JKDSA 2012 ; 12(2) : 105-109 Case Report 심한구역반사를가진성인환자에서프로포폴목표농도주입법으로시행한깊은진정 서울대학교치과병원치과마취과, * 서울대학교치의학대학원치의학과, 서울대학교치과병원장애인구강진료실 Propofol Target Controlled Infusion (TCI) Sedation for Dental Treatment in the Exaggerated Gag Reflex Patient Soonyoung Shin, Min-Joo Cha*, Kwang-Suk Seo, Hyun-Jeong Kim, Jung-Man Lee, and Juhea Chang Department of Dental Anesthesiology, Seoul National University Dental Hospital, *Department of Dentistry, School of Dentistry, Seoul National University, Clinic for Persons with Disabilities, Seoul National University Dental Hospital, Seoul, Korea The gag reflex is a physiological reaction, but, an exaggerated gag reflex can be a severe limitation not only to treat dental caries but also to do oral exam. Procedures such as surface anesthesia of the palate and pharyngeral area, sedation, or general anesthesia can be options as behavioral management. But, there are no golden rule for the sever gag reflex patients. We present a case report of propofol intravenous sedation using TCI pump for simple dental treatment. A 44-year-old man, who had past history of general anesthesia for dental treatment because of severe gag reflex, was scheduled intravenous sedation for simple dental treatment. After 8 hour fasting he entered the clinic for persons with disabilities. We explained about intravenous deep sedation and got informed consent. First, we kept intravenous catheter (22G) in the arm and started monitoring ECG, non-invasive blood pressure, pulse oximetry and end-tidal CO 2 through nasal cannula. We started propofol infusion with TCI pump at the target concentration of 3 mcg/ml. The patient became sedated, but he showed involuntary movement during dental treatment, so we increased the target concentration to 4 mcg/ml. We finished the dental treatment without complications during 30 min. And after 40 min recovery room stay he was discharged without any complications. Key Words: Gag reflex; Deep sedation; Dental treatment; Propofol 구역반사는구인두또는상위장간에원하지않는이물질을제거하고기도를보호하기위한보호반사이다. 이러한보호반사가정상적인상황에서는특별한문제를일으키지않으나, 과장되고심하게구역반사가나타나는경우구강관리및치과치료에심각한문제를보이게된다 [1]. 구역반사가심해적절한치과치료를시행하는데어려움을야기하는경우, 구역반사를감소시키기위해여러가지방법을시도해볼수있는데 [2], 그정도가심한경우국소마취로는불가능하고, 깊은진정또는전신마취가선택되어진다 [3]. 저자들은심한구역반사가심하여광범위한치과치료가필요한환자에서 2번의전신마취하치료를받은과거력이 있는환자에서 propofol 목표농도조절법을이용하여깊은진정법하치과치료를성공적으로시행한증례가있어이를문헌고찰과함께보고하는바이다. 몸무게 61 kg, 키 162 cm 의 47 세남자가 2 주전부터시작 Received: 2012. 6. 25 Revised: 2012. 6. 28 Accepted: 2012. 6. 29 Corresponding Author: Kwang-Suk Seo, Department of Dental Anesthesiology Seoul National University School of Dentistry, 101 Daehaka-ro Jongno-gu, Seoul, 110-768, South Korea Tel: +82.2.2072-0622 Fax: +82.2.766.9427 email: stone90@snu.ac.kr JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2012 Jun ; 12(2) : 105-109 105
Soonyoung Shin, et al: Sedation for Dental Treatment in the Exaggerated Gag Reflex Patient 된 #16치아의통증으로내원하였다. 환자는구역반사가심해지역치과에서치과치료를받지못하여본원에서 2회에걸쳐전신마취하치과치료를한과거력이있었다. 구역반사와관련된과거력을평가한결과고등학교때구역질이심하다는것을처음알게되었는데, 치통이심해서집부근의개인치과병원에서치과치료를시도했으나, 구역질이심해서치과치료를거의못하였다고한다. 5년전어금니치료를위해치과에갔다가구역질때문에죽다가살아난기억이있다고한다. 당시치과시술을위한국소마취는거즈에도포국소마취제를묻혀환자가물고있는방법을시행하였다고하며, 구역질때문에힘들어하면, 치과치료를중단하고말을시키며환자가진정되길기다리다가시행하는방법을하였고, 총 2-3번의치료를시행하였다고하였다. 실제로숟가락을이용하여밥을먹는데는아무지장이없는데, 이물질이들어가면혓바닥중간까지는괜찮은데, 그이후로들어가닿기만하면구역질이나온다고하며, 칫솔질도앞니는가능한데어금니쪽은불가능하다고하였다. 또한동반된정신과적인문제로고소공포증이심해높은곳에올라가내려다보면바로오줌을쌀정도의공포를느낀다고하였다. 2년전에심한치통으로본원에내원하였으며, 구강검진결과만성치주염과, 잔존치근 (#17), 다발성치아우식증 (#27, #37, #47) 을보여 (Fig. 1A) 전신마취하 #37, #47 복합레진수복, 치석제거, #17, #27, #28, #38, #48 발거술을시행받았다. 1년후다시 #26 만성근단성치주염으로 (Fig. 1B) 전신마취하치석제거와치근활택술, #26 발거를시행하였다. 이번에는 #16 만성근단성치주염 (Fig. 2) 으로이치아의발거가계획되었고, 치료시간이 10분내외로예상되어전신마취보다깊은진정법을시행하는것으로계획되었다. 마취전환자평가결과지난번전신마취시시행하였던혈액검사, 심전도, 흉부방사선검사에서특별한문제가없었으며, 내원 3개월전시행한종합검진결과특별한소견이없어특별히따로검사를하지는않았다. 진정법시행당일, 금식을시행하고오후 1시에진료실에도착하였으며, 깊은진정법에대하여설명을하고서면으로동의서를받았으며, 특별히증례보고에대한설명과동의도획득하였다. 치과용의자에앉은후심전도, 맥박산소계측기, 비침습혈압계, 체온계, BIS를부착하고환자감시를시작하였다. 정맥내카테터를삽입하고, Ochestra 장비 (Fresinius Kabi, Germany) 를이용하여 propofol 목표농도조절주입법을시행하였다. 처음에 propofol의효과처목표농도를 3μg/ ml로설정하여주사를시작하였으나몇분이지나도환자가계속말을하고의미없는움직임을보여 3.5μg/ml로증가시켰다. 다시 5분이지나도치과치료에부적합한행동을보여 4μg/ml로용량을올렸다. 잠시후 BIS값이 60이하로내 106 대한치과마취과학회지제 12 권제 2 호 105-109
신순영외 5 인 : 심한구역반사를가진성인환자에서프로포폴목표농도주입법으로시행한깊은진정 려가고가벼운통증자극에반응이없는깊은진정상태에 들어갔고, OAAS/S 1정도의깊은진정심도를보였다. 경비캐뉼라로분당 5 L의산소를투여하면서호기말이산화탄소분압감시로호흡수를감시한결과, 적절히기도가유지되고호흡수도 12-20회 / 분으로유지되었다. 혈압은 110/80 mmhg 전후로유지되고, 맥박산소포화도가 98% 이상, BIS 수치는 65-40으로깊은진정상태가유지되었다 (Fig. 3). 2% lidocaine으로침윤마취를시행하였으며, #16번발치를하는동안특별한환자의움직임없이시행되었다 (Fig. 4). 총시술시간은 20분이었으며, 총진정시간은 45분이었다. 발치가종료된후 propofol의효과처목표농도를 0으로설정하고환자를깨웠다. 10분뒤의식을회복하였으며, 진정법시행후환자는아무런기억이없다고하였으며, 개운하고앞으로이러한시술을받기를희망하였다. 회복실에서약 40분회복후귀가하였으며, 특별한부작용은없었다. 구역반사는기도나인후두안으로들어오는이물질을막 기위한정상적인방어기전이다. 이는구인두근육의수축으로일어나며원하지않은독성물질들을상기도로부터배출시키는역할을하게된다. 구강진료를위해구강내구조물을자극했을때흔하게발생하며구강내에서도더욱민감하게반응하는부분과그렇지않은부분이있고개개인에따라서도감수성이달라같은자극에도더욱민감하게반응하는환자들이있다. 일명 trigger zone 으로알려져있는 5가지구강내구조물은입천장혀주름과입천장인두주름 (palatoglossal and palatopharyngeal folds), 혀기저부 (base of tongue), 입천장 (palate), 목젖 (uvula), 후인두벽 (posterior pharyngeal wall) 이다 [4]. 또한구역질은시각적, 청각적, 후각적자극과같은비촉각적자극에의해서도유발될수있으며과도한침분비, 눈물, 발한, 창백, 공황발작 (panic attack) 등의증상이동반될수있다 [4,5]. 구역질은여러가지병인에의해발생된다고여겨지는데그중중요하게생각되어지는요소로는국소혹은전신장애, 해부학적인요소, 정신적인요소, 의원적인요소가있다 [5,6]. 또는직접적인자극의유무에따라체성구역질과신경성구역질로분류하기도한다 [7]. 어떠한병인에의해서든심한구역반사를가진환자의경우기본적인치과치료뿐아니라구강검진조차받기어려워구강관리가되지않고 JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2012 Jun ; 12(2) : 105-109 107
Soonyoung Shin, et al: Sedation for Dental Treatment in the Exaggerated Gag Reflex Patient 추후에광범위한치료가필요해지는경우가많다. 이에환자뿐아니라이런환자를담당하는치과의사들도치료에어려움을많이느끼게된다. 심하지않은구역질은간단한술식의변화만으로도성공적으로진료를마칠수있으나심한구역질을보이는경우는이러한환자들진료에흥미가있고경험이많은진료의에게전원시키는것이필요할수있다 [8]. 치과진료를받는환자에서치료목표는치과진료를받거나치과보철물등을사용함에있어서불안감과스트레스를최소화하는데있다. 구역질의치료는구역질의심한정도와병인에따라영향을받게되므로진료의는안정된환경에서환자의자세한병력을파악하는것이중요하다. 구역질이시작된시점의사건, 어떠한유발인자가구역질을심하게하는지, 자세한치과치료경력과동반되는증상이무엇인지등을평가하는것이필요하다 [8]. 치료방법으로는행동요법과약물요법, 혼합요법, 그외의원적요소를줄이기위한요법등이있고 [1,8,9] 이중심한구역반사를보이는환자는행동요법등의보완적인방법만으로는치과진료에필요할만큼의완화를보이기어렵기때문에주로약물요법을시행하게된다. 점막면마취를포함한국소마취, 의식하진정, 전신마취중가장확실한방법은전신마취이나이는전신마취자체의위험성과비싼비용등의문제가있으므로마지막으로고려해보아야할방법이다. 본증례의환자는구역질의원인이될만한국소혹은전신장애, 해부학적요소등의문제가없고구역질을일으킬수있는약도복용하고있지않은 47세의건강한환자이다. 그러나약 30년전부터구역질이심하여상하악대구치쪽은칫솔질도못하고간단한치과치료조차시행할수없는 Gagging severity index (GSI) grade Ⅳ (Table 1)[10] 의 심한구역질을보여치과진료를위해 2번의전신마취경험이있는환자였다. 이번증례에서는 #16번치아의발치로 10분내외의비교적간단한치료가예상되어전신마취보다는깊은진정법이계획되었다. 흡입마취제를이용한흡입진정, 경구 midazolam 등을이용한경구진정은깊은진정의유도에어려움이있거나진정깊이조절에어려움이있어, 발현시간이빠르고지속시간이짧으며마취깊이조절이용이한 propofol을이용한목표농도조절법을이용한정주진정법을선택하였다. Midazoalm을이용한정주진정법은위장관내시경검사시구역질과두려움을조절하기위해시행되어져왔다 [11]. 그러나깊은진정을시행하였을때, 긴회복시간과병원입원의가능성이높아진다. 그런데, propofol을이용한정주진정은충분한진정레벨을제공하면서도빠른회복을보이는장점으로최근깊은진정을위해 propofol이많이시행되고있다 [12]. 심한구역반사에서진정법을시행한증례보고로오세리와이준은 [13] midazolam 일회주입과 propofol 지속정주를통해의식하진정과깊은진정사이의의식수준을유지하면서임플란트치료를성공적으로마친증례를보고하였고, propofol 초기주입과지속정주로정맥하진정을시행하여효과적인치과치료를시행한증례등이보고되어있다 [14]. 본저자들은위의증례와다르게 Propofol을목표농도조절주입펌프 (TCI pump) 를이용하여목표농도조절주입법을시행하였다. midazolam같은전투약제를사용하지않고, remifentanil 등의진통제병용은깊은진정하에서호흡억제가심해질것을우려하여사용하지않았다. 이러한목표농도조절주입벙은농도와반응관계가밀접한약물일때 Bolus 주입에비해지속정주가더효과적이고부작용도제한적이라고알려져있으며, 이러한유효한효과는최고농도와추가요구량주입시효과의변화 (fluctuation) 가큰을짧은시간작용약제 (short acting drug) 에서크게나타난다. 약물주입후약효과로부터회복되는시간은 concentration response curve와상황민감성반감기에의존하게되므로 [15] 회복시간의예측과단축을위해서도 propofol 의 bolus 주입보다목표농도조절주입법이더용이하리라판단되었다. 108 대한치과마취과학회지제 12 권제 2 호 105-109
신순영외 5 인 : 심한구역반사를가진성인환자에서프로포폴목표농도주입법으로시행한깊은진정 본증례에서는 propofol 의효과처농도 3~4 mcg/ml 의용량으로 BIS 70-60정도의깊은진정심도와안정적인생체징후하에서치과진료를안전하게진행하였으며특별한문제없이회복하였다. 또한시술후환자의만족도가매우높아치과진료에대한두려움이나구역질의역치가향상될수있을것으로기대해볼수있었다 [14]. 특별한질환이나해부학적요인이없는심한구역환자에서간단한치과치료를위해목표농도조절주입법을이용한 propofol 진정법이효과적으로구역반사를줄일수있을것으로생각된다. 하지만깊은진정이요구되는정주진정마취를시행할경우신중한호흡기계관리가필요하므로주의를기울여야하며시술이끝난후에도전신마취에준하여마취합병증및부작용이발생하지않는지세심하게관찰할필요가있겠다. 1. Dickinson CM, Fiske J: A review of gagging problems in dentistry: 2. Clinical assessment and management. SADJ 2006;61(6): 258-62, 66. 2. Kumar S, Satheesh P, Savadi RC: Gagging. N Y State Dent J 2011;77(4): 22-7. 3. Yagiela JA: Making patients safe and comfortable for a lifetime of dentistry: frontiers in office-based sedation. J Dent Educ 2001;65(12): 1348-56. 4. Meeker HG, Magalee R: The conservative management of the gag reflex in full denture patients. N Y State Dent J 1986;52(4): 11-4. 5.Conny DJ, Tedesco LA: The gagging problem in prosthodontic treatment. Part I: description and causes. J Prosthet Dent 1983;49(5): 601-6. 6. Wright SM: An examination of factors associated with retching in dental patients. J Dent 1979;7(3): 194-207. 7. Saunders RM, Cameron J: Psychogenic gagging: identification and treatment recommendations. Compend Contin Educ Dent 1997;18(5): 430-3, 6, 8 passim. 8. Bassi GS, Humphris GM, Longman LP: The etiology and management of gagging: a review of the literature. J Prosthet Dent 2004;91(5): 459-67. 9.Conny DJ, Tedesco LA: The gagging problem in prosthodontic treatment. Part II: Patient management. J Prosthet Dent 1983;49(6): 757-61. 10. Fiske J, Dickinson C: The role of acupuncture in controlling the gagging reflex using a review of ten cases. Br Dent J 2001;190(11): 611-3. 11. Dies DF, Clarkston WK, Schratz CL: Intravenous ketorolac tromethamine versus meperidine for adjunctive sedation in upper gastrointestinal endoscopy: a pilot study. Gastrointest Endosc 1996;43(1): 6-9. 12. Chaushu S, Gozal D, Becker A: Intravenous sedation: an adjunct to enable orthodontic treatment for children with disabilities. Eur J Orthod 2002;24(1): 81-9. 13. 오세리, 이준 : 구역반사가심한환자의임플란트치료에서프로포폴과미다졸람을이용한정주진정법 -증례보고- 대한치과마취과학회지 2010;10: 27-33. 14. Yoshida H, Ayuse T, Ishizaka S, Ishitobi S, Nogami T, Oi K: Management of exaggerated gag reflex using intravenous sedation in prosthodontic treatment. Tohoku J Exp Med 2007;212(4): 373-8. 15. Barakat AR, Sutcliffe N, Schwab M: Effect site concentration during propofol TCI sedation: a comparison of sedation score with two pharmacokinetic models. Anaesthesia 2007;62(7): 661-6. JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2012 Jun ; 12(2) : 105-109 109