대한소아소화기영양학회지 : 제 14 권제 1 호 2011 DOI: 10.5223/kjpgn.2011.14.1.33 종설 소아의흔한질병상황에서식이, 영양의중요성 차의과학대학교분당차병원소아청소년과학교실 정수진 The Importance of Nutritional Assessment and Dietary Counseling in Infants and Young Children with Common Illnesses Su Jin Jeong, M.D. Department of Pediatrics, CHA Bundang Medical Center, CHA University, Seongnam, Korea The influence of nutrition during early life on physical growth as well as mental development has been thoroughly discussed in the literature. The physical dimensions of the body are greatly influenced by nutrition, particularly during the period of rapid growth in early childhood. Nutritional status affects every pediatric patient's response toillness. Good nutrition is important for achieving normal growth and development. It is indicated that permanent impairment of the central nervous system may result from dietary restriction of imbalance during certain periods of life. If children under 3 years of age show a good nutritional status, it may be assumed that they are well nourished. Several common diseases of children such as iron deficiency, chronic constipation and atopic dermatitis are known food related diseases. Patients with chronic illness and those at risk of malnutrition should have detailed nutritional assessments done. Components of a complete nutritional assessment include a medical history, nutritional history including dietary intake, physical examination, anthropometrics (weight, length or stature, head circumference, midarm circumference, and triceps skinfold thickness), pubertal staging, skeletal maturity staging, and biochemical tests of nutritional status. The use of age, gender, and disease-specific growth charts is essential in assessing nutritional status and monitoring nutrition interventions. Nutrition assessment and dietary counseling is helpful for the cure of disease, and moreover, the prevention of illness. (Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 14: 33 44) Key Words: Nutritional assessment, Dietary counseling, Child 서 론 접수 :2011 년 3 월 5 일, 수정 :2011 년 3 월 15 일, 승인 :2011 년 3 월 17 일책임저자 : 정수진, 463-712, 경기도성남시분당구야탑동 351 차의과학대학교분당차병원소아청소년과 Tel: 031-780-5230, Fax: 031-780-5239 E-mail: jinped@cha.ac.kr 영유아시기는일생에서가장빠른성장속도를보이는시기로급격한뇌성장과함께정신, 운동, 감정발달이중요한시기이다. 따라서이시기의부적절한 33
34 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 14 권제 1 호 2011 영양공급은그시기에있어서뿐만아니라일생을통한정신적육체적성장발육에영향을미친다. 또한질병에대한저항력, 이환율과사망률, 그리고국민평균수명에까지도영향을미치는것으로서그중요성은잘알려져있다. 특히언급할철결핍, 만성변비, 아토피피부염은모두소아에서식이섭취및영양상태와밀접한연관을갖는흔한질병으로, 올바른식이섭취와균형적인영양에대한충분한사전지식은이러한질병을치료할수있을뿐아니라질병을예방하는차원에서도그의의가크다고할수있다. 이에저자는철결핍에서소아영양의중요성, 만성변비소아에서의식이요법의효과그리고아토피피부염소아환자에서의올바른식이섭취등을소개하여질병을미리예방하고또한질병상태의소아들에게올바른식이섭취를소개하여정상적인육체적, 정신적성장에도움이되고자하였다. 본론 1. 철결핍환자에서식이영양의중요성철결핍은지구상어느지역에서나볼수있는가장흔한영양결핍으로 1), 가장흔하게는빈혈을유발할뿐만아니라중추신경계를포함한신체여러기관에영향을미친다 2). 영유아기는중추신경계를포함한여러신체기관의빠른성장이이루어지는반면, 다양한음식물섭취가어렵기때문에철결핍에빠질위험이크고따라서철결핍이어느연령보다도중요한임상적의의를가지는시기이다. 우리나라의경우도경제력이많이향상되고영유아기의정상발달에대한부모의관심의증가로이유기영유아에서빈혈의빈도는 1966 년 50% 에서 1995년 6.0% 로감소하였다 3). 그러나한연구에서 1 2세의철결핍성빈혈의유병률은 5.3% 로비슷한결과를보였고철결핍의유병률은 31.6% 였다 4). 특히혈색소질환이거의없는우리나라에서의빈혈발생은오히려잘못된식습관에의한철결핍이많을것으로생각되므로 5) 철결핍에대한식이, 영양상담이무엇보다중요할것으로생각한다. 1) 철분과영유아기발달 : 철결핍을가지는소아에서관찰되는행동및인지장애에대한정확한기전은아직정확히밝혀지지않았지만, 신경전달물질의대사 이상 6,7), 수초화형성의감소 8), 그리고뇌에너지대사의변화 9) 등이원인으로추정되고있다. 생후첫 2년동안은급격한뇌성장과함께정신, 운동, 감정발달에중요한시기로, 이시기에철결핍으로인한빈혈은일단발생되어지속되면, 치료되어도인지기능및운동기능은회복되지않을수있다 10). 임상연구중영유아기이후철결핍환아를추적관찰한보고에의하면, 2세이전의혈색소수치와 4 5세때의 IQ 및운동사회성과관련이있다고한다 11). 또다른연구에서생후 12 24개월에빈혈을앓은환아를 10년이상추적관찰하였는데, 유년기중반까지인지기능과운동발달및학업성취도가대조군보다떨어졌다고하였다 12). 그반대로많은환자대조군연구에서 2세전에철결핍빈혈을치료한경우는발달에긍정적인영향을준다고하였다. 철결핍성빈혈을가진유아는철결핍이없는아동에비해 mental development index (MDI) 가낮고철보충을받았을때받지않은경우에비해유의적으로 MDI가개선된다는보고가있다 13). 또한여러연구에서철결핍과발달과의역의관계에대하여연구하였고, 철보충의효과에대한논란이이루어지고있으며, 철보충의효과는대상의철결핍정도, 철보충기간, 대상의연령등에따라다양하게나타나는것으로생각되고있다 14,15). 2) 철결핍의증상 : 철결핍은또한창백한피부, 기력감퇴, 식욕부진등을초래할수있고, 집중력저하등의행동장애등을가져올수있으며, 납의흡수가증가되어납에쉽게노출될수있다. (1) 임상소견 1 빈혈 : 철분부족으로가장잘알려진증상은창백이다. 피곤하고운동능력이떨어지며, 빈맥, 심장비대. 기능성심잡음이들린다. 혈색소 <8 g/dl이면산소운반능력이유의하게감소한다. 심혈관계증상으로빈맥, 저혈압, 숨가쁨, 호흡곤란등이생길수있지만대부분의빈혈은있더라고소아들이별증상을호소하지않기때문에우연히발견되는수가많다. 2 성장및발달의지연 : 철분이부족한어린이는식욕이떨어지고감염에걸릴확률이높고, 성장이불량하다. 참을성이없고부주의하고소극적이라고알려져있다. 영유아의경우밤에푹못자고자주깨고보챈다. 자극에대한반응감소를보이는아이도있다. 인지
정수진 : 소아의흔한질병상황에서식이, 영양의중요성ㆍ 35 기능및정신운동장애가올수있다. 3 피부및점막의변화 : 창백, 설염, 스푼형손톱등을보일수있다. 4 이식증 (Pica): 영양가가없는것을강박적으로먹으려하는증상으로, 세탁용풀, 얼음, 흙, 장난감등을입에갖다댄다. 5 면역기능저하 : 철결핍이면역기능을저하시킨다고알려져있으며, 따라서반복적감염이있을경우철상태를알아보도록한다. 6 납흡수의증가 : 납의장내흡수가철분결핍의정도에따라증가한다. 혈중납농도와철분결핍간의관계가알려져있으며유아의납중독이신경및발달에결함을초래한다. 3) 철결핍이자주발생하는시기 : 철결핍의위험은영유아, 사춘기, 그리고가임기여성과임산부에게높은데, 출생전후기에철결핍의결과로빈혈이발생하는것은극히드물다. 자궁내성장지연, 산모의흡연, 잘조절되지않은산모의당뇨병이출생전후기철결핍의중요한원인이다. 이런상태는자궁내태아의저산소증을유발하여적혈구생성을증가시켜더많은철분을요구하게된다. 태아말기에모체로부터받은철분으로생후 5 6개월까지철부족없이지낼수있다. 모유는철분함유량이적지만흡수율이분유에비해높기때문에건강한모유수유아의경우생후 6개월까지는철분결핍이일어나지않으며 6개월이전에는철분은보충할필요가없다고알려져있다 16). 그러나 Innise 등 17) 은 8개월된모유수유아의 15% 에서철결핍빈혈이일어난다고보고하였고, 생후 6개월과 12개월사이의모유수유아에대한결과가비슷한보고들이있다 18 20). 이것은생후 6개월이전의건강한모유수유아에서도철결핍이발생한다는것으로국내연구에서도모유만먹일경우분유를먹인경우나모유에철분을보충한경우보다생후 6개월에철결핍빈도와철결핍빈혈의빈도가더높다고하였다 21). 또한유아기에섭취하는영양성분의공급원은대부분우유에치중되어있는데우유군의섭취가많아질수록식이섭취의다양성은낮아지고, 생우유의섭취량이많을수록특히철분의섭취가부족함은많이알려진사실이어서, 식습관의이행단계에있는유아들에게영양밀도가낮은액상우유군의섭취량을조금줄이고영양밀도가높은양질의고형 식을경험할수있도록하는것은매우중요하다 22). 사춘기는제2급성장기로여아는 11세정도, 남아는 13 14세정도에서시작된다. 이시기에는체내혈액량및근육조직이급작스럽게팽창되므로철분요구량도급증하게된다. 4) 철결핍의진단 : 미국소아과학회에서는철결핍을선별하기위하여특별한증상이없는영유아의경우 9 12개월사이에처음선별검사를시행하고이후 6개월뒤인 15 18개월에두번째선별검사할것을권장하고있다 23). (1) 철결핍의단계 1 철저장의고갈 (iron depletion): 철저장의감소를 ferritin의측정으로알수있다. 그러나간질환, 감염, 만성염증, 만성신장질환이나악성종양에서 ferritin 이증가할수있다는단점이있다. 2 철결핍 (iron deficiency): 철분이고갈되어혈색소합성이장애를받기시작하고, 효소내철분역시감소하므로정신신체및면역에관여하는효소의활동도가감소한다. 혈청철이감소하고총철결합능 (total iron binding capacity, TIBC) 이증가한다. 3 철결핍성빈혈 (iron deficiency anemia, IDA): 철저장이고갈되고혈색소는정상치미만으로떨어지는빈혈뿐아니라, MCV, MCH가감소하고 RDW는증가한다. 그러므로저구성, 저색소성빈혈은철분결핍의영향을심하게받은상태를의미한다. (2) 진단기준 1 철결핍혈청철 <30 g/dl TIBC >400 ug/dl 트랜스페린포화도 <16% 2 철분결핍성빈혈혈색소 (Hb) <11 g/dl 적혈구분포도 (RBC distribution width) >14.5% 평균적혈구용적 (mean corpuscular volume, MCV) <77 fl 혈청페리틴 (serum ferritin) <15 ug/l 트랜스페린포화도 (Iron/TIBC) <16% 5) 치료 : 철결핍빈혈치료의기본은체내철분보충과결핍을가져오는원인을교정하는것인데, 대부분의경구용제는 ferrous salt (sulfate, gluconate, furmarate) 로
36 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 14 권제 1 호 2011 흡수율이높으며경제적이다. 영아용농축용액은 0.6 ml 당 15 mg의원소철이함유되어있고, 유아를위한시럽은 5 ml당 30 mg의원소철이함유되도록제조되어있다. 효과적인치료용량은원소철 4.5 6 mg/kg/ day로 ferrous sulfate에는 20% 의원소철이함유되어있으므로 25 30 mg/kg/day를공급하도록한다. 철분치료는 Hb가정상화된후에도 2 3개월간계속공급하는것이원칙이다. 공복시에흡수율이좋으나위장불쾌감, 변비, 더부룩함같은위장장애가있기때문에약을잘먹지않는이유가되기도한다. 이런경우비타민 C 제재와함께복용하면흡수를증가시킬수도있고변비등의증상이호전되기도한다. 칼슘이많이든음식이나섬유질이많이든음식과함께먹는것은철분의흡수율을저하시키므로주의하도록한다. 철결핍이발달장애를일으키는가장중요한요소는아니지만, 최소한예방이가능하며쉽게발견할수있고치료할수있다는점에서영유아기에발생되는철결핍의예방을위한교육과함께철결핍을조기진단하고치료하는것이무엇보다중요하다. 분만시제대결찰을 30 120초정도지연시키면첫 2 3개월동안체내철상태를호전시킬수있고생후 4 6개월의체중 6 7 kg이되면이유식을시작할수있는데, 이유식에다음의철분이많은음식을차츰첨가하도록하여야한다. 1 고기, 간, 어패류 ( 생선, 굴, 맛조개 ), 계란 ( 난황 ) 2 곡류및전분류 : 전곡 (whole grains), 견과류, 콩 (legumes), 들깨 3 채소및과일류 : 쑥, 미나리, 시금치, 호박나물, 근대, 다시마, 토마토, 오렌지, 바나나, 사과특히모유수유를하는경우에도이유식에대한정확하고자세한교육이필요하며이유식의중요성이나시기, 구체적인이유식의종류등의홍보없이무절제하게모유의우수성만을강조하는것은, 인공영양보다질적으로우수한모유영양상태에서조차철분결핍을더욱빈번하게만드는한요인이될수있음을인지하는것이중요하다. 또한성장기영유아의영양문제는장래의국민체력의기반이된다고생각할때철분결핍의예방을위한지속적인영양교육은매우중요할것으로생각한다. 2. 과민대장증후군 (Irritable bowel syndrome) 혹은만성기능성변비환자에서식이관리기능성위장관질환의병태생리기전에는여러가지인자들이복합적으로작용하여그증상을나타내는것으로알려져있으며식이요소는위장관질환의발현이나악화에영양을미칠수있어이러한환자들의치료에있어식이조절및영양학적접근이요구된다. 특히기능성위장관질환의가장흔한형태중에하나인과민성대장증후군환자군에서는식사후자주증상의악화를경험하기때문에보다광범위한식이조절에대한이해가증상발현감소에많은도움을줄수있다. 또한과민성대장증후군의한증상으로의변비이거나혹은그외에기질적원인이없는특발성즉, 기능적변비의경우에도식습관의개선과행동요법등이필요하며장기적인치료효과를높이고재발방지를위해서도균형적인식사외에식이섬유의섭취, 충분한수분섭취등의식이지도가반드시필요할수있다. 1) 음식물과과민성대장증상의병태생리 (1) 음식불내성 (Food intolerance); 과민대장증후군환자의 63% 가위장관증상이음식섭취와연관이있다고느끼고있으며, 특히탄수화물과지방이많이들어있는식품이증상을일으킨다고하였다 24). 이러한음식불내성에대한기전은잘알려져있지않으나여러요인들이동시에작용하는것으로보인다 25). 불내성을일으키는주요기전은음식섭취후위장관내감각, 운동수용체의과반응성으로상부위장관내의영양소가대장의과민성을항진시킨다고한다 26). 중요한다른요인으로는세균에의한대장내발효환경의변화와지방에의한장관내가스정체등이있다 27,28). (2) 음식과민증 (Food hypersensitivity); 면역학적측면에서는소장에존재하는비만세포가활성화되고염증매개체들이분비되면서장신경계와 brain-gut axis에영향을미침으로써증상을유발할수있다 29). 그러나음식에대한과민증상을보이는환자에서도피부단자시험의결과와일치를보이지는않으며정확한유발음식을찾는데실패하는경우가많아, 이는대부분의과민성대장증후군환자들이특정음식에과민성이있다기보다는전반적인과민성의문제라고생각한다 30). (3) 가스생성의증가 (Increased gas production); 대
정수진 : 소아의흔한질병상황에서식이, 영양의중요성ㆍ 37 장내증가된가스는주로수소가스이며, 장내미생물에의한영양소발효의증가로대장내가스가증가됨을알수있다. 이때제거식이를함으로써가스생성과증상이호전되었고, 가스발생에미생물에의한발효가중요한역할을한다고볼수있다 27). 2) 변비가주증상인과민성대장증후군환자에대한영양상담 : 식이섬유섭취는변비의예방및치료에일차적으로사용할수있는가장적합한것으로일반적으로알려져있다. 식이섬유는식물에서유래된 nonstarch polysaccharide로위장내효소에의해소화되지않는성분이며, 대장내에서물을흡수하여변을연하게하고부피를크게한다. 또한대장세균의성장을도와서변괴를크게하고, 일부성분은대장내세균에의해발효되며그대사물역시변비완화작용에도움이된다고알려져있다. 식이섬유는화학적특징에따라수용성식이섬유와불용성식이섬유로나눌수있는데수용성식이섬유는주로과일과곡류에많이들어있고 hemicellulose로구성되어있다. 수용성식이섬유는대장에서미생물에의해분해되어단쇄지방산으로되는데, 수용성식이섬유섭취를늘리면대변내세균의양이많아지고대변양이많아지는데, 이로인해변이묽어져서쉽게배설이되는것으로변비증상에도움을줄수있다 31). 그러나갑자기많은양의수용성식이섬유를섭취하면일부환자에서복부팽만을느낄수도있고, 환자마다식이섬유에대한반응이다르기때문에어떤식이섬유를얼마만큼권장하느냐에대하여주의가요구된다. 더욱이소아환자에서는과다한식이섬유의섭취가다른영양소의흡수를방해할수있으므로보다많은주의가요구된다. 불용성식이섬유는밀과같은곡류에많이함유되어있으며, cellulose, hemicellulose, lignin으로구성된다. 대체적으로변비치료를위한가이드라인에서하루 20 30 g의식이섬유섭취를권장하고있는데 32) 소아의경우미국소아과학회는하루 0.5 g/kg 혹은나이 +(5 10) g의식이섬유섭취를권장하고있다 33,34). 최근여러연구에서실제하루 15 g 이상의식이섬유를섭취하는 8세이상소아군에서변비의빈도가낮다고하였으며 3 7세소아에서는 10 g 이상의식이섬유섭취가변비예방에효과적이라고하였다 35). 최근보고에의하면식이섬유와위약을각각투여받은 31명의소아변비환자에서 식이섬유를투여받은환자군이월등한변비개선효과를보였다고하였다 36). 또한 147명의소아변비환자에게이중맹검실험으로섬유섬유와 lactulose를각각투여하였을때대변보는횟수의증가및유분증의감소등의효과가두군에서별다른차이가없음을보고하였고식이섬유와 lactulose 투여후나타나는복통및복부팽만감등의호소역시별다른차이가없다고하였다 37). 다른연구에서는오히려 52명의소아를대상으로, 고식이섬유섭취후복통의빈도가낮아졌다고하였다 38). 그러나국내에서조차도점차서구화되어가는식생활습관상하루권장되는식이섬유를섭취하기는더욱어려워지는현실이다. 따라서변비의치료는물론예방적인차원에서라도소아연령과체중에적정한식이섬유양혹은섭취방법에대한가이드라인은꼭필요할것으로생각한다. Floch와 Narayan 31) 은식이섬유섭취의증가를위해서아침식사용곡물식의섭취를늘리고, 하루 3 5 조각의야채나과일을섭취하게끔하여일주일동안섭취하는음식물을기록하고점검한후권장하는만큼의식이섭취가이루어지지않고증상의호전을보이지않으면수용성식이섬유약물을복용하는것을권하기도하였다. 그러나위에서언급하였듯이환자마다식이섬유에대한반응이다를수있고특히변비환자라하더라도가스가많이차고복통의호소가많은환자의경우수용성식이섬유의섭취보다는불수용성식이섬유를권하는것이좋다고하였다. 보다많은수분의섭취가소아만성변비에도움이되는가에대해서는정립된원칙은없다. 한연구에서수분섭취의증가는변의단단함에별다른영향을주지않는다고하였지만 39), 또다른보고자는수분섭취의감소가변비유발에한원인인자로작용한다고하였다 40). 일반적으로는만성변비환자에서적정량의수분의섭취는권장되고있으며특히 lactulose, PEG 등의약물을섭취하는변비환아에서는충분한수분섭취가치료에도움이된다고하였다 41). 따라서변비가주증상인과민성대장증후군소아나만성변비환자의경우일반적으로유발음식이있다면피하도록하고, 균형잡힌식사, 규칙적인운동을권장하며, 개개인의영양상태, 변비의상태, 복통을고려하여, 식이섬유의양을늘리고, 충분한수분섭취를하도록권하는것이좋다.
38 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 14 권제 1 호 2011 3. 아토피피부염환자에서식이, 영양의중요성 1) 아토피피부염이영유아성장에미치는영향 : 아토피피부염은가려움증을동반하는만성재발성피부질환으로소아의성장에부정적영향을미칠수있어, 아토피피부염이소아의성장에미치는영향과그역할에대하여관심이증대되고있다. 외국의보고에서아토피피부염환아들의경우또래와비교하여성장이지연된다는보고가있을뿐아니라 42 45), 저신장이있는소아군에서정상신장의소아보다아토피피부염의유병률이높다는연구결과도있었다 46). 그기전은명확하지않으나, 수면방해 47), 성장호르몬의분비저하 48), 스테로이드치료 43), 천식의동반 43), 아토피피부염의중증도 43,44) 등을원인으로들고있다. 또한환자의 35 40% 가식품알레르기를동반하는것으로알려져있는아토피피부염은 49 51) 식품제한으로인한영양불량이성장지연의중요한인자로지적되었다. 아토피피부염의치료는철저한피부관리, 약물투여와더불어필요한경우식품섭취제한등의악화요인제거를원칙으로한다. 특히영유아의아토피피부염은식품항원이악화요인으로작용하는경우가많아 49,52) 식품관리의필요성이더욱강조되고있는데계란, 우유, 땅콩, 밀, 대두등이주요항원으로알려져있다 53 56). 그러나이들식품이영유아및성장기의열량및단백질, 비타민, 무기질등의좋은공급원이기때문에이러한식품을제한할때에는대체할수있는식품을제공하는영양관리를해야만한다 57). 아토피피부염을앓고있는영아들에서소모증 (marasmus), 단백열량부족증 (kwashiorkor) 과같은심각한영양결핍과성장지연을동반했던증례에서보듯이 58) 정확한지식이없는상태에서의과도한식품제한은성장지연의위험성을더욱증가시킨다. 특히실생활에서이루어지는식품제한이진단에근거하기보다는개인적으로얻은정보나신념에바탕을둔경우가많아영양부족과성장지연에대한위험은더욱증가할수밖에없어아토피피부염소아의영양에대한전문적인관리의중요성은증대되고있다. 또한식이의경우아토피피부염유발인자로서식품알레르기와관련된항원으로제외대상의측면에서주로다루어져왔으나최근아토피피부염의유발을억제하는보호인자 (protective factor) 로지방산, 항산화영양소의역 할에대한연구도주목받고있다 59,60). 2) 아토피피부염환자의영양상태, 식이형태 : 아토피피부염환자들에서식품섭취빈도는건강인에비해여러종류의어류와채소류, 견과류및유지류의섭취빈도가낮은것으로지적되었는데 Barth 등 61) 의연구에서도유제품, 돼지고기와어류등과같은동물성식품의섭취빈도가유의하게낮은것으로나타났다. 흔히어류는식품알레르기를일으키는원인식품으로알려져있어 62,63) 아토피피부염환자들이섭취를기피하는경향이있으나최근국내아토피피부염환자를대상으로한식품알레르겐에대한감작연구에의하면식품알레르겐으로인식되어온고등어는감작률이낮은것으로보고하였다 64,65). 또한어류의섭취빈도가높은 Greenland의에스키모인에서아토피질환이흔하지않다는보고가있으며 66,67), 오스트레일리아초등학생등의식사에어유를첨가하여제공하였을때어유를첨가하지않은어린이들에비하여아토피피부염발병률이낮게나타났다는보고도있다 68). 아토피피부염어린이들의식습관을연구한 Biermann 등 69) 의연구에서육류는아토피질환환자들이기피하는음식에속하지않았으나돼지고기는기피하는식품으로조사되었다. 그러나돼지고기에특별한알레르기가있는경우를제외하고는돼지고기를제외하는것에대한합리적인증거는충분치않다 70,71). 오히려아토피질환의발병과관련하여돼지고기의항산화효과와면역적인활성에의하여긍정적인영향을미친다는보고가있다 72). Barth 등 61) 의연구에의하면우유와유제품의섭취빈도는아토피피부염환자에서낮은것으로나타났는데우유및유제품은식이칼슘의 60% 를반영하고있어아토피피부염아동들이칼슘부족식사를하고있으며 73,74), 구루병을경험하는경우도보고되었다 75). 또한아토피질환환자의경우어류의섭취가매우낮아칼슘의섭취를돕는비타민 D의섭취량도낮다는연구결과도있다. Chen 등 76) 은 1978년이후중국의빠른경제성장으로인해식습관이변화하면서중국젊은이들에서신선한채소의섭취빈도가낮아져아토피질환의위험을높이는것으로보고하였으며, Ellwood 등 77) 은채소섭취정도와채소로부터섭취한에너지비율이아토피피부염증상발현과유의적인역의상관관계를나타내는것으로보고하였다 78,79). 또한지난 10년동안영국학령기
정수진 : 소아의흔한질병상황에서식이, 영양의중요성ㆍ 39 아동에서채소와과일의섭취가증가하여 1950년이후증가하였던아토피질환발병률이최근낮아지고있으며 80) 전통적인식사습관을가지고있는영국농촌지역에서아토피질환의발병이낮은것은채소류의섭취가아토피질환과관계가있는것으로설명하고있다 76). Barth 등 61) 의연구에의하면아토피피부염환자들에서모든과일의섭취가유의적으로낮았으나오히려채소와과일섭취의감소로인한항산화비타민의낮은섭취가최근아토피질환의증가와관련이있다고보고하고있다 81,82). 또한 Shaheen 83) 의연구에서는사과의섭취가아토피질환과역의상과관계가있는것으로보고하면서플라보노이드의보호효과를시사하였다. 또한 Solvoll 등 84) 의연구에의하면아토피질환환자에서오렌지와오렌지주스등의감귤류과일섭취빈도가낮은것으로나타났는데, 이것은과일에국소적인가려움증을느끼는경우가있기때문인것으로설명하였다. 그러나감귤류의섭취는오히려아토피증상을완화시키며 81), 이들역시과일에포함되어있는비타민이항산화작용으로아토피질환에도움을주는것으로보고하였다 85). 외국의여러연구 77,85,86) 에서비타민 C, E, A 와같은식이항산화제는만성염증질환개선에도움을주어아토피질환에긍정적인영향을끼치는것으로보고하였다. Troisi 등 87) 에의하면성인기에아토피질환이발생한환자에서비타민E의섭취가낮았는데, 이것은비타민 E가다량함유되어있는식물성유지류, 두류, 난황, 땅콩및견과류등의섭취빈도가아토피피부염환자에서저하된것과밀접한관계가있는것으로생각한다. 또한아토피피부염환자에서비타민 B1의급원식품인완두콩의섭취빈도가낮은것과돼지고기의섭취를기피하는경향 69) 은비타민 B1 영양상태저하와관계가있으며, 비타민 B2의급원식품인계란, 시금치, 버섯류, 땅콩, 콩류의낮은섭취빈도는육류와우유의섭취를기피하는경향 61) 과더불어비타민 B2 영양상태를불량하게하는요인이될것으로생각한다. Song 등 88) 의섭취하는식품군의다양성과영양소적정섭취비의관계를조사한연구에서, 섭취하는식품군의수와식품가짓수가증가할수록모든영양소의적정섭취비가유의적으로증가하였으며, 아토피피부염환자에서기피하는식품이많을수록식품에대한기호도와섭취빈도가낮았으며이는식사의질을저하시 키는것으로생각되어진다. 따라서아토피피부염환자들은다양한식품군에서식품을선택한후, 적절한영양소를섭취하여식사의질을향상시킬수있도록하는것이중요하다. 3) 영유아아토피피부염에서의항원감작 : 아토피피부염은소아기에서가장먼저볼수있는알레르기질환으로발병기전에는유전적요인, 피부의장벽기능과면역체계가복합적으로관여하는것으로알려져있다 89). 특히아토피피부염환자의약 85% 가식품이나흡입항원에대한특이 IgE를가지고있고 90) 병변의중증도가혈청총 IgE값 91) 과식품알레르기동반여부 92) 와관련이있는것은 IgE 매개반응이관련된다는것을보여준다. 이와같이소아에서 IgE 매개반응이아토피피부염의병인에서중요한역학을하지만, 혈청총 IgE 가정상이고알레르기항원에대한감작이없는비아토피성피부염도관찰되며, 오히려 2세이하영유아에서비아토피성아토피피부염환자의비율이높고호산구가질병의중증도와관련성이있다는보고도있다. 93) 4) 아토피를발생시키는식품알레르기진단 : 아토피피부염은영아기에주로발생하여그중절반정도는 3세경에임상적으로완해된다 94). 반면지속적으로아토피피부염을호소하는환자들도있는데영아기아토피피부염의정도가중증이거나조기에알레르기항원에감작되어있을때아토피피부염의예후가불량하다고알려져있다 95). 특히식품알레르기가동반된경우아토피피부염의중증도가더높은점 92), 원인이되는식품의적절한제거로아토피피부염의상당한호전을기대할수있다는점으로보아 96) 아토피피부염환자에서식품항원감작여부와그정도를정확히진단하는것은매우중요하다고할수있겠다. 그러나실제식품과그에대한알레르기증상과의객관적인진단을하는것은매우어려운일이다. 따라서부정확한진단에의한부적절한식이조절은오히려영유아에서영양장애등의위험만을가중할수있다. 따라서식품알레르기질환을명확하게진단하는것은증상호전및적절할영양공급을위해서도가장기본이되며중요한일이다. (1) 식이특이 IgE (food specific IgE antibody) 검사 ; 대부분의아토피피부염환자들의혈액이나피부병변부위에총 IgE나특이항원에대한 IgE가높게나타
40 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 14 권제 1 호 2011 나는경우가많으며, 혈청 RAST, MAST, Uni-CAP 등의검사방법이있다. 그러나이는음성예측치 (negative predictive value) 는높으나, 양성예측치가낮다는점이문제이다. 즉검사에서양성을보였다고해서그항원에노출되었을때임상적반응을보일것이라고해석하는것에는무리가있으며시행하지않은항원에대한감작은알수없다. 또한비 IgE 매개형식품알레르기즉세포매개형알레르기질환에서는진단도구로서큰의미가없다. 최근에는농도를정량화할수있고검사방법이편하며양성예측도가비교적높은 CAP- FEIA (CAP system fluorescent enzyme-linked immunoassy) 를많이사용한다 97). (2) 식품유발검사 (food challenge test); 식품유발시험은식품알레르기를진단하는가장표준이되는진단도구이다. 원칙적으로식품알레르기에대한확진을위해서는이중맹검경구유발시험을시행해야하지만실제임상에서이중맹검경구유발시험을시행하는것이쉽지않다. (3) 알레르기피부시험 (Skin test); 일반적으로피부단자시험과피내시험두가지가시행된다. 알레르겐으로유발된후비만세포탈과립에의하여일어나는반응으로, 비만세포에서유리된히스타민과트립타제에의하여 5분이내에반응이일어나고 30분에최고가된다. 보통식품항원은흡입항원보다덜예민하며, 피부반응에는음성이지만, 식품유발검사에는양성으로나오는경우가많다 98). 5) 영유아아토피피부염환자의식이지도 : 영유아의심한아토피피부염은식품알레르기와밀접한관련이있는것으로최근알려지고있다. 어린영아에서흔히치료로이용하는오일, 연고제의적절한사용등의기본적인치료에반응이미약하며피부염의증상이이차적인세균감염을일으켜심각한수준에이른다면반드시식품조절을생각해보아야한다. 모유수유아는분유수유아에비하여아토피피부염의발생빈도와발생정도가월등히낮으나 99), 모유수유와아토피피부염위험과의관련성은연구에따라차이가있는것으로보고되었다 100 102). 분유수유영아는모유수유영아에비해습진발생확률이 7배나높으며, 8,300여명의아동을대상으로한연구에서생후 4개월간모유수유는아토피피부염위험도와관련이없는것으로나타났다 101). 또한모유에함유되어있는긴사슬지방간 (long chain polyunsaturated fatty acid) 의항염증작용과연관성이제시되어아토피피부염에서모유수유의역할에대한논의가지속되고있다 103). 그러나전적으로모유를수유하는경우에도심한증상을보일수있는데 101) 이런경우수유모의식단에서우유및유제품, 계란, 해산물특히조개류, 땅콩등견과류를제한하여호전을보이는경우가있다. 6) 식품알레르기에서식이조절의주요지침 : 영아기에심한아토피피부염을보이면저알부민혈증, 이차감염등으로악화되어영유아기성장발달에도치명적인손상을입을수있어주의를요한다. 따라서아토피피부염을호전시킬수있는식이조절이필요하지만이때, 식이조절의가장기본적인원칙은영양학적으로아기의성장과발달에손상을주지않아야한다는점이다. 식품을제한하는것은환자뿐아니라가족내부의폭넓은이해과도움이있어야이루어질수있기때문에제한식이는부모, 의사, 영양사로구성된팀을이용하여충분한토의와검사를진행한후시작하는것이바람직하다. 그리고영유아의성장과발달이적절히진행되고있는지를주기적으로평가하여문제가된다고판단되는점은즉시그대책을마련할수있도록해야한다. 식품알레르기치료는원인단백질을완전히피하는것이가장바람직하므로, 1) 절대적으로모유수유를하는경우원인이되는단백질을어머니의식단으로부터제거하여증상을피할수있다 101). 2) 우유알레르기의치료는완전단백가수분해우유나아미노산특수분유가필수적이며, 불완전단백가수분해우유는미세한알레르기를일으킬수있다. 또한양이나염소에서추출한분유는교차반응이가능하므로피하도록하고대두단백질역시일부 IgE 매개형우유알레르기환자에서증상을피할수있으나일반적인아토피피부염의초기치료로서의선택은적절하지않다 100). 3) 우유알레르기환자에서생후 6 12개월까지는단백가수분해물의수유가도움이될수있다. 이유보충식을적극적으로시행해야하는연령에는일단섭취를피해야할식품의종류를개인적인병력, 식이일기, 적
정수진 : 소아의흔한질병상황에서식이, 영양의중요성ㆍ 41 절한검사를통해찾아내는것이원칙이다. 만일정확한음식물을찾아내기어렵다면알레르기를잘일으킨다고알려진식품을배제하고육류, 곡류, 채소류, 과일류에서한가지씩을선택하여식단을마련하고 4 6일간격으로알레르기가능성이낮은음식을한가지씩추가하면서식품일기를기록한뒤섭취해도좋은음식과안되는식품을구별하여식단의총칼로리및영양균형을평가한다. 아토피피부염의유병률이국내소아에서꾸준히증가하고있고영유아기동안아토피피부염은식품알레르기와의연관성이더높은것으로알려져있으므로, 국내아토피피부염을앓고있는영유아의식이섭취와발육에대한정보가절실히요구되는상태이다. 또한식이조절을요구하는질병상태에서의식이제한은증상의호전은물론영양학적인손상이없도록반드시환자의성장과발달을고려해야한다. 결 영유아기는가장활발한성장ㆍ발달이이루어지는시기로, 이시기의영양의목적은성장하고발달하는영, 유아에게가장좋은건강의기초를확립해서성장과발달의가능성을되도록높이려는데있다. 따라서식이와관련된여러질병의상태를치료, 예방하고자할때에도가장기본적인원칙은영양학적으로아기의성장과발달에손상이없어야한다는것이다. 그러기위해서는질병과연관된영양소의과잉, 결핍에대한증상과징후에대한전반적인지식과함께, 식이제한과보충등이필요하다면반드시부모, 의사, 영양사로구성된팀을이용하여충분한토의와검사를진행한후시작하고, 식이조절동안영유아의성장과발달이적절히진행되고있는지를주기적으로평가, 대책을마련할수있도록해야한다. 론 참고문헌 1) Iron deficiency anemia: reexamining the nature and magnitude of the public health problem. Proceedings of a conference. May 21-24, 2000. Belmont, Maryland, USA. J Nutr 2001;131:563S-703S. 2) Schumann K, Ettle T, Szegner B, Elsenhans B, Solomons NW. On risks and benefits of iron supplementation recommendations for iron intake revisited. J Trace Elem Med Biol 2007;21:147-68. 3) Jeong WJ, Kim KS, Kim MK, Kim SN. Iron deficiency anemia in infants. J Korean Pediatr Soc 1995;38: 1253-61. 4) Yang YJ, Kim SK, Hong YJ, Hong KS. Prevalence of Iron def. Anemia in preschool children. Korean J Pediatr Hematol Oncol 1998;5:14-20. 5) O KH, Park JO, Shin SM, Lee SJ, editors. Recognition of cow milk in weaning periods infants. Proceedings of the Congress of The Korean Pediatirc Society Oct 21-22; Seoul. Korean Pediatric Society 1994:178-82. 6) Beard J. Iron deficiency alters brain development and functioning. J Nutr 2003;133:1468S-72S. 7) Erikson KM, Jones BC, Hess EJ, Zhang Q, Beard JL. Iron deficiency decreases dopamine D1 and D2 receptors n rat brain. Pharmacol Biochem Behav 2001;69: 409-18. 8) Lozoff B, Georgieff MK. Iron deficiency and brain development. Semin Pediatr Neurol 2006;13:158-65. 9) Rao R, Georgieff MK, Iron in fetal and neonatal nutrition. Semin Fetal Neonatal Med 2007;12:54-63. 10) Lozoff B, Beard J, Connor J, Barbara F, Georgieff M, Schaller T. Long-lasting neural and behavioral effects of iron deficiency in infancy. Nutr Rev 2006;64:S34-43. 11) Dommergues JP, Archambeaud MP, Ducot B, Gerval Y, Hiard C, Rossignol C, et al. Iron deficiency and psychomotor development tests. Longitudinal study between 10 months and 4 years of age. Arch Fr Pediatr 1989;46:487-90. 12) Lozoff B, Jimenez E, Hagen J, Mollen E, Wolf AW. Poorer behavioral and developmental outcome more than 10 years after treatment for iron deficiency in infancy. Pediatrics 2000;105:E51. 13) Grantham-McGregor SM, Ani CC. The role of micronutrients in psychomotor and cognitive development. Br Med Bull 1999;55:511-27. 14) Walter T. Effects of iron deficiency anemia on cognitive skills and neuromaturation in infancy and childhood. J Korean Diet Assoc 1999;5:225-30. 15) Bruner AB, Joffe A, Duggan AK, Casella JF, Brandt J. Randomised study of cognitive effect of iron supplementation in non anemic iron-deficient girls. Lancet 1996;348:992-6. 16) Griffin IJ, Abrams SA. Iron and breastfeeding. Pediatr Clin North Am 2001;48:401-13. 17) Innis SM, Nelson CM, Wadsworth LD, MacLaren IA, Lwanga D. Incidence of iron-deficiency anemia and
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