대한내과학회지 : 제 74 권제 2 호 2008 내과적치료에반응하지않은 Lemierre 증후군 1 예 울산대학교의과대학강릉아산병원내과 1, 방사선과 2 허태윤 1 정복현 1 유내선 1 정형주 1 조민형 1 김미혜 1 류대식 2 A case of lemierre syndrome poorly responsive to medical treatment Tae Yun Heo, M.D. 1, Bock Hyun Jung, M.D. 1, Nae Sun Ryou, M.D. 1, Hyoung Chu Joung, M.D. 1, Min Hyung Cho, M.D. 1, Mi Hye Kim, M.D. 1 and Dae Sik Ryu, M.D. 2 Departments of Internal Medicine 1 and Radiology 2, University of Ulsan College of Medicine, Gangneung Asan Hospital, Gangneung, Korea Lemierre syndrome is a rare clinical condition that is characterized by anaerobic oropharyngeal infections leading to septic thrombophlebitis of the internal jugular vein and frequent secondary metastatic infections. The accurate diagnosis and treatment, for early stage disease, is important because it may be associated with a high mortality rate if untreated. We present the case of a 34-year-old man who presented with a history of typical for the diagnosis of Lemierre syndrome. Supportive care with antibiotics did not improve the clinical condition. The clinical course improved after treatment with IV anticoagulant and surgical thrombectomy. In addition, he had the antiphospholipid syndrome, which is known to be a common cause of acquired arterial or venous thrombosis. Therefore, in this patient the associated antiphospholipid syndrome might precipitate an internal jugular venous thrombophlebitis after an oropharyngeal infection or might account for the poor response to medical treatment. (Korean J Med 74:203-207, 2008) Key Words : Lemierre syndrome; Pneumonia; Empyema; Thrombophlebitis; Antiphospholipid syndrome 서론 Lemierre 증후군은 1900년 Courmont와 Cade에의해처음으로기술되었고, 1936년에 Lemierre가후앙기나패혈증 (post-anginal septicemia) 혹은괴사성간균증 (Necrobacillosis) 으로불리고있던질환을자신이경험했던 20예를토대로정리하였는데이후 Lemierre 증후군으로명명하게되었다 1). Lemierre 증후군은패혈성내경정맥 (internal jugular vein) 의혈전정맥염으로보통편도염, 인두염과같은구인두혐기성감염의주요한합병증으로발생하게된다 1). 항생제가보 편적으로쓰이기전시기에이질환은전격성경과를보이며흔하게패혈증과폐색전증등의치명적인합병증을유발하였다. 하지만효과적인항생제가보급되어사용하게되면서부터유병률과사망률이현저히감소하였다 2). 비록최근에항생제의조기사용과구강위생의개선으로매우드물게발생하지만간과되어진단이늦어질경우치명적인결과를초래할수있기때문에특징적인임상증상과비침습적영상진단법등을이용하여조기에진단하고적절한항생제를사용해야한다 3). 항생제사용등의보존적인치료로대부분의 Lemierre 증 Received : 2006. 12. 7 Accepted : 2007. 1. 18 Correspondence to : Bock Hyun Jung, M.D., Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Gangneung Asan Hospital, 415 Bangdong-ri, Sacheon-myeon, Gangneung 210-711, Korea E-mail : jbh@gnah.co.kr - 203 -
- The Korean Journal of Medicine : Vol. 74, No. 2, 2008 - A B Figure 1. Chest Radiograph on admission shows multiple nodular densities in both lung fields and a left pleural effusion (A) After 21 days, the nodular densities and left pleural effusion disappeared (B) 후군이호전을보이지만일부환자에서는항생제사용에도불구하고악화되거나심한경우사망에까지이를수있는데이런경우동반된기저질환에대한철저한검사와그에따른적절한처치가필요하다. 내경정맥과같은중심정맥에서의혈전형성은여러질환에서발생할수있는데 antiphospholipid 증후군은동맥및정맥혈관에혈전증을유발할수있는것으로알려져있다 4). 저자들은비교적전형적인임상경과를보였던 Lemierre 증후군환자에서기저질환으로 antiphospholipid 증후군이동반되어보존적치료에반응하지않았던예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 남자, 34세주소 : 내원 6일전부터발생한인후통현병력 : 내원 6일전부터발생한인후통, 기침으로개인의원에서급성인후염의심하에투약받았으나증상의호전이없고열감, 오한이동반되어응급실로내원하였다. 과거력및가족력 : 특이사항은없었다. 사회력 : 현흡연자로 30갑년의흡연력이있었고, 음주는 주 1~2 회씩소주 2홉을마셔왔다. 이학적소견 : 내원당시활력징후는혈압 110/70 mmhg, 맥박 96회 / 분, 호흡수 30회 / 분, 체온 38.4 이었다. 외관상급성병색이었으나의식은명료했고, 호흡곤란은없었다. 인후막발적이있었고, 우측편도에발적을동반한종대소견이보였으며백색의삼출물이관찰되었다. 호흡음은거칠었으며좌측하부폐하에수포음이청진되었다. 검사실소견 : 내원당시말초혈액검사상백혈구 14100/mm 3, 혈색소 15.4 g/dl, 혈소판 93000/mm 3 이었다. 적혈구침강속도 24 mm/hr, C 반응단백 23.5 mg/dl, 동맥혈가스검사는 ph 7.42, PCO 2 37.8 mmhg, PaO 2 88.4 mmhg, HCO 3 23.9 mmeq/l, 산소포화도 96.9% 이었다. 혈액화학검사에서혈청 AST 23 IU/L, 혈청 ALT 23 IU/L, 알칼리포스파타제 387 IU/L, 총빌리루빈 1.2 mg/dl, 혈청나트륨 139.7 meq/l, 혈청칼륨 3.7 meq/l, 혈청염소 106 meq/l, 혈청총이산화탄소 24.0 meq/l, 혈액요소질소 17.0 mg/dl, 혈청크레아틴 1.2 mg/dl, 혈당 111 mg/dl이었다. 혈액응고검사상 PT 93.6%, aptt 38.4 sec, 항핵항체, 류마토이드인자및 VDRL 검사는음성이었다. 방사선학적검사 : 단순흉부사진상좌하엽에폐침윤 - 204 -
- Tae Yun Heo, et al : A case of lemierre syndrome poorly responsive to medical treatment - A B Figure 2. Chest CT shows multiple nodular densities in both lung fields, suggesting septic emboli (black arrows). (A) Chest CT also shows a left pleural effusion (white arrow) (B). Figure 3. Contrast-enhanced CT scan shows thrombophlebitis of the right internal jugular vein with a thickened wall and a thrombosed lumen (black arrow), soft tissue inflammation, and multiple abscess cavities are noted (white arrow) 을보이고있었고, 좌측흉막삼출소견을보였다 ( 그림 1A). 경부초음파에서우측내경정맥혈전과혈전성정맥염소견을보였다. 흉부전산화단층촬영에서는양측폐하에패혈성색전으로보이는다발성결절이있고좌측흉막액소견이보였으며 ( 그림 2A, 2B), 우측내경정맥이혈전으로채워져있었고, 그주위에농양이의심되는소견이보였다 ( 그림 3). 임상경과및치료 : 좌측하엽폐렴과인후염에대하여광범위항생제인 ceftriaxone 2 g/day를정주하면서경험적 치료를시행하였으나발열과호흡곤란이악화되어시행한흉부단순촬영상전폐하의다발성결절이관찰되고좌측흉막액의증가소견보여흉막액에대하여분석검사를실시하였고다형세포우성 (87%) 의삼출액소견보이며삼출액포도당이 47 mg/dl이어서 pig-tail catheter를이용하여경피적배액술을실시하였다. 흉부전산화단층촬영과경부초음파검사에서우측내경정맥의혈전과혈전성정맥염이관찰되고그주위에농양소견이보여 Lemierre 증후군을의심하게되었다. 객담배양검사에서 Klebsiella Pneumoniae 균이동정되어이에감수성있는항생제인 Levofloxacin 400 mg/day를사용하였고, 경험적으로혐기성균에대비하여 clindamycin 1800 mg/day 를추가하였으나발열이지속되고흉부단순촬영에서호전보이지않아혈액응고이상여부에대한검사와함께항응고제인 heparin을 1000 U/hr로정주하였고, 우측내경정맥혈전과혈전성혈관염에대한내경정맥제거수술을시행하였다. 이후호흡곤란이완화되었으며흉부단순촬영에서호전양상이관찰되었다 ( 그림 1B). 혈액응고검사에서 lupus anticoagulant 항체양성이었고, anti-cardiolipin 항체역가 116.45 GPL U/mL (IgG phospholipid units) 로높은역가를보였으며 protein-c 활성도 54%, protein-s 활성도 44% 를나타내어 antiphospholipid 증후군진단하에증상호전후항응고제를지속적으로사용하였고, 23일째퇴원하여항응고제투여와함께외래경과관찰중이다. - 205 -
- 대한내과학회지 : 제 74 권제 2 호통권제 570 호 2008 - 고찰 Lemierre 증후군은항생제가보급되면서최근그빈도가현저히줄었다고는하나진단이늦어질경우치명적인결과를초래할수있기때문에전형적인병력과증상및증후를갖는환자에대하여감별진단으로포함하는것이중요하다 2, 5). Lemierre 증후군은일반적으로이전에건강했던젊은성인에서호발한다 3, 5, 6). 전형적인임상양상은첫째선행하는인후두감염, 둘째내경정맥의화농성혈전정맥염, 셋째혐기성세균의동정 ( 특히 Fusobacterium necrophorum), 넷째주로폐나관절을침범하는전이성감염이다 3). 본증례에서도인후두염과내경정맥의혈전정맥염및양측성폐렴과흉막삼출이동반되었다 7). 가장흔한원인균인 Fusobacterium necrophorum은그람염색에음성인혐기성구균으로상기도나비뇨생식기, 소화기계에서발견될수있고리포다당질이라는내독소를가지며유독성과관계있는적혈구응집소, 백혈구독, 용혈소를생산하여통상의혐기성균과는달리건강한숙주를대상으로도강력한침습성을보인다 5, 8). 병리학적으로 Lemierre 증후군은편도주위정맥을포함하는인두강의측면부를침범하여편도주위정맥에패혈성혈전정맥염을유발하고직접적으로내경정맥을침범하게된다. 이러한혈전정맥염이폐나주요관절로전파되는패혈성색전물의원천이된다 3). 과거에는편도및편도주위정맥에서정맥혈전염이시작되어경정맥으로진행하는것으로생각되었으나최근에는편도주위조직에서외인두강으로임파선을통해전파되는것이보다주된기전인것으로생각되고있다 3, 5). 일반적인진찰소견은고열이발생하며하악각을따라림프절종대를초래하고흉쇄유돌근을따라경부압통이있을수있다 6). 경부초음파나경부전산화단층촬영은내경정맥혈전을찾을수있고비침습적이므로가장유용한영상진단방법들이다 9). 경부전산화단층촬영의주요소견은경정맥의확장및정맥벽의조영증강, 경정맥내의충만결손, 주위연조직의종창등이다. 경부초음파는확장된경정맥내에에코발생부위를확인함으로써경정맥혈전이진단에도움을줄수있다. 본증례에서도전산화단층촬영과경부초음파를통하여내경정맥내의혈전과정맥염을확인할수있었고, 주위농양형성의소견을보여 Lemierre 증후군의진단에결정적단서를제공하였다. 경부전산화단층촬영시사용되는조영제에의한신기능장애나알러지반응이 우려되는경우에 MRI가이러한합병증없이사용할수있는유용한진단방법이될수있다. Lemierre 증후군의치료는근본적으로효과적인항생제를정주하고, 화농성병변부위를외과적으로제거하고항응고제를사용하는것이다 10). 특히난치성패혈증이나반복적인폐색전증으로인한심한호흡곤란상태가있는경우나혈전정맥염주위의농양형성의증거가있는경우화농성병변부위의외과적제거수술이고려될수있는데 11) 본증례에서도초기항생제치료로증상호전이없어외과적혈관염제거수술을시행하였다 12). F. necrophorum은전통적으로 penicillin, clindamycin, metronidazole에감수성을보인다고알려져있으나 β-lactam 저항성균주들의출현으로인하여 ampicillin sulbactam, ticarcillinclavulanate 등이추천되고있다 13, 14). 하지만본증례에서는혈액배양검사에서동정된균은없었고, 객담배양검사에서 Klepsiella Pneumoniae 가동정되어이에감수성이있는항생제를사용하였다. 또한본증례에서처럼흉막삼출액이동반된경우이에대한적절한배농이필요하다. 항응고제는반복적인심부정맥혈전과폐색전증을예방할수있고, Lemierre 증후군의임상경과를단축시키고외과적배액술을피할수있다고하나적절한항생제사용만으로효과적인치료가가능하기때문에두개강내의파급이없는한항응고제사용이반드시필요한것은아니며 5) 전형적인경과에서는적절한항생제사용으로대부분의경우 2~6주내에완치될수있다. 하지만본증례에서는적절한항생제투여를포함한내과적치료에도불구하고임상적호전이없어기저질환에대한추가검사와함께항응고제와외과적혈전정맥제거술을병행하였다. 본증례에서는기저질환으로 lupus anticoagulant 항체양성및높은 anticardiolipin 항체역가소견으로 antiphospholipid 증후군이동반된것으로진단할수있었다 15). Antiphospholid 증후군은정맥혈전형성의고위험인자로써 4) 재발성정맥혈전형성을예방하기위해경구항응고제인 warfarin을사용하도록추천하고있다 16, 17). 현재까지 Lemierre 증후군에관한증례는있었지만본증례와같이 antiphospholipid 증후군과동반되어나타난보고는없었다. 특히본증례처럼 antiphospholipid 증후군같은기저질환이동반되었을경우 Lemierre 증후군은내과적치료에불응하거나좋지않은반응을보일수있으므로적극적인항응고제치료및외과적혈전제거술이환자의예후에중요한치료가될수있다. 최근구강위생의개선과효 - 206 -
- 허태윤외 6 인 : 내과적치료에반응하지않은 Lemierre 증후군 1 예 - 과적인항생제의발달로 Lemierre 증후군의발생은매우드물지만장기간중심정맥도관을가지고있거나정맥을통한약물남용이있는환자, antiphospholid 증후군같이정맥혈전이발생할수있는고위험군에서는인후두감염으로인한중심정맥의혈전성정맥염과이로인한 Lemierre 증후군의발생가능성을고려해야하며특히 antiphospholipid 증후군과같은혈전형성의고위험질환이있는경우에는항생제를포함한일반적인내과적치료에반응을보이지않을가능성이있으므로항응고제및외과적치료가병행되어야한다. 요 Lemierre 증후군은구인두염후에내경정맥의혈전정맥염이발생하고이로인한이차적전이성감염이초래되는드물지만치명적질환으로특징적인임상양상을통하여조기에진단하고적절한항생제를사용한다면사망률을현저히낮출수있다. 그러나 antiphospholipid 증후군과같이혈전형성의고위험질환이동반된경우내과적치료에반응이없을수있으므로항응고제및외과적치료가필요할수있다. 최근비교적전형적인 Lemierre 증후군의임상양상을보였고, antiphospholipid 증후군을동반한 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : Lemierre 증후군 ; 폐렴 ; 농흉 ; 색전정맥염 ; 항인지질증후군 약 REFERENCES 1) Lemierre A. On certain septicemias due to anaerobic organisms. Lancet 1:701-703, 1936 2) Golpe R, Marin B, Alonso M. Lemierre's syndrome (necrobacillosis). Postgrad Med J 75:141-144, 1999 3) Sinave CP, Hardy GJ, Fardy PW. The Lemierre syndrome: suppurative thrombophlebitis of the internal jugular vein secondary to oropharyngeal infection. Medicine 68:85-94, 1989 4) Ginsburg KS, Liang MH, Newcomer L, Goldhaber SZ, Schur PH, Hennekens CH, Stampfer MJ. Anticardiolipin antibodies and the risk of ischemic stroke and venous thrombosis. Ann Intern Med 117:997-1002, 1992 5) 김은진, 박재형, 김창호, 박재용, 정태훈, 차승익. 패혈성폐색전증을동반한 Lemierre 증후군 1 예. 결핵및호흡기질환 58:73-77, 2005 6) Screaton NJ, Ravenel JG, Lehner PJ, Heitzman ER, Flower CD. Lemierre syndrome: forgotten but not extinct: report of 4 case. Radiology 213:369-374, 1999 7) Nguyen-Dinh KV, Aarsot-Dupuch K, Portier F, Lamblin B, Lasjaunias P. Lemierre syndrome: usefulness of CT in detection of extensive occult thrombophlebitis. J Neuroradiol 29:132-135, 2002 8) Henry S, DeMaria A, McCabe WR. Bacteremia due to Fusobacterium species. Am J Med 75:225-231, 1983 9) Chirinos JA, Lishtstein DM, Garcia J, Tamariz LJ. The evolution of Lemierre syndrome: report of 2 cases and review of the literature. Medicine 81:458-465, 2002 10) Nakamura S, Sadoshima S, Doi Y, Yoshioka M, Yamashita S, Gotoh H, Onoyama K. Interal jugular vein thrombosis, Lemierr's syndrome: oropharyngeal infection with antibiotics and anticoagulation therapy: a case report. Angiology 51:173-177, 2000 11) Lustig LR, Cusick BC, Cheung SW, Lee KC. Lemierre's syndrome: two cases of postanginal sepsis. Otolarygo Head Neck Surg 112:767-772, 1995 12) Gong J, Garcia J. Lemierre's syndrome. Eur Radiol 9:672-674, 1999 13) Seidenfeld SM, Sutker WL, Luby JP. Fusobacterium necrophorum septicemia following oropharyngeal infection. JAMA 248:1348-1350, 1982 14) Hagelskjaer Kristensen L, Prag J. Human necrobacillosis, with emphasis on Lemierre's syndrome. Clin Infect Dis 31:524-532, 2000 15) Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, Lockshin MD, Branch DW, Piette JC, Brey R, Derksen R, Harris EN, Hughes GR, Triplett DA, Khamashta MA. International consensus statement on preliminary classification ciriteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop. Arthritis Rheum 42:1309-1311, 1999 16) Lockshin MD, Erkan D. Treatment of the antiphospholipid Syndrome. N Engl J Med 349:1177-1179, 2003 17) Prandoni P, Simioni P, Girolami A. Antiphospholipid antibodies, recurrent thromboembolism, and intensity of warfarin anticoagulation. Thromb Haemost 75:859, 1996-207 -