J Korean Academy of Advanced General Dentistry 2015;4:65-73 치수 - 치주연관병소에관한고찰 양수진, 곽은정, 조진형, 박원서, 정복영, 김기덕, 방난심 연세대학교치과대학통합진료과 Abstract The Endo-perio

J Korean Academy of Advanced General Dentistry 2015;4:65-73 치수 - 치주연관병소에관한고찰 양수진, 곽은정, 조진형, 박원서, 정복영, 김기덕, 방난심 연세대학교치과대학통합진료과 Abstract The Endo-perio Lesion : A Review for the Diagnosis and Treatment of the Combined Endodontic-periodontic Disease Sujin Yang, Eunjeong Gwak, Jinhyung Cho, Wonse Park, Bock-Young Jung, Kee-Deog Kim, Nan-Sim Pang Department of Advanced General Dentistry, College of Dentistry, Yonsei University Despite the fact that patients present with endodontic-periodontal combined lesions are commonly seen, clinical dilemma is frequently brought up due to the difficulties in differential diagnosis and prognosis prediction. Such difficulties can be reconciled by proper diagnosis of each specific lesion, and such diagnosis can only be made through acknowledging the cause of each lesion and the interrelationship between endodontic and periodontal diseases. This article is an attempt to focus on appraising the causes and contributing factors of endodontic-periodontal lesions as well as the connections between pulpal and periodontal tissues, and to provide a rationale to diagnosis, prognosis, and treatment of these conditions. Key words : Endo-perio lesion 서 치수조직과치주조직이함께연관되어나타나는치수 - 치 주연관병소는치과의사가치과진료실에서자주맞닥뜨리게되는문제임에도불구하고그에대한정확한진단과치료에있어어려움이따르고논란의여지가있는것이현실이다. 이에따라, 이러한질환에대해그병인에따른정확한진단과치료계획을수립하는데있어임상의가따를수있는기준이나표본의중요성과필요성이강조되고있다. 치수-치주연관병소를분류하는데있어학자들에따라 Correspondence : Prof. Nan-Sim Pang Department of Advanced General Dentistry, College of Dentistry, Yonsei University, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul 03722, Korea Tel: +82-2-2228-8982, fax: +82-2-2227-8906 E-mail: pangns@yuhs.ac Received: October 9, 2015; Revised: October 20, 2015; Accepted: October 22, 2015 론 여러기준과이름을제시해왔다. Oliet & Pollock 1 은치료하는기준을근거로한분류를시도하였으며, Guldener 2 는병인에근거하여분류하기도했다. 현재가장널리받아들여지고쓰이는분류법은 Simon 등 3 이제시한것으로, 이는치수-치주조직간의해부학적통로를근거로어떤종류의치료가필요한가에따라분류한기준이다. 이글에서는치수-치주연관병소를그일차적원인이무엇인가에따라 1. 일차적치수질환 2. 일차적치주질환 3. 치수-치주복합질환으로분류하고, 복합질환은다시 3-1. 일차적치수질환에의한이차적치주질환 3-2. 일차적치주질환에의한이차적치수질환 3-3. 진성복합질환으로분류하겠다. 이분류는 Simon 등이명시한바에따라, 방사선사진상의병소가생기게되는파급로에대한고찰 65

JOURNAL OF KOREAN ACADEMY OF ADVANCED GENERAL DENTISTRY 에서부터비롯된다. 병의원인을이해함으로써임상의는알맞은치료법을제시할수있으며, 예후평가역시잘이루어질수있다. 이글은 1. 병원체가치수조직과치주조직사이의연결통로를통해어떻게파급되는지에대해다룬뒤, 2. 각연결통로에따른병의파급에대해설명하고, 3. 치수-치주연관병소의분류에따른감별진단과치료법에대해기존의논문들을바탕으로이야기하고자한다. 본론 1. 연결통로의종류 1) 생리적연결통로 (1) 근첨공 (apical foramen) 근첨공은치수와치주조직사이를연결하는가장주된연결통로이다. 감염된치수에서부터비롯된염증성부산물이나매개물질은근첨공을쉽게빠져나가치근단조직으로확산되고, 이러한염증은치근단부위의치조골흡수및치근의흡수를일으키게된다. 또한근첨까지확장된치주염에서의경우염증성물질이치주조직에서근첨공을통해치수로파급되기도한다. (2) 부근관 (accessory canals, lateral canals) 근관계 (Root canal system) 에서주근관 (main canal) 을제외한나머지근관분지들을분류하려는시도는다양하게이루어져왔다. 현재는 DeDeus 4 가제시한기준에따라근관분지들을 furcated, collateral, lateral, secondary, intercanal, reticular로나누어보며여기에 furcation canal 5 을더한분류를주로따른다. 이글에서는이러한분지들을부근관이라고통칭하겠다. 부근관은치근상아질이생성되기전상피치근초 (Sheath of Hertwig) 가와해되는사이치간유두와치낭사이를연결하는혈관이남아있을때생성되는것으로알려져있다 6. 이러한부근관의존재는치아별로, 그리고치근의위치별로다른빈도를가지고나타난다. 일반적으로부근관은전체치아의 30~40% 에서발견되고전치에서보다구치에서많이나타나며, 치아중에서는상악제3대구치가부근관을가장많이갖는것으로보이며그뒤를이어상악중절치및측절치가두번째로높은빈도를보이는것으로알려져있다 7. 부근관은대개치근근첨의 1/3에서 17% 빈도로나 타나며중앙부 1/3 (9%), 치관부 1/3 (2%) 로갈수록낮은빈도를보인다 4. 부근관중치근분지부부근관은구치에서높은빈도로나타나며 8 이들은치수와치주조직사이의연결통로로받아들여지지만실제직접적으로치수와구치분지부의치주조직을연결하는치근분지부부근관은드물다고할수있다. SEM을이용한한연구에서치근분지부의치근표면에서치주조직으로열리는입구가높은빈도로발견된반면 5, 치수강 (pulp chamber) 바닥에서는그에훨씬못미치는빈도로입구가발견되었다 9. 이러한사실은구치의 10% 만이개통성 (patency) 있는치근분지부부근관을갖는다는것을증명한다 10. 부근관이백악질에만존재하고석회화에의해상아질까지는미치지못하는경우가많으며, 관내부가혈관보다는결체조직으로막혀있다는연구가이를뒷받침한다 11. 그럼에도불구하고다근치의분지부영역에서개통성을갖는치근분지부부근관이 30~60% 까지높은빈도로발견된다는연구도있으므로 12 치근분지부부위를강력한연결통로로인식하는것이옳아보인다. 한편부근관이완전히개통되어있는경우에도, 그리고부근관의발생확률이비교적높다는점에도불구하고치수와치주조직사이에서염증이파급되는데있어부근관의영향은적은것으로보인다. 치주질환이있는치아에서부근관을통해심한치수염증을일으키는경우는극히드물다 13. 또한측방관과연관되어치수내자극제에의해유발되는치주병변의빈도역시낮은것으로보인다 14. (3) 상아세관 (dentinal tubules) 상아세관은치수에서법랑상아경계 (DEJ) 와백악상아경계 (CDJ) 까지연장된구조물로, 치아형성과정에서상아모세포가상아질기질을분비하면서치수쪽으로이동함에따라생기는통로이다. 상아모세포의돌기는전체상아세관내에서치수쪽에서부터시작하여상아질쪽으로오직 0.5 mm까지만존재한다고알려져있으며 15 나머지세관내부는세포외액과비슷한조성을갖는액체로차있다 16. 세관의직경은치수가까이에서 2.5 μm, 변연에서는 0.8 μm로전체적인세관의모양은치수에바닥을둔원뿔형태를띠고있다할수있으며 15 그수는평방 1 mm당상아질내약 15000개, 치근단근처에서약 8000개, 치수근처에서는약 57000개로치수근처에서많이발견된다 17. 대개상아세관은그끝이백악질로막혀있지만, 간혹백악법랑경계 (CEJ) 부위에서법랑질과상아질이정확하게접합되지못해치경부에서상아질이노출되는경우가있 66

Yang et al. 치주치수연관질환 다. CEJ 부위에서상아질노출은전체치아의 18% 에서발견되며특히전치부에서는 25% 의빈도를보인다 18. 또한한치아내에서도치면에따라다른백악법랑경계를가져, 한쪽에서는법랑질과백악질이접합을보이는반면다른한면에서는상아질노출이있을수있다 19. 상아질노출은치수기원병원체의파급과정을평가할때중요한역할을한다. 또한백악질에비수술적치주치료 ( 스케일링, 치근면활택술 ) 를시행하였을때의효과와더불어외상, 미백치료와관련된자극등이미치는병적효과에대해고찰할때중요한연결통로가된다 20,21. 2) 비생리적연결통로 (1) 근관치료와수복과정에서의실패근관치료및수복과정의실패로의원성근관천공 (iatrogenic canal perforations), 치관부누수 (coronal leakage), 불충분한근관치료 (inadequate endodontic treatment) 등을들수있다. 근관계를형성, 세척및소독한뒤긴밀하게충전하는적절한근관치료가이루어져야근관의재감염을막고좋은예후를얻을수있다. 한편실패한근관치료도순행성 (orthograde) 또는역행성 (retrograde) 재치료를하면좋은성공율을보이는것으로나타난다. 재근관치료를시행하는경우더라도올바른진단에따라실패부위가충분히수정되도록치료한다면재치료의성공률은첫근관치료와비슷한정도로높다는결과들이보고되고있다 22. (2) 수직적치근파절 (vertical root fracture) 수직적치근파절은치수-치주연관질환과임상적특징이비슷하다는면에서감별진단시가장주의깊게살펴야하는요소이다 13. 수직적치근파절로진단되는경우통상의치수-치주연관질환과다른방향의치료법 ( 주로발치 ) 을따르게되므로필요시치과용현미경이나 cone beam CT촬영을동반하여진단을정확하게하는것이중요하다. (3) 외상 (trauma) 치아와치조골에가해진외상은치수와치주조직을포함할수있다. 외상에대한치료방법은외상의종류에따라달라지며치수와치주조직의치유과정을결정짓는다 23. 외상의종류는크게법랑질파절, 치수노출을동반하지않은치관파절, 치수노출을동반한치관파절, 치관-치근파절, 치근파절, 아탈구, 탈구로나눌수있다 23. (4) 치근흡수 (resorption) 치근흡수를분류하는기준은다양하나, 이글에서는단 순성을위해 Rotstein 등 13 이제시하는대로비염증성치근흡수와염증성치근흡수로분류하여보겠다. 비염증성치근흡수에는이행성치근흡수 ( 예 ; 백악질 remodeling과정의 microscopic한치근흡수 ), 압력에의한치근흡수 ( 예 ; 유치치근의생리적흡수, 교정치료중과도한교정력에의한치근흡수 ), 화학약품에의한치근흡수 ( 예 ; 산소농도가높은미백재료에의한치근흡수 ), 대치성치근흡수 ( 예 ; 유착 ), 근관외공격적치근흡수 (extracanal invasive root resorption) 가있으며염증성치근흡수에는외흡수 (external resorption) 와내흡수 (internal resorption) 가있다. 이러한치근흡수는치수와치주조직의온전성과연관되어나타나며치료법을결정하는데있어치근흡수가염증성기원인지아닌지를판별하는것이선행되어야한다. 염증성치근흡수가초기단계에서진단되는경우근관치료의예후는매우성공적이다 24. (5) 형태학적기형 (malformation) 수직적으로형성된발달구가치근을따라존재하는경우해당치아는치주치료에불량한예후를보이게된다. 이러한발달구는대개상악중절치나측절치의중앙구에서시작하여 cingulum을지나치근단방향으로뻗으며다양한길이로치근을따라존재한다. 방사선사진에서눈물모양의방사선투과상이치근에보이는경우이러한형태학적기형을의심해봐야하며수직적치근파절과의감별진단이필요하다 13. 2. 연결통로에따른병의파급세균의이동이어떠한파급로를통해치수와치주조직사이를이동하는지에대한설명을 Figure 1에표시하였다. 이 Figure는 Zehnder 등 25 의논문에서제시한도식을 Simon 등 3 이제시한치수-치주연관질환의분류에맞추어보기쉽도록다시정리한표이다. 이어지는글에서각분류와각병인에따라세균의이동을더자세히설명하고감별진단과치료법에대한설명을제시하도록하겠다. 3. 분류에따른감별진단, 치료법 1) 일차적치수질환 (1) 원인근관계는주로치아우식 26, 외상성손상 27, 그리고치관부의미세누출 28 에의해일차적으로감염되는것으로알려져 67

JOURNAL OF KOREAN ACADEMY OF ADVANCED GENERAL DENTISTRY Figure 1. 치수와치주조직사이의연결통로에대한도식. 있다. 감염된치수가치주조직에미치는영향은근관계내의총세균량과 29 치근단치주조직이괴사치수내세균에의해노출된시간 30 에직접적으로연관되어있다. 한편세균의절대적양과노출시간뿐아니라숙주의면역력도중요한요인이라할수있는데, Stashenko 등 31 은비특이적면역반응을약화시키는전신질환을앓고있는환자에서근관내감염이더잘일어나고치근단부위의조직파괴역시유의한수준으로많이일어나는것을제시하였다. 근관내치수조직에염증이있지만괴사되지않은상태라면이는감염되지않은것으로간주해도무방하며치근단부위조직의괴사가없을것으로기대해도좋다. 조직학적으로세균은생활력이있는치수조직을침투하지못한다 32 ( 예외로다근치에서의 partial necrosis of pulp가있다 ). 또한괴사되었으나감염되지않은치수조직이파괴되면서생긴부산물은치근단조직의염증과파괴를일으키기에는불충분하다 27,33. 반면, 감염된괴사치수조직내그람음성균세포벽의파괴산물 34 에의해치근단조직의염증과파괴가일어나는것이확인되었다 35. 그러므로, 괴사된치수가감염되었을때이에대한처치가진행되지않으면치근단조직의감염파급과파괴가일어나므로이에대한처치가일차적인치료계획이된다. (2) 파급로감염된괴사치수로부터치근단조직으로감염이파급되는연결통로중가장중요한구조물은근첨공이며, 외상이가해져수직적치근파절이생긴경우역시균의중요한이 동경로가된다 27. 한편 Simring & Goldberg 36 에의하면이러한치수기원물질에의한치주조직의파괴가부근관 ( 치근측면또는치근분지부 ) 과연관되어나타날수있다하였으며, 이를 역행성치주염 이라명시하였다. 치수기원감염이치주조직으로이행될때또중요한연결통로로의원성근관천공을들수있다. 개를대상으로한 Petersson 등 37 의연구에서의원성천공부위의주변으로상피접합의소실에따른치은퇴축이발견되었으며, 비슷한결과가인간대상의 Strömberg 등 38 의연구에서확인되었다. 반면, 근첨공, 수직적치근파절, 부근관, 의원성근관천공과비교했을때상아세관을통해감염된치수에서치주조직방향으로감염이파급되는경우는극히드문것으로보인다. 이는치아의상아질과백악질이자연적인방어막역할을하기때문으로보인다 39. 그러나역시대량의균에노출이되는경우상아질내부에까지균의침입이관찰되고상아질과백악질에병적변화가일어난다 40. (3) 감별진단시특징괴사된치수를갖는치아에서만성치근단병소가악화되면이는급성또는만성형태의농양으로나타나며, 치은열구를통해배농이이루어진다. 즉배농이이뤄지는치주낭부위는사실치주인대부위로형성된치수질환기원의누공이라할수있다. 방사선사진에서보면인접치아들은치주질환이없는경우가많으며, 어느한곳에서치근단부위에서치경부쪽으로확장되는좁고깊은형태의골소실이관찰된다. 초기 68

Yang et al. 치주치수연관질환 단계에서는방사선사진에서골소실이관찰되지않을수도있다. 수직적치근파절과감별진단이필요하다. 치수생활력검사에서음성반응을나타내며, 비정상적인반응을보이기도한다. 조직학적으로괴사된치수를생활력검사에서음성으로판별할확률은 cold test에서 89%, EPT에서 88% 이므로이를참고한다 41. 탐침결과주로치근의한쪽면에서좁고깊은골파괴를확인할수있다. 다근치의경우분지부로연결되는깊은치주낭이발견되기도하는데이는대구치의근첨으로부터치근분지부로배농이연장될때일어나는경우가많다. 괴사된치수가치근분지부로의부근관을통해바로분지부의치주조직을파괴하는경우도있으므로이가능성을염두에두는것이바람직하다. (4) 치료와예후일차적치수질환은치수감염이오랫동안지속되었음에도불구하도근관치료를적절히시행하면치은열구나치근분지부로연장된누공은치료의결과로같이치유된다 42. 이때 NaOCl을이용한근관세척만으로는근관내세균의수를유의한수준으로줄이기는한계가있으며칼슘과같은근관내약제의사용을병용하는것을추천한다 43. 근관치료후방사선사진상에서치근단병소의치유가완전히이루어진것으로관찰되기까지약 4년의시간이걸리는것으로알려져있으며 44, 근관치료이후지속적인관찰및후속조치가필요하다. 2) 일차적치주질환 (1) 원인치근면의치태와치석에의해치주염이치근단방향으로이행되어근첨까지파급되어생기는질환이다. 일차적으로치주병원체에의해일어난다고할수있다. (2) 파급로주로근첨공, 또는수직적치근파절이있을경우치근편사이의공간을통해세균파급이이루어진다. 한편, 일차적치수질환과달리일차적치주질환에서는부근관을통한감염이동이적은것으로보인다. Czarnecki & Schilder 45 은진행성의치주염에서도치수의생활력은보존되는경향이높음을확인하였다. 실제로, Langeland 등 46 은충치가없고치주염에이환된치아를대상으로한연구를통해치주염은그진행이치근단까지미치지않는한치수에영향을끼치지않으며그에따라생활력이보존된다고발표하였다. 비슷하게상아세관을통한파급역시적어보이는데, 이는치 수의주된혈액공급이유지되는한, 치수가그생활력을유지하고그결과로상아세관내액이치근면을향하는흐름을가지게되어그런것으로해석할수있다 47. (3) 감별진단시특징일차적치수질환과달리병소가구강내한두개의치아에국한되는경우는드물며대개구강내에서전반적인치주염과함께나타나는경우가많다. 전반적인치태및치석침착이관찰되며부분적으로치근단까지진행된치주낭이존재한다. 방사선사진에서수직적골파괴와수평적골파괴가함께나타난다. 일차적치수질환과달리골소실과동반된치근부위가잘보이며 2벽성, 3벽성골소실이관찰되는경우가흔하다. 골소실양상과반영하는치주낭은치은연에서폭이넓고치근첨으로갈수록폭이좁어지고깊어지는특징을갖는다. 치수생활력은양성을보이며이는일차적치수질환과일차적치주질환을감별하는중요한요인으로작용한다. 조직학적으로살아있는치수를생활력검사에서양성으로판별할확률은 cold test에서 90%, EPT에서 84% 이므로이를참고한다 41. (4) 치료와예후일차적치주질환을치료하는데있어근관치료는불필요하며, 치주치료만필요하고치료의예후역시전적으로치주질환의진행정도와시행한치주치료의결과에따라달라진다. 단, 치주치료를함에있어치근절제술이나 bicupidization, tricuspidization을시행할때치아의보존을위해의도적인근관치료를동반하기도한다. 3) 일차적치수질환에의한이차적치주질환 (1) 원인일차적치수질환과마찬가지로괴사치수의감염에의해일어난다. (2) 파급로일차적치수질환과동일한파급로를따른다. (3) 감별진단시특징치은연이나치근분지부로연장된누공주변으로치태와치석이발견되며, 이러한치석과치태를기점으로변연성치주염이진행된다. 인접한치아들이반드시함께이환되지는않는다. 방사선사진에서보면치근단에서방사선투과상이관찰되며좁고깊은골소실이치근단부위에서치경부까지명확히관찰된다. 다근치의경우치근분지부에 69

JOURNAL OF KOREAN ACADEMY OF ADVANCED GENERAL DENTISTRY 명확한골소실이보이기도한다. 일반적으로생활력검사에음성을보이며, 탐침시치근단을향해확장된독립적이고넓은치주낭을보인다. (4) 치료와예후근관치료와치주치료두가지모두필요하며, 근관치료가적절하게시행되었다면치료예후는치주조직손상의정도와치주치료의효율성에의해결정된다 13. 치주치료의시기를결정하는데있어근관치료후통상적으로 2~3개월의시간을둔뒤치주치료여부를고려해야한다고널리받아들여지고있다. 이는일차적으로조직이치유되는데충분한시간을허용하고또치주상태를더정확히평가할수있도록하기위함이다 48. 또한충분한시간을두고치주치료를시작함으로써, 치주치료를급하게시작한결과생길수있는초기치유단계에서의세균또는그부산물의유입을막을수있다 13. 같은의미로근관천공이발견되면그즉시치료하는것이가장예후가좋으며, 최근 MTA를이용한즉시수복이좋은치료예후를나타내고있다 49. 4) 일차적치주질환에의한일차적치수질환 (1) 원인치주낭으로부터기인한세균이비록드물기는하지만근첨공, 부근관, 상아세관등을통해치수의감염을일으켜치수괴사를일으킬수있다. (2) 파급로일차적치주질환에서와같이근첨공과수직적치근파절에의해파급이될수있다. 더나아가, 일차적치주질환에서의파급로에서설명한대로, 치주질환이치근단까지진행되어치수의정상적혈액공급이소실된다면치수괴사가일어나고그결과로살아있는치수였을때에는이용될확률이적었던부근관과상아세관을통해서도세균이동이나타날수있다 47. 치주치료의합병증으로생기는치수질환의발생도이와같은논리에서설명할수있다. Bergenholtz & Lindhe 50 는스케일링과같은비외과적치료후치근면에치태가침착한결과로치수에병적변화가나타나지는않는다고하였다. 그러나근관의주된혈액공급이절단될정도의소파술이나치석제거, 외과적치주판막수술의결과로치수괴사가진행되고치주낭내세균이측방관이나상아세관을통해유입되면결과적으로치주치료의과정에서치수괴사및감염이발생할수있는것이다. (3) 감별진단시특징일반적으로수직골파괴와연관된골병소가보이며치경부에서부터치근단까지광범위하게뻗어있다. 일차적치주질환과비슷하게치아전반에걸친치주염을보이는경우가대부분이다. 방사선사진에서치경부에서치근단까지수직골파괴와연관된골병소가뻗어있는양상을보인다. 부가적으로치근단주위방사선투과성도관찰될수있다. 일차적치수질환에의한이차적치주질환과그양상이비슷할수있다. 전반적인치주염에따른전반적골소실을함께보이기도한다. 치수생활력검사결과비정상적인반응을보이거나음성을나타내며, 탐침시근단쪽으로넓은치주낭을보인다. 전반적치주염에이환되어있을경우많은치아들에서넓고깊은형태의치주낭을탐침을통해확인할수있다. 모든부위에서치주낭이근단쪽으로연장되지는않는다. (4) 치료와예후치주질환의결과로치수생활력을잃는경우는매우드물며, 치주치료이후부착상실이완전히회복되는경우는드물고치료법은발치가되는경우가많다 51. 5) 진성복합질환 (1) 원인진성복합질환은드물게발생하며, 치수기원의질환이치주조직방향으로진행되고, 그와동시에치주질환에의해치주낭이근단쪽으로확장되면서독립된두병소가서로만났을때생긴다 52. (2) 감별진단시특징임상적소견부착치은의소실이매우크게나타나며이는특히전치부에서두드러진다. 단계에따라방사선사진상에서연결또는분리된병소를보이며, 광범위한골소실보이기도한다. 치수는음성반응을나타내며, 넓고깔때기모양의치주낭을보인다. 전형적인치주질환의특징을따른다. (3) 치료와예후근관치료와치주치료모두필요하다. 일반적으로적절한근관치료가행해졌을때치근단조직의치유를기대할수있지만치주조직은치주치료에잘반응하지않기때문에예후는치주상태에따라달라지고대개의심스러운예후를보인다 53. 이상다룬내용을도표로정리하면아래 Figure 2와같다. 70

Yang et al. 치주치수연관질환 Figure 2. 치수 - 치주연관질환의분류와각항목의특징. 결 론 참고문헌 치수와치주조직을아우르는치수-치주연관병소의치료법은궁극적으로병의발생기전에대해이해하고질환의원인을파악한뒤적절한치료계획을세우는데그핵심이있다. 그런이유로 Simon 등의치수-치주연관병소의분류는오늘날까지유의미하며올바른치료계획을수립하는데매우도움이되는분류라하겠다. 임상의는환자의병력을충분히이해하고탐침검사, 방사선검사, 치수생활력검사등을바탕으로올바른진단을시행한뒤적절한치료과정을통해감염을조절하고염증을해소할수있을것이다. 이글에서는세분화된치료법에대해다루지않았다. 근관치료를하는데있어최근에는현미경과최신기기를이용한미세수술이많이이루어지고있으며, 치주질환은치료함에있어서도기존의치근절제술이나치관분할법같은삭제의성격을띠는외과적술식뿐만이아니라 GTR을이용한조직재생술을많이시행하고있다. 향후이러한치료법에대한결과발표수가많아져, 임상의가따를수있는임상적치료법의 protocol이확립될수있기를바란다. 1. Oliet S, Pollock S. Classification and treatment of endo-perio involved teeth. Bull Phila Cty Dent Soc 1968;34(2):12-6. 2. Guldener P. The relationship between periodontal and pulpal disease. Int Endod J 1985;18(1):41-54. 3. Simon J, Glick DH, Frank AL. The relationship of endodontic-periodontic lesions. J Periodontol 1972;43(4):202-8. 4. De Deus Q, Horizonte B. Frequency, location, and direction of the lateral, secondary, and accessory canals. J Endod 1975;1(11):361-6. 5. Vertucci FJ, Anthony RL. A scanning electron microscopic investigation of accessory foramina in the furcation and pulp chamber floor of molar teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;62(3): 319-26. 6. Russell L, Kramer I. Observations on the vascular architecture of the dental pulp. J Dent Res 1956;35:957. 7. Hess W. Zur Anatomie der Wurzelkanäle des menschlichen Gebisses mit Berücksichtigung der feineren Verzweigungen am Foramen apicale. Buchdruckerei Berichthaus; 1917. 8. Lowman J, Burke R, Pelleu G. Patent accessory canals: incidence in molar furcation region. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973; 36(4):580-4. 71

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