Journal of Korean Medicine Rehabilitation Vol. 29 No. 3, July 2019 pissn 1229-1854 eissn 2288-4114 https://doi.org/10.18325/jkmr.2019.29.3.1 Review Article 이유진 * 원지영 * 남수현 * 김창완 전경륭 조준호 동수원한방병원한방재활의학과 *, 침구의학과, 한방내과 A Review of Bee Venom Acupuncture for Spinal Diseases in the Journal of Korean Medicine Yujin Lee, K.M.D.*, Jee-Yeong Won, K.M.D.*, Suhyun Nam, K.M.D.*, Changwan Kim, K.M.D., Gyeong-Ryung Jeon, K.M.D., Junho Cho, K.M.D. Departments of Rehabilitation Medicine of Korean Medicine*, Acupuncture & Moxibustion Medicine, Internal Korean Medicine, Dongsuwon Korean Medicine Hospital RECEIVED June 10, 2019 REVISED July 1, 2019 ACCEPTED July 4, 2019 CORRESPONDING TO Suhyun Nam, Department of Rehabilitation Medicine of Korean Medicine, Dongsuwon Korean Medicine Hospital, 77, Gwonggwang-ro 367beon-gil, Paldal-gu, Suwon 16494, Korea TEL (031) 210-0240 FAX (031) 210-0146 E-mail namdsyj@naver.com Copyright 2019 The Society of Korean Medicine Rehabilitation Objectives This review aims to analyze the current research trend in the usage of bee venom (BV) acupuncture for spinal diseases. Methods We collected 80 articles on BV acupuncture clinical study for spinal diseases by searching Korean web databases Journal of Korean Medicine Rehabilitation, Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System, Korean Traditional Knowledge Portal from 1999 to 2018. Results We summarized the most frequent clinical treatment methods of BV acupuncture. 1. Herniated intervertebral disc was treated for 40% and the treated spinal diseases were various. 2. 1:10,000 in the type of BV was chosen for 21%. 3. 29% of studies used 6-7 acupoints per session and 23% of studies used BL as the injection site. 3. The highest volume of injected BV into each acupoint was 0.1 cc for 34% and the highest total volume of injected BV was 1.0 cc for 39%. Conclusions We found the limited evidence on the lack of consensus and detailed description in the reported experimental design. The results in this review suggest that future works should focus on more consistent and systematic study for the reproducible and standardized treatment methods. (J Korean Med Rehabil 2019;29(3):1-13) Key words Spinal diseases, Intervertebral disc displacement, Bee venom, Review 서론»»» 척주 (vertebral column) 는해부학적으로척추뼈, 척추원반, 관절로이루어져있으며주변의많은인대와근육에의해몸통과목에대한수직안정성을제공함과동시에척수, 신경뿌리들을보호한다 1). 이구성요소에기능적, 병리적변화가일어나거나, 척주만곡에이상상태가나 타나는것을척추질환이라총칭한다 2). 건강보험심사평가원보고에의하면 2017년입원다빈도질병 10위권안에 기타추간판장애, 기타척추병증 이, 노인 (65세이상 ) 입원또는외래다빈도질병 10위권안에 기타척추병증, 요추및골반의골절, 늑골, 흉골및흉추의골절 이포함되어있고 3) Lee 등의빅테이터분석에따르면연간척추질환자가 2012년 www.e-jkmr.org 1
이유진 원지영 남수현 김창완 전경륭 조준호 인구 10만명당 15,228명에서 2016년 16,387명으로 4년사이유병률이 7.6% 증가하였다 4). 이는고령화사회와더불어앉아서오래근무하는형태가늘고컴퓨터나스마트폰의과도한사용으로젊은층의유병률도증가하면서척추질환자수가크게늘고있는것으로생각된다. 척추의비수술적관리로는침상휴식, 운동요법, 한 열 전기를이용한물리치료, 수기요법, 약물요법, 보조기등이있고, 수술적치료는신경조직들에대한감압, 불안정한척추레벨의안정화, 변형의교정을목표로절제술, 유합술, 삽입술로구분되어발달해왔다 5). 한의학에서는인체형상감별과증후에따른변증을통해전일적관점에서척추질환을치료하는데침구요법, 약물요법, 추나요법, 한방물리요법, 운동및섭생요법등을사용한다 6). 그중봉약침요법은살아있는꿀벌의독을추출, 정제하여질병과유관한부위및경혈에주입하는치료방법이다 7). 봉약침은면역계활성화, 항염증, 세포용해, 방사선보호작용등이있는것으로알려졌으며, 실험적으로소염, 진통, 해열, 항경련등의작용도보고되었다. 이러한작용을통해근골격계질환, 화농성질환, 자가면역질환, 암등의질환에응용되고있고특히추간판탈출증혹은협착증등의척추질환및각종통증질환에사용되고있다 8). 그러나봉약침요법은 anaphylaxis로인한발진, 가려움증, 오한, 발열, 구토, 설사등을수반할수있으며심하게는실신, 호흡곤란, 기도폐색등까지발생할수있으므로임상에서신중을가해야한다 9). Anaphylaxis를줄이기위한방안으로봉약침으로부터얻어낸항체를이용하는방법 10), 봉약침에한약추출물을첨가해서 phospholipase A2 (PLA2) 활성을적절히억제하여국소염증반응을최소화하는 bee venom partner 11-12), allergy의항원으로알려져있는 enzyme components (PLA2, histamine, hyaluronidase 등 ) 을제거한 sweet bee venom (SBV) 13), essential bee venom (EBV) 14) 이개발되었고, 외치요법으로는자기요법 15) 이시도되는등봉약침의안전성연구도발전해왔다. 또한봉약침이임상에서다용되면서새로운시술법도소개되며관련연구들이많이시행되고있다. Kim 등 16), Lee 등 17), Han 등 18) 에의해봉약침임상응용에대한전반적인현황분석이이루어졌고무릎골관절염 19), 족관절 염좌 20), 외상성손상 21) 등질환별봉약침요법의체계적문헌고찰도보고되었으나척추질환에한정하여시행한고찰연구는없었다. 이에저자는지금까지국내에서발표된임상연구문헌고찰을통해유병률및내원율이높은척추질환에사용되는봉약침요법응용례에대하여기존에시행되었던치료방법뿐만아니라최신경향까지포괄하여다양한임상활용에있어자료를제공하고자하였다. 대상및방법»»» 1. 데이터베이스선택및검색본연구는 2018년 12월까지국내척추질환의봉약침요법관련임상응용례를분석하기위해한방재활의학과학회지 (www.ormkorea.org), 오아시스전통의학정보포털 (http://oasis.kiom.re.kr), 한국전통지식포탈 (www.kor eantk.com) 의 3가지온라인데이터베이스를활용하였다. 검색어는 봉약침, 봉독, 봉침, bee venom, bee sting, apitoxin, apitherapy 를검색어로하여문헌을찾아낸다음, 일차적으로제목및초록을확인하여척추질환과관련된논문을선별하였다. 2. 선정기준선별된 496편의논문중원문을모두검토하여연구방법이사람을대상으로하는임상논문이면서, 대상군의나이나성별, 기간, 손상부위등에제한을두지않고척추질환이있는환자를대상으로하고, 봉약침요법을중재로사용한연구를이차적으로추출하였다. 또한봉약침의실제임상사용례만을조사하기위해응용방법이나치료효과가불분명하게기재되어있거나침감및알레르기반응에대한연구는채택하지않았으며, 기존논문에대한통계적고찰역시배제하였다. 한편, 중재로사용한봉약침요법의경우, 한국어 ( 봉약침, 봉독, 봉침 ), 영어 ( bee venom, bee sting, apitoxin, apitherapy ) 로명명된모든봉약침성분을이용한치료방법을포함하여구체적인용량이나시술부위, 시술방법에제한을두지않았다. 그결과총 80편의임상응용 2 J Korean Med Rehabil 2019;29(3):1-13.
Screening on potentially relevant articles (n=496) Excluded - Non clinical study (in vivo, not humans [n=102], in vitro [n=68], component analysis [n=15]) Further evaluation about clinical uses (n=311) Excluded - Non spinal disease (n=187) - Unclear treatment methods and effects (n=11) - Allergic response (n=24) - Systemic review (n=4) - Search failed (n=5) Included (n=80) Fig. 1. Flowchart of trial selection process. 논문을최종선정하였다 (Fig. 1). 결과»»» 1. 연도별분류 1999년요추추간판탈출에대한 Lee 22), Kim과 Lee 23) 의 2편과강직성척추염에대한 Lee와 In 24) 의 1편으로척추질환에사용한봉약침요법에대해가장먼저발표된이래, 이후점차증가하는추세를보이며 2008년에가장많은 10편이보고되었고 2010년대이후로평균매년약 3편의연구가보고되고있다. 2. 연구대상질환및대상자수에따른분류 1) 대상질환총 80편의논문중 herniated intervertebral disc (HIVD) 에대해다룬문헌의수는 32편 (40%) 으로가장많았다. 그다음으로는 sprain이 14편 (17.5%), Low back pain이 5 편 (6%), 척추수술후재활, 협착증, 압박골절각각 3편씩 (3.75%), 마미증후군, 횡단성척수염이각각 2편씩 (2.5%) 으로많았다. 기타질환은 1편씩 (1.25%) 총 16편 (20%) 이보고되었다 (Table I). 2) 대상자수조사한문헌을연구대상자수에따라분류하였다. 10명이하의인원을대상으로이루어진연구가 36편으로가장많았다. 11명이상 20명이하 30편, 21명이상 30명이하 8편, 31명이상 40명이하의인원을대상으로 4편에서연구하였다. 59명, 88명을대상으로한연구가각 1편씩보고되었다. 3. 봉약침응용방법 1) 발행연도별종류척추질환에사용한봉약침요법논문이 1999년처음발표되고 10년간은 1:10,000 미만의농도에빈용도가집중되어있던반면, 2009년부터현재까지는 1:10,000 이상의농도에빈용도가집중되었고, 그중 1:10,000의농도가가장많이사용되었다. 1:10,000 미만의고농도를사용한빈도는첫 10년간 35건에서최근 10년간 9건으 www.e-jkmr.org 3
이유진 원지영 남수현 김창완 전경륭 조준호 Table I. Spinal Diseases Treated in Published Bee Venom Clinical Studies Classification Specific disease Number HIVD C-HIVD L-HIVD Cervical disc protrusion Lumbar disc protrusion Lumbar disc extrusion Sequestrated disc 32 Sprain and strain Cervical pain caused by TA Low back pain caused by TA Whiplash associated disorder Stiff neck Ligament relaxation L-spine sprain Iliolumbar ligament sprain Low back pain Sequelae of surgical operation Spinal stenosis Compression fracture Cauda equina syndrome Transvese myelitis Spinal cord disease Others Chronic Psychogenic Posterior decompressio Lumbar burst fracture operation Failed back surgery syndrome L-spinal stenosis L-spinal stenosis by spondylolisthesis Thoracolumbar compression fracture Spinal meningeal cyst Spinal cord infarction Vascular disease of spinal cord Spinal cord tumor Cervical spinal cord injury Baastrups's disease Ankylosing spondylitis C-radiculopathy Traumatic cervical syndrome Cervical spondylosis Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis LBP with radiating pain Lumbosacral plexitis Ossification of the posterior longitudinal ligament and ossification of ligamentum flavum Spondylolisthesis Lumbar hypolordosis Total 80 HIVD: herniated intervertebral disc, LBP: low back pain, TA: traffic accident. 14 5 3 3 3 2 2 5 11 Fig. 2. Comparison of frequency for the types of bee venom in a 10-year cycle. 로약 74% 정도줄었다. 또한봉약침의 allergic response 를방지하고자안전성을갖춘모델이개발되면서 2007 년부터 SBV를사용한연구가꾸준히진행되었고, 이는건조봉독 1:10,000 다음으로많이언급된종류이다. 2017년에는 L-HIVD에 EBV를사용한치료례 1건이처음발표되었다 (Fig. 2, 3). 2) 주입된부위및혈위개수 주입된부위는협척혈, 아시혈, 원위취혈, 경락별로분류하였다. 그중한경락에서 5개미만으로혈위가언급된것은경혈로써정리하였다. 족태양방광경 (BL) 이 41회 (23%) 로가장많이등장하였고족소양담경 (GB), 4 J Korean Med Rehabil 2019;29(3):1-13.
Fig. 3. The types of BV used per year in BV clinical study for spinal diseases. * Type of BV: 1:1 (1), 1:1,000 (2), 1:2,000 (3), 1:2,500 (4), 1:3,000 (5), 1:4,000 (6), 1:5,000 (7), 1:6,000 (8), 1:8,000 (9), 1:10,000 (10), 1:20,000 (11), 1:30,000 (12), 1:100,000 (13), SBV (14), BVP (15), EBV (16). The number of reports: 1 ( ), 2 ( ), 3 ( ). BV: bee venom. 협척혈이각각 25회씩 (14%), 아시혈이 24회 (13.5%), 독맥 (GV) 이 23회 (13%), 수태양소장경 (SI), 족양명위경의足三里 (ST36) 이각각 7회씩 (4%) 언급되었다. 그외원위취혈, 수양명대장경 (LI) 의巨骨 (LI16), 曲池 (LI11), 合谷 (LI4), 족양명위경 (ST) 의上巨虛 (ST37), 下巨虛 (ST39), 수소양삼초경 (TE) 의天髎 (TE15), 肩髎 (TE14), 中渚 (TE3), 外關 (TE5), 족태음비경 (SP) 의陰陵泉 (SP9), 三陰交 (SP6), 商丘 (SP5), 족소음신경 (KI) 의復溜 (KI7), 太谿 (KI3), 족궐음간경 (LR) 의中封 (LR4), 太衝 (LR3) 등이 1-2회씩보고되었다 (Table II). 혈위개수는 36편에서언급되지않았고, 13편에서불명확하게언급하여나머지 31편을가지고정리하였다. 혈위개수가직접언급되어있지는않으나, 각혈위별주입된봉약침의양과주입된봉약침의총량이모두기재된경우, 이를바탕으로개수를추론하였다. 또한한논문에서사용한혈위개수가다양한경우저자가정해놓은범주에맞추어중복체크해서분류하여총 41건의자료를모을수있었다. 연구에서사용된혈위개수는 1-12 개로다양하였는데, 6-7개가가장빈용된개수였고, 가장많은혈위개수인 12개는 1편에서사용되었다 (Fig. 4). 3) 각혈위별주입된봉약침의양각혈위별최초또는최소용량과최종또는최대용량이모두정확히서술된논문은 43편이었는데, 한논문에서두증례에각각다른용량을사용하여총수는 44편이된다. 각혈위별주입된봉약침의양이직접언급되어있지는않으나, 혈위개수와주입된봉약침의총량을토대로추론이가능할경우분류에포함하였다. 최초또는최소용량은 0.1 cc가 16회 (36%), 0.05 cc 가 7회 (16%) 순으로많이사용되었고가장적은시술량은 0.01 cc로 5편 (11%) 에서보고되었다. 최종또는최대용량에서도역시 0.1 cc가 15회 (34%), 0.2 cc가 8회 (18%) 순으로많이사용되었고가장많은시술량은 1.5 cc로 1편에서사용되었다 (Fig. 5). www.e-jkmr.org 5
이유진 원지영 남수현 김창완 전경륭 조준호 Table II. Frequently Used Injection Site in Bee Venom Clinical Study for Spinal Diseases Classification Name Number Meridians BL 41 GB 25 GV 23 SI 7 Acupoints ST36 7 ST37 1 ST39 1 LI11 2 LI16 1 LI4 1 TE14 2 TE15 1 TE3 2 TE5 1 SP9 1 SP6 1 SP5 1 KI3 2 KI7 1 LR4 1 LR3 1 CV4 1 Hyeopcheok points 25 Ashi points 24 Facet joint region 3 Remote acupoints 2 1 cm anteroinferior GB34 1 4) 주입된봉약침의총량 주입된봉약침의총량이직접언급되어있지는않아도혈위개수와각혈위별주입된봉약침의양이모두언급된경우, 두수를곱하여총량으로계산하였다. (1) 빈용도에따른주입된봉약침의총량 회당봉약침의최소및최대총용량이모두정확히기재된논문은 70편이었다. 치료기간중사용했던최소용량은보통 0.1-1.0 cc에서, 최대용량은보통 0.2-2.0 cc에서다양하게분포되어있었으며, 가장빈용된최소봉약침의총량은 0.1 cc, 0.2 cc로각각 14편 (20%) 의논문이있었고, 가장빈용된최 N u m b er 14 12 10 8 6 4 2 0 1~3 4~5 6~7 8~9 10 12 The number of acupoints Fig. 4. Classification by the number of acupoints in bee venom clinical study for spinal diseases. 대봉약침의총량은 1.0 cc 로 27 편 (39%) 이있었다. (2) 발행연도별치료기간중사용한최대봉약침의총량분류 가장빈용된최대봉약침총량 1.0 cc를기준으로보았을때 1999년부터 2008년까지는 1.0 cc 미만을사용한논문은 20편, 1.0 cc를넘어사용한논문은 8편으로저용량을사용하는경향을보인다. 최근 10년간은 1.0 cc 미만을사용한논문은 8편, 1.0 cc를넘어사용한논문은 7편으로특별한경향성없이다양하게사용되고있는것으로보여진다 (Fig. 6, 7). 5) 자침깊이 자침깊이를 mm 단위나근육명으로정확하게밝힌경우는 15편이었다. 자침깊이는 0.5-40 mm로분포해있었고그중 3-6 mm가가장많았다. 언급된근육은한개로다열근이었다. 피하, 피내, 근육내등애매한표현을사용하거나깊이를언급하지않은논문이대다수였다. 6) 사용된 needle 굵기및길이 가장많이사용한 needle 굵기및길이로는 29G 1.2" 로 13편에서기록되었다. 29G가 10편, 26G가 8편, 30G 가 5편에서보고되었으나길이는기재되지않았다. 굵기는 25G부터 30G까지, 길이는 5/16" 부터 2" 까지다양 6 J Korean Med Rehabil 2019;29(3):1-13.
20 N u m b er 15 10 5 0 0.01 0.015 0.02 0.03 0.05 0.07 0.08 0.1 0.125 0.16 0.17 0.2 0.25 0.3 0.4 0.5 1.5 Volume(cc) Initial or Minimum Final or Maximum Fig. 5. The initial or minimum and final or maximum volume of injected BV into each acupoint in BV clinical study for spinal diseases. BV: bee venom. Fig. 6. Comparison of frequency for the total volume of injected BV in a 10-year cycle. BV: bee venom. 하게보고되었다. Needle 정보에대해서기재되지않은논문은 32편이었다. 7) 치료기간및빈도논문에치료기간, 시술빈도, 총시술횟수의세항목중하나의항목만언급되지않은경우, 다른두항목을토대로필요한내용을추론한다음정리하였다. 또한, 한논문에서환자마다치료기간이다를경우평균값을 참고하였다. 치료기간은 2주이상 4주미만이 22편 (27.5%), 1주이상 2주미만과 4주이상 8주미만이각각 13편씩 (16%), 1주미만과 8주이상 12주미만이각각 4편씩 (5%) 이었다. 12주이상치료한논문은 7편 (9%) 이었는데, 대상질환은 Basstrup's disease, HIVD, 강직성척추염, diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, Spinal cord infarction으로다양했다. 한편, 봉약침치료빈도는주 2-3회가 25편 (31%) 으로 www.e-jkmr.org 7
이유진 원지영 남수현 김창완 전경륭 조준호 Fig. 7. The total volume of injected BV used per year in BV clinical study for spinal diseases. * The number of reports: 1 ( ), 2 ( ), 3 ( ), 4 ( ), 5 ( ). BV: bee venom. 가장빈용되었고그다음으로주 3-4회가 16편 (20%), daily 가 10편 (12.5%) 이었다. 연구대상에따라시술빈도가달랐던 2편과치료초기와안정기에따라시술빈도가달랐던 3편은따로분류하였다. 여치료결과를평가하였다. 특별히평가도구를사용하지않고경과관찰을통해치료결과를보고한논문은 8편이된다. 조사한논문에서 2회이상언급된평가도구를평가지, 영상판독, 이학적검진별로나누어 Table III에정리하였다. 4. 평가도구 80편의논문에서 58개의다양한평가도구가사용되었다. 그중가장많이사용된척도는 visual analogue scale (VAS) 로 50편에서시행되었다. Oswestry disability index (ODI) 20편, range of motion (ROM) 17편, numeral rating scale (NRS) 12편, straight leg raise test (SLR) 12편, 동통의정도및동작의제한에따른분류방법 25) 10편, neck disability index (NDI) 7편등이확인되었다. 또한 digital infrared thermography imaging (DITI) 의체표온도변화비교를 3편에서연구하였고, CT와 MRI를통해탈출된 disc 를관찰하여평가도구로삼았는데각각 2편, 4편에서시행하였으며 4편의논문에서 X-ray상 Compression ratio, Cobb's angle, Centroid angle, Lateral curvature를계산하 5. 치료효과치료효과가통계적으로유의하다고보고한논문이 39편, 영상판독상유의하다고보고한논문이 1편, 증상변화만으로저자가판단하여호전되었다고보고한논문이 23편이었다. 통계상부분적으로유효하다고보고한논문이 1편, 증상호전이부분적으로있었다고보고한논문이 3편있었다. 통계및영상모두에서치료효과를보인논문이 1편, 통계상효과가있으나영상판독상치료효과가부분적으로있다고보고한논문이 2편, 통계상효과가있으나영상판독상효과가없었다는논문이 1편있었다. 증상호전및영상판독상치료효과가모두있었다고보고한논문이 3편, 증상호전은있었으나영상판독상효과가 8 J Korean Med Rehabil 2019;29(3):1-13.
Table III. Evaluation Systems in BV Clinical Study for Spinal Diseases Classification Evaluation system Number Assesment VAS 50 ODI 20 NRS 12 Classification method for degree of pain and limitation of motion 10 NDI 7 Rating scale for low back pain 3 ISNCSCI 3 JOA score 2 Robinson's result criteria 2 Five point Likert scale 2 PRS 2 Radiology MRI 4 X-ray 4 DITI 3 CT 2 Physical ROM 17 examination SLRT 12 Spurling's sign 2 Motor grade 2 Bragard test 2 Milgram test 2 Others Progress observation 8 Classification by pain and activity 2 BV: bee venom, VAS: visual analogue scale, ODI: Oswestry disability index, NRS: numeral rating scale, NDI: neck disability index, ISNCSCI: international standards for the classification of spinal cord injury, JOA score: Japanese Orthopedic association criteria, PRS: patient rejection scale, DITI: digital infrared thermography imaging, ROM: range of motion, SLRT: straight leg raise test. 없었다는논문이 1편이었다. 호전도판단이불분명한논문은 5편이었다. 6. Allergic response 피부검사나치료도중 allergic response가있었다고보고된논문은 18편이었다. 18편중 16편 (88.9%) 에서국소소양감, 발적, 부종, 통증등국소즉시형반응을 보고하였고혈압저하와소화기증상을각각 1편씩보고하였다. 연구중 allergic response가발견되지않았다고보고한논문은 2편이었다. 고찰»»» 척추질환은경추에서골반에이르는근골격계의구성요소인각각의추체, 근육, 신경, 인대, 추간판관절및척수등에병리적인변화가일어나痛症, 痺症및痿症등의이상현상을나타내는모든질환을의미한다. 대표적으로척추염좌, 추간판탈출증, 척추관협착증, 척추골절, 척수손상, 척추측만증 후만증, 척추염증성 감염성질환등이있다 2). 한의학에서경항부질환은項强, 項痛, 頭痛, 項强痛, 落枕등이범주에속하고, 원인으로는외부의風寒濕, 邪氣및經絡과臟腑의機能失調에의하여발병된다고보았다 26). 이를 東醫寶鑑 에서 太陽感風濕爲頸項强痛, 腎氣絶而肝氣弱肝腎二臟受陰氣 라하였다 27). 背部는太陽經에속하는데여기에風 寒 濕의邪氣가침입하거나, 氣滯나痰飮內伏하여背部에만국소적인통증이있거나肩頸項部까지미만성통증을일으킨다고하였다. 특히瘀血인경우회전과측굴이힘들며脊膂部에심한야간통증을나타낼수있고, 寒痰과寒邪의凝滯는背部의중심부에항상氷塊가있는것처럼冷한증상을보이는背寒을발병한다 28). 腰部는 東醫寶鑑 에서病因으로써 10가지종류로나누어腎虛腰痛, 痰飮腰痛, 食積腰痛, 挫閃腰痛, 瘀血腰痛, 風腰痛, 寒腰痛, 濕腰痛, 濕熱腰痛, 氣腰痛으로기재하였다 29). 척추질환의한의학적치료는주로척추염좌, 추간판탈출증을대상으로침, 약침, 추나, 한약치료등이활발히연구되었다. 특히봉약침요법은임상연구경향분석에서근골격계질환중척추질환에해당하는 Lumbago 를대상으로가장많이연구되었다고보고된바있고 16), 실험연구에서는주로항염작용과진통작용에관해연구되었음을 Park 등 30) 과 Lee 등 8) 이보고한경향분석을통해알수있었다. 임상에서봉약침요법응용시가이드라인으로대한약침학회에서출판한 약침학 을참고할수있는데, 환자나시술자가봉약침에익숙하지않은초기치료 www.e-jkmr.org 9
이유진 원지영 남수현 김창완 전경륭 조준호 시에는약하게 6-8회의과정부터시작하는데, 봉약침 10% 농도와 26-39G 1회용인슐린주사기로 1-4개의경혈에총사용량을 0.2 ml 이하로하여 7-10 mm 깊이로근육주사와유사하게주입하는것을권장한다 31). 고제시하고있다. 하지만이러한전반적인가이드라인이있음에도시술자마다응용방법의편차가심하여결과에대한신뢰도, 재현성을판단하기가어렵다. 뿐만아니라봉약침요법은해당병변부위마다조직의종류, 두께, 주변혈관및신경연접등의차이로시술방법이다르게시행되어야하는데질환별응용법을분류해놓은연구가부족한실정이다. 이러한필요성때문에유효성이높은질환에대한봉약침요법의체계적문헌고찰이 2016년부터보고되고있으나아직척추질환을대상으로는정리한논문은찾기어렵다. 이에따라 2018년까지국내에보고된척추질환관련봉약침요법에해당하는임상연구동향을분석하기위해 QUOROM (quality of reporting of meta-analysis) flow chart에의거하여총 80편의논문을추출한후수작업을통해논문내용에바탕을두고정리하였다. 연도별연구현황을살펴보면척추질환에사용한봉약침요법논문은 1999년을시작으로 2008년까지증가하는추세를보이다 2010년부터매년약 3편씩발표되고있다. 척추질환중 HIVD, sprain 관련한봉약침요법은일정수이상보고되었고다양한연구주제와결합하여진행되고있다. 또한협착증, 압박골절, 마미증후군, 척수관련병증등다양한척추질환에봉약침이응용되었다. 연구대상자수를살펴보면 10명이하의증례보고논문이 36편 (45%) 으로가장많은부분을차지하였다. 표본수가적은연구에서제시된가설에대해서는통계적으로의미있는결과를도출할수없기때문에 32) 본연구의경향분석을통해서봉약침요법의임상적응용방법을대략적으로파악할수는있으나이를임상지침으로여기기에는신뢰도가떨어진다고본다. 연도별로사용한봉약침의농도를분석해보면, 초기에고농도위주로사용하다점차저농도봉약침도연구에사용하는추세를보였고최근에는 1:10,000의농도와 SBV를사용한연구가많았다. 봉약침의안전성문제가보고되면서치료의유효성뿐만아니라안전성도중시하 는흐름이보이는것을알수있다. 한편, 봉약침의종류는거의모든논문에서언급되었으나 needle의종류는 13편의논문에서만제대로명시된것으로보아봉약침종류에비하여 needle의종류는치료효과와의관계성에서크게중요시되지않은것으로생각된다. 주입부위로가장많이등장한경락은척주부를유주하는족태양방광경 (BL) 으로 41회 (23%) 쓰였고, 그다음으로족소양담경 (GB) 이척추질환에의한 radiculopathy 를치료하기위한목적으로많이선혈되었다. 또한혈위개수는 1-12개사이에서다양하게분포되었는데그중 6-7개가가장많이보고되었다. 한부위당주입한봉약침의최대용량을가장고용량으로사용한연구방법은 1.5 cc로 80편의논문중단 1편에서보고되었고, 한회당주입한봉약침의최대용량을가장고용량으로사용한연구방법은 2.0 cc로 6편에서보고하였다. 회당주입하는봉약침의최대용량은 1.0 cc가가장많이사용되었는데, 초기에는 1.0 cc 이하로사용하는경향이두드려졌으나최근에는 0.1 cc 미만부터 2.0 cc까지다양하게사용되는것으로나타났다. 이는초기에봉약침종류를고농도로선택하면서상대적으로주입용량은적게사용해오다저농도봉약침과안전성을목적으로개발된 SBV가주로사용되면서주입용량의활용범위가넓어진것으로생각된다. 부위당주입하는봉약침의최대용량은 0.1 cc, 0.2 cc 순으로빈용되었다. 한편, 치료기간은질환과증상의차이뿐만아니라환자개개인의특성과현병력등에따라다양하게분포하였으나, 치료빈도는주 2-3회나격일 ( 주 3-4회 ) 로명시한것이 51% 로과반넘게보고되어주 3회가가장빈용된치료간격이라고보면되겠다. 자침깊이에따른치료효과비교연구 33) 도시행된만큼봉약침요법에자침깊이도중요한내용중하나이나, mm 단위로하여명확하게밝힌논문은거의없었다. 이렇듯치료방법은논문별로각기달라아직까지봉약침요법의통일화된인식이부족한것으로보이고, 치료방법중혈위개수, 주입량, 시술기간을모두명확하게명시한논문은단 6편에불과한것을보면봉약침요법의표준화를이루기위해서는더욱정확하고체계적으로설계된임상연구가필요하다고생각된다. 10 J Korean Med Rehabil 2019;29(3):1-13.
평가도구는조사한 80편의논문에서 58개의평가도구가사용될정도로상이하였다. 향후연구에서는일관성있는평가도구를사용하는것이봉약침치료효과를객관화하는데필요하다고본다. 치료효과는평가도구를통해통계적유의성으로나타내거나영상판독상변화유무를가지고객관적으로판단하고자하는논문이 48편 (61%), 그외단순히경과보고만으로치료효과를서술한논문도 26편 (32.5%) 을차지하였다. 경과보고로치료효과를서술한논문들중 Byun 등 34), Lim 등 35) 은마미증후군 (cauda equina syndrome) 을, Park 등 36), Lee 등 37) 은척수 (spinal cord) 질환을연구주제로삼았는데, 이러한질환들은통증외신경학적증상을동반하는경우가흔하다. 이러한경향을미루어볼때현재통증에대한객관적인호전도평가가상용화되어있는반면, 통증외증상에대해서는객관화할수있는평가도구중빈용하는도구도뚜렷하지않고상용화되어있지도않다는것을의미한다. 봉약침이다양한척추질환군환자에게증상을가리지않고사용되는것만큼증상또는질환별로환자군을나누어치료효과를객관적으로비교하는연구가시행된다면보다세세하게예후를판단할수있는근거가만들어질것이라생각된다. 봉약침은이러한진통소염작용, 면역조절작용등다양한효과를보이지만과민반응을보이기도한다. 봉약침의 melittin, PLA2, hyaluronidase 등의성분은직접국소염증반응을일으키기도하고, allergen으로작용하여감작과 allergic response를유발하기도하기때문이다 38). 과민반응의정도를평가하는방법으로가장널리쓰이는것이 Müller grade인데 5단계로구분하며 Grade III-IV는심각한반응으로간주된다. Grade 0은전신반응 ( 국소와떨어진곳에나타나는반응 ) 이없는경우, Grade I은피부증상 ( 전신적두드러기, 소양감, 발적등 ) 이나불안, 초조의반응을보이는경우, Grade II 는소화기계증상 ( 복통, 오심, 구토등 ) 혹은혈관부종이나타나는경우, Grade III은호흡기계증상 ( 호흡곤란, 연하곤란, 천명등 ) 이있는경우, Grade IV는심혈관계증상 ( 평균동맥압이 15 mmhg 이상저하되는, 즉시처치가필요한저혈압혹은청색증, 허탈, 부정맥, 협심증등의동반 ) 이있는경우이다 39). 조사한 80편의논문중과반수보다적은 36편에서 allergic response의유무에 대하여언급하였고, 피부검사나치료도중 allergic response를보였다고보고한논문은 18편이었다. 그중단 1편에서 Grade IV가있었으나바로수액처치하여정상혈압으로회복하였다고보고한것이있고 40), 그외대부분 Grade I으로증상이경미하였다. 봉약침활용이증가하고있는현상황에서이상반응과그에대처하는메뉴얼이체계적으로구성되어있지않으면응용에제한이될것이라본다. 앞으로의연구에서는실험중 allergic response 의유무, 당시상황등을보고하여예방및처치등에관한프로토콜을만드는데에좋은토대가되기를바란다. 본논문은국내에서최근 20년간척추질환에응용하는봉약침요법에관하여연구동향을파악하고자하였다. 국내데이터베이스만을이용하였다는점, 논문의근거수준에제한을두지않고주제와관련된모든연구를포함하였다는점에서한계를가진다. 하지만척추질환에사용하는봉약침응용연구들을종합하여부위, 개수, 깊이, 혈위별용량및총용량, 농도등세세하게항목별로분석을시도하였고연도별용량및농도를따로정리함으로써전체적인흐름을파악하기쉽도록한점에서의미를가진다. 저자는이전의봉약침요법고찰논문에서도제기되었던봉약침요법의통일성부족을또다시지적하는것을넘어질환과증상별로경중의차이가있고환자와시술자의개별성이존재한다는것을인정하였다. 시술자의개별성에는시술방법에대한의사의재량이포함된다. 논문고찰을통해이재량의범주가어떻게되는가를분석하여개괄적인틀을제시해주고그안에서다양하게응용법을조절하는것에도움이되고자하였다. 또최대한많은증례를분석하여항목별사용빈도를산출하였고, 이를통해임상에서표준화해볼만한봉약침의응용방법을제시하고자하였다. 본논문을선행으로하여향후체계적이고일관성있는치료기준을만들어임상연구를진행하고통일성과재현성있는결과를도출해야할것이다. 이를통해봉약침요법이신뢰도가높은치료방법으로서확립되기를바란다. 결론»»» 2018 년까지 20 년간척추질환에사용한봉약침임상 www.e-jkmr.org 11
이유진 원지영 남수현 김창완 전경륭 조준호 응용에대해다룬국내논문 80편을분석하여다음과같은결과를얻었다. 1. 척추질환중 HIVD 관련연구가 32편 (40%) 으로제일많았고, 연구는골절, 신경총, 척수질환등을대상으로폭넓게행해졌다. 2. 1999년부터 2008년까지는 1:10,000 미만의농도를사용한연구가 35편 (83%), 1:10,000 이상의농도를사용한연구가 7편 (17%) 이었고, 2009년부터 2018 년까지는 1:10,000 미만의농도를사용한연구가 9 편 (33%), 1:10,000 이상의농도를사용한연구가 18편 (67%) 이었다. 가장많이언급된농도는 1:10,000 으로, 82건의자료중 17건 (21%) 에서사용되었다. 3. 회당 6-7개의혈위를사용한것이 12회 (29%) 로가장빈번하였고, 족태양방광경 (BL) 이 41회 (23%) 로가장빈용되었다. 4. 혈위별최소및최대용량은둘다 0.1 cc가각각 16회 (36%), 15회 (34%) 로가장많이차지하였다. 조사된논문중가장적은시술량은 0.01 cc, 가장많은시술량은 1.5 cc로보고되었다. 5. 가장빈용된회당최소총용량은 0.1 cc, 0.2 cc가각각 20% (14편) 씩차지하였고, 가장빈용된회당최대총용량은 1.0 cc로 39% (27편) 를보였다. 6. 자침깊이는 3-6 mm을자입한경우가, Needle 굵기및길이는 29G 1.2" 를사용한경우가가장많았으나자침깊이를정확하게명시한논문은 15편, needle 굵기및길이모두정확하게명시한논문은 24편에불과하여임상적근거로삼기에는부족함을시사한다. 7. 치료빈도는주 2-3회가 25편 (31%), 주 3-4회가 16 편 (20%) 순으로차지하여주 3회를제시할수있다고생각된다. 척추질환의봉약침요법에대하여항목별로전반적인범주와빈용정도를정리하여다양한치료방법안에서경향성을파악할수있도록하였다. 하지만근거수준과상관없이관련된모든논문을포함하였고, 논문을유형별로나누지않아메타분석도시행하지않았다. 따라서본결과만으로가이드라인을제시하기에는부족함이있으므로추후근거수준을향상시킬연구가필요할것이다. References»»» 1. Neumann D. Kinesiology of the musculoskeletal system. 2nd ed. Seoul:Elsevier Korea LLC. 2011:320-5. 2. The Society of Korean Medicine Rehabilitation. Korean Rehabilitation Medicine. 4th ed. Paju:Koonja Publishing. 2015:35, 51-83. 3. Health Insurance Review & Assessment Service. The medical expenses statistical index of 2017. 2018:16, 21. 4. Lee CH, Chung CK, Kim CH, Kwon JW. Health care burden of spinal diseases in the Republic of Korea: analysis of a nationwide database from 2012 through 2016. Neurospine. 2018;15(1):68. 5. Esses S. Textbook of spinal disorders. 1st ed. Seoul: Koonja Publishing. 2008:137-67. 6. The Society of Korean Medicine Rehabilitation. Korean Rehabilitation Medicine. 4th ed. Paju:Koonja Publishing. 2015:83. 7. Korean Institute of Pharmacopuncture Science Committee. Pharmacopuncturology. 2nd ed. Seoul:Elsevier Korea LLC. 2008:23-6, 167-81. 8. Lee HS, Lee JD, Koh HK. The review on the study of bee venom in the domestic papers. The Acupuncture. 2003;20(3):154-65. 9. Youn HM. The clinical observation of anaphylaxis on bee-venom acupuncture. The Acupuncture. 2005;22(4): 179-88. 10. Hwang TJ, Lee SB, Gwon GR. An experimental study on production of egg yolk antibody (IgY) against bee venom. Journal of Korean Institute of Herbal-Acupuncture. 2001;4(2):5-15. 11. Kwon KR, Kang JC. The clinical studies to developing BV partner. J Pharmacopuncture. 2002;3(4):93-9. 12. Sin MS, Seol H, Yook TH. The comparative study of bee venom and BV partner on D.I.T.I. The Acupuncture. 2003;20(2):68-76. 13. Kwon KR, Choi SH, Cha BC. Component analysis of sweet BV and clinical trial on antibody titer and allergic reactions. J Pharmacopuncture. 2006;2(9):79-86. 14. Chung HJ, Lee JH, Shin JS, Kim MR, Lee JW, Kim EJ, Lee IH, Kim WK, Lee YJ, Lee SK, Ha IH. In vitro and in vivo anti-allergic and anti-inflammatory effects of ebv, a newly developed derivative of bee venom, through modulation of IRF3 signaling pathway in carrageenan-induced edema model. PLoS ONE. 2016;11(12): 1-21. 15. Kim HJ, Kim MS, Park YJ, Lee EY. The effect of magnetic therapy on the allergic reaction of bee venom. The Acupuncture. 2004;21(6):187-94. 16. Kim HJ, Ji YS, Lee SM, Jeon JH, Kim YI. A systematic 12 J Korean Med Rehabil 2019;29(3):1-13.
review of clinical study of bee venom acupuncture. The Acupuncture. 2013;30(4):151-9. 17. Lee YS, Lee YJ, Han CH. The review on the randomized controlled clinical trials of bee venom in the journal of korean medicine. J Korean Med Rehabil. 2013;3(23): 87-106. 18. Han CH, Lee YS, Sung SH, Lee BH, Shin HY, Lee YJ. Trend analysis of the research on bee venom acupuncture in South Korea, based on published articles. J Korean Med. 2015;36(4):80-103. 19. Gu JH, Kim ES, Park YC, Jung IC, Lee EJ. A systematic review of bee venom acupuncture for knee osteoarthritis. J Korean Med Rehabil. 2017;27(3):47-60. 20. Gu JH, Li YC, Jo DC, Lee EJ. A systematic review of bee venom acupuncture for ankle sprain. J Korean Med Rehabil. 2018;28(3):55-66. 21. Lee JE, Lee CH, Lee EJ, Lee JM, Oh MS. Systematic review of bee venom therapy for traumatic injury. J Korean Med Rehabil. 2016;26(3):67-77. 22. Lee BC. Clinical study of oriental medicine treatment with bee venom therapy of the extrusion type of herniated disc patient. The Acupuncture. 1999;2(16):285-93. 23. Kim JH, Lee JD. Assesment of bee-venom acupuncture effect on herniated disc patients by rating scale. J Korean Med. 1999;2(20):200-7. 24. Lee SG, In CS. A case report of bee acupuncture therapy on ankylosing spondylitis. Journal of Korean Institute of Herbal-Acupuncture. 1999;2(1):39-49. 25. Chae WS, Kim YS. Clinical studies on the effects of the electrical acupuncture stimulation therapy of low back pain in lumbar spondylosis. The Acupuncture. 1989;1(6):113-28. 26. Na CS, Lee EJ, Hwang UJ, Won JS. Diagnosis and treatment of face and head, spine, limbs diseases. 1st ed. Seoul:Daeseong Munhwasa. 1995:123. 27. Heo J. JungKyo-Dong-uibogam. 1st ed. Seoul:Hanmi Medical Publishing Company. 2001:360. 28. Textbook Compilation Committee of Korean Acupuncture & Moxibustion Medicine Society. The acupuncture and moxibustion medicine. 1st ed. Seoul:Jipmoondang. 2014: 524. 29. Heo J. Dong-uibogam. 1st ed. Seoul:Namsandang. 1987: 278-81. 30. Park JW, Heo DS, Yoon IJ, Oh MS. An analysis of the study tendency on bee venom. J Korean Med Rehabil. 2006;16(2):31-52. 31. Korean Institute of Pharmacopuncture Science Committee. Pharmacopuncturology. 2nd. Seoul:Elsevier Korea LLC. 2008:191-201. 32. Chun BR. Sample size determination. J Pharmacopuncture. 1994;2(2):72-3. 33. Shin HY, Lee SM, Kim JH, Kim SJ, Choi YJ, Jung TY, Kim JS, Lim SC, Lee YK, Lee BH, Lee KM. Comparative study of effects on intracutaneous bee venom pharmacopuncture and intramuscular bee venom pharmacopuncture in lumbar disc herniation. The Acupuncture. 2011;28(3):1-11. 34. Byun IJ, Lee SN, Ahn KH, Song WS, Kwon SJ, Kang MS, Song HS, Kim KH. A clinical observation on the case of cauda equina syndrome with bladder incontinence using Korean bee-venom acupuncture. The Acupuncture. 2002;19(6):205-13. 35. Lim SY, Kim SW, Kim TH, Jung SY, Cho YC, Kim CS. A case of urinary incontinence patients after having an vertebrae lumbales operation. J Pharmacopuncture. 2003;6(2):119-25. 36. Park GN, Kim SY, Kim ES, Kim JH, Kim YI. The effect of complex Korean medical treatment on spinal cord infarction: a case report. The Acupuncture. 2016; 33(2):189-200. 37. Lee YE, Kim JS, Lee YK, Lim SC, Lee HJ. Case report on the 2 cases of patients with vascular disease of spinal cord. The Acupuncture. 2013;30(3):141-53. 38. Lee SH, Kang HR, Kim JH, Park SH, Kim CH, Hwang YI, Jang SH, Kim DG, Jung KS. A fatal case of bee venom anaphylaxis to bee sting after repeated honeybee acupuncture. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol. 2008;28(4):313-6. 39. Müller HL. Diagnosis and treatment of insect sensitivity. J Asthma. 1966;3(4):331-3. 40. Lee YC, Nam DJ, Huh G, Lee JE, Kim B, Song EM, Lee EJ, Lee JM, Oh MS. The comparative study on the effect of HWANGRYUNHAEDOKTANG pharmacopuncture and essential bee venom pharmacopuncture for cervical pain caused by traffic accidents: a randomized controlled trial. J Korean Med Rehabil. 2014;24(4):146. www.e-jkmr.org 13