대한한방내과학회지제 33 권 4 호 (2012 년 12 월 ) Korean J. Orient. Int. Med. 2012:33(4)347-366 한창호동국대학교한의과대학경주한방병원내과중풍한의임상진료지침개발연구팀 Clinical Practice Guideline of Korean Medicine for Stroke : Preliminary Guideline and Recommendation Chang-ho Han Dept. of Internal Medicine, College of Korean Medicine, Dong-Guk University Evidence Based Clinical Practice Guidelines Development Group (EBCPGsDG) for Stroke ABSTRACT The aim of this new statement is to provide comprehensive and timely evidence-based recommendations on stroke management for clinical practitioners. Many countries are already well engaged in developing and releasing their own clinical practice guidelines, whereas Korean Medicine (KM) is still beginning. It will take time and effort to develop evidence-based guidelines and recommendations of KM or other traditional medicine because they are weak in the area of scientific evidence. The clinical practice guideline of Korean medicine for stroke was formulated through extensive review of published literature and consensus meeting of Korean medicine specialists. This project was supported by a grant of the Oriental Medicine R&D Project, the Ministry of Health and Welfare. Referring to guidelines developed in other countries, the experts in the subject tried to organize and develop guidelines and recommendations adequate for domestic medical circumstances. In December, 2008, a multi-disciplinary team called the Evidence Based Clinical Practice Guidelines Development Group (EBCPGsDG) for Stroke was organized. The writing committee was comprised of experts in internal medicine, acupuncture, rehabilitation, and Sasang constitution. Outside specialists and associated panels were invited for consultation. The scope of the guideline encompasses acupuncture, moxibustion and herbal medicine (including Korean medicine, traditional Chinese medicine, Kampo medicine) as interventions for stroke patients. It includes statements about ischemic stroke (I63), stroke not specified as hemorrhage or infarction (I64), and sequelae of cerebrovascular disease (I69) according to the International Classification of Disease (ICD). The committee subdivided the description of herbal medications into acute stroke management, subacute stroke management, post-stroke management, and secondary prevention of stroke. Guidelines on the practice of acupuncture and moxibustion were described in order for acute stroke management, subacute stroke management, chronic stroke management, and post-stroke rehabilitation. Clinicians who are working in the field of stroke care can adopt this guideline for their practice. Key words : clinical practice guideline, korean medicine, stroke, acupuncture, herbal medicine Ⅰ. 서론 교신저자 : 한창호경북경주시석장동 707 동국대학교한의과대학경주한방병원내과 TEL: 054-770-1257 FAX: 054-770-1500 E-mail: hani@dgu.ac.kr 중풍 (Stroke) 은전세계적으로가장중요한사망원인중하나이며, 중풍으로인한사망자는전세계적으로 1년에 600만명정도로추산된다. 우리나 347
라의경우중풍으로인한사망은인구 10만명당 59.6명으로암에이어 2위이며, 단일장기질환으로는사망원인 1위를차지하고있으며, 질병으로인한사회적부담이가장큰질환이다. 본임상진료가이드라인은과학적근거를체계적으로정리하여임상한의사들이진료현장에서환자의치료를결정하는데도움을주기위하여개발하였다. 많은나라들이각나라의실정에맞게임상진료가이드라인을개발하여사용하고있으나한의학분야는이제시작단계에있다고할수있다. 특히근거중심의학에기반한과학적인방법론에입각한체계적인가이드라인의작성은근거기반이다소취약한한의학혹은세계전통의학의영역에서는그리쉬운일이아니다. 본가이드라인의범위는중풍환자를대상으로일상적으로한의사들이진료하는영역을중심으로기술하였다. 일차적으로침치료와뜸치료및한약치료를포함하였다. 국제질병분류 (ICD) 를고려하여본가이드라인은주로허혈성인뇌경색 (I63) 이나출혈과경색으로구분되지않은뇌중풍 (I64) 및만성후유증기인뇌중풍후유증 (I69) 을위주로작성하였다. 이미여러나라에서뇌졸중표준진료지침을만들어의료의질향상과표준치료에의한적정성을향상시키고있다. 우리나라에도 2009년대한뇌졸중학회와대한신경과학회에서뇌졸중진료지침이발표되었으며, 재활의학과학회에서도 < 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 > 을발표하였다. 본가이드라인은 2010년 5월 30일까지발표된근거사항을반영하여작성되었다. 논문검색을위해 CINAHL with Full Text, AMED(Alternative Medicine), EMBASE, MEDLINE with Full Text, NHS Economic Evaluation Database, Health Technology Assessments, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Cochrane Methodology Register 등 10개의검색엔진을주로 사용하였고, 부족한부분은한국과중국, 그리고일본데이터베이스와전통의학, 중의학, 일본동양의학학회홈페이지를수기검색하여추가하였다. 중풍검색어는 (cerebrovascular accident OR cva OR cerebrovascular infarction OR stroke) 을사용하였고, 각부분에해당하는연관검색어를 AND로연결하여입력하였다. 근거수준은진료가이드라인을정하는데에사용된근거의출처의질적인수준에따라질적으로우수한분석일경우 Ⅰa부터시작하여질적수준이낮은방향으로 Ⅰb, Ⅱa, Ⅱb, Ⅲ, Ⅳ로표기하였고, 권고수준은근거수준의정도에따라 A, B, C 로표기하였다. 권고기술형식은 A; 강력히권장된다, B; 바람직하다, 추천된다, C; 고려된다 로하였다. Ⅱ. 본론진료가이드라인이란일반적인상황에대하여과학적근거가있는의료행위를제시함으로써의사 ( 한의사 ) 와환자간의의사결정에도움을주기위한목적으로개발하는것으로의사 ( 한의사 ) 에게는효과적이지않거나위험하거나낭비적인치료를줄이고, 환자에게는제공받는서비스의질과예측성을높이기위하여만들어지는것이다. 본가이드라인의개발과정은 2008년 12월에중풍임상진료지침개발위원회를다학제적으로구성하였고, 임상진료가이드라인집필진은개발위원회에서담당하되위원회내에한방내과특히심계내과전문가는물론침구과, 재활의학과, 사상체질과전문가를포함하여토의하고검토하였다. 또한한의사전문가이외에근거중심의학기반임상진료지침분야방법론의전문가를추가하고, 관련외부전문가의자문을지속적으로구하였다. 또한집필진이외에외부전문가를포함한임상진료가이드라인검토위원회를구성하여보완및검토를받았다. 개발위원회는먼저진료지침개발 TF팀을구성하여 348
한창호 한의중풍임상에주요한임상적질문을구성하고, 과제책임자및책임간사로구성된운영위원회의승인을거쳐집필위원회에서수정, 보완하여개발전략과임상진료가이드라인개발매뉴얼을구성하였다. 임상진료가이드라인개발위원회는외국의사례를검토하고, 전문가의견을통하여학습하고, 외국과타학회의지침개발권고를수용하여회의를거쳐진료가이드라인개발매뉴얼을작성하였다. 기존의발표된 WSO의 Stroke CPG 개발가이드라인및 SIGN의개발과정을참고하였다. 외국가이드라인은 2004년 RCP에서개발한 NATIONAL CLINICAL GUIDELINES FOR STROKE (Second edition) 과 AHA/ASA Stroke Guideline, NZGG에서개발한가이드라인및 2006년에발표된 OTTAWA PANEL 의 Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Post-Stroke Rehabilitation 과이를반영한 Canadian Stroke Network의가이드라인을주된골격으로삼았다. 물론 2009년도에개발된국내 < 뇌졸중진료지침 > 과 < 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 > 도검토하였다. 위원회의운영과지침의집필과검토는각각연구과제책임간사를선정하여관리하였으며, 집필위원회는 1세부 ( 동국대 ) 에서간사를맡아진행하였고, 검토위원회는 2세부 ( 원광대, 부산대 ) 에서간사를맡아진행하였다. 진료가이드라인의개발은수집된외국의지침과문헌들을체계적으로검토하여근거들을종합한후전문가들이근거수준과권고수준을결정하여권고안을제시한다. 근거수준은특정의료행위가어느정도의과학적근거를가지고있는지를나타내는것이며, 권고수준은해당의료행위를어느정도강도로권고할것인가를나타내는것이다. 근거의수준 (Hierarchy of evidence) 은다음과같이정의하였다. - Level Ⅰa : 체계적문헌고찰또는무작위대조시험메타분석에의한근거 - Level Ⅰb : 최소한한개이상의무작위대조 시험에의한근거 - Level Ⅱa : 최소한한개이상의무작위배정되지않은대조연구에의한근거 - Level Ⅱb : 최소한한개이상의다른유사실험연구에의한근거 - Level Ⅲ : 비교연구, 상관성연구와환자-대조군연구와같은비실험연구들에의한근거 - Level Ⅵ : 전문가위원회의보고서또는의견및훌륭한권위자들의임상경험에의한근거권고수준은다음의방식을따를것이다. A. 강력추천 ; 근거의강도가 Good이며, 효과의크기가큰경우 B. 추천할만함 ; 근거의강도가 Fair, 혹은효과의크기가보통인경우 C. 추천하지않음 ; 근거의크기가 Fair이상이지만효과의크기가작은경우 D. 추천할만하지않음 ; 근거의크기가 Fair 이상이지만효과의크기가없거나부정적인경우 I. 근거없음 ; 근거의강도가 poor한경우 1. 중풍의치료개요 1) 중풍환자에게조기에시행하는침치료는안전하고부작용이없어추천된다. ( 근거수준Ⅰ a, 권고수준 B) Wu P(Stroke., 2010) 등의보고에의하면 7개의영어데이터베이스와 2개의중국데이터베이스를통해 2009년까지중풍후장애를동반한성인을대상으로한 RCT를검색한결과 35개의중국논문과 21개의영어논문을구하였고, 이들중 38개연구에서나온자료를메타분석한결과침치료는대조군에비해중풍치료에효과적이다 [OR=4.33, 95% CIs: 3.09 to 6.08; I 2 =72.4%] 1. Zhang S(Cochrane Database Syst Rev., 2005) 등의보고에의하면 6개의영어데이터베이스와 3개의중국데이터베이스를통해발병 30일 349
이내시행된 RCT 혹은 quasi-rct 연구를검색한결과중대한부작용 ( 현훈, 극심한통증, 경혈부위감염 ) 은드문편 (6/386, 1.55%) 이라고보고했다 2. Guo RY(Zhongguo Zhen Jiu., 2007) 등에의하면중풍급성기환자에게조기침치료는환자의신체, 사회, 심리적기능개선에유익하며, 감정, 사회기능및정신건강영역에대한효과가발병 6개월후에도유지된다 3. Pei J(J Tradit Chin Med., 2001) 등에의하면급성기뇌경색환자에게조기침치료는환자의운동기능개선및그에따른일상생활수행능력향상에유익하며, 신경학적결손도감소에도효과적이다 4. 2) 중풍회복기의초기와중기에특정임상결과들을향상시키기위하여부가적인침치료는권장된다. ( 근거수준Ⅰa, 권고수준 B) Ottawa Panel(Top Stroke Rehabil., 2006) 의중풍재활을위한임상진료지침에서는중풍회복기의초기와아급성기에특정임상결과들을향상시키기위하여부가적인침술의사용을권장하였다. 이들은 St. Joseph's Health Care London 의권고안은 침술이일반적으로중풍임상결과를향상시키는데효과적이라는근거에는이견이있다. 라고하였으나 Ottawa Panel 에서는이용가능한근거가모든임상결과에서효과적이라는데이견이있다는것은아니라고강조하였다 5. 3) 중풍환자에게추가적인뜸치료효과는일부인정되지만근거가제한적이어서필수적으로권장되지는않는다. ( 근거등급 Ⅰb, 권고등급 B) Lee MS(Stroke., 2010) 등의보고에의하면 14 개의데이터베이스 (6개의영어권, 6개의한국, 1개중국, 1개의일본 ) 를이용하여 2009년 11월까지총 9개의 RCT를대상으로메타분석한결과중풍표준치료에추가적인뜸치료가효과적이라는근거는제한적이었다 6. 4) 중풍환자에게성뇌개규침법은안전하고효과적이며추천된다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 B) Sun H(Zhongguo Zhen Jiu., 2006) 등에의하면중풍편마비환자에게성뇌개규침법과두침을병행하거나 (A), 일반적침치료에두침을병행하는것은 (B), 일반침법만단독으로쓰는것 (C) 보다치료에유리하다 [ 총유효율 90.9-93.93-66.7% in A-B-C] 7. Han JX(Zhongguo Zhen Jiu., 2006) 등에의하면성뇌개규침법은고지혈증을동반한중풍환자의제반임상증상개선에한약투약보다효과적이다 [ 총유효율 89.7 % : 62.1% (P<0.05)] 8. Zhang C(J Tradit Chin Med., 2005) 등에의하면성뇌개규침법은중풍후우울증환자치료에경구약물 (fluoxetine) 요법만큼효과적이며반응속도는더욱빠르다 [ 총유효율 77.7% : 75.1% (P>0.05), 평균반응시간 11.58±4.89 :15.96±6.50 (P<0.05)] 9. 5) 중풍환자에게신경학적결손의회복과생활능력의제고를위하여자오유주침법을이용하는것은바람직하다. ( 근거등급Ⅱb, 권고등급B) Zhang HL(Zhongguo Zhen Jiu., 2007) 등에의하면자오유주침법 [ 풍지, 수구, 외관등 5개경혈에진시 ( 辰時오전 7-9 시 ) 와사시 ( 巳時오전 9-11 시 ) 사이에치료 ] 을이용한침법이시간에무관하게시행하는일반적침법에비해중풍환자의신경학적결손회복및생활능력제고, 혈중지질감소, 항응고효과제고등에효과적이다 [ 완치율 53.3% : 35.0%, 유효율 93.3% : 78.3%] 10. 6) 중풍환자에게사고능력개선및고호모시스테인혈증에수반한삶의질개선을위하여경혈첩부요법을시행하는것은바람직하다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 B) Zhou W(Zhongguo Zhen Jiu, 2009) 등의보고에의하면경혈첩부요법 ( 신궐 CV8) 과일반적침 350
한창호 치료는중풍환자의삶의질을개선시킬수있으며, 특히경혈첩부요법은중풍환자의사고능력개선및고호모시스테인혈증을동반한중풍환자의삶의질개선에효과적이다 11. 7) 뇌경색환자에게뇌혈류개선을위하여침치료를하는것은바람직하다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 B) Chen W(Zhongguo Zhen Jiu., 2006) 등의보고에의하면침치료 ( 족삼리, 현종 ) 는뇌경색환자의뇌혈류를개선시킬수있다 12. 8) 중풍으로인한딸꾹질에침치료와부항치료를함께하는것은바람직하다. ( 근거등급 Ⅱ b, 권고등급 B) Honglian X(J Tradit Chin Med., 2006) 등의보고에의하면중풍으로인한딸꾹질에침치료와부항치료를하는것은약물 (Ritaline) 요법에비해효과적이다 [ 유효율 92.5% : 72.5%, mu=3.3259, P=0.0009] 13. 9) 중풍후불면증환자에게피내침 ( 신문, 내관 ) 치료는바람직하다. ( 근거등급 Ⅰa, 권고등급 B) Kim YS(Am J Chin Med., 2004) 등에의하면피내침 ( 신문, 내관 ) 치료는중풍후불면증환자치료에거짓침이상의효과가있다 14. Lee SY(Am J Chin Med., 2009) 등에의하면피내침 ( 신문, 내관 ) 은중풍후불면증환자의불면증증상정도개선과교감신경흥분감소에거짓침을능가하는효과가있다 15. 2. 중풍의이차예방과재발방지 1) 중풍의이차예방과재발방지를위하여동맥경화도감소혹은고지혈증의개선을목적으로한약 ( 청혈단 ) 의투여는추천된다. ( 근거수준 Ⅱb, 권고수준 B) Cho KH(Am J Chin Med., 2005) 등에의하면 8주간청혈단을투여하여 atorvastin 에는미치지못하지만 placebo 보다는우수한지질저하능력을확인하였다. 부작용, 간독성, 신독성이나타나지않았다 16. 2) 뇌경색환자의이차예방을위한혈압관리를목적으로한약 ( 청혈단 ) 의병용투여는추천된다. ( 근거수준 Ⅱb, 권고수준 B) Yun SP(Am J Chin Med., 2005) 등에의하면 1기고혈압이있는중풍환자 28례를대상으로한실험에서청혈단 2주간투여군 (n=15) 에서비투여군 (n=13) 에비해수축기혈압이낮아졌다 [ 수축기혈압평균 141.38 mmhg : 132.29 mmhg, P=0.03] 17. 3. 급성기치료 1) 중풍급성기환자에서보행능력, 관절가동력및균형능력향상을위하여부가적인침치료는권장된다. ( 근거수준Ⅰa, 권고수준 B) Ottawa Panel(Top Stroke Rehabil., 2006) 의중풍재활을위한임상진료지침에서는중풍급성기에전침자극을포함한침치료는보행능력, 관절가동력및균형능력을향상시킨다고인정할만한상당한근거가있다고하였다 5. 2) 중풍초기환자에게하지운동기능의개선을위한목적으로침치료는고려된다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 C) Alexander DN(Neurorehabil Neural Repair., 2004) 등에의하면침치료는재활치료를받는중풍초기환자의 Fugl-Meyer(FM), Functional Independence Measure(FIM) 총점을유의하게변화시키지못했지만, FM 중하지운동기능항목점수는유의하게향상시켰다 18. 3) 중풍급성기환자에게침치료는안전성은 351
인정되지만치료효과와임상적이득이있다는근거는부족하므로필수적인치료로권장되지는않는다. ( 근거등급Ⅰa, 권고등급 A) Zhang S(Cochrane Database Syst Rev., 2005) 등의보고에의하면 6개의영어데이터베이스와 3 개의중국데이터베이스를통해확보한 RCT 혹은 quasi-rct 연구로부터 1,208명의급성기중풍환자에대한데이터를분석한결과침치료는 placebo /sham 침치료또는 open control 과비교했을때급성기중풍환자의사망률, 의존성 [OR 0.66, 95% CIs 0.43 to 0.99], 입원필요도 [OR 0.58, 95% CIs 0.35 to 0.96], 전반적신경학적결손도개선 [SMD 1.17, 95% CIs 0.30 to 2.04] 에어느정도효과가있었다. 그러나 placebo/sham 침치료와비교했을때사망혹은지속적입원필요상태에있어는통계적으로유의한효능이있었으나 [OR 0.49, 95% CIs 0.25 to 0.96], 후유장애로의존상태 [OR 0.67, 95% CIs 0.40 to 1.12] 와전반적신경학적결손도개선 [SMD 0.01, 95% CIs -0.55 to 0.57] 에서는경향성을보이기는하였으나통계적으로유의하지는않았다. 운동능력에있어서도유의한효과차이가없었다 2. 4) 중풍급성기환자에게운동기능의개선을위한목적으로필수적으로침치료를하는것은권장되지않는다. ( 근거등급 Ⅰb, 권고등급 A) Alexander DN(Neurorehabil Neural Repair., 2004) 등에의하면재활치료를받고있는중풍초기환자에게침치료는운동기능및일상생활수행능력을개선시키는데추가적이득을제공하지못한다. 그러나 Fugl-Meyer(FM) 하지운동기능, Functional Independence Measure(FIM), tub/shower transfer mobility에서유의한이득이있었다 18. Hopwood V(J Neurol., 2008) 등에의하면중풍발생후 4-10일경과한초기환자의기능장애, 기분장애및근력개선에표준적인침치료 ( 일반경혈침술, 2 Hz, 전침, 두침을모두시행 ) 은 TENS 를사용한 placebo 침보다효과적이지않다 [12주간 : P=0.737, 95 % CIs -2.00 to 2.81, 52주간 : P=0.371, 95 % CIs -3.48 to 1.32] 19. Ottawa Panel(Top Stroke Rehabil., 2006) 의중풍재활을위한임상진료지침에서는중풍급성기에경직과운동기능및기능장애에대한침치료의효과에대해서는확정적이지않다고하였다. 다만운동기능의개선에대해서표면침점자극법은효과적이지않았으나수기치료를포함한침치료는긍정적인결과를보였다고하였다 5. 5) 중풍급성기삼킴곤란증에대해서경혈자극은권장되지만, 침치료는효과가입증되지않아권장되지않는다.( 근거등급 Ⅰb, 권고등급 A) He J(Zhongguo Zhen Jiu., 2009) 등의보고에의하면 Cochrane systematic assessment method 에따라얻은 RCT와준-RCT 로, 37개의중국논문에서추출한총 3,697명의환자의데이터를결합하여분석한결과중풍후삼킴장애에대한경혈자극요법의효과는대조군에비해서침치료군이좋았고 [RR=1.38, 95% CIs 1.28 to 1.49, Z=8.38, P<0.01], 완전관해도도대조군에비하여효과가있었다 [RR=2.56, 95% CIs 2.15 to 3.04, Z=10.70, P<0.01] 20. Xie Y(Cochrane Database Syst Rev., 2008) 등에의하면 12개의영어데이터베이스와 7개의중국어데이터베이스등을통해얻은자료중중풍초기삼킴곤란에대한침치료의영향을검증한 RCT를찾아총 66개의 RCT를분석한결과오직 1개의 RCT에서만침치료군이대조군보다조금더효과가있었으나통계학적으로유의하지않았다 [ 호전도 35.3% : 21.9%, RR=1.61, 95% CIs 0.73 to 3.58] 21. Jing B(Zhongguo Zhen Jiu., 2007) 등의보고에의하면 111명의중풍후삼킴곤란증환자를대상으로염천천자 (A), 심자 (B) 및여러개의침심자시술 (C) 의치료효과에대해검증한 RCT 결과천자보다는심자하거나여러개의침을시술하 352
한창호 는것이효과가더좋았으나통계학적으로유의하지않았다 [ 유효율 83.3% - 65.7% - 95.0%, P<0.01, <0.05, 완치율및현저한호전 : 20.0% - 52.8% - 82.5%, P<0.01 in A-B-C] 22. 6) 중풍급성기가성구마비로인한삼킴곤란환자에게연하훈련에추가적으로시행하는침치료 (FNN침법, 아문, 천추, Zhiqiang) 는바람직하다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 B) Li M(Zhongguo Zhen Jiu., 2009) 등의보고에의하면중풍후가성구마비로인한삼킴곤란환자에게연하훈련에추가적으로 FNN 침법 (five-needle -in-nape acupuncture, 아문, 천추, Zhiqiang) 을시술하는것은통상적삼킴곤란침치료 ( 염천, 통리, 조해 ) 보다효과적이다 [ 유효율 93.3% : 80.0%, P < 0.05] 23. 7) TEE검사중발생한뇌경색환자의구역반사를감소시킬목적으로침치료 ( 승장 ) 를시행하는것은바람직하다. ( 근거등급Ⅱb, 권고등급B) Rösler A(J Altern Complement Med., 2003) 등의보고에의하면침치료 ( 승장 ) 는뇌경색혹은일과성허혈성발작환자의 TEE 검사중구역반사를감소시키는데효과적이다 24. 8) 외과적감압술을시행받은뇌경색환자에게신경학적기능이상을개선시킬목적으로시술후침치료를하는것은권장된다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 B) Li T(Zhongguo Zhen Jiu., 2008) 등에의하면감압술을시행받은광범위뇌경색환자에게수술 3일후부터 10일간침치료 ( 단중, 중완, 기해, 족삼리, 혈해, 수구 ) 를하는것은환자의신경학적기능이상을개선시키는데효과적이다 [ 유효율 40.0% : 13.3%, P<0.05] 25. 9) 중풍급성기환자에서마비측하지경혈부위의전침치료는바람직하다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 B) Yan T(J Rehabil Med., 2009) 등에의하면중풍발생후 10일이내의초기환자에게마비측하지경혈부위에주 5회 3주간 TENS 치료를시행하는것이 placebo 자극을하거나자극없이표준적재활치료만하는것보다발목장측굴곡근경직을감소시키고, 발목배굴근력을증강시키는데도움이된다 26. 10) 뇌경색초기환자에게운동기능의개선과신경학적기능의회복을목적으로전침치료를하는것은고려된다.( 근거등급 Ⅱb, 권고등급C) Pei J(J Tradit Chin Med., 2001) 등에의하면침치료는뇌경색초기환자의신경학적결손도를효과적으로감소시키며, 운동기능개선및그에따른일상생활수행능력향상에도움이된다 4. 11) 중풍급성기환자에서인지기능의개선과정서장애의개선을목적으로전침치료를하는것은권장되지않는다. ( 근거등급 Ⅰb, 권고등급 B) Rorsman I(J Rehabil Med., 2006) 등에의하면전침치료를포함한침치료는 5일이상 10일이내의중등도이상의기능장애를동반한뇌경색환자의인지기능및정서장애개선에 TENS 보다효과적이라고할수없다 27. 12) 한약치료 (1) 뇌출혈환자의급성기치료에한약을병용투여하는것은추천된다. ( 근거수준 Ⅱb, 권고수준 B) Huang Y(Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao, 2007) 등에의하면고혈압성뇌출혈환자 404례에 4 주간일반적인양방치료를시행하면서 199명에게는한약을, 205명에게는 placebo 를투약하였다. 회복율에있어서는시험시작 3개월후한약투약군은 86.5%, placebo군은 73.6% 로차이를보였다 28. (2) 뇌경색초기에중풍환자의수반증상 ( 어 353
지럼증, 두통, 언어장애등 ) 개선을목적으로변증과체질을고려하여한약을투여하는것은고려될수있다. ( 근거수준 Ⅲ, 권고수준 C) Jeong HJ(Vascul Pharmacol., 2002) 등은급성기뇌경색환자중소양인으로판단되는환자에게양격산화탕을투여하였다. 투약 2주후현훈, 두통, 어둔과같은중풍수반증상이소실되었고부작용보고는없었다 29. (3) 뇌경색급성기에중풍환자의신경학적결손의개선을목적으로한약 ( 단삼제제 ) 투여는고려될수있다. ( 근거수준 Ⅱb, 권고수준 C) Wu B(Cochrane Database Syst Rev., 2007) 등에의하면, 7개의영어데이터베이스와 2개의중국데이터베이스및 10개의중국저널을직접검색하여확보한 6개의연구로부터 494례의급성기중풍환자에대한데이터를분석한결과연구종료시에사망환자와의존장애자의수를보고한연구는없었으며, 2개의연구에서부작용을보고하였다. 단삼제제의투여는신경학적결손의호전 [OR 3.02, 95% CIs 1.73 to 5.26] 을보였다. 2주간혹은연구기간중보고된사망은없으며, 삶의질은표현되어있지않으며, 방법론적질이떨어지고결론의신뢰성은낮다 30. (4) 뇌경색급성기에중풍환자의신경학적결손개선을목적으로한약 ( 오가피 ) 투여는고려될수있다. ( 근거수준 Ⅱb, 권고수준 C) Li W(Cochrane Database Syst Rev., 2009) 등에의하면, Cochrane Stroke Group Trials Register (-2008.1), Chinese Stroke Trials Register(-2008.3), Trials Register of the Cochrane Complementary Medicine Field(-2008.1) 와 5개의영어데이터베이스와 9개의중국데이터베이스, 그리고 3개의중국저널을직접검색하여확보한 13개의연구로부터 962례의데이터를분석한결과급성기뇌경색환자 에대해오가피는신경학적장애를호전시켰으며 [RR 1.22, 95% CIs 1.15 to 1.29], 2개의연구에서부작용을보고하였고, 5개의연구에서는부작용을보고하지않았다. 그러나비뚤림정도가심하여이데이터에근거하여급성기중풍환자에대한오가피의효과에대한적절한결론을도출하는것은적합하지않으며보다규모가크고, 방법론적질이높은연구가필요하다 31. 4. 아급성기치료 1) 중풍아급성기환자에서보행능력, 관절가동력및균형능력향상을위하여부가적인침치료는권장된다. ( 근거수준Ⅰa, 권고수준 B) Ottawa Panel(Top Stroke Rehabil., 2006) 의중풍재활을위한임상진료지침에서는중풍아급성기에전침자극을포함한침치료는보행능력, 관절가동력및균형능력을향상시킨다고인정할만한상당한근거가있다고하였다 5. Johansson K(Neurology., 1993) 등에의하면발병 10일이내아급성기중풍환자로심한편마비를동반한경우물리치료, 작업치료와함께 10주동안주 2회의침치료를병행하는것이환자의회복속도를높이며, 재원일수를감소시키고, 균형기능, 이동성, 일상생활수행능력및삶의질을개선시킬수있다 32. 2) 중풍아급성기환자에게운동기능의개선, 일상생활수행능력및삶의질개선을목적으로부가적으로침치료를하는것은추천된다. ( 근거등급 Ⅰb, 권고등급 B) Sällström S(Tidsskrift For Den Norske Lægeforening, 1995) 등에의하면재활치료와침치료 (6주동안주 3-4회매회 20-30분동안 ) 는중풍아급성기환자의운동기능과일상생활수행능력을개선시킬수있으며, 특히두치료법을병행했을때운동기능의개선도가유의하게더높다. 특히 354
한창호 침치료는환자의삶의질향상에효과적이다 33. Kjendahl A(Clin Rehabil., 1997) 등에의하면재활치료를받고있는중풍아급성기환자에게 6 주동안주 3-4회매회 30분간침치료를하는것은환자의운동기능, 일상생활수행능력및삶의질개선에추가적이득을제공하며, 이는퇴원후 12개월까지유지될수있다 34. 3) 중풍아급성기환자에게운동기능의개선을위한목적으로일상적인치료로침치료는권장될수없다. ( 근거수준 Ia, 권고수준 A) Wu HM(Cochrane Database Syst Rev., 2006) 등의보고에의하면 9개의영어데이터베이스와 3 개의중국어데이터베이스등을통해확보한 RCT 로부터 368명의환자정보를포함한 5개연구데이터를분석한결과침치료가아급성기및만성기중풍환자의전반적신경학적결손및운동기능개선에명확히도움이된다고할수없다 [ 전반적신경학적결손 : OR 6.55, 95% CIs 1.89 to 22.76 I 2 =68%, 운동기능의개선 : OR 9.00, 95% CIs 0.40 to 203.30)] 35. 4) 발병 2주이내의아급성기중풍환자에게재활치료에추가적으로전침치료를하는것은강력히추천된다. ( 근거등급 Ⅰb, 권고등급 A) Wong AM(American Journal Of Physical Medicine & Rehabilitation, 1999) 등에의하면발병 2주이내의아급성기중풍환자에게재활치료와전침치료를병행할경우입원기간을단축하고신경학적장애를줄이며기능장애를개선시키며독립적일상생활영위 (self-care) 와이동성을향상시키는데도움이된다 (P=0.02) 36. 5. 후유증기한약치료 1) 중풍후유증기환자중정신증상을동반한경우자각증상 ( 두중감, 어지럼증, 사지저림증등 ) 과정신증상 ( 의욕저하, 주위에대한관심저하, 인지기 능저하 ) 개선을목적으로한약제제 ( 황련해독탕, 조등산 ) 투여는추천된다. ( 근거수준 Ⅱb, 권고수준 B) Otomo E(Geriatric Medicine, 1991) 등에의하면정신증상이동반된뇌혈관장애후유증환자 143례를대상으로 12주간황연해독탕투여군 (n=76) 과 calcium hopantenate 투여군 (n=67) 으로나누었다. 자각증상 ( 두중감, 어지럼증, 사지저림증 ) 과신경증상일상생활동작장애의각전반개선도는양군간차이가없었다. 자발성항목중욕구표현의저하, 주위사람에대한관심저하, 일상생활동작의의욕저하, 가사오락취미등의관심저하와대인접촉장애항목에서는황연해독탕투약군이더우수하였다. 지적기능검사는 12주후측정하여시험전과비교했을때두군모두에서유의한개선효과를보였으나군간의차이를보이지는않았다 37. Matsushita S(Geriatric Medicine, 1995) 등에의하면수반증상이있는뇌혈관장애후유증, 만성뇌순환부전, 고혈압환자 21례를대상으로 12주간조등산투여군 (n=11) 과대조약 ( 혈관확장제, dilazep hydrochloride) 투여군 (n=10) 으로나누었다. 조등산투여군에서자각증상 ( 두통, 두중, 어지럼증, 어깨통증 ) 과정신증상 ( 우울상태, 불안, 초조 ) 항목에서유의한개선을보였고강압효과도보였다 38. 2) 중풍후유증기환자의전신기능개선과자립도개선을목적으로장기간의한약제제 ( 당귀작약산 ) 투여는추천된다. ( 근거수준 Ⅱb, 권고수준 B) Goto H(Evidence-based complementary and alternative medicine: ecam, 2009) 등은 31명의중풍후유증환자 ( 평균연령 81.4세 ) 를대상으로무작위배정하여당귀작약산투여군 (n=16) 과무처치대조군 (n=15) 으로나누어 12개월간투약함. 장애정도는 Stroke Impairment Assessment Set (SIAS) 을, 의존성정도는 functional independence measure (FIM) 를사용하여 3개월마다변화를평가하였다. 당귀작약산투여군에서장애정도와의존성정도는 355
통계학적으로의미있는변화가관찰되지않았다. 그러나무처치대조군에서는의미있게악화되었다. 따라서두군간에는의미있는차이가있었다. 결론적으로당귀작약산은하지장애를억제하고중풍환자의뇌기능개선에긍정적인영향을미쳤다 39. 3) 중풍환자의수반증상개선을목적으로한약제제 ( 팔미지황환 ) 투여는추천된다. ( 근거수준 Ⅱb, 권고수준 B) Ito K(Shindan to Chiryo, 1988) 등에의하면고혈압혹은뇌혈관장애환자중수반증상이동반된환자 103례를대상으로 8주간팔미지황환과 placebo 를투약한결과, 전반개선도와유용도에차이를보였고 [ 팔미지황환 70% placebo 51%, P<0.05], 자각증상의전반개선도중신경증상의개선에서는팔미지황환이우수하였다. 각증상별개선도에팔미지황환이이명에효과를보였다. 팔미지황환의위장장애때문인지 placebo 군에서구역감의개선을보였다 40. 6. 만성기치료및중풍재활 1) 중풍만성기편마비환자에게마비측상지기능을개선시키고, 병변측운동피질의활성도를증가시킬목적으로두침을시행하고체침혈위에전침을병행하는것은고려할수있다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급C) Schaechter JD(J Altern Complement Med., 2007) 등의보고에의하면생애첫뇌졸중으로중등도편부전마비를동반한만성기뇌졸중환자를대상으로한 RCT 결과두침과체침혈위에전기자극을시행한실험군에서거짓침시술을시행한대조군에비해마비측상지기능의뚜렷한개선과병변측운동피질의활성도증가소견이관찰되었다 41. 2) 중풍실어증 (1) 중풍으로인한실어증환자에게언어기능의개선을목적으로두침 ( 정구, 전정구 ) 다자 법을시술하는것은바람직하다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 B) Zhang HM(Zhen Ci Yan Jiu., 2007) 등의보고에의하면두침 ( 정구, 전정구 ) 은중풍후실어증환자의언어기능개선에효과적이다 [ 유효율 : 85.0% - 77.8% - 64.7% in Acup+Rehab group - Rehab group - control group, P<0.05, 0.01] 42. (2) 뇌경색환자에서수기를시행하고유침하는침치료는고려된다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 C) Zou X(Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi., 1990) 등의보고에의하면매일 6주간양경에서 6개이상의경혈을취혈하여염전제삽을시행하고환자득기후 30분을유침하는시술은 calan 정경구투약요법에비해뇌경색환자치료에효과적이다 [ 유효율 93.8% : 83.9%] 43. 3) 중풍후재활 (1) 중풍후장애 (disability) 를가진성인에서중풍재활을목적으로침치료를하는것은권장된다. ( 근거등급Ⅰa, 권고등급 B) Wu P(Stroke., 2010) 등에의하면 2009년 9월까지발행된 7개의영어데이터베이스와 2개의중국어데이터베이스를이용하여, 21개의영어로보고된 RCT와 35개의중국어로보고된 RCT를메타분석한결과침술은중풍후신체적혹은정신적장애를가진성인의재활 (Post-stroke rehabilitation) 치료에효과적일수있다 [OR=4.33, 95% CIs 3.09 to 6.08, I 2 =72.4%] 1. (2) 침치료와전침치료및 TENS는중풍후기능장애, 근력장애, 기분장애개선에유의한차이가나지않았으며, 동등하게권고된다. ( 근거등급Ⅰb, 권고등급 B) Hopwood(J Neurol., 2008) 등에의하면중풍환자를대상으로전침과 TENS 의치료효과를비 356
한창호 교한 RCT에서양치료법은모두중풍재활에모두효과가있으나, 양치료군간에유의한차이는없는것으로나타났다 [12주 P=0.737, 95 % CIs -2.00 to 2.81, 52주 P=0.371, 95 % CIs-3.48 to 1.32] 19. 4) 중풍후운동기능의회복 (1) 중풍후운동성회복 (motor recovery) 을목적으로모든환자에게침치료를하는것은권장되지는않는다. ( 근거등급 Ⅰa, 권고등급 A) Alexander DN(Neurorehabil Neural Repair., 2004) 등에의하면재활치료를받고있는급성기뇌졸중환자에게침치료가중풍후운동성회복에추가적이득을제공하지않는것으로나타났다 18. (2) 중풍후일상생활동작수행능력이낮은환자에서하지기능향상을목적으로침치료를하는것은권장된다. ( 근거등급 Ⅰa, 권고등급 B) Park J(J Neurol., 2001) 등에의하면발병 4 주이내의중풍환자를대상으로한 RCT에서침치료와거짓침치료가환자의일상생활수행능력및삶의질회복에미치는영향에유의한차이가확인되지않았으나, 다만일상생활동작수행능력이낮은환자 ( 시술전 Barthel score 6점이하 ) 에서하지기능개선에제한적효과가있을수있다 [22점(IQR, 0-37) : 0점 (IQR, 0-4), P=0.02] 44. (3) 뇌경색환자에서신경학적장애를줄이고운동기능을향상시킬목적으로재활훈련에추가한침치료는바람직하다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 B) Zhang NX(Zhen Ci Yan Jiu., 2009) 등의보고에의하면침치료는재활훈련을받고있는뇌경색환자의신경학적장애를줄이고운동기능을향상시키는데효과적이다 [ 현저한호전 10(25.0%) : 17(42.5%), 호전 17(42.5%) : 18(45.0%), 실패 13(32.5%) : 5(12.5%), 총유효율 67.5% : 87.5%, P<0.05] 45. (4) 중풍후운동장애환자의상지운동장애개선을목적으로침치료할때장애부위경혈에만시술하는것보다장해부위의경혈을포함하되두침의운동구, 복부의경혈을함께선택하여교대로시술하는것이더바람직하다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 B) Zhou W(Zhen Ci Yan Jiu., 2009) 등의보고에의하면두침운동구 (Motor Area, MS6), 복부경혈 ( 중완 CV12, 기해 CV4), 장애부위경혈시술 ( 합곡, 수삼리, 곡지등 ) 은단순체침시술에비해뇌졸중후운동장애환자의상지운동기능개선에더욱효과적이다 46. (5) 뇌경색환자에서균형기능개선및하지근력개선을위하여침치료 ( 사신총 ) 는바람직하다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 B) Liu SY(Am J Chin Med., 2009) 등의보고에의하면사신총자침, 특히염전하여득기하는수기법을병행하는것이, 6 m 이상걸을수있는생애첫중풍후편마비환자의균형기능및하지근력개선에효과적이다 47. 5) 중풍후경직성마비 (1) 중풍후경직성마비의침치료는아직효과가입증되지않아권장되지않는다. ( 근거등급 Ⅱa, 권고수준 B) Qi YZ(Zhongguo Zhen Jiu., 2009) 등에의하면침치료의중풍후경직성마비에대한효과에대해연구한총 14개의 RCT와준-RCT 에서총 978명의환자의환자로부터얻은데이터를분석한결과일부연구에서침술이뇌졸중후경직성마비의병태를개선할수있는경향성을보고하기도했으나 (FM scores 1개, Barthel score 3개 ), 대체로침치료군과대조군간에유의한차이가발견되지않았다 48. (2) 중풍후경직성편마비환자에게근육이 357
완과관절가동력향상을위하여침치료를할때팔다리의굴곡과신전부위에시술하는것은바람직하다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 B) Lou BD(Zhongguo Zhen Jiu., 2010) 등에의하면중풍후경직성편마비환자의근육강도, 근육의긴장도, 근육경직및관절가동역변화에침치료가효과적이며, 특히일반적인취혈법 ( 견우, 곡지, 외관등 ) 보다팔다리의굴곡신전부위에시술하는것 (Balanced muscular tension needling method) 이바람직하다 [ 유효율 96.3% : 84.6%, 두그룹모두개선, 단치료군우위, P<0.05] 49. (3) 중풍후강직성편마비를가진환자에게근육긴장을감소시킬목적으로침치료를할때는경항부와복부의경혈을선택하는것이더바람직하다. ( 근거등급 Ⅱa, 권고등급 B) Ji XQ(Zhongguo Zhen Jiu., 2009) 등에의하면중풍후경직성편마비환자에게경항부 ( 풍부, 풍지, 천추 ) 와복부경혈 ( 중완, 관원 ) 에침치료를하는것이일반적취혈법 ( 비노, 곡지, 환도, 복토 ) 에비해마비측팔다리의경직감소및기능회복에효과적이다 [Ashworth scale과 F-M score: 호전, amplitude 감소, duration 단축, EMG-F 파역치증가, P<0.01] 50. (4) 중풍후편마비환자에서마비측전침후 Raising Handclasp of Bobath 치료가더욱뇌기능을활성화시킬수있는방법으로권장된다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 B) Huang DE(Zhongguo Zhen Jiu., 2006) 등에의하면회복기중풍환자에게마비측전침 ( 곡지, 합곡 ) 치료와재활요법 (Raising Handclasp of Bobath) 은모두마비측 SEP(amplitude of somatosensory evoked potential) 를즉각개선시키며 (P<0.01), 두요법을모두시행할경우먼저전침을시술한뒤재활요법을시행하는것이반대순서로시행하는 것에비해대뇌기능을더욱효과적으로향상시킨다 (P<0.01) 51. (5) 중풍후편마비환자에게건측과환측을교대로침치료하는것은권장된다. ( 근거등급 Ⅱ b, 권고등급 B) Lei LM(Zhongguo Zhen Jiu., 2009) 등에의하면중풍후편마비환자의건측과환측을교대로침치료하는것이환측에만취혈하는것보다효과적이다. 또한중풍후편마비환자의병변측중대뇌평균혈류속도는정상대조군에비해빨라져있었는데, 침치료가이빨라진평균혈류속도를감소시키며, 특히건측과환측을교대로침치료하는것이환측에만취혈하는것보다더욱뚜렷한감속효과를보인다 52. (6) 중풍후유증으로하지경직이있는환자에게발목경직의호전과보행상태의개선을위하여단순한침치료는권장되지않는다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 B) Fink M(Arch Phys Med Rehabil., 2004) 등에의하면만성기중풍환자의하지경직치료에침치료는거짓침치료에비해유의한이득이없다 53. (7) 중풍후운동장애환자의상지운동기능향상을목적으로침치료를할때에체침치료만하는것보다두침, 체침, 복침을교대적용하는것이바람직하다. ( 근거등급Ⅱa, 권고등급 B) Zhou W(Zhen Ci Yan Jiu., 2009) 등에의하면중풍후운동장애환자에게두침과복침, 체침을교대적용하는것이체침치료만하는것보다환자의 Fugl-Meyer motor function assessment(fma) and Barthel-index(BI) score를개선시키는데효과적이다 46. (8) 중풍후유증환자에서주관절경직의호전을목적으로침치료할때일반적인침치료보다전침치료를하는것은바람직하다. ( 근거등 358
한창호 급 Ⅰb, 권고등급 B) Moon SK(Am J Chin Med., 2003) 등에의하면전침은중풍후유증으로상지경직이있는환자의주관절경직을감소시키며, 반복시행시효과유지도가능하다 54. (9) 중풍후유증으로상지경직이있는환자에게주관절경직의호전을목적으로뜸치료를하는것은권장되지않는다. ( 근거등급 Ⅰb, 권고등급 B) Moon SK(Am J Chin Med., 2003) 등에의하면뜸치료나전류자극을제외한통상적침치료는중풍후유증으로상지경직이있는환자의주관절경직개선에유의한효과가없다 54. 6) 중풍만성기환자중중등도이상의상지기능장애를동반한환자에서전침치료는권장되지않는다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 B) Wayne PM(Arch Phys Med Rehabil., 2005) 등에의하면전침치료는중풍만성기환자의상지기능, 경직, 악력, ROM, 일상생활수행능력, 삶의질, 기분개선에거짓침치료와유의한차이가없다 55. 7) 중풍후견수증후군환자에게운동치료와함께침치료및전침치료를하는것은바람직하다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 B) Shang YJ(Zhongguo Zhen Jiu., 2008) 등에의하면재활치료를받는중풍후견수증후군환자의팔다리운동기능, 통증, 관절활동성개선에침치료 ( 견우, 견료등 ) 가유의한추가적이득을제공한다 [ 유효율 87.5%( 침 + 재활 ) - 67.5%( 침 ) - 65.0% ( 재활 ), P<0.01] 56. Xue LW(Zhongguo Zhen Jiu., 2007) 등에의하면전침치료 (4주간주 5회 1일 1회 ) 는중풍후견수증후군환자의임상증상개선및관절가동성향상, 통증지수감소에효과적이며, 특히투자법을병행할때더욱효과적이다 (P<0.05) 57. 8) 중풍후견관절아탈구환자에게추가적인전침치료는바람직하다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 B) Lu J(Zhongguo Zhen Jiu., 2010) 등에의하면전침치료 ( 견우, 견료, 견정등 ) 는재활치료를받는중풍후견관절아탈구환자의견관절통증, 관절의수동가동영역, 삼각근중앙군근력및상지운동개선에추가적이득을제공할수있다 [ 유효율 93.3% : 73.3%, P<0.05] 58. 9) 중풍으로인한인지장애환자에게인지기능개선과삶의질개선을목적으로전침치료는바람직하다. ( 근거등급Ⅱb, 권고등급B) Chou P(J Altern Complement Med., 2009) 등에의하면 8주간주 2회전침 ( 내관, 신문 ) 치료는재활치료를받고있는중풍후인지장애환자의인지기능과삶의질개선에효과적이다 59. 10) 뇌경색편마비환자에서인지기능의회복과일상생활동작능력의향상을목적으로침치료를할때는측두부위, 손부위, 발부위등세곳에치료하는것이바람직하다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 B) Xu SF(Zhongguo Zhen Jiu., 2009) 등에의하면침치료는뇌경색후편마비환자의인지기능과일상생활수행능력개선에효과적이며, 특히측두, 손, 발세부위를취혈하는 Jin three-needle method에서곡지, 환도, 복두등을취혈하는일반적침치료에비해개선효과가더욱뚜렷하였다 [ 유효율 85.4% : 70.0%, P<0.05] 60. 11) 중풍배뇨장애 (1) 중풍후요실금에대한침치료의효과는근거가부족하여권장되지않는다. ( 근거등급 Ⅰ a, 권고수준 A) Thomas LH(Cochrane Database Syst Rev., 2005) 등의보고에의하면 Cochrane systematic 359
assessment method에따라중풍후요실금개선에대한각종치료적중재술의효과를검증한연구보고를검색한결과 399명의환자를포함한총 7개의논문에서침술등을포함한중재술의효과를다루었는데, 이데이터를결합하여분석한결과중풍후요실금에대한침치료의효과를입증할만한근거가부족하며, 통상적치료보다우월하다고할만한근거가충분하지않다 61. (2) 중풍후유증환자의배뇨장애증상의개선을목적으로뜸치료는바람직하다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급B) Yun SP(Am J Chin Med., 2007) 등에의하면중풍후유증환자의배뇨장애증상개선을목적으로통상적인한약치료와침치료에뜸치료 ( 기해, 관원, 중극 ) 를추가했을때치료효과가더우수하다 62. Liu HL(Zhongguo Zhen Jiu., 2006) 등에의하면중풍환자의배뇨장애증상개선을목적으로침치료와 3주동안주 5회격강구 ( 신궐 ) 를시행하는것은침치료만하는것에비해치료효과가유의하게더좋다 63. 12) 중풍후배변장애환자의위장관운동속도증가와변비증상완화를목적으로복부전침시술은추천된다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급B) Wang DS(Zhongguo zhen jiu., 2008) 등에의하면중풍후배변장애환자의위장관운동속도개선과변비증상완화를목적으로일주일간매일 30분씩복부전침 ( 대횡, 부사, 복결, 천추, 수도 ) 을시술하는것은일주일간약물 (Cisapride 10 mg tid) 을경구투약하는것보다효과적이다 [ 유효율 92.5% : 72.%, P < 0.05] 64. 13) 중풍후우울증 (1) 중풍후우울증환자에게침치료는우울증증상의개선및삶의질개선에일반적약물치료에비하여효과가우수하고안전하여강력히권장된다. ( 근거수준Ⅰa, 권고수준 A) Zhang JB(Zhongguo Zhen Jiu., 2009) 등의보고에의하면중풍후우울증에대한침치료의효과를검증한최근 10년간의임상연구를검색하여총 17건의 RCT를찾고이자료를분석한결과침치료는일반적약물요법에비해치료효과및안전성측면에서우수하다 [OR=2.54, 95% CIs 1.91 to 3.38, Z=6.41, P<0.00001] 65. Guo RY(Zhongguo Zhen Jiu., 2009) 등에의하면침치료는중풍후우울증환자의우울증증상및삶의질개선에경구약물 (Sertraline) 치료보다효과적이다 3. He J(Zhen Ci Yan Jiu., 2007) 등에의하면뇌경색후우울증환자치료에 1개월동안매일 20 분동안침치료 ( 내관, 수구, 백회, 인당, 삼음교, 마비측 ) 가경구약물 (amitriptyline) 치료보다효과적이다. 단, 불면증상개선에는침치료와약물치료사이에유의한차이가없다 [ 현저한호전 57.8% : 40.8%, 총유효율 72.8% : 56.6%, P<0.05] 66. (2) 중풍후우울증환자에게침과뜸병용치료는추천된다. ( 근거등급Ⅱb, 권고등급B) Liu SK(Zhongguo Zhen Jiu., 2006) 등에의하면중풍후우울증환자에게침뜸치료 ( 사신총, 안면, 내관, 신문, 족삼리, 삼음교, 태충, 조해, 신맥 ) 와경구약물 (Prozac-20) 투약은모두효과적이며두치료법의치료율에유의한차이는없다 67. (3) 중풍후우울증환자에게전침투자요법은단순전침요법이나통상적약물치료보다추천된다. ( 근거등급 Ⅱb, 권고등급 B) Dong JP(Zhongguo Zhen Jiu., 2007) 등에의하면중풍후우울증환자에게전침투자요법은단순전침요법이나통상적약물치료에비해혈중 5-HT 함량을높여우울증을치료하는데효과적일수있다 [ 유효율 86.84%( 전침 ) : 63.89%( 침 ) : 67.65%( 양약 ), P<0.05 or P<0.01] 68. 360
한창호 (4) 중풍후유증환자의우울증개선을위하여한약 (FEWP) 투여가추천된다. ( 근거수준Ⅱ b, 권고수준 B) Li LT(J Altern Complement Med., 2008) 등에의하면중풍발생후우울증에대한효과관찰을위하여총 150 례의환자에서 FEWP(Free Easy wanderer Plus) 투여 60례, fluoxetine투여 60례, placebo 30례로투약하여 FEWP투약에서는 fluoxetine 과유사한반응율 (60%, 65%, 21.4%(placebo), P<0.01) 를보였으며, FEWP에서더우수한효과 (15%, 3.3%, P<0.05) 와일상생활능력 (ADL) 의호전 (BI 43.8±5.6, 40.7±3.7, P<0.01) 을보였다 69. 14) 중풍후불안신경증환자에게침치료 ( 백회, 상성, 인당, 수구, 합곡, 태충, 신문, 내관 ) 는바람직하다. ( 근거등급 Ⅰb, 권고등급 B) Wu P(J Tradit Chin Med., 2008) 등에의하면전침치료 ( 백회, 상성, 인당, 수구, 합곡, 태충, 신문, 내관 ) 는중풍후불안신경증환자의증상개선에효과적이며안전한치료법으로, 경구약물 (alprazolam) 치료결과와유의한차이가없었다 70. Ⅲ. 고찰및결론본가이드라인은중풍의일반적인상황에대하여과학적근거가있는보편적인진료행위를제시함으로써급성기와만성기중풍치료와재활에관여하는모든의료인, 특히한의사들의의사판단에도움을주기위한목적으로개발되었다. 이가이드라인의어느부분도현장에서진료를담당하는한의사의의료행위를제한하거나보험급여의심사기준으로삼고자하는의도가아니며, 특정임상상황에놓인환자에게시행되는진료행위에대한법률적인판단에이용되어서는안된다. 개개환자에대한진료행위는담당의사 ( 한의사 ) 가환자의여러정황을고려하여최종적으로결정하여야한다. 본가이드라인은중풍치료개요, 중풍의이차예방과재발방지, 중풍의급성기치료, 아급성기치료, 후유증기한약치료, 만성기치료및중풍재활치료순서로기술하였다. 본가이드라인은근거기반의한의임상진료지침을만들기위한과정으로체계적문헌고찰을통한근거, 즉현재문헌적근거중심으로만든초안이며, 추가적인전문가들의합의과정과실제임상상황에대한고려를보충하여최종안으로완성될것이다. 즉, 아직전문가들의합의에근거한근거수준 Ⅳ와권고 D등급및 GPP 가이드라인을반영하지않았다. 본가이드라인은문헌근거중심의일차지침으로아직전문가자문과검토및사용자중심의보완을위한일반한의사검토가부족하며향후보완되기를바란다. 첫가이드라인발표후일부전문가와임상한의사의조언과우려가있었으며, 이를지속적으로수정보완하기위하여웹기반의근거문서수집과작성을위한시스템을구축하였고, 지속적이고주기적인근거의확보와권고의개정을수행하고자하며전반적인개정은매 2년마다임상진료가이드라인개발위원회에서이미작성한개정프로토콜을이용하여실시하고자하였다. 본가이드라인의검토는대한한의학회산하의관련학회의패널검토와공인과정을통하여이루어져야하며, 가이드라인의보급은관련학회의학회지와학술대회를통하여지속적으로이루어질것이다. 물론이과정에서중요한사안이생기거나지침의개정필요성이제기되면운영위원회를통하여결정하여개정작업에착수할것이다. 권고안의개정이이루어지면웹상에서알리고관련학회의학회지를통하여발표할것이다. 본가이드라인은보건복지부의지원을받아수행된한의약선도기술개발사업중한의임상진료지침개발사업비를지원받아외국의가이드라인을정리한후국내의의료환경을고려하여작성하고자 361
하였다. 우리나라자료는아직은미진하여본가이드라인에는많이반영되지는못하였다. 국내에서처음으로개발된한의임상진료가이드라인이므로아직은부족한점이있지만이가이드라인을기반으로우리실정에딱맞는지침으로발전하길기대하며, 부족하지만임상현장에서다수의한의사들에게도움이되길진심으로바란다. Acknowledgement This Research Project was supported by a grant of the Oriental Medicine R&D Project, the Ministry of Health & Welfare(MOHW), Republic of Korea [No. B080053]. 지원본임상진료지침은대한민국보건복지부한의약선도기술개발사업의지원에의하여이루어진것이다 (B080053). 이사업은한의학의주요질환에대해서근거중심의학의연구방법론에근거하여임상진료지침을개발하고한의학적진단과치료모델을최적화하고다기관네트워크를기반으로무작위임상시험을통하여질높은임상적근거를생산하고반영하여최적화된한의임상진료지침을개발함으로써근거중심한의학실현을위한국가적노력의일환으로수행되는것이다. 이연구의최종목표는안전하고비용효과적이며사회경제적특성과선호도를반영한한국사회에최적화된근거기반의한의임상진료지침을완성하고보급하여모든한의사들과국민들에게사랑받고활용되는것이며, 본연구는이연구사업의성과물이다. 참고문헌 1. Wu P, Mills E, Moher D, Seely D. Acupuncture in poststroke rehabilitation: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Stroke 2010 Apr;41(4):e171-9. 2. Zhang S, Liu M, Asplund K, Li L. Acupuncture for acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2005 Apr;(2):CD003317. 3. Guo RY, Su L, Liu LA, Wang CX. Effects of Linggui Bafa on the therapeutic effect and quality of life in patients of post-stroke depression. Zhongguo Zhen Jiu 2009 Oct;29(10):785-90. 4. Pei J, Sun L, Chen R, Zhu T, Qian Y, Yuan D. The effect of electro-acupuncture on motor function recovery in patients with acute cerebral infarction: a randomly controlled trial. J Tradit Chin Med 2001 Dec;21(4):270-2. 5. Ottawa Panel, Khadilkar A, Phillips K, Jean N, Lamothe C, Milne S, Sarnecka J. Ottawa panel evidence-based clinical practice guidelines for post-stroke rehabilitation. Top Stroke Rehabil 2006 Spring;13(2):1-269. 6. Lee MS, Shin BC, Kim JI, Han CH, Ernst E. Moxibustion for stroke rehabilitation : Systematic review. Stroke 2010 Apr;41(4):817-20. 7. Sun H, Bao F, Wang DH, Zhang YX, Wang FQ. Observation on clinical therapeutic effect of scalp acupuncture combined with body acupuncture on apoplectic hemiplegia. Zhongguo Zhen Jiu 2006 Jun;26(6):395-8. 8. Han JX, Jin X, Liu CZ, Wang T, Lu MX. Effects of acupuncture on blood-lipid levels in the patient of cerebral infarction with hyperlipidemia. Zhongguo Zhen Jiu 2006 Jun;26(6):399-402. 9. Zhang C. The brain-resuscitation acupuncture method for treatment of post wind-stroke mental depression-a report of 45 cases. J Tradit Chin Med 2005 Dec;25(4):243-6. 10. Zhang HL, Zhang FM, Fan XF, Zeng Y. 362
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