대한구강내과학회지 Vol. 30, No. 2, 2005 연세대학교치과대학구강내과학교실 본연구의목적은교근에보툴리눔 A 형독소주사량에따른교근위축효과의차이와, 교합안정장치의동반치료시교근위축의증감의관련성이있는지, 부가적으로주사부위로부터어느정도부위까지근육위축의효과가나타날수있는지전산화단층촬영을이용하여평가하는데있다. 자원자 32 명을 8 명씩 25 U, 25 U 와교합안정장치장착, 35 U, 35 U 와교합안정장치장착군으로나누어보툴리눔 A 형독소주사량차이와교합안정장치동반시의교근위축효과차이를전산화단층촬영을이용하여 1, 2, 3 position 의 3 부위에서측정, 평가한결과다음과같은결론을얻었다. 1. 25 U 군에서 3 position 우측두께감소, 25 U 와교합안정장치군에서 3 position 우측두께감소, 35 U 군에서 3 position 우측두께감소와좌측면적감소를제외하고모든부위에서근육위축효과가나타났으며 35 U 와교합안정장치군에서는모든부위에서근육위축효과가유의성있게나타났다. (P < 0.05) 2. 보툴리눔독소주사량차이 (25 U 와 35 U) 에따른근육두께와면적의감소효과차이는나타나지않았다. (P > 0.05) 3. 교합안정장치를장착했을때근육두께감소효과가증가하는것으로나타났다. (P < 0.05) 이상의결과를종합해볼때교근비대치료에있어서, 보툴리눔독소주사이용시교합안정장치의동반치료가보다높은근육위축효과를보이기에이를임상적으로적용할가치가높다고사료된다. 주제어 : 교근, 보툴리눔 A 형독소주사, 전산화단층촬영, 교합안정장치 1)Ⅰ. 서 교근비대증은비정상적인편측또는양측교근의비대를일컫는다. 문헌상으로는 1880 년 Legg 1) 에의해처음으로보고되었고, Gurney 2) 는대부분의교근비대증환자들이수면시이갈이나이악물기등의부기능적습관을가지고있다고보고하였으나원인론에관해서는논란이많다. 이갈이는주간또는야간의부기능적습관으로이악물기와이를가는현상을모 론 교신저자 : 최종훈 120-752, 서울시서대문구신촌동 134 번지, 연세대학교치과대학구강내과학교실 E-mail: jhchoij@yumc.yonsei.ac.kr 원고접수일 : 2005 년 1 월 20 일심사통과일 : 2005 년 4 월 30 일 * 이논문은 ( 주 ) 한올제약의 BTXA 임상적평가에관한연구비에의하여연구되었음. 두포함한다. 이갈이의원인으로는심리적요소, 정서적스트레스, 교합부조화등여러가지가추측되어왔지만아직정확한원인은알려진바없고, 단지교합부조화와같은말초요인보다는중추기원의수면장애의하나로보는시각이더지배적이다 3). 치료법으로는낮동안근이완요법등으로저작근을이완시키도록권하며, 수면시교합안정장치를장착하여이갈이로인한문제점들을줄이는방법들이시도되어효과를보여왔다 4). 교합안정장치는상악또는하악치아의교합면과절단면을피개하여대합치와생리적접촉관계를회복시켜주며치아의파절이나교모를가져올수있는비정상적인힘으로부터치아와지지구조물을보호하면서근신경성반사작용을재구성해주는최적의기능교합을유도하는가철성장치이다. 이런교합안정장치는처음에는이갈이의치료를위해서사용되었으나최근에는측두하악장애증의진단과치료에광 247
범위하게사용되고있으며그밖에스포츠의학에서근력의향상과외상의감소를위해서도사용되고있다 5). 그러나심한이갈이의경우에는근이완요법이나교합안정장치와같은통상의보존적요법으로증상의개선을얻지못하여최근교근비대증의치료에이용되는보툴리눔 A 형독소주사를이용함으로써치료효과를높이고있다. 보툴리눔 A 형독소주사는안검경련, 사시및안면경련등의각종근육신경질환의치료용으로 1970, 1980 년대부터널리사용되었고, 주름살치료등성형, 미용목적으로도이용되고있다 6). 보툴리눔 A 형독소는식중독을유발하는혐기성균인 Clostridium botulinum 에의해생성된 8 종 (A, B and G) 단백질의하나로 1897 년미생물학자인 Van Ermengen 이 Clostridium botulinum 을사망한사람의시체와소금에저려진돼지고기에서추출해냈고 1946 년 Edward J. Schantz 에의해보툴리눔독소 A 형 (BTX-A) 이분리되고정제되었다. 1949 년 Burgen 등 7) 은보툴리눔 A 형독소가콜린성신경섬유에서의아세틸콜린의유리를억제함으로써근육의수축을차단하는역할을하는것으로보고하였다 8). 이러한기능으로교근에주사할경우가역적으로근수축력과근육부피가감소되는효과를보여왔으며그효과로인해그동안수술적요법에의존하던교근비대증의치료에도보툴리눔 A 형독소주사가 1990 년대에들어서여러임상가들에의해서이용되었다 6). 교근비대에관한연구를보면 1994 년영국의구강악안면외과의사인 Smyth 9), Moor 등 10) 이교근비대환자에서보툴리눔 A 형독소 (Dysport) 를주사하여이갈이, 이악물기등의부기능감소효과와임상사진으로교근이위축되는심미적효과를최초로보고하였으며, 2001 년독일의성형외과의사인 Von Lindern 등 11) 교근에보툴리눔 A 형독소를주사한연구에서주사후현저한교근위축효과를임상사진으로, To 등 12) 은양측교근에보툴리눔 A 형독소주사 3 개월후약 31% 의교근부피감소효과를초음파검사및근전도검사결과로보고하였다. 2003 년에는박등 13), 김등 14) 이교근위축효과를전산화단층촬영 (Computed Tomography, CT) 결과로보고하였다. 그러나현재까지교근비대증의일부원인으로보고되고있는이갈이나이악물기의치료에임상적으로널리사용되고있는교합안정장치와보툴리눔 A 형독소주사의관련성을알아보는연구보고가없고, 교근에대한보툴리눔 A 형독소주사효과를판단하는 방법에있어서비교적신뢰도가떨어지는임상사진이나초음파, 근전도를이용하고있고 CT 를이용하여판단하는경우도교근변화정도를좀더정확하게측정할수있는개선된방법이필요하다고생각된다. 본연구의목적은교근에보툴리눔 A 형독소주사량에따른교근위축효과의차이와, 교합안정장치의동반치료시교근위축의증감의관련성이있는지, 부가적으로주사부위로부터어느정도부위까지근육위축의효과가나타날수있는지전산화단층촬영을이용하여평가하는데있다. 1. 연구대상 Ⅱ. 연구대상및방법 연세대학교치과대학재학생및연세대학교치과병원직원가운데총 32 명의자원자를대상으로하였으며성별분포는남성 14 명, 여성 18 명이고연령분포는 20 대 26 명, 30 대 6 명이다. 실험시행전대상자전원에대한구강및악안면부검사시자원자중 29 명 (90.6%) 이근육압통이있었고, 30 명 (94%) 이부기능이있었으며 14 명 (44%) 이편측저작을보였는데우측편측저작빈도가높았다 (Fig. 1). 2. 연구방법 1) 실험군설계보툴리눔 A 형독소주사주사량과교합안정장치장착유무에따라 4 군으로나누었으며교합안정장치군은야간에하악교합안정장치를장착하였다. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fig. 1. Clinical findings reported from oral and maxillofacial examination Muscle tenderness Parafunction Unilateral chewing 248
Fig. 2. Marking of injection point Fig. 3. Injecting BTXA R 1) 편측당 25 U 주사군 (25 U) 2) 편측당 25 U 주사와교합안정장치장착군 (25 Us) 3) 편측당 35 U 주사군 (35 U) 4) 편측당 35 U 주사와교합안전장치장착군 (35 Us) 2) 술전에전산화단층촬영실험대상자 32 명을대상으로하악골하연에서과두부까지 CT 를촬영하였다. CT HiSpeed Advantage 전산화단층촬영장치 (GE Medical System, Milwaukee, USA) 를이용하여 soft-tissue algorithm, 512 512 matrix, 120 kv, 200 ma 조건하에 5 mm 두께의연속적인횡단면전산화단층촬영을시행하였다. 3) 보툴리눔 A 형독소주사 100 단위의독소분말이진공상태로담겨져있는한주의보툴리눔 A 형독소 (BTXA R, Lanzhou) 에생리식염수를희석하여주사액을만들었다. 자입접은교근하방 1/3 부위중심부근의 1 cm 간격두지점이며편측당군별해당용량을이중맹검법으로 26 G, 1/2 inch needle 을사용하여주사하였다 (Fig. 2, 3). Korea) 소프트웨어를이용하여전산화단층영상을재구성하였다. 3 곳의계측점을지정하여각각좌측과우측교근의두께 ( 가장풍융한부위로부터골표면까지의수직거리 ) 와면적을 V-Works 4.0TM 내의자체계측프로그램을이용하여계측하였다. 계측은 1 명의관찰자가독립적으로 5 회반복측정하여이들의평균값을사용하였다 (Table 1, Fig. 4). Table 1. Definition of Measurement Position Position Location 1 10mm above inferior border of the mandible 2 20mm above inferior border of the mandible 3 40mm above inferior border of the mandible 4) 술후 3 개월후에술전과같은방법으로전산화단층촬영 5) 영상재구성및계측 CT 단말장치의영상자료들을개인용컴퓨터로전송한다음 V-Works 4.0 TM(Cybermed Inc., Seoul, Fig. 4. Selection of measurement position 249
6) 통계방법술전후의계측값의차이를구한후이들의평균및표준편차를구하였으며술전후의효과를검정하기위하여 one sample t test 를실시하였다. 보툴리눔 A 형독소주사량및교합안정장치장착유무별차이를검정하기위하여 ANOVA test 를실시하였다. 모든통계처리는통계팩키지 SAS 8.1 을사용하였다. Ⅲ. 연구결과 1. 25U 군의 1, 2, 3 positon 좌우측술전후차이평균값 좌우측각 position 에서술전후차이값을비교하면두께의경우 3 position 우측을제외한모든 position 에서감소하였으며, 면적의경우모든 position 에서감소하였다 (Table 2). 2. 25Us 군의 1, 2, 3 positon 좌우측술전후차이평균값 좌우측각 position 에서술전후차이값을비교하면두께의경우 3 position 우측을제외한모든 position 에서감소하였으며, 면적의경우모든 position 에서감소하였다 (Table 3). 3. 35U 군의 1, 2, 3 positon 좌우측술전후차이평균값 좌우측각 position 에서술전후차이값을비교하면두께의경우 3 position 우측을제외한모든 position 에서감소하였으며, 면적의경우 3 position 좌측을제외한모든 position 에서감소하였다 (Table 4). Table 2. Mean of differences between pre and post injection masseter thickness (mm) and cross-sectional area (mm2) at each position in group 25U (n = 8) Variable Mean±SD P value Tr - 1 2.62 ± 1.30 0.0007 * Tl - 1 1.75 ± 1.48 0.0127 * Tr - 2 2.37 ± 0.91 0.0002 * Tl - 2 2.00 ± 0.92 0.0005 * Tr - 3 0.37 ± 0.91 0.2849 Tl - 3 1.00 ± 0.75 0.0072 * Ar - 1 106.25 ± 52.41 0.0007 * Al - 1 83.12 ± 52.31 0.0028 * Ar - 2 109.25 ± 49.47 0.0004 * Al - 2 109.87 ± 56.28 0.0009 * Ar - 3 51.50 ± 26.24 0.0009 * Al - 3 51.25 ± 32.76 0.0031 * Tr-1, 2, 3 : differences between pre and post injection masseter thickness (mm) at position 1, 2, 3 in the right side Tl-1, 2, 3 : differences between pre and post injection masseter thickness (mm) at position 1, 2, 3 in the left side Ar-1, 2, 3 : differences between pre and post injection masseter cross-sectional area (mm2) at position 1, 2, 3 in the right side Al-1, 2, 3 : differences between pre and post injection masseter cross-sectional area (mm2) at position 1, 2, 3 in the left side * : significant differnece (P < 0.05) 4. 35Us 군의 1, 2, 3 positon 좌우측술전후차이평균값 모든군중유일하게두께와면적의모든부위에서감소하였다 (Table 5). 5. 술전후두께, 면적차이에따른군별비교 좌우검정을실시하여비동일인으로검정되어관측치수를 16 명으로하여, 술전후의 1, 2, 3 position 평균두께차, 면적차의합을이용하여비교하였다. 두께감소는 25 U 군, 35 U 군, 25 U 와교합안정장치장착군, 35 U 주사와교합안전장치장착군순으로높게나타났으며교근의두께감소효과는교합안정장치장착시더효과가있는것으로나타났고용량의차이에따른효과는나타나지않았다. 면적감소도동일한그룹순으로높게나타났으며면적감소효과는 4 군별로유의있는차이를보이지않았다 (Fig. 5, 6, Table 6, 7). 250
Table 3. Mean of differences between pre and post injection masseter thickness (mm) and cross-sectional area (mm 2 ) at each position in group 25Us (n = 8) Variable Mean±SD P value Tr - 1 3.62 ± 2.44 0.0041 * Tl - 1 2.62 ± 1.84 0.0051 * Tr - 2 2.62 ± 1.68 0.0031 * Tl - 2 2.87 ± 1.35 0.0005 * Tr - 3 0.62 ± 1.18 0.1803 Tl - 3 1.37 ± 0.74 0.0012 * Ar - 1 154.25 ± 146.60 0.0206 * Al - 1 128.37 ± 90.23 0.0050 * Ar - 2 144.00 ± 85.38 0.0020 * Al - 2 150.50 ± 65.70 0.0003 * Ar - 3 55.62 ± 64.14 0.0439 * Al - 3 78.87 ± 71.80 0.0172 * * : significant differnece (P < 0.05) Table 5. Mean of differences between pre and post injection masseter thickness (mm) and cross-sectional area (mm 2 ) at each position in group 35Us (n = 8) Variable Mean±SD P value Tr - 1 3.12 ± 2.03 0.0033 * Tl - 1 4.50 ± 2.67 0.0021 * Tr - 2 3.37 ± 1.50 0.0004 * Tl - 2 3.50 ± 1.92 0.0013 * Tr - 3 1.50 ± 1.19 0.0093 * Tl - 3 1.37 ± 1.18 0.0136 * Ar - 1 133.75 ± 81.32 0.0023 * Al - 1 146.50 ± 110.16 0.0066 * Ar - 2 148.25 ± 69.77 0.0006 * Al - 2 180.62 ± 93.11 0.0009 * Ar - 3 61.25 ± 44.69 0.0061 * Al - 3 62.37 ± 74.12 0.0489 * * : significant differnece (P < 0.05) Table 4. Mean of differences between pre and post injection masseter thickness (mm) and cross-sectional area (mm 2 ) at each position in group 35 U (n = 8) Variable Mean±SD P value Tr - 1 3.00 ± 0.92 0.0001 * Tl - 1 2.62 ± 1.99 0.0074 * Tr - 2 2.62 ± 1.06 0.0002 * Tl - 2 2.75 ± 1.59 0.0017 * Tr - 3 0.62 ± 1.58 0.3052 Tl - 3 1.00 ± 1.06 0.0331 * Ar - 1 113.62 ± 59.02 0.0010 * Al - 1 105.50 ± 90.96 0.0135 * Ar - 2 117.75 ± 32.14 0.0001 * Table 6. Total mean differences between pre and post injection masseter thickness (mm) & cross-sectional area (mm 2 ) at every position in each group (n = 16) Group Total Mean Difference SD 25U thickness 5.062 2.235 25Us 6.875 3.879 35U 6.312 3.113 35Us 6.687 4.614 25U cross-sectional area 255.625 103.767 25Us 355.812 232.644 35U 272.250 143.146 35Us 366.375 218.200 Al - 2 114.62 ± 54.12 0.0005 * Ar - 3 55.50 ± 42.17 0.0074 * Al - 3 37.50 ± 73.17 0.1905 * : significant differnece (P < 0.05) 251
(mm) 10 8 6 4 2 0 25 U 25 Us 35 U 35 Us ( mm2 ) 400 350 300 250 200 150 100 50 0 25 U 25 Us 35 U 35 Us Fig 5. Comparison of total mean differences between pre and post injection masseter thickness (mm) at every position in each group (n = 16) Fig 6. Comparison of total mean differences between pre and post injection masseter cross-sectional area (mm 2 ) at every position in each group (n = 16) Table 7. Comparison of mean differences in masseter thickness (mm) change according to injection dose, presence of splint (ANOVA, n = 16) P value Injection dose 0.0916 Splint 0.0224 * * : significant difference (P < 0.05) Ⅳ. 총괄및고찰 일반적으로교합안정장치는근육과활성의치료에특히효과적인것으로알려져있는데, Cristensen 15), Mann 16) 등은측두하악장애환자에있어서교합안정장치의사용으로근활성이감소되었다고하였다. 이에반해두개하악증상이없는건강인에있어서교합안정장치를장착한결과 Wood 와 Tobias 17) 는폐구근의활성이 17% 증가한다고하였고, 강원일과최재갑 5) 은교합안정장치장착 1, 4 주후에폐구근의근활성이증가한다고하였다. 교합안정장치의치료효과에대해서 Clark 18) 은교합장애의제거, 교합고경의회복, 상하악관계의재배열, 측두하악관절의재위치, 인지효과등으로그기전을설명한바있으며 Kawazoe 등 19) 은측두하악장애환자에대하여교합안정장치를장착한후최대악물기를시행한결과교근에서근활성이감소하였는데이는교합안정장치의장착으로교합간섭이제거되어치주막의수용기로부터의감각 인지가감소하기때문에교근의근활성이감소되어근육의이완을가져오기때문이라고하였다. 이런효과로교근비대의하나의원인으로알려지고있는이갈이의치료에수면시교합안정장치를장착하여이갈이로인한문제점들을줄이는방법들이시도되어효과를보여왔다 4). 그러나심한이갈이의경우에는근이완요법이나교합안정장치와같은통상의보존적요법으로증상의개선을얻지못하여최근교근비대증의치료에이용되는보툴리눔 A 형독소주사를이용함으로써치료효과를높이고있다. 그래서본연구는교근비대증과이갈이등의치료에이용되는보툴리눔 A 형독소주사와교합안정장치의교근에대한영향을알아보고자시행했다. 한편보툴리눔 A 형독소는소량으로근육에주사시 presynaptic recepter 부위신경말단에작용하여아세틸콜린의유리를억제함으로써국소적으로가역적인근육의운동마비와일시적인위축을가져온다. 이러한기능으로보툴리눔 A 형독소는오랫동안안과분야의사시, 눈꺼풀하수, 편측성안면경련, 경부근긴장이상, 주름살, 사경, 교근비대증등의치료에널리사용되어왔는데최근에는재활의학과나구강내과분야의근막통증및두통에대한효과도많이보고되고있다 20-22). To 등 12) 에의하면양측교근에보툴리눔 A 형독소주사 3 개월후초음파검사및근전도검사결과약 31% 의감소를보였고, 실험에사용된 9 개의근육중 6 개에서 1 년간교근의위축이유지되었다고보고하였다. Von Lindern 등 11) 은 7 명의교근비대증환자에게양측교근에보툴리눔 A 형독소를주사한연구에서 252
주사후 3 주에서 8 주사이에현저한교근의위축을보였고, 최대 25 개월까지효과가유지된다고보고하였다. 한편 van Zandijcke 등 23) 은혼수상태에서회복되는동안발생하는심한이갈이증상을보이는환자에게교근과측두근에보툴리눔 A 형독소를주사하여이갈이의현저한감소를관찰하였고, Ivanhoe 등 24) 은 cardiac arrest 에의한뇌손상환자의심한이갈이증상을보툴리눔 A 형독소주사로 3 개월간일시적으로정지시킬수있었다고보고하였으며, Pidock 등 23) 은두개내압력증가로인한심한이갈이환자에서의효과를보고한바있다. 그러나 To 등 12) 에의해초음파로측정한교근평균두께는 probe 압력에따라오차가나타날수있으므로객관성이떨어진다고볼수있다. 그래서최근김등 14) 은 9 명의대상자에서전산화단층촬영으로측정하여보툴리눔 A 형독소주사 3 개월후평균 23% 의부피감소효과와교근부피가큰대상자에서주사용량을 30 U 이상으로높여주사함으로써좌측에서근육부피에비례하여근육부피가감소한다는결과를객관적인값으로보고하였으며, 박등 13) 은 14 명의대상자에서전산화단층촬영으로, 15 명의대상자에서초음파검사로측정하여비교하였다. 그런데김등 14) 은전산화단층촬영을교합면에평행하게 4 mm 두께로촬영하여그단면을이용하여부피를측정하였으나 4 mm 의단면두께는오차범위가크다고생각할수있으며교근부피와부피감소량의상관관계에서는부피감소의원인이주사용량의차이때문인지, 교근부피의차이에따른것인지구별하기어렵다. 박등 13) 은 FH plane 에평행하게 10 mm 두께로촬영하였으나, 이는교근주행방향을생각해볼때교근의경사가심한단면을측정하여오차가높아진다고볼수있다. 이런면을고려하여본연구에서는전산화단층촬영시교근주행방향과좀더수직적이고적용간단한기준면인하악하연에평행하게촬영하였고, 측정시 2 지점은주사자입점과근접부위로 1 지점은좀더거리가있는지점에서두께와단면을측정함으로써객관성을높이고자하였다. 본연구결과에서좌우측각 position 에서술전후차이값을비교하면두께, 면적감소차가모든군에서보툴리눔 A 형독소주사자입점이가까운 1, 2 position 에서 3 position 보다크게나타나는것을알수있으며, 두께의경우 25 U 군 3 position 우측, 25 U 와교합안정장치군 3 position 우측, 35 U 군 3 position 좌우측을제외하고모든 position 에서두께가감소하였다. 면적에서비교하면 35 U 군 3 position 좌측을제외하고모든군, 모든 position 에서감소하였으며유일하게 35 U 와교합안정장치군은모든 position 에서두께와면적이감소하였다. 이결과로볼때자입점과거리가먼일부 3 position 에서도독소주사효과가나타나는것을알수있으며 35 U 와교합안정장치군에서자입점으로부터가장먼거리까지근육위축효과가있다는것을알수있다. 본연구에서군별비교는좌우검정을실시한후비동일인으로검정, 관측치수를 16 명으로하였으며술전후의 1, 2, 3 position 평균두께차, 면적차의합을이용하여비교하였다. 두께감소는 25 U 군, 35 U 군, 25 U 와교합안정장치장착군, 35 U 주사와교합안전장치장착군순으로높게나타났으며교근의두께감소효과는교합안정장치장착시더효과가있는것으로나타났고용량의차이에따른효과는나타나지않았다. 두께감소효과를살펴볼때 25 U 와 35 U 의용량에따른차이보다는교합안정장치를장착했을때효과가있다는것을알수있으며용량차이에따른효과는유의성있는결과가나타나지않았지만평균값에서는차이가나타나므로다양한연구방법으로연구할필요성이있다고사료된다. 면적감소도동일한군순으로높게나타났으나면적감소효과는 4 군별로유의성있는차이를보이지않았다. 면적의평균값은두께에서처럼군간에같은순서를보이나유의성있게나타나지않은것은측정방법상의오차가크거나, 다양한교근의단면적으로인해표준편차가크게나타나는것등을원인으로고려할수있다. 이상의결과를종합해볼때전산화단층촬영방법에서술전후의동일한위치에서측정하기위해서는일정한단면촬영을유도할수있는구강외 head splint 의필요성이있으며, 교근부피변화를정량적으로측정할경우는단층촬영을 1 mm 두께로하는방법을고려해보고교근부피값이유사한대상자를실험군으로하여연구를해볼필요성이있다고사료된다. 또앞으로본연구가술후 6 개월이상지속되어통상적으로 6 개월후에재발율이높아지는보툴리눔 A 형독소주사군과보툴리눔 A 형독소주사와교합안정장치장착군의재발율에대한비교연구와대상자의교근비대를고려한연구도필요하다고사료된다. Ⅴ. 결론 자원자 32 명을 8 명씩 25 U, 25 U 와교합안정장치장착, 35 U, 35 U 와교합안정장치장착군으로나누 253
어보툴리눔 A 형독소주사량차이와교합안정장치동반시의교근위축효과차이를전산화단층촬영을이용하여 1, 2, 3 position 의 3 부위에서측정, 평가한결과다음과같은결론을얻었다. 1. 25 U 군에서 3 position 우측두께감소, 25 U 와교합안정장치군에서 3 position 우측두께감소, 35 U 군에서 3 position 우측두께감소와좌측면적감소를제외하고모든부위에서근육위축효과가나타났으며 35 U 와교합안정장치군에서는모든부위에서근육위축효과가유의성있게나타났다. (P < 0.05) 2. 보툴리눔독소주사량차이 (25 U 와 35 U) 에따른근육두께와면적의감소효과차이는나타나지않았다. (P > 0.05) 3. 교합안정장치를장착했을때근육두께감소효과가증가하는것으로나타났다. (P < 0.05) 이상의결과를종합해볼때교근비대치료에있어서, 보툴리눔독소주사이용시교합안정장치의동반치료가보다높은근육위축효과를보이기에이를임상적으로적용할가치가높다고사료된다. 참고문헌 1. Legg JW. Enlargement of the temporal and masseter muscle on the both sides. Trans Pathol Soc (Lond) 1880;31:361-366. 2. Gurney CE. Chronic bilateral benign hypertrophy of the masseter muscles. Am J Surg 1947;73:137-139. 3. Lobbezoo F, Naeije M. Bruxism is mainly regulated centally, not peripherally: J Oral Rehabil 2001;28: 1085-1091. 4. Okeson JP: Orofacial Pain:Guidelines for assessment, diagnosis and management. 1996, pp. 142-158, Quintessence, Chicago. 5. 강원일, 최재갑. 안정교합장치가교근및전측두근활성에미치는영향. 대한구강내과학회지 1991;1:25-31. 6. Jankovic J, Brin MF. Therapeutic uses of botulinum toxin. N Engl J Med 1991;324:1186-1194. 7. Burgen AS, Dickens F, Zatman LJ. The action of botulinum toxin on the neuro-muscular junction. J Physiol 1949;109:10-24. 8. Jankovic J, Brin MF. Botulinum Toxin: historical perspective and potential new indications. Muscle Nerve 1997;20 (suppl 6): S129-S145. 9. Smyth AG. Botulinum toxin treatment of bilateral masseteric hypertrophy. Br J Oral Maxillofac Surg 1994;32:29-33. 10. Moore AP, Wood GD. The medical management of masseteric hypertrophy with botulinum toxin type A. Br J Oral Maxillofac Surg 1994;32:26-28. 11. von Lindern JJ, Niederhagen B, Appel T, Berge S, Reich RH. Type A botulinum toxin for the treatment of hypertrophy of the masseter and temporal muscles: an alternative treatment. Plast Reconstr Surg 2001;107:327-332. 12. To EW, Ahuja AT, Ho WS, King WW, Wong WK, Pang PC, Hui AC. A prospective study of the effect of botulinum toxin A on masseteric muscle hypertrophy with ultrasonographic and electromyographic measurement. Br J Plast Surg 2001;54:197-200. 13. Park MY, Ahn KY, Jung DS. Botulinum toxin type A treatment for contouring of the lower face. Dermatol Surg 2003;29:477-483. 14. Kim HJ, Yum KW, Lee SS, Heo MS, Seo K. Effects of botulinum toxin type A on bilateral masseteric hypertrophy evaluated with computed tomographic measurement. Dermatol Surg 2003;29:484-489. 15. Christensen LV. Effects of an occlusal splint on intergrated electromyography of masseter muscle in experimental tooth clenching in man. J of Oral Rehabil 1980;7:281-288. 16. Manns A, Miralles R, Cusmsille F. Influence of vertical dimension on masseter muscle electromyographic activity in patients with mandibular dysfuntion. J Prosthet Dent 1985;53:243-247. 17. Wood WW, Tobias DL. EMG response to alteration of tooth contacts on occlusal splint during maximal clenching. J Prosthet Dent 1984;51:394-396. 18. Clark GT. A critical evaluation of orthopedic interocclusal appliance theraphy: design, theory, and overall effectiveness. J Am Dent Assoc 1984;108:359-364. 19. Kawazoe Y, Kotani H, Hamada T, Yamada S. Effect of occlusal splints on the electromyographic activities of masseter muscles during maximum clenching in patients with myofascial pain-dysfuntion syndrome. J Prosthet Dent 1980;43:578-580. 20. Freund B, Schwartz M, Symington JM. The use of botulinum toxin for the treatment of temporomandibular disorders: Preliminary findings. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:916-920. 21. Silberstein S, Mathew N, Saper J, Jenkins S. Botulinum toxin type A as a migraine preventive treatment. For The BOTOX Migraine Clinical Research Group. Headache 2000;40:445-450. 254
22. Binder WJ, Brin MF, Blitzer A, Schoenrock LD, Pogoda JM. Botulinum toxin type A (BOTOX) for treatment of migraine headaches: an open-label study. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:669-676. 23. Van Zandijcke M, Marchau MM. Treatment of bruxism with botulinum toxin injections. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:530. 24. Ivanhoe CB, Lai JM, Francisco GE. Bruxim after brain injury: Successful treatment with botulinum toxin-a. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:1272-1273. 25. Pidcock FS, Wise JM, Christensen JR. Treatment of severe post-traumatic bruxism with botulinum toxin-a: Case report. J Oral Maxillofac Surg 2002;60: 115-117. - ABSTRACT - Effect of Botulinum Toxin type A and Occlusal Splint on Masseter Muscle Evaluated with Computed Tomographic Measurement Hee-Young Jang, D.D.S.,M.S.D.Ph.D., Seung-Chul Kang, D.D.S., Seong-Taek Kim, D.D.S.,M.S.D., Chong-Youl Kim, D.D.S.,M.S.D.,Ph.D. Jong-Hoon Choi, D.D.S.,M.S.D.,Ph.D. Dept. of Oral Medicine, College of Dentistry, Yonsei University The purpose of this study is to evaluate the effect of botulinum toxin type A on masseter muscle atrophy and the extent of masseter muscle affected from the injection site in relation to injection dose, with and without occlusal splint therapy through computed tomographic measurement. 32 volunteers were divided into four groups - group 25U (injection dose of 25 unit), group 25Us (injection dose of 25 unit with occlusal splint), group 35U (injection dose of 35 unit), group 35Us (injection dose of 35 unit with occlusal splint). Each group consisted of 8 people. 3 positions (position 1, 2, 3-10mm, 20mm and 40mm from the inferior border of the mandible, respectively) were selected for the evaluation of the masseter muscle change. The following results were obtained. 1. The thickness and the cross-sectional area of the masseter muscle had reduced in all groups except for the right side thickness at position 3 of group 25U and group 25Us, and the right side thickness as well as the left side cross-sectional area at position 3 of group 35Us. In group 35Us, the thickness and the cross-sectional area of the masseter muscle had reduced significantly in all positions (P < 0.05). 2. There was no significant difference in the masseter muscle change between the injection dose of 25unit and that of 35unit. 3. The groups with occlusal splint showed greater reduction of the masseter muscle thickness than the other groups (P < 0.05). From the above results, botulinum toxin type A injection together with occlusal splint therapy in the treatment of masseter muscle hypertrophy would be clinically effective. Key words : masseter muscle, botulinum toxin type A injection, Computed Tomography, occlusal splint 255