원 저 J Kor Sleep Res / Volume 7 / June, 2010 수면척도를 이용한 외래 두통 환자의 수면 양상 연구 김민정 1 김성혁 2 성영희 1,2 이영배 1,2 박현미 1,2 신동진 1,2 박기형 1,2 1 가천의과학대학교 의학전문대학원, 2 가천의과학대학교 길병원 신경과 Study on Sleep Problems by Using Sleep Scale in Patients Complaining of Headache on Out Patient Basis Min Jung Kim 1, Sung Hyouk Kim 2, Young Hee Sung 1,2, Yeong Bae Lee 1,2, Hyeon Mi Park 1,2, Dong Jin Shin 1,2, Kee Hyung Park 1,2 1 Graduate School of Medicine, Gachon University of Medicine and Science 2 Department of Neurology, Gachon University Gil Hospital Objects: There are various headaches associated with sleep disorder, and sleep disorder is known to cause primary headaches such as migraines and tension type headaches. Therefore it is important to evaluate sleep disorder as an approach to determining the diagnosis and the method of treatment in patients complaining of headaches. Methods: As a prospective study, survey was done on evaluating the sleep disorder associated with headaches in 97 patients complaining of headaches who have visited the out-patient clinic. Self-reported questionnaires such as Stanford Sleepiness Scale, Epworth Sleepiness Scale, Insomnia Severity Index, Berlin Question, Korean version of the Johns Hopkins telephone diagnostic interview Questionnaire, Pittsburgh Sleep Quality Index and Beck Depression Inventory were used to examine the sleep and associated problems of the patients. Results: Among 97 patients, 75 patients (77.3%) have met the abnormal diagnostic criteria in at least one of the sleep survey scales. According to ICHD-2 criteria, 55 patients were tension type headache and 42 patients were other types of both primary and secondary headache. Sleep quality was better in tension type headache group than other types (p=0.013). Secondary headache group showed lower sleep quality and higher risk of insomnia and sleep apnea syndrome than primary headache group (p<0.05). Conclusions: Since sleep disorders are accompanied in a lot of patients with headache, careful evaluation of sleep disturbance in headache patients will be of great help for the treatment of these patients. Key Words: Headache, Sleep disorder, Sleep questionnaire 서 론 두통은 청소년과 성인에서 매우 높은 빈도로 보이는 신 경학적 증상이다. 연구마다 차이는 있지만 두통의 평생 유 Received 1 June 2010 Revised 25 June 2010 Accepted 25 June 2010 * Address of correspondence Kee Hyung Park, MD, PhD Department of Neurology, Gachon University Gil Hospital, 1198 Guwol-dong, Namdong-gu, Incheon 405-760, Korea Tel: +82-32-460-3346 Fax: +82-32-460-3344 E-mail: khpark@gachon.ac.kr 병율은 적게는 31.4% 에서 많게는 90% 까지 보고된 바 있 다. 1-3 두통은 통증 자체로 개인에게 불편함을 초래하고, 통 증으로 인한 활동의 제약을 통해 사회 경제적으로도 손실 을 초래한다. 4-6 또한 두통과 연관되어 불안장애, 우울증 등이 합병되어 삶의 질을 감소시킬 수 있다. 7 수면과 두통에 대해서도 수면장애가 다양한 형태의 두통 과 밀접한 관계가 있다는 보고가 1871년에 처음 제시되었 고 이후 많은 연구들에 의해 이것이 뒷받침 되어 왔다. 8,9 두통 환자는 잠에 쉽게 들지 못하거나 깊은 잠을 자지 못하 는 경우가 있고, 반대로 불면증 환자나 폐쇄성 수면무호흡 8 수면
수면척도를 이용한 외래 두통 환자의 수면 양상 연구 증 환자의 경우, 아침 두통을 하나의 증상으로 호소하는 경 우가 있으며, 수면에 의해 두통이 호전 되는 경우도 있다. 따라서 두통을 호소하는 환자에 대한 진단과 치료 방법의 결정에 대한 접근으로 수면장애를 평가하여 그에 적절한 치료를 병행하는 것은 환자의 삶의 질을 높일 뿐 아니라 두 통의 치료에도 중요하다고 할 수 있다. 본 연구는 3차의료 기관의 외래를 방문한 두통 환자를 대상으로 수면장애의 동반 빈도 및 수면장애의 양상에 대해 분석하고자 계획되 었다. 대상과 방법 대 상 2007년 8월~2008년 1월까지 두통을 주소로 3차병원 신 경과 외래를 내원한 환자를 대상으로 조사를 시행하였다. 모든 설문대상들에게 연구 내용과 방법을 본인, 보호자에 게 설명하고 동의를 받아 총 112명을 선별하였고, 두통이 있지만 심한 수면장애를 호소하는 사람 6명과, 설문 조사 에 성실히 응하지 않은 사람 9명을 제외한 총 97명의 결과 를 분석하였다. 설문지의 구성 두통과 관계된 수면장애를 평가하기 위해 기본적인 인적 사항과 식습관, 병력, 약물 복용 여부를 확인하였고, 수면 장애와 우울증 등을 조사하기 위해 Stanford Sleepiness Scale (SSS), Epworth Sleepiness Scale (ESS), Insomnia Severity Index (ISI), Berlin Questionnaire (BQ), Korean version of the Johns Hopkins telephone diagnostic interview Questionnaire (JHTDIQ), Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), Beck Depression Inventory (BDI)등 으로 구성하였다. SSS와 ESS는 주간 수면과다증의 평가를 위한 방법으로, SSS는 하루 중 특정한 시점에 얼마나 졸린 지 평가하는 것 이다. 이 평가도구는 간단하고 빠르게 시행될 수 있으며 1점 에서 7점으로 전혀 졸리지 않은 상태에서부터 눈을 뜨고는 있으나 금새 잠들 것 같은 상태까지로 나뉘어 그 정도를 점 수화하도록 하고 있다. 하루 중 정신이 제일 맑은 시점에서 도 3점 이상인 경우 수면장애를 의심할 수 있다. SSS가 수 면경향보다 피곤한 정도나 피로를 더 반영한다면, ESS는 흔히 경험하는 8가지 상황에 대해 어느 정도 졸린 지 선택 하도록 하여 좀더 수면경향을 중점적으로 평가하도록 하고 있다. 10 앉아서 책을 읽는 경우, TV 시청을 하는 경우, 공공 장소에서 졸린 정도, 대화하거나 할 경우에 졸린 정도, 승 객으로 있는 경우든 운전자이든 차 안에 있는 경우 등에 대 한 졸린 정도를 평가하도록 되어 있고, 총점이 0~24점으로 나타나게 된다. 합계가 10점 이상이 되면 수면장애에 관한 전문적 검사를 받아볼 필요가 있으며 주간수면과다증을 평 가하기 위해 임상적으로 가장 많이 이용되고 있다. PSQI와 ISI도 수면장애가 있는 경우 많이 사용되는 검사법이다. PSQI는 지난 1개월 간의 수면의 질을 평가하며, ISI는 불면 증을 평가하는데 유용한 검사로 알려져 있다. 4,10 PSQI는 주관적인 수면의 질, Sleep latency, Sleep duration, Habitual sleep efficiency, Sleep disturbances, Use of Sleep Medication, Daytime dysfunction을 평가할 수 있는 항 목으로 구성되어 있으며 총점은 0~21점까지이다. 5점을 초과하는 경우 수면의 질이 나쁘다고 평가한다. ISI는 입면 의 어려움, 지속의 어려움, 수면의 조기 종결로 구성된 수 면장애의 심각성 평가 문항을 가지고 있으며, 불면증이 어 느 정도 심각한지, 현재 수면 양상에 대해서는 만족을 하고 있는지, 낮 동안 기능을 얼마나 방해 받는지, 수면 장애에 의해 얼마나 고통을 받는지에 대해 평가를 하게 되어 있다. 각 문항은 0~4점이고, 총점은 0~28점이며, 0~7점은 정 상, 8~14점은 역치 이하의 불면증, 15~21점은 중등도의 불면증, 22~28점은 중증의 불면증으로 나누었다. BQ는 코 골이 및 수면무호흡증을 평가하기 위한 도구로, 최근의 체 중변화, 고혈압의 유무, 주간 피로 정도와 운전 중 졸린 정 도 등을 평가하여 수면무호흡증의 위험요소를 고위험군과 저위험군으로 구별한다. 11 JHTDI는 2002년 national institute of health(nih) 워크숍에서 설문 범례를 제정한 것을 사용하였으며, 이것은 2007년 조용원 등에 의해서 국내 환 자들을 대상으로 설문의 타당도와 신뢰도가 평가되었다. 12 Vol.7, No.1 / June, 2010 9
김민정 김성혁 성영희 이영배 박현미 신동진 박기형 두통의 진단 결 과 두통에 대한 진단 및 분류는 국제 두통학회의 분류법 (International Classification of Headache disorder, 2 nd Ed.(ICHD-II))에서 제시한 기준을 따라 시행하였고, 진단 은 편두통, 긴장성 두통, 기타의 일차성 두통, 이차성 두통 으로 구분하였다. 자료의 분석 자료의 분석은 SPSS 15.0을 이용하여 수행하였다. 기초 자료는 빈도 분석을 이용하여 수행하였고, 수면 설문에 대한 분석은 변수의 종류에 따라 independent samples t-test, Chi square test와 Fisher exact test, one way ANOVA 를 이용하였다. 연구대상의 일반적 특성 (Table 1) 대상 환자군의 성별은 남자 27명 (27.8%), 여자 70명 (72.2%)이었고, 평균 나이는 47.7 ± 15.7 (15~87)세로, 30대 미만이 15명, 30대가 18명, 40대가 24명, 50대가 22 명 등으로 다양한 분포를 보였다. 성별에 대해서 남자는 50 대, 여자는 40대가 가장 많았다. BMI, 음주여부, 흡연 여 부, 카페인 섭취 여부를 조사한 결과 평균 BMI는 22.9 ± 3.7 kg/m 2 이었으며, 음주자는 52.6%, 흡연자는 19.6%로 나타났다. 카페인섭취 여부를 묻는 질문에서는 84.5%가 커 피, 녹차, 홍차, 소다수 등의 형태로 카페인을 섭취하고 있 는 것으로 나타났다. 두통의 진단 (Table 2) 55 (56.7%)명의 환자가 긴장성두통으로 성별과 상관없이 Table 1. Demographic characteristics of respondents Male n (%) Female n (%) Total <30 4 (3.8%) 11 (10.6%) 15 (14.4%) 30~39 5 (4.8%) 13 (12.5%) 18 (17.3%) Age 40~49 6 (6.2%) 18 (18.6%) 24 (24.7%) 50~59 7 (7.2%) 15 (15.5%) 22 (22.7%) 60~69 1 (1.0%) 7 (7.2%) 8 (8.2%) 70 4 (4.1%) 6 (6.2%) 10 (10.3%) Drinking No 9 (9.3%) 37 (38.1%) 46 (47.4%) Yes 18 (18.6%) 33 (34.0%) 51 (52.6%) Smoking No 15 (15.5%) 63 (64.9%) 78 (80.4%) Yes 12 (12.4%) 7 (7.2%) 19 (19.6%) Caffeine No 2 (2.1%) 13 (13.4%) 15 (15.5%) Yes 25 (25.8%) 57 (58.8%) 82 (84.5%) Total 27 (27.8%) 70 (72.2%) 97 (100%) Table 2. Distribution of headache Headache type Male n (%) Female n (%) Total n (%) Migraine 1 (1.0%) 8 (8.2%) 9 (9.3%) Tension type headache 10 (10.3%) 45 (46.4%) 55 (56.7%) Other primary headache 2 (2.1%) 1 (1.0%) 3 (3.1%) 2ndary headache 14 (14.4%) 16 (16.5%) 30 (30.9%) Total 27 (27.8%) 70 (72.2%) 97 (100%) 10 수면
수면척도를 이용한 외래 두통 환자의 수면 양상 연구 Table 3. Distribution of probable sleep disorder (n=75) Sleep questionnaire, n (%) Patient Characteristics, n (%) ESS 10 (13.5%) Mild 36 (36.1) ISI 56 (74.6%) Moderate 16 (21.3) Severe 4 (5.3) BQ 17 (22.7%) JHTDI 15 (20.0%) PSQI 49 (66.2%) ESS; Epworth Sleepiness Scale, ISI; Insomnia Severity Index, BQ; Berlin Question, JHTDI; Korean version of the Johns Hopkins telephone diagnostic interview Questionnaire, PQSI; Pittsburgh Sleep Quality Index Table 4. Comparison of sleep disturbance between TTH and non-tth group Sleep questionnaire TTH Non-TTH F P value SSS (±SD) 3.72 (±1.69) 4.05 (±1.61) 0.916 0.341 ESS (±SD) 4.47 (±3.45) 5.05 (±3.43) 0.447 0.505 ISI (±SD) 9.80 (±6.26) 10.11 (±7.24) 0.48 0.828 BQ (±SD) 0.426 + High risk, n (%) 9 (9.3%) 8 (8.2%) JHTDI 0.573 + Non-RLS, n (%) 34 (36.6%) 44 (47.3%) RLS, n (%) 5 (5.4%) 10 (10.8%) PQSI (±SD) 6.43 (±2.97) 8.92 (±5.25) 0.013 * ESS; Epworth Sleepiness Scale, ISI; Insomnia Severity Index, BQ; Berlin Question, JHTDI; Korean version of the Johns Hopkins telephone diagnostic interview Questionnaire, PQSI; Pittsburgh Sleep Quality Index, SD; Standard Deviation one-way ANOVA, + Chi-square test, Student t-test, * p<0.05 Table 5. Comparison of sleep disturbance between 1 Headache and 2 Headache group Sleep questionnaire 1 Headache 2 Headache F P value SSS (±SD) 3.73 (±1.67) 4.14 (±1.62) 1.209 0.275 ESS (±SD) 4.79 (±3.38) 4.72 (±3.60) 0.008 0.929 ISI, n (%) 0.031 +* 8-14 55 (59.8%) 18 (19.6%) 15-21 7 (7.6%) 8 (8.7%) 22-28 2 (2.2%) 2 (2.2%) BQ,n (%) 0.043 +* Low risk 59 (60.8%) 21 (21.6%) High risk 8 (8.2%) 9 (9.3%) JHTDI,n (%) 0.217 + Non-RLS 52 (55.9%) 26 (28.0%) RLS 13 (14.0%) 2 (2.2%) PSQI (±SD) 6.43 (±2.97) 8.92 (±5.25) 0.037 * ESS; Epworth Sleepiness Scale, ISI; Insomnia Severity Index, BQ; Berlin Question, JHTDI; Korean version of the Johns Hopkins telephone diagnostic interview Questionnaire, PQSI; Pittsburgh Sleep Quality Index, SD; Standard Deviation one-way ANOVA, + Chi-square test, Student t-test, * p<0.05 Vol.7, No.1 / June, 2010 11
김민정 김성혁 성영희 이영배 박현미 신동진 박기형 가장 높은 유병률을 보였다. 편두통은 총 9 (9.3%)명이었 고 남자는 1명, 여자는 8명 이었다. 기타 1차두통으로 진단 받은 3명은 모두 운동성두통이었고, 남자 2명과 여자 1명 이었다. 2차두통에는 우울증, Myofascial pain syndrome, 알코올, 약물 유발성 두통, 부비동염에 의한 두통, 일주기 율동수면장애 (circadian rhythm disorder)에 의한 두통 등이 포함되었다. 수면 설문 분석 가. 수면 설문지 응답 분석 (Table 3) 모든 설문에서 낮은 점수를 받았거나 위험성이 없다고 응답한 사람은 전체 97명 중 22명(22.7%)이었고, 나머지 75명(77.3%)은 하나의설문에서라도 위험성 평가 기준에 속하였다. 가장많은 사람들이 높은 점수를 주었던 것은 ISI 로 두통을 호소하는 많은 경우에서 불면증을 호소하였다. 전체 두통환자의 74.5%가 불면증이 있다고 하였고, 그 정 도는 경증이 36.1%, 중등증이 21.3%, 중증의 불면증을 호 소하는 사람도 5.3%가 되었다. 수면의 질을 확인하는 PQSI도 66.2%의 환자들이 나쁘다고 응답하였으며, BDI의 조사 결과 41.5%의 환자들이 경증 이상의 우울증을 가지고 있는 것으로 조사되었다. 특히, 중증의 우울증을 호소하는 환자들의 비율이 조금 높은 경향을 보였다. 나. 긴장성두통과 수면 (Table 4) 가장 높은 유병률을 보이는 긴장성두통 환자와 그 외의 두통 환자의 수면 양상을 비교했을 때, 전반적으로 긴장성 두통 환자에서 수면장애의 정도가 낮았으나 PQSI만 통계 적으로 유의한 차이를 보였다. 다. 1, 2차두통과 수면장애의 관계 (Table 5) 원발성인1차두통과, 다른 원인에 의해 유발되는 2차두통 을 나누어 둘 사이의 수면장애의 양상을 비교한 결과 ISI, BQ, PQSI 점수가 2차두통 환자군에서 유의하게 높은 점수 를 보였다. ISI의 경우 1차두통에서 경증의불면증을 호소하 는 환자들이 많았고, 2차두통의 경우 중등증이나 중증의 불면증을 호소하는 환자들이 더 많았다. 고 찰 두통은 1년 유병율이 45~70%인 흔한 증상으로, 정확한 원인이 밝혀져 있지는 않다. 13 수면의 두통의 관계에 대해 서는 이전부터 연구된 바 있으며 크게 3가지 유형으로 분류 된다. 수면 교란의 결과로서의 두통, 수면 교란의 원인으로 서의 두통, 수면관련 현상으로서의 두통이 그것이다. 14,15 그 중 수면 교란의 결과로서 두통이 발생됨은 Paiva등에 의해 행해진 연구 결과에 의하여 뒷받침되는데, 두통클리 닉을 방문한 환자 중 야간 혹은 이른 아침에 두통을 호소한 환자 49명 중 53%가 확실한 수면장애로 진단을 받았다. 16 수면과 두통의 상관관계에 대한 외국의 연구사례를 보 면, 수면장애가 편두통, 긴장성두통, 군집성두통과 수면두 통 (Hypnic headache)등의 1차두통을 유발할 수 있고, 이 와 관련된 가장 일반적인 수면장애는 수면무호흡증과 불면 증으로 밝혀진 바 있으며, 폐쇄성 수면무호흡환자 중 56% 가 두통을 호소한다는 보고가 있다. 17,18 국내에서도 관련 연 구들이 있는데, 국내 성인의 두통 유병율은 21.5~69%정도 이고 불면증은 17%, 폐쇄성 수면무호흡증은 성인 남자의 4.5%, 여성의 3.2%로 보고하고 있다. 19 이외에도 수면 장 애 중 하지불안증후군의 경우 편두통 환자에서 3배 정도 높다는 연구 결과도 있다. 20 따라서 두통 환자에서 수면 장 애를 평가하는 것은 중요하다고 할 수 있다. 본 연구의 환자 구성을 보면, 이전의 연구와 마찬가지로 여성이 남성 보다 많았지만, 연령분포에서 차이를 보였다. 남자에서는 50대가 가장 많았고, 여성에서는 40대가 가장 많았으며, 전체적으로는 40대가 가장 많았다. 이는 30대에 서 가장 높은 유병률을 보인다는 이전의 연구와 차이를 보 이는데, 이러한 결과는 선행 연구들이 대부분 무작위적으 로 표본 추출을 하여 전화 설문을 하는 방법으로 수행되었 기 때문으로 생각할 수 있으며, 3차의료기관을 방문한 만 성매일두통 환자만을 대상으로 한 연구에서는 본 연구와 비슷한 결과를 보였다. 1,21 40대 이후로 두통의 유병율이 감 소하는 것은 두통 자체가 나이가 들어감에 따라 유병율이 감소하는 증상이기 때문이다. 일차 두통과 이차 두통의 비율은 2.24:1로서 대부분 1차 두통이라는 보고와 유사하였다. 22 가장 많은 두통의 형태는 긴장성 두통이었는데, 기존의 연령에 따른 유병률과는 다 르게 40~50대가 가장 많았다. 5 그러나 인천시 강화군 서도 12 수면
수면척도를 이용한 외래 두통 환자의 수면 양상 연구 를 대상으로 수행한 박 등의 연구 결과는 이번 연구와 비슷 하였으므로 지역적 인구 구성과 특성에 의한 차이라고 판 단할 수 있었다. 23 수면 설문의 결과 두통을 호소하며 외래를 통해 내원한 환자 중 77.3%가 수면장애를 가지고 있었다. 가장 많은 빈 도를 차지한 긴장성두통과 그 외의 두통에서 특이적으로 잘 동반되거나 환자들이 더 많이 호소하는 수면 장애가 있 는지 알아보기 위해 설문을 분석한 결과 PSQI만 통계적으 로 양 군에 유의한 차이를 보였다. 이는 긴장성 두통이 불 안증, 우울증과 더불어 다양한 형태의 수면장애를 동반할 수 있지만 특정형태의 수면장애를 더 잘 동반하는 것은 아 니라고 할 수 있다. 24 그리고 긴장성 두통과 비긴장성 두통 을 나누어 분석한 경우에서 수면의 질이 낮은 것으로 조사 되었다. 1차성 두통과 2차성 두통 두 군으로 나누어 동일한 분석을 시행한 결과 2차성 두통에서 불면증, 코골이와 수 면무호흡이 더 심했고, 수면의 질 저하 또한 심각한 것으로 조사되었다. 이는 국제 두통분류에 의해 수면장애와 연관된 두통이 2차성 두통에 포함되어 있기 때문이라고 해석할 수 있다. 그러므로 2차성 두통이 의심되는 환자들에게서 수면 장애를 평가하는 것은 매우 중요하다. ISI의 경우 세부항목 을 아군으로 나누어 분석하면 조금 다른 결과를 얻을 수 있 는데, 경증의 불면증을 호소하는 사람들은 1차성 두통을 호 소하는 경우가 더 많아, 1차성 두통을 호소하는 사람에서도 수면 장애를 평가하는 것이 권장된다고 할 수 있다. 본 연구는 한 개의 3차 의료기관에서만 수행되었기 때문 에 일반화 하여 적용하기 힘들고, 적절한 대조군 없다는 한 계점을 갖는다. 하지만, 두통을 주소로 신경과를 방문한 환 자들은 자신이 인식하지 못하지만, 상당 수 수면 장애를 가 지고 있다는 것이 연구결과로 다시 한번 확인되었다. 따라 서 두통환자는 두통뿐 아니라 수면장애에 대해서도 함께 평가하고 치료에 반영하는 것이 필요하다. 환자들이 스스 로 호소하지 않아도 동반된 수면질환에 대한 관심을 갖는 것은 치료자의 입장에서 매우 중요하다. REFERENCES 1. Chung CS, Cho HI, Jung KY, Moon HS, Oh KM, Kim TH, et al. Epidemiology of Headache Disorder in Korea 2004. The Korean Journal of Headache 2005;6:101. 2. Lee BI. Headache. J Korean Pain Assoc 1992;5:188-98. 3. Roh JK, Kim JS, Ahn YO. Epidemiologic and clinical characteristics of migraine and tension-type headache in Korea. Headache 1998;38:356-365. 4. Breslau N, Rasmussen BK. The impact of migraine: Epidemiology, Risk factors, and comorbidities. Neurology 2001; 56 Supple 1: S4-12. 5. Kim JS, Rho JK, Ahn YO. Epidemiological and Clinical Characteristics of Tension-type headache in Korea. J Korean Neurol Assoc 1997;15:615-623. 6. Pryse-Phillips W, Findlay H, Tugwell P, Edmeads J, Murray TJ, Nelson RF. A Canadian population survey on the clinical, epidemiologic and societal impact of migraine and tension-type headache. Can J Neurol Sci 199219:333-339. 7. Mitsikostas DD, Thomas AM. Comorbidity of headache and depressive disorders. Cephalalgia 1999;19:211-217. 8. Wright H. (Headaches: their causes and their cures.) Philadelphia: Lindsay and Blakiston, 1871;32-94. 9. Cho YW. Sleep scale and Sleep hygiene. J Kor Sleep Soc 2004; 1:12-15. 10. Johns MW.A new Method for Measuring Daytime Sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991;14: 540-545. 11. Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, Clark K, Strohl KP. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1999;131:485-491. 12. Cho YW, Lee MY, Yun CH, Shin WC, Hong SB, Kim JH. The Reliability and Validity of the Korean Version of Paradigm of Questions for Epidemiology Studies of Restless Legs Syndrome and the Johns Hopkins Telephone Diagnostic Interview Form for the Restless Legs Syndrome. J Korean Neurol Assoc 2007;25:494-498. 13. Chu MK, Im HJ, Ju YS, Yu KH, Ma HI, Kim YJ, et al. Validity and Reliability Assessment of Korean Headache Impact Test-6 (HIT-6). J Korean Neurol Assoc 2009;27:1-5. 14. Dodick DW, Eross EJ, Parish JM, Silber M. Clinical, anatomical, and physiologic relationship between sleep and headache. Headache 2003;43:282-292. 15. Jung KY. Sleep and Headache. The Korean Journal of Headache 2006;7:23-26. 16. Paiva T, Farinha A. Martins A, Batista A, Guilleminault C. Chronic Headaches and Sleep disorders. Arch Intern Med 1997;159:1701-1705. 17. Provini F, Vetrugno R, Lugaresi E, Montagna P. Sleep related breathing disorder and headache. Neurol Sci 2006;27:149-52. 18. Rains JC, Poceta JS. Headache and Sleep disorders: Review and Clinical Implications for Headache Management. Headache 2006;46: 1344-1363. 19. Shin YK, Hong SC, Jeong JH, Han JH, Lee SP. Factors with Daytime Sleepiness in Narcolepsy and Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Korean J Sleep Medicine 2005;7:27-35. 20. Rhode AM, Hösing VG, Happe S, Biehl K, Young P, Evers S. Comorbidity of migraine and restless legs syndrome-a case control study. Cephalalgia 2007;27:1255-1260. Vol.7, No.1 / June, 2010 13
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