CASE REPORT 1) DOI : 10.3947/ic.2009.41.5.293 혈전발생의위험인자가없는환자에서급성신우신염에 의해유발된신정맥혈전증및폐색전증 인하대학교의과대학내과학교실 1, 외과학교실 2, 영상의학교실 3 이광수 1 ㆍ김아름 1 ㆍ이승연 1 ㆍ정주홍 1 ㆍ김미정 1 ㆍ이진수 1 ㆍ정문현 1 ㆍ홍기천 2 ㆍ조순구 3 AcutePyelonephritisComplicatedbyRenalVeinThrombosisandPulmonaryEmbolism inpatientwithoutanythromboticrisks Kwangsoo Lee, M.D. 1, Areum Kim, M.D. 1, Seung Youn Lee, M.D. 1, Ju Hong Jung, M.D. 1, Mijeong Kim, M.D., Ph.D. 1, Jin-Soo Lee, M.D., Ph.D. 1, Moon-Hyun Cheong, M.D., Ph.D. 1, Kee-chun Hong, M.D., Ph.D. 2, and Soon-Koo Cho, M.D., Ph.D. 3 Departments of Internal Medicine 1, General Surgery 2 and Radiology 3, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea Renal vein thrombosis (RVT) is not an uncommon condition amongst patients with nephrotic syndrome or malignancy. Septic pulmonary embolism (SPE) is associated with risk factors such as intravenous drug use, pelvic thrombophlebitis, and suppurative processes in the head and neck. However, acute pyelonephritis is a rare cause of RVT and SPE. Case reports on RVT and SPE due to acute pyelonephritis are rare. In most of the earlier cases, patients had underlying conditions such as diabetes mellitus, renal carcinoma, calyceal stones, and hyperhomocysteinemia. We report a case of acute pyelonephritis complicated by RVT and SPE that occurred in a patient without any predisposing risk factors for thromboembolism. RVT and SPE were diagnosed using computed tomography and ventilation/perfusion scan. The patient recovered with antibiotics and anticoagulation therapy without any surgical interventions. Key Words : Pyelonephritis, Pulmonary embolism, Venous throbosis, Renal vein 서 신정맥혈전증 (renal vein thrombosis) 은주로신증후군 환자또는신장암환자에서나타나지만드물게외상, 림프절, 대동맥류, 종양에의한외부압박, 임신, 경구피임약복용등 과연관되어발생한다. 패혈폐색전증 (septic pulmonary embolism) 은비혈전성폐색전증의일종으로, 일차감염부 위에서패혈성정맥염으로인해섬유소와혈전으로구성된 화농성물질이형성 (1) 되고이것이폐혈관으로이동하여폐 색을유발시키고이차적으로폐의감염을유발한다. 패혈폐 색전증의유발위험인자로는약물남용자, 산후자궁감염, 패 혈성유산, 유치카테터를가진환자, 항암요법이나스테로이 드투여등이있다 (2-6). Submitted : 3 June, 2009, Accepted : 12 August, 2009 Corresponding author : Mijeong Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Inha University School of Medicine, 7-206, 3-ga, Sinheung-dong, Jung-gu, Incheon, 400-711, Korea Tel : +82-32-890-2202, Fax : +82-32-882-6578 E-mail : retitia@daum.net 론 급성신우신염이원인이되어신정맥혈전증이나폐색전증의발생보고는매우드물다. 급성신우신염에의해신정맥혈전증이발생한사례들은신장암 (7), 신배석 (calyceal stones)(8), 당뇨병 (9), 고호모시스테인혈증 (hyperhomocysteinemia)(10) 등의기저질환과연관되어있었다. 저자들은고혈압의과거력이있으나평소혈압이잘조절되던 73 세여자로다른기저질환이없고혈전발생의위험인자가없는급성신우신염환자에서신정맥혈전증과폐색전증이동시에발생한사례를보고한다. 증례 73세여자가빈뇨, 배뇨통, 우측측부통, 발열이발생하여응급실을경유하여입원하였다. 입원 2주전부터빈뇨, 배뇨통이발생하였고입원 2일전부터우측측부통, 발열과오한이있었다. 10년전부터혈압약복용중으로입원당시혈압 106/50 mmhg, 맥박 144회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 38.0 이었다. 의식은명료하였으며, 급성병색을보였다. 결막은 Acute Pyelonephritis with Thromboembolism Vol.41, No.5, 2009 293
창백해보이지않았고, 공막의황달은없었으며경부림프절은촉지되지않았다. 양측폐야에서거친호흡음이청진되었다. 복부진찰에서간종대나비장종대는없었고압통이나반동압통은없었다. 우측늑골척추각에서압통이있었으며양측하지에함요부종 (pitting edema) 은관찰되지않았다. 말초혈액검사에서백혈구 15,000/mm 3 ( 호중구 87.6%, 림프구 6.0%), 혈색소 11.3 g/dl, 혈소판 141,000/mm 3 이었고 erythrocyte sediment rate, C-reactive protein 는각각 102 mm/hr, 10.5 mg/dl 이었다. 혈액생화학검사에서 blood urea nitrogen 12.4 mg/dl, creatinine 0.95 mg/dl, 총단백 7.2 g/dl, 알부민 3.4 g/dl, 총콜레스테롤 173 mg/ dl, aspartate aminotransferase 35 U/L, alanine aminotransferase 44 U/L, prothrombin time 1.03 INR, activated partial thromboplastin time 33 sec 이었다. 그리고입원당시혈당이 171 mg/dl 로상승소견보였으나입원후공복시재검사결과 91 mg/dl 이었다. 소변검사에서백혈구 many/hpf, 적혈구 6-10/HPF, nitrate 양성, 단백질음성, 뇨비중 1.034 이었다. 소변배양검사에서 Escherichia coli 가동정되었고 (>10 5 CFU/mL), amikacin, ampicillin, aztreonam, cefotetan, cefoxitin, cefepime, cephalothin, ceftriaxone, ciprofloxacin, gentamicin, tobramycin, trimeth-sulfa, amoxacillin-clavulanic acid에모두감수성을보였다. 혈액배양검사에는균이동정되지않았다. 내원당시흉부방사선사진에서는양쪽폐에소량의흉수와함께다발성의결절성병변을보였다 (Fig. 1A). 급성신우신염의합병증, 진행정도를확인하기위해복부전산화단층촬영을시행하였다. 스캔에포함된폐에서는오른쪽중엽과양쪽하 엽에다발성의작은결절성병변이보이고, 오른쪽신장상극 (upper pole) 에국소의저음영병변과오른쪽신정맥혈전이관찰되었다 (Fig. 1B). Escherichia coli에의한급성신우신염과이에동반된흉수, 폐부종으로진단하고입원 1일째부터 cefotaxime 을사용하였고입원 3일째소변배양검사에서자란 Escherichia coli가 cefotaxime 에감수성이있어, 항생제를계속유지하였다. 복부전산단층촬영으로급성신우신염으로인해발생한신정맥혈전증이동반되었음을확인하였고폐색전증의발생을의심하여입원 5일째부터저분자헤파린을사용하였다. 혈액응고이상을확인위하여시행한검사에서는 Homocysteine 4.8 µmol/l, antinuclear Ab 음성, lupus anticoagulant 음성, anti phospholipid IgG 음성, anti cardiolipin IgM/G 음성 protein C activity 122%, protein S activity 71% 로이상소견은보이지않았다. D-dimer 는 1.95 µg/ ml 이었다. 입원후체온은 39 이상의고열이지속되다가입원 3일째 38 로체온이감소하였고입원 9일째정상체온으로회복되었다. 입원 12일째폐색전증을확인위해시행한환기- 관류스캔상에서양쪽폐에서다발성의관류결손소견이확인되었다 (Fig. 2). 심부정맥혈전증을확인위해시행한양측하지의도플러초음파검사상에서이상소견은보이지않았다. 입원 14일째추적검사한흉부방사선사진상에서양측흉수와결절성음영이호전되었고 3차원혈관조영전산화단층촬영에서신정맥혈전도감소되었다. Cefotaxime 을 16일동안, 저분자헤파린을 12일동안사용한후임상증상및검사소견모두호전되어입원 16일째퇴원하였다. 퇴원후 2주간경구용 ciprofloxacin 및저분자헤파린을사용 A B Figure 1. Chest x-ray shows small amount of pleural effusion and multiple nodular lesions in both lung fields (A). Abdominal CT shows low attenuated lesion in upper pole of right kidney (B lower arrow) and thrombosis in right renal vein (B upper arrow). 294 Infection and Chemotherapy : Vol.41, No.5, 2009
Figure 2. Ventilation-perfusion scan of the lung shows multiple nonsegmental perfusion defects. 하였고퇴원 2주후시행한 3차원혈관조영컴퓨터단층촬영에서신정맥혈전은보이지않았고환기- 관류스캔에서는양쪽폐의관류결손소견은보이지않았다. 고찰정맥혈전증은주로하지의심정맥혈전증또는폐색전증으로나타난다. 폐색전증은흔하지는않지만심각한결과를초래할수있는질환이며, 이중패혈폐색전증은비혈전성폐색전증의일종으로드문질환이다. 패혈폐색전증의유발위험인자로는약물남용자, 산후자궁감염, 패혈성유산, 유치카테터를가진환자, 항암요법이나스테로이드투여등이있다 (2-6). Lee 등의보고에의하면한국에서발생한패혈폐색전증경우에는약물남용자나패혈성유산, 산후자궁감염과관련된경우는없어외국의보고와는차이를보였다 (11). 신정맥혈전증은주로신증후군환자또는신장암환자에서나타나지만드물게외상, 림프절, 대동맥류, 종양에의한외부압박, 임신, 경구피임약복용등과연관되어발생한다. 신우신염으로인하여신정맥혈전증이발생한사례들을보면환자들이신장암 (7), 신배석 (8), 당뇨병 (9), 고호모시스테인혈증 (10) 등의기저질환을가지고있었다. Günalp 등은신농양에서유발한패혈폐색전증사례를보고하였는데이환자는기저질환으로당뇨병을가지고있었으며신정맥혈전은보이지않았다 (12). 국내에서보고된급성신우신염으로인해신정맥혈전증과패혈폐색전증이동시에발생했던환자도당뇨를기저질환으로가지고있었다 (13). 당뇨병은패혈폐색전증의발생에중요한역할을하는것으 로보고되고있으며 Lee 등의보고에서도한국에서발생한패혈폐색전증환자 21명중 28.6% 인 6명의환자가당뇨병을가지고있었다 (11). 당뇨병환자의혈관내막 (intima) 의변화는감염균의혈액학전전이 (hematologic metastasis) 를쉽게하고, 혈전을유발하는물질들의혈관내이동을용이하게하며, 고혈당상태는혈액내의과응고를유발하고응고성 (procoaggulant) 단백의증가, 섬유소용해능 (fibrinolytic activity) 의약화를유발하는등의여러요인이작용할것으로보인다 (14). 패혈페색전증은일차감염부위에서패혈성정맥염으로인해섬유소와혈전으로구성된화농성물질이형성 (1) 되고이것이폐혈관으로이동하여폐색을유발하게된다. 이과정에혈전형성의기전도관여하는것으로보인다. 혈전발생과심혈관위험인자와의연관성에대해서는연구마다결과가다르게보고되고있다. Tsai 등의논문에서는비만, 연령, 성별, 당뇨는혈전발생의위험을증가시키는것으로나타났으나고혈압, 고지혈증, 흡연, 술은혈전발생과의연관성을발견하지못하였다 (15). 반면에 Ageno 등의논문에서는비만, 고지혈증, 당뇨, 고혈압, 흡연에서혈전발생의위험을증가시키는것으로나타났다 (16). 위에서언급하였던급성신우신염과관련되어발생한신정맥혈전증또는폐색전증환자에서당뇨병을기저질환으로가진경우가많았으나고혈압에대해서는특별히언급되지않았다. 본증례에서도환자는고령및고혈압의심혈관위험인자를가지고있었으나신정맥혈전증또는폐색전증발생과의연관성은명확하지않다. 본증례에서는이전부터고혈압으로약물복용중이었으 Acute Pyelonephritis with Thromboembolism Vol.41, No.5, 2009 295
나평소혈압이잘유지되던환자로위에서말한혈전형성의위험인자로다른기저질환이없었고혈전을유발할만한다른이상소견도없었다. 신우신염자체가신정맥혈전증의직접적인원인으로작용했을것으로생각할수있고혈전발생의위험인자가없는급성신우신염환자에서도신정맥혈전증이나폐색전증의발생가능성에대한고려해야함을시사한다. 그리고환자가증상발생후 2주만에내원하였고, 국내에서보고되었던신우신염과관련되어발생한신정맥혈전의두증례 (9, 13) 에서도모두 2주이상증상이지속된후병원을방문하였다. 치료가지연됨에따라감염이더욱진행되고결국합병증의발생위험도증가되었을것으로생각된다. 결국급성신우신염발생후치료시작까지의시간도혈전증발생과관련가능성을고려해볼수있겠다. 패혈폐색전증의일차적인원인병소는 Masahito 등의보고에의하면폐렴 (34%), 패혈증 (22.7%), 감염성심내막염 (11.3%), 간농양 (4.0%), 폐농양 (2.8%), 신우신염 (2.4%), 원인을찾지못한경우 (14.6%) 로나타났다 (17). 앞의연구에서패혈폐색전증환자 247명중 2.4% 인 6명만이신우신염환자로급성신우신염에의한패혈폐색전증의발생이흔하지않다. Lee 등의보고에의하면한국에서발생한패혈폐색전증의경우, 일차적인원인병소로는감염성심내막염, 중심정맥카테터감염, 간농양, 폐렴, 봉와직염, 패혈성관절염등이었고원인균으로는 Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Viridans streptococci 가대부분을차지했다 (11). 국내에서보고되었던신우신염과관련되어발생한신정맥혈전또는폐색전증의경우모두소변과혈액배양검사에서 Klebsiella pneumoniae 가동정되었다 (9, 13). Klebsiella pneumoniae 는전이성감염을잘일으키는성향이있는데 (18) 혈전을잘유발시키는것도이런성향과연관성이있을것으로보인다. 본증례와같이 E.coli 로인해발생한신우신염에서폐색전증이발생한경우는외국에서드물게보고 (5) 가있었지만국내에서는본증례가첫보고이다. 신정맥혈전증의진단은혈관조영술을시행하여신정맥내에조영제결손부위를확인함으로써확진할수있다. 최근에는비침습적인방법인전산화단층촬영이많이이용되고있고신부전이있는환자에서는도플러초음파나자기공명영상등이이용되고있다. 본증례에서도비침습적인방법인전산화단층촬영을통해신정맥혈전증을진단하였고추적검사를통해병변부위가호전됨을확인할수있었다. 급성신우신염환자의대부분은복잡성감염의경우를제외하고는전산화단층촬영이나도플러초음파와같은검사를시행하지않고항생제치료를하게된다. 이런환자에서신정맥혈전증의발생 확률이높지는않겠지만당뇨와같은위험인자를가지고있 는환자까지고려하였을때급성신우신염에의한신정맥혈 전증의발생은보고된증례보다많을것이라추정해볼수있 다. 패혈폐색전증의치료는일차적으로원인균에대한항생 제치료이다. 패혈폐색전증의경우항응고제의역할은아직 확립되지못하였다. Golpe 등의보고에서는적절한항생제 치료후에도호전이없는경우에항응고제의사용을권유한 바있다 (19). 본증례의경우는패혈폐색전증및신정맥혈 전증이동반되었던상태로항생제와함께저분자헤파린을 사용하였다. 국내에서보고되었던신우신염과관련되어발생 한신정맥혈전증또는패혈폐색전증의두증례 (9, 13) 에서 도항생제와함께저분자헤파린을동시에사용후호전되었 고국외에서는항생제와정주헤파린을동시에사용한보고 (10) 가있었다. 일반적으로급성신우신염의경과는신장의유두부괴사, 농양형성, 요로폐색등의합병증이없는경우적절한항생제 치료에 48-72 시간만에반응을보인다. 그래서항생제치료 72 시간이지났어도열이지속되거나그외다른증상이나징 후가호전이없다면방사선과적평가가권장된다. 본증례에 서도항생제사용 9 일만에해열이이루어졌고, 앞에서언급 하였던증례 (8) 에서도항생제사용 8 일만에임상적호전을 보여전산화단층촬영을시행하였다. 그외의국내에서발표 하였던 2 건의증례 (9, 13) 에서는항생제사용후해열까지의 시간을알수없어평가할수없으나, 급성신우신염환자에서 항생제치료에도불구하고해열을비롯하여증상이나징후가 호전이없는경우신정맥혈전증도감별해야할하나의상황 으로고려해야한다. 저자들은특별한위험인자가없는급성신우신염환자에 서발생한신정맥혈전과패혈폐색전증이합병된환자를경 험하였기에, 급성신우신염환자에서항생제치료에도불구 하고증상이나징후가장기간지속되는경우나혈전에의한 증상이의심되는경우에는당뇨와같은기저질환이없는환 자에서도, 신장의유두부괴사, 농양형성, 요로폐색등과같 은합병증이외에도간과하기쉬운신정맥혈전증이나패혈 폐색전증의합병도의심이필요할것으로생각하며, 의심이 되는경우에는적극적으로추가적인진단적검사가필요할 것이라생각되어증례보고한다. References 1) Rossi SE, Goodman PC, Franquet T. Nonthrombotic pulmonary emboli. AJR Am J Roentgenol 174:1499-296 Infection and Chemotherapy : Vol.41, No.5, 2009
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