대흉외지 2010;43:144-149 DOI:10.5090/kjtcs.2010.43.2.144 임상연구 염증성폐질환에의한객혈에대한수술적치료효과 윤주식 * ㆍ나국주 ** ㆍ제갈재기 ** ㆍ정인석 ** ㆍ송상윤 *** ㆍ오상기 ** The Clinical Effects of Surgical Treatment for Hemoptysis due to Inflammatory Lung Disease Jusik Yun, M.D.*, Kook-Joo Na, M.D.**, Jay-Key Chekar, M.D.**, In-Seok Jeong, M.D.**, Sang-Yun Song, M.D.***, Sang-Gi Oh, M.D.** Background: Many studies have demonstrated the various therapeutic options for treating hemoptysis caused by inflammatory lung disease. However, there is debate over the surgical management of the ongoing hemoptysis. Therefore, we evaluated the clinical results of pulmonary resection that was done due to hemoptysis in patients with concomitant inflammatory lung disease. Material and Method: We performed a retrospective analysis of 75 patients who received pulmonary resection for hemoptysis and concomitant inflammatory lung disease between 2001 and 2007. The mean age was 52.1±12.5 years old, and the male; female ratio was 52:23. Result: The underlying disease was aspergilloma in 30 patients (40%), pulmonary tuberculosis in 20 patients, bronchiectasis in 18 patients and other causes in 7 patients. The surgical treatment included lobectomy in 55 patients, bilobectony in 2 patients, pneumonectomy in 17 patients and wedge resection in 1 patient. There were 3 early deaths, and the causes of death were pneumonia in 1 patient and BPF in 2 patients. The early mortality was statistically higher for such risk factors as a preoperative Hgb level <10 g/dl, COPD and an emergency operation. Conclusion: In conclusion, pulmonary resection for treating hemoptysis showed the acceptable range of mortality and it was an effective method for the management of hemoptysis in patients with inflammatory lung disease. However, relatively high rates of mortality and morbidity were noted for an emergency operation, and so meticulous care is needed in this situation. Key words: 1. Lung surgery 2. Hemoptysis 3. Lung diseases (Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2010;43:144-149) 서론객혈은폐실질이파괴되어나타나는징후로주로종양, 감염, 심혈관질환, 콜라겐질환, 그리고응고병증등에의 해발생하고, 이중염증성폐질환과종양에의한경우가대부분을차지한다. 객혈의정도에따라임상양상도무증상에서객혈에의한기도폐쇄까지매우다양하게나타나며, 이에따른여러가지치료전략이제시되고있다. 특히 * 국립목포병원흉부외과 Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Mokpo National Hospital ** 전남대학교의과대학전남대학교병원흉부외과학교실 Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Chonnam National University Hospital, Chonnam National University Medical School *** 화순전남대학교병원흉부외과 Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Chonnam National University Hwasun Hospital 논문접수일 :2009 년 10 월 19 일, 논문수정일 :2009 년 11 월 9 일, 심사통과일 :2009 년 11 월 12 일책임저자 : 나국주 (501-757) 광주시동구제봉로 671, 전남대학교병원흉부외과 (Tel) 062-220-6546, (Fax) 062-220-6546, E-mail: kjna1125@hanmail.net 본논문의저작권및전자매체의지적소유권은대한흉부외과학회에있다. 144
윤주식외객혈의수술적치료효과 출혈이진행중인환자의경우에서의수술적처치는여전히높은사망률과이환율을보이고있어, 수술적응증및수술시기에대해서는논란의여지가많다. 객혈을보이는환자는대부분만성적인폐질환을보유하고있어폐기능이감소되어있고, 염증성폐질환의경우병변주위에혈관분포상태가발달되어있고, 전신상태가불량한경우가많아서치료전략을세우기쉽지않다. 이에본연구에서는염증성폐질환에의해발생한객혈때문에폐절제술을시행받은 75명의환자들에대한임상결과를분석하여수술적치료효과를알아보고자한다. 대상및방법 2001년 1월부터 2007년 12월까지양성폐질환에의해객혈이발생하여폐절제술을시행받은 75명의환자들을대상으로의무기록을토대로후향적으로분석하였다. 환자의평균연령은 52.1±12.5세였고, 남자가 52명 (69.3%) 으로많았다. 의무기록을토대로환자의연령, 성별, 기저질환 ( 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환 ) 동반유무, 원인질환, 술전기관지동맥색전술여부, 술전수혈여부, 수술유형과시간등을조사하였고, 수술후이환율, 사망률과의관계를분석하였다. 또한응급수술을시행한경우 (I군) 와정규수술을시행한경우 (II군) 를비교하여분석하였으며, 응급수술은비수술적중재술이나내과적처치에도조절되지않는출혈로혈역학적으로불안정한경우와호흡부전을보이는경우를적응증으로하여시행되었다. 연령의비교는 Student t-test를이용하였고, 그외변수는 Chi-square test를이용하여단변량분석을실시하였다. 단변량분석은생존군과비생존군, 응급수술군과정규수술군, 합병증이발생한군과그렇지않은군으로나누어평가하였다. 단변량분석후응급수술군과정규수술군에서유의한차이를보인변수들을서로보정한후, 로지스틱회귀분석을통하여어떤변수가유의한영향을끼치는지분석해보았다. 모든자료분석은 SPSS 통계프로그램 (Version windows 15.0; SPSS inc., Chicago, USA) 을이용하였으며유의수준은 p<0.05로정의하였다. 결과원인질환으로는아스페르길루스종이 30예로가장많았 Table 1. Comparison of characteristics and factors between survivor group and non-survivor group Variable No of patients (%) Survivor (n=72) Non-Survivor (n=3) p-value Age (yrs) 51.5±12.3 65.7±12.5 0.076 Sex (M:F) 49:23 3:0 0.548 Diabetes mellitus 12 (16.7) 0 (0) 1.000 Hypertension 10 (13.9) 0 (0) 1.000 COPD 1 (1.4) 2 (66.7) 0.003 Preoperative BAE 35 (48.6) 3 (100) 0.240 Preoperative blood 14 (19.4) 3 (100) 0.01 transfusion Pneumonectomy 15 (20.8) 2 (66.7) 0.127 Complication 27 (37.5) 3 (100) 0.06 Emergency operation 25 (34.7) 3 (100) 0.003 p-value was calculated by Chi-square test and Mann-Whitney test. BAE=Bronchial artery embolization; COPD=Chronic obstructive pulmonary disease. 고, 결핵이 20예, 기관지확장증이 18예, 괴사성폐렴등의기타질환이 7예였다. 수술은 75명중 28명은응급수술을시행받았고, 47명은정규수술을시행받았다. 기관지내시경은술전컴퓨터단층촬영등에서출혈병변이확실한경우를제외하고, 환자의상태가안정적인경우는모두시행하는것을원칙으로하여, 응급수술을받은경우는 9예 (32.1%), 정규수술을받은경우는 31예 (65.9%) 에서시행하였다. 수술적절제는출혈병소의완전제거와기능성폐조직은가능한많이남기는것을원칙으로하였고, 수술방법으로는단일폐엽절제술을 55예, 전폐절제술을 17예, 이폐엽절제술을 2예, 폐분엽절제술을 1예에서시행하였다. 폐분엽절제술의경우는 66세의결핵환자로만성폐쇄성폐질환이동반되었으며, 불량한수술전폐기능 (FEV1=1.1 L/sec, FEV1/FVC ratio=25%) 때문이었다. 수술후병원내사망은 3명 (4.0%) 이었으며, 2예는아스페르길루스종, 1예는결핵때문에모두응급으로전폐절제술을시행한경우였고, 수술후발생한폐렴과기관지늑막루가원인이되어, 결국호흡부전으로사망하였다. 이에대해조기사망에관련하여위험인자를조사해보고자단변량분석을시행한결과는 Table 1과같다. 술전혈색소수치가 10 g/dl 미만으로수혈을받은경우 (p=0.01) 와만성폐쇄성폐질환이있는경우 (p=0.003), 그리고응급수술을시행한경우 (p=0.003) 가통계적으로유의한결과를 145
대흉외지 2010;43:144-149 Table 2. Comparison of characteristics and factors between complication group and non-complication group Variable No of patients (%) Complicated Non-complicated group (n=30) group (n=45) p-value Age (yrs) 53.5±12.6 51.1±12.6 0.427 Sex (M:F) 26:4 26:19 0.008 Diabetes mellitus 5 (16.7) 7 (15.6) 1.000 Hypertension 3 (10.0) 7 (15.6) 0.731 COPD 3 (10.0) 0 (0) 0.06 Preoperative BAE 18 (60.0) 20 (44.4) 0.187 Preoperative blood 10 (33.3) 7 (15.6) 0.072 transfusion Pneumonectomy 7 (23.3) 10 (22.2) 0.91 Emergency operation 15 (50.0) 13 (28.9) 0.064 Mortality 3 (10.0) 0 (0) 0.06 p-value was calculated by Chi-square test and t-test. BAE= Bronchial artery embolization; COPD=Chronic obstructive pulmonary disease. Table 4. Comparison of characteristics and factors between emergency operation group and elective operation group Variable No of patients (%) Emergency group (n=28) Elective group (n=47) p-value Age (yrs) 57.0±12.7 49.1±11.6 0.009 Sex (M:F) 21:7 31:16 0.411 Diabetes mellitus 5 (17.8) 7 (14.9) 0.754 Hypertension 6 (21.4) 4 (8.5) 0.161 COPD 2 (7.1) 1 (2.1) 0.452 Preoperative BAE 22 (78.5) 15 (31.9) <0.001 Preoperative blood 16 (57.1) 2 (4.7) <0.001 transfusion Pneumonectomy 11 (39.3) 6 (12.8) 0.008 Complication 15 (53.5) 15 (31.9) 0.064 Mortality 3 (10.7) 0 (0) 0.06 p-value was calculated by Chi-square test and t-test. BAE= Bronchial artery embolization; COPD=Chronic obstructive pulmonary disease. Table 3. Postoperative complications Complication No of patients (%) Prolonged air leakage (>7 days) 9 (30.0) Re-exploration 7 (23.3) Empyema 5 (16.7) Pneumonia 4 (13.3) Bronchopleural fistula 3 (10.0) Recurrent hemoptysis 1 (3.3) Right middle lobe atelectasis 1 (3.3) Total 30 보였다. 하지만이러한결과를토대로다변량분석을시행했을때, 통계적유의성은보이지않았다. 수술후합병증은사망한경우를포함하여 30명 (40.0%) 에서발생하였다. 합병증발생에관한위험인자를분석한결과남자가통계적으로유의하게많았다 (p=0.008). 그리고통계적으로유의하지는않지만응급수술을시행한경우 (15/28, 53.5%) 에서정규수술을시행한경우 (15/47, 31.9%) 보다높았다 (Table 2). 합병증에대한내용은 Table 3와같으며, 7일이상의지속적공기누출이 9예 (30%) 로가장많았다. 통계적으로유의하지는않았지만출혈로인한재수술은수술유형중에서전폐절제술이많았고 (57.1%, 4/7), 응급수술을시행한경우에서많았다 (85.7%, 6/7). 응급수술을시행한경우 (I 군 ) 과정규수술을시행한경 우 (II군) 를비교분석하였을때의결과는 Table 4와같다. I 군의연령은 57.2±12.7세로 II군의 49.1±11.6세와유의한차이를보였고 (p=0.009), 술전기관지동맥색전술을시행한경우와술전혈색소수치가 10 g/dl 미만으로수혈을받은경우가 I군에서유의하게많았다 (p<0.001). 전폐절제술을시행한경우는 I군에서 11예 (39.3%), II군에서 6 예 (12.8%) 로유의한차이를보였다 (p=0.008). 단변량분석에서통계적의의가있는인자를토대로로지스틱회귀분석 (Logistic regression) 을시행한결과술전혈색소수치가 10 g/dl 미만으로수혈을받은경우 (OR 102.1; 95% CI 8.7 1,200.6) 와전폐절제술을시행한경우 (OR 9.1; 95% CI 1.6 51.9) 가응급수술과관련있음을알수있었다. 고찰객혈은주로종양, 감염, 심혈관질환, 콜라겐질환, 그리고응고병증등에의해발생하는데, 이중에서염증성폐질환과종양이가장흔한원인으로알려져있다 [1]. 급성또는만성염증성폐질환이있는환자에서병변부위에증가된혈관분포정도를보이는데, 특히기관지확장증이있는경우기도의염증은기도벽과기관지혈관의미란을일으킬수있으며, 이러한염증이지속적으로진행하게되면발달된신생혈관들이파열되어객혈을일으키게된다 [2]. 146
윤주식외객혈의수술적치료효과 객혈은양에따라구분되기도하는데, 지금까지의문헌의보고에따르면 200 1,000 ml/day로다양하지만주로 600 ml/day 이상을대량객혈로간주하고있다 [3,4]. 대량객혈의경우에는급성또는영구적인기도폐쇄나신속한수혈이필요할정도의빈혈이나저혈압등의응급상황을야기할수있기때문에적절한판단과치료가중요하다. 객혈의치료로서는보존적약물요법, 기관지내조절요법 (balloon tamponade, endobronchial iced saline lavage), 기관지동맥색전술, 수술적요법 ( 폐절제술 ) 등이있지만 [5], 환자의임상적상태와출혈정도에따라어떤치료전략을세울지에대해서는아직명확하게제시되지않고있다. 최근에는기관지내조절요법은잘사용되지않으며, 출혈의양이많지않고안정적인임상상태를보이는경우 1차치료로서기관지동맥색전술이각광을받고있다. 1977년 Remy 등 [6] 에의해기관지동맥색전술이처음보고된이후로수술적치료는점차적으로줄고있는실정이다. 기관지동맥색전술은급성출혈의경우일시적인치료와더불어수술이필요한경우환자의상태를안정화시키고수술준비에따른시간을지연시킬수있다는점때문에현재널리사용되고있다. 하지만염증성폐질환에서지속적으로진행중인혈관신생을막지는못하기때문에시술후결과가불안정할수있고재발이많다는제한점이있다 [7]. 본연구에서도기관지동맥색전술후에재발되어수술을시행한경우가응급수술 78.5%, 정규수술 31.9% 로나타났다. 기관지동맥색전술을통한효과적인지혈에대한성공률은 75 94% 로점차만족할만한결과를보여주고있지만이러한제한점은향후극복해야할부분으로남아있다 [8]. 수술의적응증이되는경우는객혈의양과임상양상도중요하지만, 출혈병변의국소적확인도필요하다. 현재까지가장유용한방법으로는흉부전산화단층촬영과기관지내시경을통한것이다. 기관지내시경에서는출혈이진행중인경우기도내의다량의혈액으로쉽지않고시행시기에대한논란이있지만, 가능한술전에시행하여정확히출혈병소를확인하는것이환자의예후에좋다고보고한다 [9]. 본연구에서는응급수술의 32.1%, 정규수술의 53.2% 에서기관지내시경을시행하였고, 모든경우에서흉부전산화단층촬영을시행하여출혈병변을확인하였다. 수술은적응증에해당하고임상적으로안정화된상태에서국소병변인경우에확정적인치료방법으로여겨지 고있지만, 아직도치료방법으로의선택이나수술을하는경우적절한시기에대한부분에있어서논란이많다. 응급수술의경우에는출혈병변을정확히확인하지못한상태에서시행되어전폐절제술의가능성이높고, 출혈이진행중인경우수술후이환율이높기때문에보존적처치후안정된상태에서정규수술을시행해야한다는주장이있다 [10]. Jougon 등 [11] 은대량객혈환자에서내과적치료후사망률은 26% 였고, 수술적치료후사망률은 19% 로보고하고있다. 이중에서응급수술을시행한경우는사망률이 27% 이고, 보존적치료후 1 3주이후에정규수술을시행한경우는사망률이 0% 였다. 본연구에서사망환자는모두응급수술로전폐절제술을시행한경우였다. 물론객혈의양이많지않고안정적인임상상태를보인다면문제가되지않지만, 대량출혈로저혈량성쇽이나내과적치료후에도지속되는출혈이있는경우에는다르다. 이런경우는폐기능검사등의기본적인검사마저이루어지기힘든경우도있고객혈의양마저정확히판단하기힘들수있다. 응급상황에서신속한응급수술을시행하는것이당연하다고볼수있지만, 이런경우높은이환율과사망률을고려하지않을수없다. Endo 등 [12] 은흉부전산화단층촬영과혈관조영술소견상지속된공동성병변, 위축된폐, 여러개의영양혈관 (feeding vessel) 이확인된경우에는조기에수술하는것을권장하고있다. Adel[2] 은 50세이상, 내원시혈색소수치가 10 g/dl 미만, 과거력상고혈압이있는경우나객혈이있었던경우, 객혈의원인질환에따라조기수술이필요하다고하였다. 지금까지의여러주장들을종합한다면객혈의양이나환자의활력징후, 국소병변으로서의수술적응성여부등에따라수술이결정되어야한다. 그리고이환율과사망률을고려하여되도록객혈당시보다는지연된정규수술을고려하되보존적치료에도불구하고기도확보가어렵거나저혈량성쇽에빠지는등의상황에서는당연히응급수술이시행되어야할것이다. 객혈에대한수술을시행한후에는여러가지합병증이발생할수있으며, 저자에따라다르지만이환율또한 15 30% 정도로높게보고되고있다 [13]. 대표적인합병증으로는기관지늑막루, 지속적인공기누출, 폐렴, 재발된출혈등이있으며이러한경우가발생시에는수술이성공적으로끝났다고하더라도환자의상태를급속히악화시킬수있다. 염증성질환으로수술한경우에는염증성병변과함께폐와흉벽간의유착, 신생혈관의발달로인하여술후이환율이나객혈의재발율이높은것으로보 147
대흉외지 2010;43:144-149 고있다. 서연호등 [14] 은파괴성폐결핵환자에게서수술후합병증의빈도가높았고, 수혈이이루어진그룹이그렇지않은그룹보다수술후합병증발생률이의의있게높았다고보고하였다. 또한이형렬등 [15] 은기저질환이결핵과기관지확장증인경우에합병증의빈도가높다고하였다. 본연구에서는합병증으로지속적인공기누출이가장많았고, 수술후이환율에따른연구에서통계적으로유의한결과를얻지는못했지만응급수술을시행한경우에서 53.5% 로정규수술을시행한경우인 31.9% 보다높았다. 수술후재출혈이나객혈의재발은대개전폐절제술을시행한경우나응급상황에서출혈병변을정확히확인하지못한경우에호발하는것으로보고하고있다. 전폐절제술의경우유착된부위를박리한후에폐의팽창으로인한지혈효과가없는점을감안한다면타당한결과라생각된다. 결론염증성폐질환에의한객혈환자에서수술적치료를시행한결과전체적인사망률은 4.0% 로비교적만족할만한수치를보여주었지만, 수술후이환율이 40.0% 로비교적높았다. 특히응급수술을시행한환자에서는 10.7% 의사망률과 53.5% 의이환율을보였다. 염증성폐질환에의한객혈에있어서수술적치료는효과적이라고볼수있고, 높은사망률과이환율을고려한다면되도록환자의상태를안정화시킨뒤에정규수술을시행해야한다. 하지만술전낮은혈색소수치로수혈이필요한경우나전폐절제술이필요한경우에는응급수술환자군에서유의한결과를보이고있으므로, 이러한요인들을고려하여수술시기를결정해야하고수술후세심한합병증관리가필요할것이다. 본연구는대상군의크기가비교적작다는제한점이있으므로, 향후보다많은증례를통해일반화시킬수있는연구를시행할필요가있다고생각된다. 참고문헌 1. Endo S, Otani S, Saito N, et al. Management of massive hemoptysis in a thoracic surgical unit. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:467-72. 2. Ayed A. Pulmonary resection for massive hemoptysis of benign etiology. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:689-93. 3. Erdogan A, Yegin A, Gürses G, Demircan A. Surgical management of tuberculosis-related hemoptysis. Ann Thorac Surg 2005;79:299-302. 4. McCollun WB, Mattox KL, Guinn GA, Beall AC Jr. Immediate operative treatment for massive hemoptysis. Chest 1975; 67:152-5. 5. Thompson AB, Teschler H, Rennard SI. Pathogenesis, evaluation, and therapy for massive hemoptysis. Clin Chest Med 1992;13:69-82. 6. Remy J, Arnaud A, Fardou H, Giraud R, Voisin C. Treatment of hemoptysis by embolisation of bronchial arteries. Radiology 1977;122:33-7. 7. Mal H, Rullon I, Mellot F, et al. Immediate and long-term results of bronchial artery embolisation for life threatening hemoptysis. Chest 1999;115:996-1001. 8. White RI. Bronchial artery embolotherapy for control of acute hemoptysis. Chest 1999;115:912-5. 9. Hirshberg B, Biran I, Glaser M, Kramer MR. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest 1997;112:440-4. 10.Conlan AA, Hurwitz SS, Krige L, Nicolaou N, Pool R. Massive hemoptysis. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;85:120-4. 11. Jougon J, Ballester M, Delcambre F, et al. Massive hemoptysis: what place for medical and surgical treatment. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:345-51. 12. Endo S, Otani S, Saito N, et al. Management of massive hemoptysis in a thoracic surgical unit. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:467-72. 13. Garzon AA, Gourin A. Surgical management of massive hemoptysis. Ann Surg 1978;187:267-71. 14. Seo YH, Kim NY, Kuh JH, Kim MH. Clinical results of pulmonary resection for hemoptysis of inflammatory lung disease. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 1994;27:36-42. 15. Lee HR, Chung HK. Surgical evaluation of hemoptysis patients. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 1987;20:128-38. 148
윤주식외객혈의수술적치료효과 = 국문초록 = 배경 : 염증성폐질환에의한객혈에대해서는여러가지치료전략이제시되고있다. 하지만출혈이진행중인환자에서수술적처치여부및시기에대해서는논란의여지가많다. 본연구에서염증성폐질환에의한객혈로인해폐절제술을시행받은환자들에대한임상결과를분석해보고자한다. 대상및방법 : 2001 년 1 월부터 2007 년 12 월까지양성폐질환에의해객혈이발생하여폐절제술을시행받은 75 명의환자들을대상으로하였고, 수술후이환율과사망률에미치는요인들을의무기록을토대로후향적으로분석하였다. 결과 : 원인질환으로는폐국균증 30 예, 결핵 20 예, 기관지확장증 18 예, 기타 7 예가있었고, 수술은단일폐엽절제술 55 예, 이엽절제술 2 예, 전폐절제술 17 예, 쐐기절제술 1 예가시행되었다. 28 명은응급수술로진행하였고, 47 명은정규수술로진행하였다. 수술후조기사망은 3 명 (4.0%) 였으며원인으로는폐렴 1 예, 기관지늑막루 2 예였다. 술전혈색소수치가 10 g/dl 미만으로수혈을받은경우 (p=0.01) 와만성폐쇄성폐질환이있는경우 (p=0.003), 그리고응급으로수술을시행한경우 (p=0.003) 에조기사망률이높았다. 술후합병증은 30 명 (40%) 에서발생하였고, 남자가통계적으로유의하게많았다 (p=0.008). 그리고, 통계적으로유의하지는않지만응급수술을시행한경우 (15/28, 53.5%) 에서정규수술을시행한경우 (15/47, 31.9%) 보다높았다. 합병증으로는지속적인공기누출 9 예, 술후출혈로인한재수술을시행한경우가 7 예, 농흉 5 예, 폐렴 4 예, 기관지늑막루 3 예, 재발된객혈 1 예, 우중엽무기폐 1 예가있었다. 결론 : 염증성폐질환에의한객혈의치료로써폐절제술은비교적낮은사망률을보이고있다. 하지만여전히응급수술인경우에는사망률과합병증이환율이높은편이다. 염증성폐질환에의한객혈에대해수술적치료는효과적이며, 응급수술의경우술후에도각별한주의를요한다. 중심단어 :1. 폐절제술 2. 객혈 3. 폐질환 149