CLINICAL ARTICLE J Kor Neurotraumatol Soc 1(1):-, 005 두개골골절이있는두부손상환자에서두개강내병변의임상양상 동국대학교의과대학신경외과학교실 이영배 박용석 이규춘 정주호 Clinical Feature of Intracranial Lesion in Head Injury Patients with Skull Fracture Young Bae Lee, M.D., Yong Seok Park, M.D., Kyu Chun Lee, M.D., and Ju Ho Jung, M.D. Department of Neurosurgery, Dong-guk University Gyeongju Hospital, Gyeongju, Korea Objective: A development of intracranial lesions in patients with head trauma is one of the most important prognostic factor. The brain CT scanning plays a vital role in early diagnosis of traumatic intracranial lesions. But all patients with head trauma are not evaluated with brain CT scaninning, and skull x-ray have a valuable role as a screening procedure in patients with head trauma. The presence of a skull has been thought to correlate with occult intracranial lesions that may result in delayed neurological deterioration. We have undertaken a retrospective study to evaluate the development of intracranial lesions and the significance of skull in patients with head trauma. Methods: A analysis of 80 cases with skull s who were admitted to our department from January 00 to December 004 was made according to their clinical informations, skull x-ray films, initial and repeated brain CT scans and prognosis. Results: In the results, a linear skull was the most common type in 54 cases(6.5%), and the most common site of was temporo-parietal skull in 0 cases(5%). Intracranial lesions were identified in 5 cases(65%) on initial brain CT scan and types of intracranial lesions were epidural hematoma in cases(8.8%), hemorrhagic cerebral contusion in cases(.5%), subdural hematoma in 14 cases(1.5%) and intracerebral hematoma in 10 cases(1.5%). Repeated brain CT scanning was performed in 68 cases and delayed lesions were identified in 6 cases(8.%). Conclusions: The presence of skull is a important and valuable indicator for development of intracranial lesions and skull x-ray film is a good screening evaluation method in patients with head trauma. Key Words: Skull Intracranial lesions Plain skull radiology CT scan 서 론 시대의흐름에따라사고의빈도및형태가다양해지며, 고층화되어가는건축구조와급변하는다양한생활양식, 기계화되어가는산업체계및교통양의증가등으로인하여두부외상의빈도가증가하고있으며, 의학의발전등으로두부 Correspondence Author; Young Bae Lee, M.D. Department of Neurosurgery, Dong-guk University Gyeongju Hospital, 100-1 Sukjang-dong, Gyeongju. 80-50, Korea Tel: 8-54-0-80, Fax: 8-54-0-84 E-mail: leeybae@dumc.ac.kr 외상의병태생리및치료방법도많은변화를가져오고있다. 두부외상환자에서이용할수있는방사선학적검사방법중간접적으로가장쉽고빠르게뇌손상을예측하고진단할수있는방법은두개골단순촬영을이용한두개골골절유무를확인하는것이다 ). 그러나두개골골절자체가두부외상환자의예후에는커다란영향을미치지않으며, 두개골골절과동반된두개강내병변이두부외상환자의예후에더많은영향을미치는것으로알려져있다 1,,1). 따라서두부외상환자에서두개강내병변의정확한방사선학적진단을위하여뇌 Computed tomogram(ct) 이나, 뇌 Magnetic resonance imaging (MRI) 등을촬영하여야하지만, 모든두부외상환자에서뇌 CT나뇌 MRI 등의방사선학적검사를시행할수없기때문 Volume 1, No 1 October, 005
Clinical Feature of Intracranial Lesion in Head Injury Ratients with Skull Frature 에관례적으로두개골단순촬영을우선적으로시행하게된다. 이에저자들은두부외상후두개골단순촬영소견에서두개골골절로진단된환자들의초기뇌 CT 및추적뇌 CT 사진, 임상경과및치료결과등을분석하여두개골골절과뇌 CT 소견에서발견된두개강내병변과의관계를알아보기위하여본연구를시행하였다. 대상및방법 00년 1월부터 004년 1월까지 년간두부외상으로본원에입원가료하였던 414명의환자중두개골골절로진단된환자는 158명이었다. 이중두개관골절 (skull vault ) 이 104명, 두개저골절 (basal skull ) 은 54명이었는데, 두개저골절환자의경우두개골단순촬영소견에서판독이불확실한경우가많고주로임상적소견및뇌기종의유무에따라진단되어진경우가많으므로본연구에서는제외하였다. 두개관골절환자 104명중임상진료기록및방사선사진 ( 단순두개골사진및뇌 CT) 에대한분석이가능한 80명을대상으로하였다. 두개골골절은단순촬영사진을이용하여 1 선상골절 (linear skull ), 골절선이두개이상인복잡골절 (comminuted skull ), 두개골골절편의외판 (outer table) 이주위정상두개골의내판 (inner table) 밑으로함몰된함몰골절 (depressed skull ) 로분류하였다. 두개강내병변은초기뇌 CT 및추적뇌 CT를이용하여뇌 CT에서이상소견을보이는경우를분석하였으며, 뇌 CT에서이상소견을보이지않는뇌진탕, 미만성축삭손상등은두개강내병변에서제외하였다. 초기뇌 CT는 80명모두에서시행되어졌고, 추적뇌 CT는 68명에서시행되어졌다. 내원시의식상태는 Glasgow Coma Scale( 이하 GCS로약함 ) 을이용하였으며, 치료결과는퇴원시 Glasgow Outcome Scale(GOS) 을적용하였다. 대상환자의연령, 성별, 외상의원인, 의식상태, 사고당시의식소실의유무, 치료방법등을임상진료기록을이용하여후향적으로조사하였다. 결과 1. 발생빈도및임상양상조사기간중두부외상으로입원치료를받았던 414명의환자중두개골골절로진단된환자는 158명으로 8% 의발생 Table 1. Summary of patient's characteristics Clinical features patients Age 0~1 0~ 40~5 >60 Sex Male Female Modes of injury Traffic accident(ta) pedestrian TA passenger TA Motor cycle rider Bicycle rider Assault Slip down Fall down 0 5 8 10 4 5.0 4.0 1.0 10.0 1. 8.. 1.5.8. 5.0. Others 4 5.0 Table. GCS and duration of LOC in accident Clinical parameters patients GCS 15 ~14 8~1 ~ LOC >5 min. <5 min. 5 8 GCS: Glasgow Coma Scale LOC: Loss of Consciousness 41....8 65.0 5.0 빈도를보였으며, 이중두개관골절환자가 104명 (5.1%), 두개저골절환자가 54명 (.1%) 이었다. 연구대상환자의연령분포는사회적및신체적활동이활발한 0~0대가 명 (4%) 으로가장많았으며, 성별분포는남자가 명으로대다수를차지하였다. 외상의원인은교통사고가 4명 ( 자동차사고 명, 오토바이사고 명, 자전거사고 명 ) 으로가장많았다 (Table 1). 내원시의식수준은 GCS에따라분류하였을때 15점이 명 (41.%), ~14점이 명 (.%), ~점은 명 (.8%) 로비교적양호한의식수준을보였다. 사고당시 5분이상의의식소실이있었던경우가 5명으로 65% 이었다 (Table ). 4 J Kor Neurotraumatol Soc
YB Lee, et al Table. Type and site of skull vault Skull patients Type linear comminuted depressed 54 6.6.. Table 5. Type of intracranial lesion on initial brain CT scan Type of lesion with skull lesions without skull lesions Site frontal temporal parietal occipital temporoparietal frontoparietal frontotemporal parietooccipital 6 0 5.5. 5.0 6..5.5 Epidural hematoma Subdural hematoma Subarachnoid hemorrhage Intracerebral hematoma Hemorrhagic contusion Intraventricular hemorrhage Total 14 10 8 8.8 1.5 8. 1.5.5.5 1 8 54 1. 1.5. 0.4 14.8. Table 4. Incidence of intracranial lesion on brain CT scan Brain CT findings No lesion Hemorrhagic lesion Total with skull patients 8 5 80. 두개골골절형태및부위 5.0 65.0 without skull patients 4 46 0 1. 8. 선상골절을보인경우가 54명으로 6.6% 이었으며, 복잡골절과함몰골절이각각 명이었다. 골절부위는측두- 두정골골절이 0명 (5%) 으로가장많았으며, 전두골골절과후두골골절이각각 명 (0%), 두정골골절이 명 (.%), 측두골골절이 6명 (.5%) 이었다 (Table ).. 두개강내병변 두개골골절이있었던 80명중초기뇌 CT에서두개강내병변이관찰된경우는 5명 (65%) 이었으며, 동반병소는 8개였다. 두개골골절이없었던환자는 56명중 0명에서뇌 CT를시행하였는데, 뇌 CT에서두개강내병변을보인경우는 46명 (8.%) 이었으며, 동반병소는 54개였다 (Table 4). 동반병변은골절이있었던환자의경우뇌경막상혈종이 명 (.5%) 으로가장많았고, 출혈성뇌좌상 명 (8.%), 뇌경막하혈종 14명 (1.%), 뇌내혈종 10명 (1.8%) 의순이었으며, 골절이없었던경우에는뇌경막하혈종 1명 (1.5%), 뇌 Table 6. Delayed intracranial lesion on repeat brain CT scan in skull patients Delayed intracranial lesion lesions Epidural hematoma Subdural hematoma Subarachnoid hemorrhage Intracerebral hematoma Hemorrhagic contusion Intraventricular hemorrhage Subdural hygroma 1 1....1 0.8 5.1. Total 내혈종 명 (0.4%), 출혈성뇌좌상 8명 (14.8%) 등의순이었다 (Table 5). 추적뇌 CT는 80명중 68명에서시행되었는데, 이중초기뇌 CT에없었던새로운병변이발견되거나, 초기병변이지연성으로커진경우가 6명으로추적뇌 CT를시행한환자의 8.% 에서지연성병변을보였다. 추적뇌 CT 에서지연성병변은 6명의환자에서 개의병소가관찰되었는데, 출혈성뇌좌상이새로발견되거나커진경우가 1 명 (0.8%) 으로가장많았으며, 뇌내혈종 명 (.1%), 뇌경막상혈종이 명 (1.%) 의순이었다 (Table 6). 한편초기에정상소견을보인경우는 8명중 0명에서추적뇌 CT가시행되었는데, 이중 명에서지연성병변 ( 뇌경막상혈종 1 명, 외상성뇌지주막하출혈 1명, 출혈성뇌좌상 1명 ) 이발견되었다. 4. 치료방법및결과 두개골골절자체나두개강내병변으로인하여수술적치료를시행한경우는 4명 (0.0%) 이었으며, 나머지 56명 (0.0 Volume 1, No 1 October, 005 5
Clinical Feature of Intracranial Lesion in Head Injury Ratients with Skull Frature Table. Outcome Glasgow outcome scale patients Good recovery Moderate disability Severe disability Vegetative Death 66 5 1 6 8.5 6. 1.5.5 Total 80 %) 에서는보존적치료를시행하였다. 치료결과는 GOS를이용하여분류하였는데, Good recovery가 66명 (8.5%), Moderate disability가 5명 (6.%), Vegetative가 명 (.5%), Death가 6 명 (.5%) 으로비교적양호한예후를보였다 (Table ). 고 찰 두개골골절은접촉현상에의하여발생하지만, 접촉면의크기와힘의세기에따라그형태가다르다. 접촉면이작은경우에는함몰골절이발생하고접촉면이아주작으나, 가해진힘이매우크면두개골천공이발생한다. 대부분의선상골절은접촉면의크기가중간정도일때발생하고, 접촉면이너무크면두개골전반으로그힘이분산되기때문에골절이생기지않는다. 두개저골절은두개저부의충돌이나, 얼굴또는턱의충돌이두개저로전달되어발생하거나, 원격접촉손상에의해발생하며변형에대해가장약한부위에호발한다. 또한두개골이손상되려면혈관이나뇌조직의손상을일으키는힘보다훨씬큰힘이필요하지만, 두개골이딱딱한만큼 1~% 의변형력만가해져도두개골은골절된다. 특히두개골은압박변형에대하여는상대적으로잘견디는반면견인변형에대하여는약하기때문에두개골에외력이가해진부위의내판 (inner table) 에먼저골절이발생한다 ). 두개골골절발생에관여하는또다른요인으로는두개골자체의경도나두께와관련된물리적성질이있다 1). 본연구에서두개골골절의위치는측두- 두정골이가장많았는데, 이는여러가지요인이있겠으나측두골이다른부위에비하여두께가얇은것도한가지요인이라생각된다. 두개골골절의형태는선상골절이가장많다고하는데,10), 본연구에서도 80명의환자중 54명에서선상골절을보여 6.6% 를차지하였다. 두부외상환자에서두개골골절의의미에대하여서는상반된견해가있다. Eyes와 Evans 6) 는외상후촬영한두개골 단순촬영결과와환자의증상및입원의필요성과는유의한상관관계가없어두부외상후단순촬영은환자의치료에별도움이안된다하였으며, Fischer 등 ) 도두개골단순촬영소견에서발견된두개골선상골절이환자의치료나예후에변화를주지못한다고보고하였다. Cooper와 Ho 4) 는외상성두개강내혈종이있는환자 0명을분석한결과 % 에서만두개골골절이있었으며, 대상환자 0명중 % 에서내원시의식수준의저하를보여두개골골절의유무보다는의식의변화가두개강내병변을예측할수있는데, 더중요한인자라고보고하면서, 두개골골절유무는두부외상환자의치료에도움을주지못하기때문에, 골절을확인하기위한두개골단순촬영은필요없다하였다. Phillips 15) 도모든두부외상환자에서두개골단순촬영은불필요하며, 의식의저하나무의식환자, 고실혈종이나이출혈, 뇌척수액비루, 양측안와주위의반상출혈및부종 (raccoon's eye), 유양돌기주위의반상출혈 (Battle's sign), 함몰골절이촉지되는경우에만방사선촬영을하여야한다고보고하였다. 이처럼여러저자들의보고에의하면두부외상환자에서두개골단순촬영은불필요한검사로간주되고있다. 그러나많은저자들은두부외상환자에서두개골골절이발생한경우는두부에가해진충격이크다는의미와, 골절로인한뇌실질손상이나두개강내혈종의동반가능성이높으며, 이러한부분이환자의예후에영향을줄수있음을강조하고있다 14,1). Adams 등 1) 은치명적인두부손상환자의 80% 에서두개골골절이발견되었다고하며, 두개골골절로입원한환자의 /에서유의한뇌손상이관찰되었다는보고도있다 1). Harwood-Nash 등 8) 은뇌손상의발생빈도가두개골골절이있는환자에서골절이없는환자보다 4배나높다고하였다. 또한 Edna 5) 는 GCS 가 ~15점인경증두부외상환자에서, 두개골골절이있는경우 10% 에서두개강내혈종이발견된반면두개골골절이없는경우는 0.% 에서만두개강내혈종이발견되었다고보고하였으며, Mendelow 등 ) 도두개골골절자체만으로도두개강내혈종을예측할수있는중요한인자가된다고하였다. 한편 Jennett ) 는골절이있는경우는경미한손상후에도위험한합병증이발생할수있기때문에환자의상태가완전하다고하여도입원관찰이필요하다고보고하였다. 본연구에서도두개골골절이관찰된환자 80명중 5명에서뇌 CT 소견에서두개강내병변이발견되어 65% 의발생빈도를보였으며, 두개골골절소견없이뇌 CT를시행한경우에서는 0명중 46명 (8.%) 에서두개강내병변이발견되었다. 이는두개골골절이있는경우두개강내병변의동반가능성이 6 J Kor Neurotraumatol Soc
YB Lee, et al 훨씬높음을암시한다고하겠다. 동반병변으로는뇌경막외혈종이 명으로가장많았으며, 출혈성뇌좌상, 뇌경막하혈종의순이었다. 두부외상환자에서두개강내병변의정확한진단을위하여뇌CT를시행하게되지만불필요한방사선의노출및경제적손실을고려하여모든두부외상환자에서뇌 CT를시행할수는없다. 일반적으로두부외상환자에서뇌 CT를시행하는기준은 ; 1 GCS 14점이하, 5분이상의의식소실이있거나사고에대한기억상실이있는경우, 국소신경학적증상이있는경우, 4 두개저골절을시사하는증상이나징후가있는경우, 5 단순촬영소견에서두개골골절이있는경우등이다 18). 따라서두부외상후의식이명료하고기타뇌 CT를시행할기준에해당하지않는환자들에서두개골단순촬영조차시행하지않는경우에두개골골절과이에동반될수있는두개강내병변의진단이지연되어환자의예후에악영향을줄수있을것이다. 본연구에서도두개골골절환자중내원시의식수준이 GCS 15점인경우가 명으로 41.% 를차지하였으며, 명중 명 (48.5%) 에서뇌 CT 소견에서두개강내병변이발견되었다. 결론두개골골절자체가환자의예후에직접적인영향을미치지않는다고하더라도두개강내병변의발생에대한중요한예견인자가될수있으므로의식상태가양호한경우라도두부외상환자에서는두개골단순촬영을시행하여두개골골절의유무를확인하여야하며, 골절이있는경우에는반드시초기뇌 CT 및추적뇌 CT를촬영하여적극적이고, 빠른치료를시행하여야할것으로생각된다. 참고문헌 1. Adams JH, Graham DI, Scott G, et al: Brain damage in fatal non-missile head injury. J Clin Pathol :1-45, 180. 안철, 최병욱, 김수천, 심재홍 : 외상후지연성뇌실질내출혈. 대한신경외과학회지 0(8):6-68, 11. Bell RS,Loop JW: The utility and futility of radiographic skull examination for trauma. N Engl J Med 84:6-, 11 4. Cooper DR, Ho V: Role of emergency skull X-ray film in the evaluation of the head-injured patient: A retrospective study. Neurosurgery :6-140, 18 5. Edna TH: Acute traumatic intracranial hematoma and skull. Acta Chir Scand 14:44-451, 18 6. Eyes B, Evans AF: Post-traumatic skull radiographs: Time for a reappraisal. Lancet :85-86, 18. Fischer RP, Carlson J, Perry JF: Postconcussive hospital observation of alert patient in a primary trauma center. J Trauma 1:0-4, 181 8. Harwood-Nash DC, Hendrick EB, Hudson AR: The significance of skull in children. A study of 8 patients. Radiology 101:151-155, 11. Jennett B: Some medicolegal aspects of the management of acute head injury. Br Med J 1:8-85, 10. 김강현, 조기홍, 김한규, 조경기 : 외상성후두와병소에대한임상적고찰. 대한신경외과학회지 1(4):-8, 188. 이경석, 박춘근, 유도성 : 생체역학과병태생리, 대한신경손상학회엮음 : 신경손상학, 서울 : 중앙문화사 00, pp1-6 1. Master SJ: Evaluation of head trauma: efficacy of skull films. AJR 5:5-54, 180. Mendelow AD, Campbell DA, Jeffrey RR, Miller JD, Hessett C, Bryden J, Jennett B: Admission after mild head injury: benefits and costs. Br Med J 85:150-15, 18 14. 박종은, 채병권, 이상돈, 전호규, 김영, 하영수 : 소아두부외상에대한임상적고찰. 대한신경외과학회지 1(): -185, 1 15. Phillips LA: Emergency services utilization of skull radiography. Neurosurgery 4:580-58, 1. Thornbury JR, Campbell JA, Master SJ, Fryback DG: Skull and the low risk of intracranial sequelae in minor head trauma. AJR 14:661-884, 184 1. Wilkins RH, Rengachary SS: Neurosurgery. nd ed. International edition, McGraw-Hill,, p41 18. Youmans JR: Neurological Surgery. 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders,, p1 1. Zimmerman RA, Bilaniuk, Gennarelli T: Cranial computed tomography in diagnosis and management of acute head trauma. AJR 1:-4, 18 Volume 1, No 1 October, 005