK. Endoscopic thyroid and parathyroid surgery. Surg Endosc. 1997;11:1135. 5) Udelsman R, Donovan PI, Sokoll LJ. One hundred consecutive minimally invasive parathyroid explorations: Ann Surg. 2000; 232:331-339. 6) Norman J, Chheda H. Minimally invasive parathyroidectomy fascillitated by intraopertive nuclear mapping. Surgery. 1997;122: 998-1004. 7) Norman J, Denham D. Minimally invasive radioguided parathyroidectomy in the reoperative neck. Surgery. 1998;124:1088-1092. 8) Inabnet WB, Dakin GF, Haber RS, Rubino F, Diamond EJ, Gagner M. Targeted parathyroidectomy in the era of intraoperative parathormone monitoring. World J Surg. 2002;26:921-925. 9) Purcell GP, Derbas FM, Jeffrey RB, Lane Mi, Desser T, Mc- Dougall IR, et al. Parathyroid localization with high-resolution ultrasound and technetium Tc-99m sestamibi. Arch Surg. 1999; 134:824-830. 10) Gagner M. Endoscopic parathyroidectomy. Br J Surg. 1996;83: 875. 11) Micolli P, Berti P, Materazzi G, Donatini G. Minimally invasive video assisted parathyroidectomy. Eur J Surg Oncol. 2003;29: 188-190. 12) Miura D, Wada N, Arici C, Morita E, Duh QY, Clark OH. Does intraoperative quick parathyroid hormone assay improve the results of parathyroidectomy? World J Surg. 2002;26:926-930. 13) Feo ML, Colagrande S, Biagini C, Tonarelli A, Bisi G, Vaggelli L, et al. Parathyroid glands: Combination of Tc-99m MIBi scintigraphy and ultrasonography for demonstration of parathyroid glands and nodules. Radiology. 2000;214:393-402. 14) Clark OH, Duh QY, Siperstein AE, Wilkes W. Diagnosis and management of asymptomatic hyperparathyroidism: Safety, efficacy, and deficiencies in our knowledge. J Bone Miner Res. 1991;6: S135-S142. 15) Mundschenk J, Lose S, Lorenz K, Dralle H, Lehnert H. Diagnostic strategies and surgical procedures in persistent or recurrent primary hyperparathyroidism. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999;107:331-336. 16) Norman JG, Jaffrary CE, Chedda H. The false-positive parathyroid scan: A real or perceived problem and a case for radioguided parathyroidectomy. Ann Surg. 2000;231:31-37. 17) Agarwal G, Barraclough BH, Reeve TS, Delbridge LW. Minimally invasive parathyroidectomy using the focused lateral approach. II. Surgical technique. ANZ J Surg. 2002;72:147-151. 18) Henry JF, Raffaelli M, Jacobone M, Volot F. Video-assisted parathyroidectomy via the lateral approach vs conventional surgery in treatment of sporadic primary hyperparathyroidism. Surg Endosc. 2001;10:1116-1119. 19) Chung WY, Chang HS, Lee JD, Park CS. Minimally invasive radio-guided parathyroid surgery. Korean J Head Neck Oncol. 1999;15:194-199. 20) Inabnet WB. The use of radioguided parathyroidectomy in persistent or recurrent hyperparathyroidism. Ann Surg. 2001;233: 453. 21) Yun JS, Lee YS, Jung JJ, Nam KH, Chung WY, Park CS. Central neck recurrence patterns and morbidity following reoperation for recurrent papillary thyroid carcinoma. J Korean Surgical Society. 2008;74:42-47. - 142 -