Vol. 31 No. 2, June 2012 단근치및다근치의발치후즉시식립임플란트에서이식골의입자크기에따른골형성능의비교 최연조, 신승혁 1, 염지훈 2, 황석현 2, 민유선, 이상윤, 현기 2, 권민수 3, 권종진 2 고려대학교안암병원치과보철과, 1 강남케이탑치과, 2 고려대학교안암병원치과구강악안면외과, 3 고려대학교임플란트연구소 Comparison of the bone formation after immediate implant placement depending on the size of graft material between single- and multi-rooted teeth Yeon-Jo Choi, Seung-Hyuck Shin 1, Ji-Hoon Yeom 2, Suk-Hyun Hwang 2, Yu-Sun Min, Sang-Yoon Lee, Ki Hyun 2, Min-Soo Kwon 3, Jong-Jin Kwon 2 Division of Prosthodontics, Department of Dentistry, Anam Hospital, Korea University Medical Center, 1 K-Top Dental Clinic, 2 Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, Anam Hospital, Korea University Medical Center, 3 Korea University Implant Research Center, Seoul, Korea Purpose: The aim of this study was to compare the ability of bone formation on single and multi-rooted tooth resulting from the placement of xenograft with different sizes of particles after immediate implant placement procedure in extraction sockets. Materials and Methods: Eight adult dogs were used. The first and second mandibular premolars were removed and replaced immediately by implants. On the left side, large particles (0.6 1.0 mm) of xenograft (Biocera) was placed in the extraction socket, while the corresponding premolar sites on the right side were filled with small particles (0.4 0.6 mm) of xenograft. After installation of implants, the stability was measured. Dogs were euthanized after 8 weeks and implant stability on the left and right side was measured. Also, and were measured. Results: There was no clear difference between bone particle size in implant stability, and also. Conclusion: The implant stability observed in extraction sockets did not show the significant difference between large and small particles of xenograft. Also there was no clear difference in single and double-rooted But the bone particle of small size is recommended. (JOURNAL OF DENTAL IMPLANT RESEARCH 2012;31(2):54-60) Key Words: Immediate implant installation, Bone formation, (bone area), (bone to implant contact), Particle size 서론 치과임플란트는손실된치아를수복하는예지력있는훌륭한술식으로받아들여지고있다. 발치후즉시임플란트를식립한최초의보고이래로, 이술식에대한관심이증가해왔고, 이제는여러가지장점을가지는술식으로인정받고있다 1). 즉시식립임플란트의장 점으로는수술횟수의감소로인한술자와환자의불편감소, 치료기간의감소뿐만아니라, 발치와부위골의유지, 최적의연조직심미를얻을수있는분명한장점이있다 2-4). 그런데, 발치후즉시식립임플란트시술시매식체와발치와사이의공간 ( 이하 gap) 이어느정도크기일때뼈로차게될것인지에대해서논란의여지가있다 5). 임플란트와발치와사이의 gap이 Received April 14, 2012. Revised April 30, 2012. Accepted June 10, 2012. cc This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creative commons.org/ licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 교신저자 : 권종진, 136-705, 서울시성북구안암동 126-1번지, 고려대학교안암병원치과구강악안면외과 Correspondence to: Jong-Jin Kwon, D.D.S., M.S., Ph.D., Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, Anam Hospital, Korea University Medical Center, 126-1, Anam-dong, Seongbuk-gu, Seoul 136-705, Korea. Tel: +82-2-920-5786, Fax: +82-2-921-7348, E-mail: kwonjj@korea.ac.kr JOURNAL OF DENTAL IMPLANT RESEARCH www.kaidimplant.or.kr
Choi YJ, et al: Comparison of the bone formation after immediate implant placement 55 발치와의 healing process만을이용해신선골로채워지게될지, 그리고채워지게된다면어느정도크기의 gap이골이식없이뼈로채워질지의문이제기되었고많은연구가이루어졌다 6,7). Botticelli 등 8) 은연구에서 1 mm 정도의 marginal bone defect는 new bone으로채워진다고했다. 또다른연구에서는 3) 즉시임플란트식립을하게되는 2 mm 이하의수평적결손을가진부위는자발적인 bone fill에의해치유된다고보고한바있다. 또한가지고려해야할점은단근치와다근치에서의 gap의크기가다르다는점이다. 그렇다면 gap의크기에따라이식하는골이식재의크기도다르게하는것이좋지않을까하는의문이생겼고, gap의크기에따라서골이식재의크기에영향이있는지알아보기로하였다. 따라서 gap이상대적으로작은단근치에서는입자크기가작은골이식재의사용이유리할것이고, 다근치에서는입자크기가큰골이식재의사용이유리할것이라는가설을세우고실험을계획하였다. 특히골이식재의크기에따라서골형성이어떻게나타날것인지에대해서는다양한이견이존재한다. 즉시식립임플란트가가지는장점만으로무조건적으로수술을시행하는것보다보다과학적인근거를가지고치료를한다면보다예지성있는술식으로환자에게나술자에게좀더편안함을제공하게될것이다. 따라서본연구에서는단근치와다근치의발치골형성이어떻게다른지알아보고, 또한골이식재의크기가골형성에미치는영향을알아보고자하였다. 대상및방법 1. 실험재료 1) 실험동물영구치가완전히맹출된, 체중이 20 kg 내외인생후 1년전후의웅성성견 (adult mongrel dogs) 8마리를희생전동일한조건하에서약 8주간사육하여실험하였다. 2) 임플란트임플란트는 Biotem 社의 Submerged type의 RBM 표면처리를가지는임플란트를사용하였다. 사이즈는직경 4 mm, 길이 10 mm이고치근형디자인으로 coronal 부위에 microthread 를가지 며 Internal Hex Type의임플란트가사용되었다. 3) 골이식재골이식재는 calcium-phosphate가코팅된 bovine bone powder인오스코텍社의 BioCera를사용하였다. 실험목적에맞게 2가지크기를준비하였고작은크기는 0.4 0.6 mm이고큰크기는 0.6 1.0 mm이다. 4) 차단막이번실험에사용된차단막은 Collaguide (Oscotec, Korea) 로제조사기준으로 3 5개월의유지기간을가지는흡수성차단막이다. 15 20 mm의단일크기의차단막이사용되었다. 2. 실험방법 1) 발치술전에 Xylazine (Rompun, Bayer Co, Korea) 을근육주사하고 Ketamine 10 mg/kg (Ketara, Yu-han Co., Korea) 으로전신마취를시행하였다. 이후베타딘으로소독하고 1:100,000 epinephrine 2% 리도카인으로침윤마취를시행하였다. 골막박리후하악좌우제1소구치와제2소구치를발치하였다. 2) 임플란트식립 4.0 10 mm의임플란트를하악좌우 1소구치 ( 단근치 ) 및제2소구치 ( 다근치 ) 에발치후즉시식립하였다. 이때발치와는별도의 alveloplasty를하지않았고, 양근치의경우발치와의 disto-lingual wall을기준으로식립하였다.(fig. 1) 식립도구는 Osstem 사의 Hanaro kit와 Kavo 사의임플란트엔진을이용하였으며, 8마리의개에총 32개의임플란트를식립하였다. 치조정하방 2 mm로식립깊이를맞추어식립하였다. 개의왼쪽에는큰크기의골이식재를적용하였고, 오른쪽에는작은크기의골이식재를적용하였다. 흡수성차단막 (Collaguide) 을적용하고흡수성봉합사로봉합하고마무리하였다. 술후감염방지를위하여 20 mg/kg의 Amoxicillin ( 종근당, 한국 ) 을 3일간근육주사하였다. 3) 임플란트와발치와사이의 gap 측정단근치와다근치의 mesial point를기준으로치주 probe를가 Fig. 1. Schematic drawing representing the site of placement of implant. Fig. 2. Schematic drawing representing the measuring point of vertical gap.
56 최연조등 : 즉시식립임플란트에서이식골입자크기에따른골형성능의비교 지고깊이를측정하였다.(Fig. 2) 측정의기준은임플란트 coronal 쪽최상방부위로정하였다. 4) 안정도측정 (1) 식립저항측정 : 식립시 KaVo 사의임플란트엔진에표시되는 torque 값을기록하였다. (2) 공명진동수분석 (RFA, Osstell-Integration Diagnostics Ltd, Sweden): 공진주파수값 (resonance frequency value, RFV) 은임플란트고정계수 (implant stability quotient, ISQ) 로식립직후와희생직전에 3회씩반복측정하여평균값을사용하였다. (3) Periotest (Simens AG, Germany): 치아동요도에따른접촉시간의차이를이용하여안정성을측정하는 Periotest를이용하여식립직후그리고희생직전에 5회씩반복측정하여평균값을사용하였다. 5) 실험동물희생임플란트식립후 8주후에 Barbiturates 과량을정맥주사하여실험동물을희생시키고, 연조직을포함한임플란트식립부위의염증유무, 임플란트의노출여부, 기타이상유무를관찰하였다. 양측하악골을임플란트식립부위로부터 3 cm의거리를두고골막을박리하고부검용톱으로연조직과매식체를포함한골조직편을채취하였다. 3. 표본제작및관찰방법 System) 보고자하는면쪽슬라이드를연마하여접착제의최종두께를제외한조직의두께가 30 μm 정도가되도록갈아내었다 (EXAKT grinding System). 사용한 grinding paper는 P800, P1200, P2500, P4000이완성된표본슬라이드를 Hematoxilin- Eosin 염색후 Vanox-S research microscope (Olympus, Japan) 로관찰하였다. 2) 조직형태계측학적분석및관찰 30 μm 두께의표본을제작하여컴퓨터에연결된 Leitz Microvid 장비를이용하여관찰하였다. 현미경으로관찰하면서임플란트의표면과골조직과의접촉율 () 과나사산사이의골량 () 을측정하였다. 골접촉율과골량은백분율로나타냈으며, 매식체의상부 microthread 6개를측정하여평균값을얻었다. 4. 통계학적검증이식골의크기차이와다근치, 양근치에따른 와 의차이존재여부는 Mann-Whitney test를이용하여분석하였으며, 와, 의상관관계는 Spearman correlation test를이용하여분석하였다. 모든분석은 95% 신뢰수준에서시행하였다. 결과 식립 8주후에개를희생한후육안적관찰, 방사선학적관찰, 안정도측정 (ISQ, PTV), 조직계측학적분석을시행하였다. 1) 비탈회표본제작채취된매식체를포함하고있는골조직편을 10% 포르말린으로고정시킨뒤 2 4 mm의두께로자른후다시고정시켰다. 이후 70%, 80%, 90% 그리고 100% 에틸알코올 (Sung Kwang Pharma, Korea) 로농도를높이면서각각 24 32시간씩처리하여탈수하였다. 마지막으로 100% 에틸알코올로처리한후에틸알코올과레진 Technovit 4000 (Kulzer, Germany) 의비율을 3:1, 1:1 그리고 1:3의비율로바꿔가면서 8 12시간씩처리하여조직에레진을침투시켰다. 이후플라스틱으로만들어진틀에조직을넣고액체상태의광중합레진 (Technovit 7,200, Kulzer) 으로채운후 450 nm 파장의 UV로레진을중합하였다. 만들어진레진블록을플라스틱틀로부터제거한후거친사포에갈아관찰하고자하는면을노출시킨뒤반대쪽면이보고자하는면과평행한상태에서자가중합레진 (Technovit 4000, Kulzer) 을이용하여반대쪽면을슬라이드에붙이고, 보고자하는면을광중합레진접착제 (Technovit 7210, Kulzer) 를이용하여슬라이드에접착시켰다. 이렇게두슬라이드가평행한상태에서보고자하는면쪽으로두께가 200 μm가되도록절단하여 (EXAKT cutting 1. 육안적관찰모든발치와는무사히치유되었고, 임플란트의동요도는없었다. 치유 1주에대부분연조직의부종과발적이관찰되었다. 8주에는한마리의실험견에서육아조직이관찰되었으나나머지는임플란트나치아에인접한연조직모두에서임상적으로건강한모습을보였다. 식립시 pocket depth는단근치에서 1.0 mm 이내는 12개, 1.0 2.0 mm 사이는 4개였고, 다근치에서 1.0 mm 이내는 4개, 1 2 mm 사이는 6개, 2 mm 이상은 6개였다. 희생후에는 2.0 mm 이상의 pocket depth를보이는임플란트는다근치에서 3개, 단근치에서는없었고, 1.0 2.0mm의 pocket depth를보이는임플란트는다근치에서 4개, 단근치에서 1개였다. 임상적판단에의하면모든임플란트는골유착되었다. 그러나 microthread 의노출은단근치보다다근치에서더많이보였고, 특히다근치의 mesial 쪽에서노출이많았다. Microthread의노출은최소 1개에서최대 5개까지볼수있었다.
Choi YJ, et al: Comparison of the bone formation after immediate implant placement 57 2. 방사선관찰 1) 식립시관찰식립당시에는다근치에서 mesial 쪽으로 microthread에인접하여 gap이다수관찰되었으며, gap은 bone material로채워졌다. 단근치에서도다근치보다는덜하지만매식체의 microthread 부근에는 gap이관찰되는경우도있었다.(fig. 3) 2) 희생후관찰단근치의경우 1개를제외하고매식체의 coronal 쪽의 bone loss 없이잘치유되었다. 다근치의경우 7개의임플란트에서 mesial 쪽의 bone loss가관찰되었고 microthread의노출로이어졌다.(fig. 4) 3. 안정도측정 1) size의 particle을적용한단근치와다근치의비교큰 size의골이식재를적용한단근치와다근치의비교에서 는단근치에서 Torque 값이더높게나왔고, 통계적으로도의미가있었다. 그러나그외의항목들에대해서는통계적으로유의한차이는찾지못했지만, 전반적으로단근치의 ISQ 값이다근치보다높은값을갖는경향을가진다. 델타값에서도단근치가더높은수치가나온것으로보아단근치에서안정도의증가가컸다고볼수있다 (Table 1). 2) size 의 particle 을적용한단근치와다근치의비교 값과식립시의 ISQ 와 PTV 에서단근치의수치가더높게 나왔고이는통계적으로도의미를가진다. 통계적으로유의하지않 은경우에도전반적으로다근치보다는단근치에서 ISQ 값이높은 경향을나타냈고, PTV 에서는반대로단근치가더낮은값을갖는 경향을나타냈다. ISQ 와 PTV 각각의 delta 값은통계적으로유의한차이가존재 하지않았지만, 다근치에서더큰변화를보이는것으로보아다근치 Table 1. The stability comparison of single-rooted tooth and multi-rooted tooth in large particle size. 51.00 26.50 66.42 65.50 3.90 3.80 80.58 77.00 5.00 4.70 14.17 11.50 1.10 0.90 3.266 15.780 3.477 5.802 0.577 0.283 3.775 7.394 0.909 1.227 11.465 3.109 1.270 1.013 0.041 0.564 0.882 0.465 0.886 : initial torque value, : implant stability quotient after installation, : PerioTest value after installation, : implant stability quotient after sacrifice, : PerioTest value Table 2. The stability comparison of single-rooted tooth and multi-rooted tooth in small particle size. Fig. 3. Radiograph taken immediately after implant installation. 22.00 51.75 56.50 68.00 2.40 3.85 86.00 86.08 5.15 5.20 29.59 18.08 2.75 1.35 12.728 4.717 8.542 0.800 0.500 1.414 1.344 1.170 0.400 2.381 8.741 1.237 0.619 0.019 0.046 0.038 0.765 0.234 Fig. 4. Radiograph taken : initial torque value, : implant stability quotient after installation, : PerioTest value after installation, : implant stability quotient after sacrifice, : PerioTest value
58 최연조등 : 즉시식립임플란트에서이식골입자크기에따른골형성능의비교 에서 small size의 particle을적용하는것이더좋은결과를가져왔다 (Table 2). 단근치에서는작은 size의골이식재를적용하는것이유리한것으로보인다. 3) 단근치에서 particle size의비교 Table 3에서보는것과같이유의수준 0.05 하에서모든항목에서통계적으로유의한차이가존재하지않았다. 그러나전반적으로큰 size에비해서작은 size가, ISQ에서더높은값을가지며, PTV는더낮은값을가지는경향을나타냈다. 작은 size를적용한임플란트에서 ISQ 값과 PTV가더큰변화를나타내는것으로보아 4) 다근치에서 particle size의비교다근치에서는큰 size를적용했을때식립시 ISQ가더높았지만, 희생시에는작은 size를적용했을때 ISQ가더높았다. 이는작은 size 를적용했을때안정도의증가가더크다고볼수있다 (Table 4). 4. 조직계측학적분석 ( 배율 50배 ) Table 3. The stability comparison of particle size in singlerooted 51.00 51.75 66.42 68.00 3.90 3.85 80.58 86.08 5.00 5.20 14.17 18.08 1.10 1.35 3.266 4.717 9.477 8.542 0.577 0.500 3.775 1.344 0.909 0.400 11.465 8.741 1.270 0.619 0.552 0.773 0.883 0.375 0.564 0.245 : initial torque value, : implant stability quotient after installation, : PerioTest value after installation, : implant stability quotient after sacrifice, : PerioTest value Table 4. The stability comparison of particle size in multi-rooted 1) 단근치에 large size를적용조골세포주위로유도된신생골이관찰되고 bone particle도남아있는모습을보인다.(fig. 5A) 2) 다근치에 large size를적용염증성육아조직이존재하고 bone particle의모습이더많이보이고있고, 신생골도부족한모습을보인다.(Fig. 5B) 3) 단근치에 small size를적용 Coronal 부위 microthread 부근 marginal bone 흡수가관찰된다.(Fig. 5C) 4) 다근치에 small size를적용 Microthread 상방으로육아조직이발견되나하방에서는신생골이관찰된다.(Fig. 5D) (1) size에서다근치와단근치를비교 : 유의수준 0.05 하에서 는단근치와다근치간에통계적으로유의한차이가존재하지않았으나 에서는단근치의수치가높았고이는통계적으로도의미가있었다 (Table 5). (2) size에서다근치와단근치를비교 : 유의수준 0.05 하에서 와 모두통계적으로유의한차이가없었지만 26.50 22.00 65.50 56.50 3.80 2.40 77.00 86.00 4.70 5.15 11.50 29.50 0.90 2.75 15.780 12.728 5.802 0.283 0.800 7.394 1.414 1.227 1.170 3.109 2.381 1.013 1.237 0.462 0.018 0.037 0.234 0.020 0.081 : initial torque value, : implant stability quotient after installation, : PerioTest value after installation, : implant stability quotient after sacrifice, : PerioTest value Fig. 5. Comparison of bone formation around microthread after 8-week sacrifice. (A) size in single rooted (B) size in multi-rooted (C) size in single rooted (D) size in multi-rooted
Choi YJ, et al: Comparison of the bone formation after immediate implant placement 59 Table 5. The / comparison of single-rooted tooth and multi-rooted tooth in large particle size. Table 7. The / comparison of particle size in single-rooted 66.71 65.70 70.10 60.33 7.597 8.178 5.880 3.863 0.671 0.006 66.71 60.43 70.10 64.26 7.597 10.870 5.880 8.976 0.280 0.195 Table 6. The / comparison of single-rooted tooth and multi-rooted tooth in small particle size. Table 8. The / comparison of particle size in multi-rooted 60.43 59.97 64.26 57.27 10.870 8.692 8.976 6.729 0.527 0.073 65.70 59.97 60.33 57.27 8.178 8.692 3.863 6.729 0.206 0.673 다근치보다는단근치에서높은수치를나타낸다 (Table 6). (3) 단근치내에서 small size와 large size를비교 : 유의수준 0.05 하에서 와 모두통계적으로유의한차이가없었지만큰 size의 bone particle을적용했을때평균적으로높은수치를나타낸다 (Table 7). (4) 다근치내에서 small size와 large size를비교 : 다근치에서도큰 size의 bone particle을적용했을때 와 모두높은수치를나타냈다. 그러나이는통계적으로의미는없었다 (Table 8). 고찰 Lazzara 9) 에의한연구결과발표이후로즉시임플란트식립은일반적인임상과정이되었다. 많은연구결과에서발치즉시임플란트식립은매우예지성있는치료로받아들여지지만, 사실발치되는치아주변의감염을완전히제거할수없기때문에부정적으로보는시각도많다. 그리고실제임상에서발치즉시임플란트를시행하다보면다양한상황에마주치게된다. 전치부, 소구치, 대구치의치근이가지는형태적인차이때문에발치와와임플란트간의 gap 은어떻게골이형성될것인지많은의문이제기되었고, 연구결과도다양하다. Wilson 등 10) 은식립시협측골벽사이의거리가 2 mm 이내라면골이식만을사용하고, 2 mm 이상이라면 GBR법을병용해야한다고보고하고있다. 최근에는 2 mm 이내라면아무처리를하지않아도골이재생된다고보고되고있다 11). 또한이식재의종류에따라서도많은이견들이있다. 가장좋은이식재는자가골임이분명하지만, 상황에맞게동종골, 이종골및합성골등을혼합해서사용하기도한다. 합성골및이종골은자가골에비해볼륨유지측면에서확실한장점이있다 12,13). 그리고이식재의크기가골형성에어떤영향을미치는지에대해서도이견들이있다. Hui xu 등은골이식재의 크기가 300 500 μm인경우 850 1,000 μm 크기의골이식재보다 8주후신생골형성이많았다는연구가있다. Hall 등은골이식재입자의크기는신생골형성과는크게무관하다는입장을보였다. 이렇듯아직까지골이식재 size 선택에명확한기준이없고, 제조사에서도각기다른사이즈로골이식재를생산하고있다. 이번실험결과는골이식재의크기와치근개수에따른발치와의형태가골형성에큰영향은없는것으로나왔다. 그러나작은크기의골이식재에서단근치, 다근치모두더높은안정도의증가를가져오는결과가있었다. 따라서작은크기의골이식재를선택하는것이유리하다하겠다. 그런데조직학적인분석에서는 와 에서는큰크기의골이식재에서의수치가더높게나온것은의외의결과였다. 이는신생골의형성측면에서는작은크기의골이식재가유리하지만, 조직학적인분석에서는큰크기의골이식재의영향으로수치가더높게나온것으로생각된다. 이는 volume 유지측면에서는큰크기의골이식재가유리하다는결론이나온다. 그리고이번연구에있어서일정한골구를인위적으로형성해서 jumping distance를다양한방법으로시험하지못한아쉬움이있다. 발치와의부피를측정하는데어려움이있었고, 매식체와골벽간의거리를재는방법의객관화의어려움도있었다. 아울러적은 sample 개수로인한실험의신뢰성도아쉬운부분이다. 이에더많은연구가필요할것으로생각된다. 결론 는전반적으로다근치보다단근치에서높게나타나는경향이있었다. 희생시 ISQ와 PTV를비교했을때도단근치에서높은수치를나타냈고, 작은크기의골이식재적용시안정도가더높았다. 또한단근치, 다근치모두에서작은크기의골이식재를사용해 GBR
60 최연조등 : 즉시식립임플란트에서이식골입자크기에따른골형성능의비교 한경우가안정도의변화가더크게증가하는것을볼수있었다. 안정도측면에서는작은크기의골이식재를적용하는것이더유리하다는결론이도출된다. 그러나 와 에서볼때는큰크기의골이식재를적용할때더높은수치를나타냈다. 육안적관찰시다근치에서 microthread의노출이높았는데, 이는 mesial septum 쪽으로연조직의함입이원인이라고생각된다. 결론적으로단근치와다근치그리고골이식재의크기는골형성영향을미치는결정적인요소가아니며, 통계적으로유의한의미는없었다. 하지만안정도측면에서는작은크기의골이식재를적용하는것이더도움이된다고하겠다. 그리고단근치보다다근치에서매식체의노출이많았기때문에, 실제임상에서대구치에발치즉시식립을할경우, 보다세심한골이식및연조직관리가필요하겠다. REFERENCES 1. Chen ST, Wilson TG, Hammerle CHF. Immediate or early placement of implants following tooth extraction: Review of biologic bases, clinical procedures, and outcomes. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:12-25. 2. Oh HW, Kwon JJ. A study of success rate and marginal bone level change of immediately loaded implants: 2 years follow up. Journal of the Korean Dentistry 2006;60:33-52. 3. Barzilay I. Immediate implants: their current status. Int J Prosthodont 1993;6:169-75. 4. Araujo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005;32:212-8. 5. Choi SB, Kwon JJ. Bone formation of immediate-immediate loading implants. J Korean Dentistry 2006;5:31-62. 6. Berglundh T, Lindhe J. Healing around implants placed in bone defects treated with Bio-Oss. An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res 1997;8:117-24. 7. Kwon JJ, Han SH. Stability changes according to the time of bone formation. J Korean Dentistry 2004;56:45-54. 8. Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard tissue alterations following immediate implants placement in extraction sites. J Clin Periodontol 2004;31:820-8. 9. Lazzaea RJ. Immediate implant placement into extraction sites : Surgical and restorative advantages. Int J Periodontics Restorative Dent 1989;9:333-43. 10. Wilson TG, Camio J, Schenk R, Cochran D. Immediate implants covered with connective tissue membranes: human biopsies. J Periodontol 2003;74:402-9. 11. Polizzi G, Grunder U, Goené R, Hatano N, Henry P, Jackson WJ, et al. Immediate and delayed implant placement into extraction sockets: a 5-year report. Clin Implant Dent Relat Res 2000;2:93-9. 12. Becker W, Cloke C, Sennerby L, Urist MR, Becker BE. Histologic findings after implantation and evaluation of different grafting materials and titanium microscrews into extraction sockets: case reports. J Periodontol 1998;69:414-21. 13. Araujo MG, Sukekava F, Wennstorm JL. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets. J Clin Periodontol 2005;32:645-52.