01 주의력결핍/과잉행동장애의 평가와 발견 주의력결핍/과잉행동장애 행동이 취학 전 유아에게 일반적으로 나타나는 행동이라는 점을 고려할 때, 신뢰도와 타당도가 높은 진단을 위해 종합적 평가 절차가 필요하다. 평가는 ADHD로 인해 적합한 서비스를 필요로 하는 유아를 발견하고, 지속적인 중재 관련 결정을 내리는 데 중요한 역할을 한다(Greenhill et al., 2008). 따라서 진단 측정은 관련 증상 행동과 그런 행동을 유지시키는 주요 환경변인에 중점을 두어야 한다. 비록 ADHD 진단준거가 의학적 모델 내에 맥락화되어(DSM-IV-TR:American Psychiatric Association, 2000) 있지만, 종합적 평가 절차에서는 환경 요인과 학업 및 사회적 기능 손상에 관련된 자료도 제공한다(DuPaul & Stoner, 2003). 지금까지 ADHD 평가 절차에 대한 개념적 논의와 경험적 연구는 주로 초등학교 연령의 아동에 대한 것이었다(Anastopoulos & Shelton, 2001; Pelham, Fabiano, & Massetti, 2005). 최근 유아의 정서행동장애를 평가하는 데 사용할 수 있는 구체적 측 정 도구와 전략이 개발되어 유아기 ADHD 진단의 신뢰도와 타당도가 높아졌다(Egger, Kondo, & Angold, 2006). 일반적으로 종합적 평가에는 부모와 교사로부터 정보를 획 득할 수 있는 진단적 면담과 행동 평정척도가 포함된다. 또한 행동에 대한 직접 관찰은 23
교실, 놀이터, 혹은 유사 임상적 환경에서 실행한다. 대부분의 경우, 주의력과 충동 조 절에 대한 직접 검사(예:Continuous Performance Test)를 통해서는 실제 환경에서 수 집된 자료 이상의 정보를 얻기 힘들다. 유아들 간의 행동 다양성뿐 아니라 초등학교 연 령의 아동과 유아 간의 발달적 차이를 고려할 때, 연령이 높은 아동에게 사용되었던 방 법과는 차별화하면서 신뢰도와 타당도가 높은 유아를 위한 평가 방법을 찾아내는 것이 중요하다. 이 장에서는 ADHD 유아를 위한 중재와 중재 계획을 위해 사용할 수 있는 평가 도 구 및 전략을 개괄적으로 살펴보고자 한다. 첫째, ADHD 유아의 선별 방법에 대해 설 명한다. ADHD로 보이는 행동들이 다른 장애 증상(예:자폐장애)일 수도 있고 가정환 경이나 유치원환경을 반영할 수도 있음을 감안할 때, 선별 과정은 매우 중요하다. 둘 째, 유아의 ADHD를 확인하기 위한 다양한 평가 방법들을 설명한다. 이를 위해 측정의 네 가지 핵심 영역인 표준화된 평정척도, 구조화된 면담, 직접적 행동 관찰, 부주의와 충동성-과잉행동에 대한 직접 검사가 사용된다(Smith & Corkum, 2007). 주요 응답자 는 부모, 교사, 보육교사를 포함하며, 행동에 영향을 주는 행동변인과 환경변인을 모두 평가한다. 학업과 사회적 기능의 손상을 평가하는 측정방법도 설명한다. 셋째, 유아의 ADHD 평가 과정에서 직면할 수 있는 난관과 그러한 난관을 해결하기 위한 전략에 대 해 알아본다. 마지막으로 중재를 계획하고 평가하기 위해 평가 자료(예:기능적 행동 평가)를 어떻게 사용할지에 대해 논의한다. 이처럼 ADHD 평가 자료는 진단 목적뿐 아 니라 중재전략을 선택하고 수정하기 위해 지속적이고 반복적인 방식으로 사용된다. 선별 절차 부주의, 충동성, 과활동 수준, 또는 이러한 증상들이 혼합된 문제행동은 2~5세 유아가 참여하는 특정 상황(예:비구조화된 대집단 활동)과 하루의 특정 시기(예:일과의 마 지막 시간)에 일반적으로 나타난다. ADHD 증상 행동은 다른 장애(예:자폐장애, 불 안장애)에서 비롯된 행동일 수 있으며, 혼란스럽고 무질서한 환경(예:어른의 지도감 독이 거의 없는 큰 유아 학급)에 노출되어 나타날 수도 있다. 따라서 유아가 주의력결 24 ADHD 유아의 조기발견과 중재
핍이나 충동성-과잉행동 문제를 보인다고 부모, 교사 혹은 보육교사가 보고하면, 종합 적인 행동 평가를 실시하기 전에 먼저 기초 선별 자료를 수집해야 한다. 선별의 목적은 (1) 추가적 혹은 고비용 평가의 필요성과 (2) ADHD 진단 절차의 실 시에 앞서 대안 가설(예:다른 장애, 환경적 상황 요인)을 탐색할 필요성 여부를 확인 하는 것이다. 선별의 첫 단계는 유아의 주의력결핍과 문제행동을 보고하는 모든 사람 들(예:부모, 교사, 혹은 보육교사)에게 유아의 ADHD 증상 행동 빈도에 대한 간단 한 조사지를 작성하도록 하는 것이다. 예를 들어 Conners 평정척도(Conners, 2008) 는 DSM-IV-TR에 명시된 18가지 ADHD 증상을 포함한 ADHD 지표를 담고 있다. 이 지표의 표준화 자료를 활용하여 한 유아가 보이는 ADHD 관련 행동 빈도가 같은 성 과 연령의 유아들과 비교하여 이탈된 정도를 결정할 수 있다. 선별 단계에서 추가적인 ADHD 평가의 필요성 여부를 결정하기 위해 비교적 관대한 역치(90%)를 설정하는 것 이 바람직하다. 만약 유아 행동 평정 결과가 90%를 넘을 경우(같은 연령과 성의 유아 들 중 상위 10%), 종합적인 ADHD 평가(뒷부분에 설명됨)를 실시해야 한다. 평정 결과 가 이 기준점을 넘지 않으면 ADHD로 진단되지 않으며, 다른 장애의 가능성을 고려하 거나 행동과 주의력 문제를 줄이기 위해 환경(예:일과, 일정) 수정을 고려할 필요가 있다. 다른 선별 방법으로는 ADHD 행동에 대한 평정을 보완하기 위해 유아의 주의력 이나 행동의 문제를 보고하는 사람들의 의견을 근거로 보고된 증상이 DSM-IV-TR 진단기준에 부합하는지를 결정하는 것이다. McGoey 등(2007)은 ADHD 평가척도- IV(DuPaul, Power, Anastopoulos, & Reid, 1998) 문항을 유아의 연령과 발달에 적합한 행동의 예를 포함하는 방식으로 수정하였다. 예를 들어 지시를 따르지 않고 과제를 끝 마치지 못한다 는 문항에 유아가 전이 과정에 어려움을 가진다 와 같은 예를 함께 제 시하였다. 자주 혹은 매우 자주 발생하는 것으로 보고되는 문항은 현재 증상이 나타 나는 것으로 간주하는 반면, 전혀 혹은 가끔 발생하는 것으로 보고된 문항은 증상이 나타나지 않음을 의미한다. 이렇게 확인된 증상의 수를 9가지 부주의 행동 중 6가지 혹 은 9가지 충동성-과잉행동 증상 중 6가지가 나타나야 하는 DSM-IV-TR 진단기준과 비교하여 종합적인 평가를 추가적으로 실시할지 여부를 결정할 수 있다. 선별 단계에 01 _주의력결핍/과잉행동장애의 평가와 발견 25
서는 4~5가지 증상으로 축소하여 보다 관대한 역치를 적용할 수 있다. 이렇게 함으로 써, 선별 과정에서 ADHD 유아를 조급하게 제외시키기보다 긍정 오류(종합 평가를 통 해 실제로는 장애가 없을지도 모르는 사람을 확인하는 것)를 허용하여 실제보다 더 많 은 유아를 선별해내는 것이 바람직하다. 부주의, 충동 조절, 높은 빈도의 신체활동 문제는 다른 발달장애나 행동장애의 징 후일 수 있다. 유아에게 나타나는 그런 행동들은 자폐장애과 같은 발달장애를 의미할 수 있다. 따라서 간략한 자폐장애 조사지를 부모에게 실시하여 자폐장애에 대한 선별 도 동시에 진행해야 한다. 우리의 조기중재 연구 프로그램에서는 자폐장애에 대해 두 단계 선별 과정을 적용한다. 먼저 걸음마기 유아의 자폐장애 체크리스트(Checklist for Autisam in Toddlers, CHAT; Robins, Fein, Barton, & Green, 2001)에 부모가 응답한 다. 부모가 이 체크리스트의 두 가지 이상의 질문에 예 라고 답하면 Gilliam 자폐장애 평정척도를 실시한다(Gilliam, 1995). 121점 이상의 자폐 지수(Autism Quotient) 를 받 는 유아에 대해서는 ADHD 평가 전에 자폐장애 평가를 더 실시할 필요가 있다. 다른 장애(예:불안장애, 우울증, 적대적 반항장애)에 대한 선별과 함께 환경적 맥락(예:무 질서하고 혼란스런 유아 학급)의 문제에 대한 평가도 ADHD 종합 평가의 일부로 실시 되어야 한다. 만약 선별 과정에서 유아가 자폐장애 증상 없이 ADHD를 보이는 것으로 결정되면 추가 평가를 실시한다. ADHD 가능성이 높은 것으로 선별 결과가 나오는 경우, 반드 시 유아가 ADHD로 진단될 것이라는 것을 의미하지는 않지만, 이 장애를 추가 평가할 필요성에 대한 충분한 근거가 된다. 한 사람의 의견으로 완성된 한두 가지 측정 결과를 근거로 유아의 상태를 성급하게 진단하는 일은 피해야 한다. 제한된 정보를 근거로 내 린 결론은 신뢰도와 타당도가 낮아 유아의 상태에 대한 매우 위험한 결정일 수 있다. ADHD의 종합적 평가 유아의 ADHD와 관련된 파괴적 행동장애에 대한 종합적 평가를 위해 가정, 유치원, 어린이집 등 다양한 환경과 다양한 사람들로부터 얻은 다중 측정 자료가 필요하다. 행 26 ADHD 유아의 조기발견과 중재
동을 측정하는 데 구조화된 면담, 표준화 평정척도, 직접 행동 관찰, 부주의와 주의력 결핍-과잉행동에 대한 직접검사의 네 가지 핵심 방법이 사용된다(Smith & Corkum, 2007). ADHD 관련 행동뿐 아니라 가능한 한 손상 영역(예:학업적, 사회적 기능)과 관심 행동을 유발하거나 유지시킬 수 있는 환경요인(예:선행사건과 후속사건)에 대한 평가 자료를 수집한다(Murray et al., 2007). 마지막으로 종합적 평가 과정에는 명백한 ADHD 증상을 설명하는 장애나 ADHD 공존장애(예:적대적 반항장애, 우울증, 불안 장애)에 대한 측정도 포함해야 한다. 진단을 위한 부모면담 부모는 다양한 시간과 공간에서 유아 행동을 관찰하고 유아의 가족력과 병력에 대해 잘 알고 있으므로 평가 과정에서 핵심적 정보 제공자이다. 따라서 부모면담은 평가 과 정의 결정적 요소이다. 면담에는 비구조화 면담, 반구조화 면담, 구조화 면담의 세 가 지 유형이 있다. 비구조화 면담은 기본적으로 개방적인 질문 형태인데, 면담자의 관심 과 부모의 반응에 따라 융통성 있는 순서와 방식으로 면담자가 질문을 한다. 대안적으 로 구조화 면담에서 면담자는 미리 정해진 방식과 순서로 질문을 한다. 부모는 종종 특 정한 방식(예: 예 아니면 아니오, 일련의 평정척도 중 선택함)으로 응답하다. 반구 조화 면담은 보통 일련의 질문들을 미리 준비하지만, 정해진 순서에 따라 질문하지 않 으며 부모의 반응이 개방적일 수 있고 특별한 형식을 고수하지 않는다. 각 면담 양식은 각각의 장 단점이 있다. 그러나 진단 결정의 신뢰도와 타당도를 확보하기 위하여 구 조화 혹은 반구조화 면담의 사용이 선호된다(Anastopoulos & Shelton, 2001). 구조화된 정신과 면담이 몇 가지 있는데(Barkley, 2006), 이러한 면담에는 아동용 진단적 면담 IV(Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV, DISC-IV; Schaffer et al., 1982), 아동과 청소년용 진단적 면담(Diagnostic Interview for Children and Adolescents; Herjanic & Reich, 1982), 학령기 아동을 위한 정서장애 및 조현병 일람(Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children; Orvaschel & Puig-Antich, 1994) 등이 포함된다. DISC-IV의 면담 문항들이 DSM-IV- TR과 직접적인 관련성이 있어 우리의 조기중재 연구에서는 DISC-IV를 사용하였다. 01 _주의력결핍/과잉행동장애의 평가와 발견 27
DISC-IV는 면담을 컴퓨터로 실시하고 점수화할 수 있으며 유아에게도 적용할 수 있 다. 면담에서는 ADHD 증상 행동의 출현 여부, 이 증상이 유아의 학업기술과 사회적 수행을 손상시키는 정도, 증상이 한 가지 이상의 환경에서 나타나는지 여부, 증상 행동 이 최소 6개월 이상 높은 빈도로 발생하는지 여부에 대해 부모에게 질문한다. 또한 부 모에게 다른 파괴적 행동(예:적대적 반항장애, 품행장애)이나 내재적 장애(예:분리 불안장애, 우울증)의 증상 행동에 대해서도 물어본다. 이런 구조화된 면담 형식의 주 요 장점은 반응을 점수화하여 ADHD나 다른 장애의 진단기준에 부합하는지 알 수 있 다는 점이다. 또한 표준화된 방식으로 질문을 함으로써, 부모가 제공하는 정보에 내재 된 편견이나 가변성을 최소화할 수 있어 진단 결정의 신뢰도가 확보된다. DISC-IV와 같은 구조화된 면담은 모든 참여자들이 표준화 절차를 따를 수 있어서 중요한 연구에 유용하게 사용할 수 있다. 반면 주요 단점은 면담 시간이 최소 60분이 걸리며 융통성이 적어 면담자가 즉석에서 질문을 만들거나 부모의 반응을 철저히 조사하지 못한다는 점 이다. 반구조화 면담은 부모가 DSM-IV-TR 증상에 대한 정보 제공을 촉진하기 위해 면담 자가 개방적인 질문을 할 수 있고, 필요하면 부모의 반응을 추가 조사할 수 있는 융통 성이 있기 때문에 임상적 목적으로 실행하는 데 가장 적합한 면담 형식이다. Barkley와 Murphy(2006)는 DSM-IV-TR 진단 범주 모두를 포함하고 유아의 병력, 치료력, 가족력 에 대해서도 질문할 수 있는 진단을 위한 부모용 반구조화 면담체계를 제공하였다. 실 제 이 면담에서 과거력에 대한 질문은 구조화된 진단적 면담이 사용될 때 이를 보완하 기 위해 사용되었다(대부분의 구조화된 진단적 면담은 병력, 치료력, 가족력을 포함하 지 않는다). 면담자가 관련 없는 부분이나 질문을 생략할 수 있으므로 반구조화 면담은 시간이 비교적 적게 걸린다. 그러나 반구조화 면담은 컴퓨터로 실시할 수 없고 직접 실 시해야 한다. 높은 연령의 ADHD 아동을 위한 평가에서는 보통 증상 행동, 학급에서의 기능, 이 전 혹은 현재의 중재전략에 중점을 둔 교사면담을 포함한다(DuPaul & Stoner, 2003). 유아가 유치원이나 어린이집에 다니면 ADHD 증상의 출현 여부, 다른 장애(예:자폐 장애, 우울증, 적대적 반항장애)와 관련된 행동들에 대해 유아교사를 면담할 수 있다. 28 ADHD 유아의 조기발견과 중재
또한 유아교사는 표적 행동을 유발하거나 강화하는 선행사건이나 후속사건에 대해서 보고할 수 있다. 행동의 기능과 환경의 사건에 대한 교사와 부모면담에 대해서는 진단 을 넘어서, 평가와 중재의 연계 부분에서 좀 더 구체적으로 논의할 것이다. 행동 평정척도 표준화된 행동 평정척도는 적어도 부모와 교사의 관점에서 유아의 증상 행동이 같은 연령과 성의 또래 행동과 얼마나 다른가에 대한 중요한 정보를 제공해준다. 최소한 한 가지 광대역(broadband) 척도와 최소 한 가지 협대역(narrowband) 척도로 평정해보아 야 한다. 광대역 조사지는 다양한 외현화장애와 내면화장애에 관련된 문항들을 포함한 다. 이 척도는 ADHD 증상으로 생각했던 행동이 다른 장애를 나타내고 있는지 혹은 다 른 장애의 행동 증상이 ADHD와 함께 나타나고 있는지 여부를 결정하는 데 중요한 자 료를 제공한다. 유아에게 일반적으로 사용되는 광대역 조사지로는 아동행동체크리스 트(Child Behavior Checklist; Achenbach & Rescorla, 2000)와 이와 함께 사용할 수 있 는 교사보고 양식(Teacher Report Form; Achenbach & Rescorla, 2000)이 있으며, 아 동용 행동평가체계(Behavior Assessment System for Children-1; BASC-2; Reynolds & Kamphaus, 2002)의 부모용과 교사용 척도가 있다. 다양한 장애에 대한 DSM-IV-TR 진단기준과 직접 관련된 광대역 척도는 유아기 행동검사(Early Childhood Inventory-4; Gadow & Sprafkin, 1997)이다. 많이 사용되는 Conners 척도(Conners, 2008)는 ADHD 를 포함한 외현화 장애 증상을 포괄하고 있지만, 일부 내재적 장애 문항들도 포함하고 있다. 이러한 조사지들은 심리 측정의 속성을 제대로 구비하고 있으며, 평가도구 목록 에 포함될 가치가 있다(Pelham, Fabiano, & Massetti, 2005). 따라서 이 도구들 중 평가 자가 선호하는 한 가지를 선택해서 사용해도 무방하다. 협대역 평정척도는 ADHD 관련 행동에 대한 부모와 교사의 인식을 간단하게 알 아보는 간략형 척도이다. 일반적으로 이 조사지들은 DSM-IV-TR에 기술된 ADHD 증상과 직접 관련된 문항들을 포함한다. 이 척도의 예로는 유아용 ADHD 평정척도 -IV(McGoey et al., 2007), ADHD 증상평정척도(ADHD Symptoms Rating Scales, ADHD SRS; Phillips, Greenson, Collett, & Gimpel, 2002), 그리고 Conners 교사평정 01 _주의력결핍/과잉행동장애의 평가와 발견 29
척도-유아용(Purpura & Lonigan, 2009)이 포함된다. 광대역의 경우처럼 이 ADHD 전 문 척도들은 심리 측정의 속성을 제대로 갖추고 있으며, 비교적 최근의 규준 자료들로 구성되어 있다. 따라서 평가자의 선호에 따라 한 가지를 선택하여 사용할 수 있다. 직접적 행동 관찰 진단용 면담과 행동 평정척도가 종합적 ADHD 평가의 중요한 요소이지만, 이 측정 도 구를 사용하여 얻은 자료는 부모와 교사의 인식에 의해 편향될 수 있다. 따라서 보다 객관적인 지표가 부가적으로 필요하다. 현장전문가, 교육받은 보조원이나 학생들이 가 정, 교육기관, 또는 상담실에서 유아의 행동을 직접 관찰할 수 있다(DeWolfe, Byrne, & Bawden, 2000). 외부 관찰자의 인식은 부모나 교사의 인식에 비해 덜 편향되는데, 특 히 구조화된 기록 체계를 사용하면 보다 객관성을 유지할 수 있다. 구조화된 기록 체계 는 주요 행동에 대한 조작적 정의와 표준화된 행동 관찰 기간을 제공한다. ADHD 증상 행동이 다양한 상황에서 발생하며 환경마다 다르게 나타날 수 있음을 감안할 때, 구조 화된 상황과 비구조화된 상황 등 다양한 장면에서 관찰하는 것이 바람직하다. ADHD 및 관련 장애를 가진 유아를 평가하는 데 사용된 행동 관찰 체계로는 교실 관찰 양식(Abikoff, Gittelman-Klein, & Klein, 1977), 조기 선별검사(Early Screening Project, ESP) 기록 양식(Feil, Walker, & Severson, 1995), 그리고 부모-아동 상호작 용 관찰 양식(Strain, Steele, Ellis, & Timm, 1982)이 있다. 또한 DeWolf 등(2000)은 ADHD 유아와 일반 유아를 변별하기 위해 과제 참여, 놀이 지속시간, 활동 전이에 초점을 둔 임상적 장면에서 사용할 수 있는 관찰 양식을 개발하였다. 교실 관찰 양식 (Abikoff, Gittelman-Klein, & Klein, 1977)은 ADHD 연구에 폭 넓게 사용되어 왔다. 이 체계의 행동 양식(표 1.1 참조)은 이야기 나누기 시간과 같이 유아가 가만히 앉아 주의 집중하고 자신의 순서를 기다려야 하는 구조화된 유치원 교실 상황에서 사용하기에 특 히 적합하다. 15~30분 동안 관찰을 실시하며, 1분마다 15초간 관찰과 5초간 기록을 3 회 간격으로 나누어 실행된다. 관찰 회기가 끝나면 각 행동이 발생한 간격의 비율을 계 산한다. ESP 기록 체계는 놀이와 사회적 행동 범주를 포함하므로 비구조화된 유치원 상황 30 ADHD 유아의 조기발견과 중재
(예:자유놀이)에서의 행동 관찰에 사용될 수 있다. 이 교실 관찰 양식은 각 관찰 회기 가 15~30분이며 1분당 3회의 15초 관찰을 실시한다. 대상 유아와 무작위로 선정된 동 일한 성별의 또래에 대한 자료를 수집하며, 또래에 대한 자료는 비교할 준거가 된다. 대상 유아와 또래에 대한 관찰 결과를 비교함으로써, 대상 유아의 행동이 또래와 얼마 나 다른지 결정할 수 있으며, 학급운영에 대한 교사평가 지표로도 활용될 수 있다. 또 래 정보는 유아의 ADHD 행동이 교실규범에서 벗어난 것인지 아니면 보다 폭넓은 범 위인 학급에서의 행동조절 문제를 나타내는 것인지를 판단하는 데 도움이 되므로 구조 화된 교실 관찰에서 또래 자료를 포함시키는 것이 바람직하다. 가정에서 유아 행동을 항상 관찰할 수는 없지만, 부모와 유아의 상호작용에 대한 자료는 진단과 중재 계획 수립에 도움이 된다. 부모와 유아 간의 부정적 상호작용은 ADHD 유아의 가족 상황 특성 중 하나이며, 유아의 반사회적 행동 발달을 촉진할 수 있는 강압적 상호교류가 특징적이다(Patterson, Reid, & Dishion, 1992). 우리의 조기중 재 연구에서는 대부분의 가정에서 문제가 되는 상호작용이 일어날 수 있는 시간인 저 녁식사 시간에 부모와 유아의 상호작용을 관찰하였다. 부모와 유아의 상호작용 관찰 양식은 부모 행동과 유아 행동에 대한 몇 가지 범주(표 1.1)를 포함하며, 회기 당 20~30 분 동안 관찰한다. 1분마다 15초 관찰과 5초 기록을 3회 간격으로 실시하며, 각 행동이 발생하는 간격의 비율을 계산한다. 현장전문가는 또한 이 체계를 사용하여 부모와 유 [표 1.1] 직접 관찰 체계와 범주화 양식 관찰 체계 교실 관찰 양식 (Abikoff et al., 1977) 조기 선별검사 기록양식 (Walker et al., 1995) 부모-아동 상호작용 관찰 (Strain et al., 1982) 범주화 양식 방해, 귀찮게 조르기, 과제이탈행동, 소근육 운동, 대근육 운동 부정적 언어행동, 부정적 신체행동, 파괴적 행동, 과제 이 탈, 활동 변화, 놀이 유형(혼자놀이, 평행놀이), 긍정적 사회적 행동 부모행동:지시 유형(알파와 베타), 긍정적 반응, 부정적 반응 아동행동:불순응, 긍정적 사회적 행동, 부정적 사회적 행동, 적합한 비사회적 행동, 부적합한 비사회적 행동 01 _주의력결핍/과잉행동장애의 평가와 발견 31
아 간의 미세한 상호작용을 검토할 수 있으며, 부모-유아 상호작용을 분석하여 이전 간격이나 이후 간격에서 발생한 행동을 근거로 특정 간격에서 부모 행동이나 유아 행 동이 발생할 확률을 결정할 수 있다. 즉 각 간격에 걸쳐 나타나는 부모-유아 간의 행동 교류의 연결고리를 분석할 수 있다. 이러한 자료는 유아 행동의 기능에 대한 가설을 세 우고, 궁극적으로는 적절한 중재전략을 선택하는 데 도움이 될 수 있다. 주의력과 과잉행동-충동성에 대한 병원기반 검사 병원기반의 주의력과 과잉행동-충동성 검사가 진단과 중재 계획 수립을 위한 정보를 제공하는지 여부에 대해 다소 논란이 있다. 어떤 연구자들(Barkley, 2006; DuPaul & Stoner, 2003)은 인위적인 환경에서 실행되는 병원기반 검사를 통한 수행평가는 집이 나 교실과 같은 실제 환경 에서 실행하는 것을 대변할 수 없기 때문에 그 가치가 제한 된다고 주장하였다. 따라서 이들은 이 검사의 외적 타당도가 낮기 때문에, 유아 행동에 대한 자료를 일상적 상황에서 수집하기 위해 전문가들이 시간과 자원을 투자하는 것이 더 바람직하다고 충고한다. 하지만 다른 연구자들(DeWolfe, Byrne, & Bawden, 1999; Mahone, Pillion, & Hernandez, 2001; Denckla, 2005; Tandon, Si, Beiden, & Luby, 2009)은 새로 개발된 측정 도구들을 이용하면 면담이나 평정척도를 통해 수집한 정보 를 보완할 수 있는 자료를 얻을 수 있다고 주장한다. 주의력결핍과 과잉행동-충동성에 대한 병원기반 검사로는 유아용 청각수행검 사(Auditory Continuous Performance Test; Mahone, Pillion, & Hernandez, 2001), Conners 수행검사 유아용(Conners Continuous Performance Test-Kiddie Version; Conners, 2001), 그리고 Gordon 진단 검사(Gordon Diagnostic System; Gordon, 1996) 가 있다. 비록 이 측정 도구들을 개발한 사람들이 임상적 경험을 통해 검사 자료의 신 뢰도와 타당도를 확보했지만, 그 정보가 면담, 평정척도, 직접 관찰을 통해 얻을 수 있 는 정보와 비교해서 시간, 노력, 자원을 투자할 가치가 있는지는 여전히 의문이다. 우 리 관점에서는 그런 검사를 실시하기 보다는 유아행동이나 가정이나 유치원에서 발생 하는 환경적 선행사건이나 후속사건을 관찰하는 것이 유아와 가족에게 더 유익할 것이 다. 이러한 자료들은 진단과 평가의 맥락에서 더 유용할 뿐 아니라 중재 계획 수립에도 32 ADHD 유아의 조기발견과 중재
중요한 정보들을 제공할 것이다. 주의력결핍과 과잉행동-충동성에 대한 병원기반 검 사가 중재 계획 수립 과정에서 유용하다는 증거는 없다. 대안 혹은 공존 장애의 선별 종합적인 ADHD 평가에서 한 가지 중요한 단계는 ADHD 장애증상으로 보이는 행동 에 대한 대안적 가설을 명확히 밝히는 자료를 수집하는 것이다. 예를 들어 자폐장애 유 아는 활동 참여에 문제가 있으며 충동적으로 반응하고 신체활동 비율이 높을 것이다 (American Psychiatric Association, 2000). 이러한 행동들이 ADHD 증상으로 보이기 는 하지만 전반적 발달장애의 징후일 수도 있다. 따라서 ADHD로 잘못 진단될 수 있는 다른 장애를 선별해내거나 제외시킬 수 있는 측정 도구들이 포함되어야 한다(표 1.2 참 조). 다른 장애의 증상 행동은 부모와의 진단적 면담의 일부분으로 검토될 수 있으며, 광대역행동 평정척도로도 평가될 수 있다. 진단 결정을 내리기 전에 면담 반응과 조사 지의 하위 영역 자료들이 다른 장애의 주요 증상을 가리키는 정도에 따라 추가 평가를 실시해야 한다. ADHD는 최소한 대부분의 임상 연구에서 단독으로 고립되어 발생하는 경우가 드 문 장애다(Barkley, 2006). 실제 몇몇 외현화 장애와 내재적 장애는 ADHD와 함께 나 타날 수 있다(표 1.2 참조). 이 경우에도 진단적 면담과 광대역 평정척도 자료가 추가적 평가를 필요로 하는 공존(comorbid)장애를 발견하는 데 도움이 된다. 물론 공존장애의 존재는 진단 결정과 중재 계획 수립을 복잡하게 한다. 중재자는 가족과 교사가 두 가지 이상의 장애 증상들 중 중재할 표적행동의 우선순위를 정하도록 도와야 한다. 학업기능과 사회적 기능의 평가 ADHD로 진단하기 위해서는 유아의 증상행동에서 기능적인 학업적 손상이나 사회적 손상이 나타나야 한다(American Psychiatric Association, 2000). 달리 말하면 유아가 부주의 증상이나 과잉행동-충동성행동을 보이는 것만으로는 불충분하다. 유아는 이러 한 증상과 관련된 기능적 결함도 함께 보여야 한다. 기능면에서의 손상은 최소 세 가지 방식으로 평가된다(Healey, Miller, Castelli, Marks, & Halperin, 2008). 첫 번째 방법은, 01 _주의력결핍/과잉행동장애의 평가와 발견 33
부모와 교사는 진단적 면담에서 잠재적 손상에 대해 질문하는 것이다. 예를 들어 구조 화된 면담에는 관찰한 증상이 학업기능이나 사회적 기능 문제를 유발하였는지 부모에 게 질문하는 문항을 포함하고 있다. 물론 이것은 기능적 손상의 매우 일반적 지표로서 정교한 자료를 제공하지 않으며 신뢰도와 타당도도 낮다. 두 번째 방법은 좀 더 정교한 방법인데 부모와 교사의 평정을 통해 기능적 손상을 기록하는 방법이다. 현장전문가들은 응답자들에게 손상평정척도(Impairment Rating Scale; Fabiano et al., 2006)나 아동문제행동 체크리스트(Children s Problem Checklist; Healry et al., 2008) 혹은 핵심 영역에 대한 보다 전문적 평정척도인 사회성 기술향상 평정척도(Social Skills Improvement Systems Rating Scales; Gresham & Elliott, 2008), 학업능력 평정척도(Academic Competence Evaluation Scale; DiPerna & Elliott, 2000) 와 같은 광대역 손상 평정척도에 응답하도록 요구할 수 있다. 이러한 척도를 통해 얻은 정보를 이용하여 해당 유아가 여러 영역에서 보이는 손상 정도를 또래 유아들과 비교 하여 정확하게 제시할 수 있다. 마지막 방법은 학업기능과 사회적 기능을 평가하는 가장 정교한 방법으로 측정 도 구를 사용하여 각 영역을 직접 평가하는 것이다. 개정된 Bracken 기본개념척도(Basic Concept Scale, Bracken, 1998)와 같은 기초 언어, 수학, 읽기 능력에 대한 규준 참조 검사는 연령에 적합한 기초 학업기술에 대한 정보를 제공한다. 기초 학업기술에 대 한 준거참조 검사는 획득한 자료를 교수전략으로 직접 해석할 수 있다는 점에서 더 큰 가치가 있다. 읽기와 언어기술의 측정 도구인 음운인식문해 선별검사(Phonological Awareness Literacy Screening; Invernizzi, Sullivan, Meier, & Swank, 2004)와 기초 문 해기술검사(Dynamic Indicators for Basic Early Literacy Skills, Kaminski & Good, 1996)는 우수한 심리 측정 속성을 잘 구비하고 있다. 기초 수학기술 평가를 위해 사 용할 수 있는 측정 도구는 극소수지만, 최근 개발된 도구로 기초 수리기술검사(Early Numeracy Skills Assessment; Sokol, 2002)와 유아-수리검사(Preschool Numeracy Indicators; Floyd, Hojnoski, & Key, 2006; Hojnoski, Silberglitt, & Floyd, 2009)가 있다. 사회적 기술과 또래 관계에 대한 직접 평가는 위의 평가에 비해 간접적인 편이다. 또 래에 대한 긍정적 혹은 부정적인 사회적 행동 빈도를 기록하기 위해 비구조화된 놀이 34 ADHD 유아의 조기발견과 중재
상황에서 유아 행동을 관찰할 수 있다. 객관적으로 보일지라도 사회적 행동 자료는 짧 은 동시간대(cross-section of time)에서만 유용하기 때문에 사회적 행동의 관찰은 제한 적이다. 특히 신체적 공격성과 같이 발생 빈도가 낮은 행동을 평가할 때 문제가 된다. 유아의 사회성은 보통 유아가 좋아하는 사람과 싫어하는 사람을 보고하는 사회성 관계 측정(socio-metric) 점수를 통해 평가된다. 이러한 정보는 유아의 또래 수용과 거부를 기록하는 데 유용하다. 그러나 사회성 관계 측정 자료는 교사와 부모가 유아에게 다른 사람과의 관계에 대해 판단을 요구함으로써(특히 좋아하지 않는 또래를 지목하는 것) 부적절한 인식을 유발할 수 있는 민감한 자료이기 때문에 연구 목적 이외에는 거의 사 용되지 않는다. 평가 자료의 해석 종합적 평가 자료를 수집한 후, 전문가는 자료를 해석하여 진단 결정을 내리고 중재 계 획을 수립해야 한다. ADHD 진단을 위한 주요 접근은 가능한 한 DSM-IV-TR 진단기 준을 충실히 따르는 것이다. 첫 번째 단계는 얼마나 많은 ADHD 행동 증상들이 증상 범주(예:부주의와 과잉행동-충동성) 내에서 일어나는지 결정하는 것이다. 증상이라 고 확신할 수 있는 두 가지 방법이 있다. 한 가지는 진단용 면담 시 부모가 자주 발생한 다고 보고한 증상 행동의 수를 총합하는 것이다. 두 번째 방법은 ADHD 증상에 대해 협대역 평정척도에서 부모나 교사가 자주 발생한다고 보고한 증상 행동의 수를 총합하 는 방법이다. 그리고 난 후 증상의 수를 9가지 부주의 증상 중 6가지 혹은 9가지 과잉행 동-충동성 증상(혹은 둘 다) 중 6가지를 ADHD로 간주하는 DSM 진단기준과 비교한 다. 많은 유아들이 부주의나 과잉행동-충동성 행동을 자주 보인다는 사실을 감안할 때, 이들 행동의 빈도와 강도가 기대되는 발달 수준에서 얼마나 벗어나 있는지를 결정하는 것이 중요하다. 현재 이것을 결정하는 가장 최선의 방법은 같은 연령과 성별의 표준 개 체군(일반 유아)을 기준으로 유아에 대한 부모와 교사의 평정 점수를 평가하는 것이다. 만약 평정 점수가 동일한 연령과 성의 유아들 중 상위 93%에 속하면, 그 증상은 임상적 으로 유의미한 것으로 간주된다(Anastopoulos & Shelton, 2001; Barkley, 2006). 01 _주의력결핍/과잉행동장애의 평가와 발견 35
[표 1.2] 진단결정 단계 1. 진단적 부모면담에서 나타난 부주의와 과잉행동-충동성 행동 증상의 수와 부모와 교사의 행동평정 자료에 나타난 증상의 수를 결정한다. 2. 부모와 교사의 행동평정 자료를 사용하여 부주의와 과잉행동-충동성 행동 증상이 연령과 성별 규준에서 이탈되었는지 결정한다. 3. 부모와 교사의 행동평정 자료나 직접 관찰 자료를 토대로 임상적으로 의미 있는 학업 손상이나 사회적 손 상이 있는지 결정한다. 4. 직접 관찰, 부모-교사평정, 직접적 기능 측정에서 ADHD 증상과 관련 손상이 두 가지 이상의 환경에서 나 타나는지 결정한다. 5. 진단적 부모면담과 부모와 교사의 행동평정 자료를 근거로 ADHD 증상으로 간주되는 행동들이 다른 장애 (예:자폐장애)에 의해 더 잘 설명되는지 확인한다. 6. 환경적 사건이나 맥락적 요인(예:구조의 부재, 명확하고 일관성 있는 학급 관리 부재)이 ADHD 행동 증상 으로 보이는 행동들을 더 잘 설명하는지 평가한다. 고려해야 할 두 번째 DSM-IV-TR 진단기준은 ADHD 관련 행동과 연관되는 사회적 혹은 학업적 기능 손상에 대해 임상적으로 명확한 증거가 있는지 여부다. 사회적 영역 에 대해 중재자들은 부모용 사회성 기술 평정 점수를 검토하여 대인관계의 어려움 정 도가 동일한 연령과 성의 유아에게 기대되는 수준을 능가하는지 살펴보아야 한다. 이 러한 목적으로 우리는 사회적 어려움 정도가 동일한 연령과 성의 유아들 중 상위 10% 이내에 있다는 것을 의미하는 90% 이상을 기준점으로 제시한다. 만약 유아가 유치원이 나 어린이집에 다닌다면, 교사나 보육교사가 사회성 기술을 평정해야 한다. 실제로 부 모보다 교사가 유아의 또래와의 상호작용을 관찰할 기회가 더 많기 때문에 사회성 기 술에 대한 교사평정은 부모평정보다 먼저 이루어져야 한다. 많은 유아들은 학업 위주의 수업에 노출되지 않으며 표준화 검사에서 바닥효과(floor effect)가 기대되기 때문에, 학업 영역에서의 손상을 평가하기 어렵다. 바닥효과는 검사 가 유아에게 너무 어려워 유아의 점수가 점수 분포의 최저점 주위에 몰려있는 상황을 말 한다. 대부분의 규준-참조 표준화 성취도 검사는 K-12학년 아동의 학업기술을 검사하 기 위해 개발된 것들이다. 그 결과 대부분의 유아들은 각 하위 검사에서 정답을 맞힐 수 있는 문제가 몇 개 되지 않는다. 따라서 초등학생이나 중학생을 평가하기 위해 사용되는 36 ADHD 유아의 조기발견과 중재
표준화 성취도 검사를 이용하여 유아를 평가하는 데는 한계가 있다. 그 대안으로 기초 학업기술에 대한 표준화 척도(예:Bracken의 기초 개념 척도)가 유아용으로 개발되었 다. 연령 규준의 표준편차 1 이상의 점수가 나오면 기초 읽기기술, 기초 수리기술, 그리 고 다른 학교준비도 기술 발달에 심각한 손상이 있음을 가리킨다. 다시 말해 이는 유아 의 기초 학업기술 수행 수준이 또래와 비교하여 하위 16%에 속한다는 것을 의미한다. 세 번째로 고려해야 할 DSM-IV-TR의 진단기준은 ADHD 관련 행동으로 인한 손상 이 두 가지 이상의 환경에서 반드시 보고되어야 한다는 점이다. 즉 평가 자료는 ADHD 증상 행동과 관련 손상이 여러 상황에서 나타남을 보여주어야 한다. 따라서 중재자는 가정, 유치원, 어린이집 등에서 협대역 평정과 사회성 기술 평정 결과를 살펴봐야 한다. 부모와 교사가 보고한 증상과 손상 수준이 일치하는 정도에 따라 이 진단기준이 충족 된다. 만약 평정 점수가 환경(상황)마다 다르게 나오면, 이 진단기준은 충족되지 않으며 ADHD 진단은 불명확해진다. 특정한 하나의 환경에서 나타나는 환경적 변인(예:구조 의 부재)에 의해 초래되는 문제행동보다는 다양한 환경에서 ADHD 증상이 나타나는 것이 ADHD 진단에 더 도움이 되기 때문에 다양한 환경에서 증상을 살피는 것이 중요 하다. 검사자에 따라 점수편차가 나는데, 이는 문제행동에 대한 용인 수준이 다르기 때 문이다. 그러므로 ADHD 진단은 매우 신중해야 한다. ADHD 관련 행동과 손상이 주 어진 환경에서 나타나는 정도에 대한 평가 결과가 불일치할 경우, 가정과 유치원에서의 직접적 행동 관찰이 도움이 된다. 일반적으로 부모들은 자녀 행동에 매우 친숙하기 때 문에 ADHD 증상에 대한 부모면담과 평가 결과를 신중하게 고려해야 한다. 반면 교사 는 유아의 대인 상호작용과 기초 학업기술의 발달을 관찰할 기회가 많으므로 사회적 손 상과 학업 손상 정도에 대한 교사평가를 가장 우선적으로 고려해야 한다. 다음으로 고려해야 할 DSM-IV-TR 진단기준은 추정되는 ADHD 증상들이 다른 장 애(예:자폐장애, 적대적 반항장애, 분리불안장애)로 간주될 가능성의 여부다. 이 진단 기준을 고려할 때 종합적 평가의 세 가지 요소가 사용될 수 있다. ADHD 외의 다양한 장애 증상을 조사하는 진단적 면담 질문에 대한 부모의 답변을 종합하여 진단기준이 이러한 장애에 맞는지 여부를 알 수 있다. 이러한 방법은 유아의 주의력과 행동문제가 자폐 증상으로 간주될 가능성이 높기 때문에 자폐 증상과 관련하여 특히 중요하다. 물 01 _주의력결핍/과잉행동장애의 평가와 발견 37
론 진단기준이 다른 장애에 부합한다는 사실만으로 반드시 ADHD가 아니라는 의미는 아니다. 왜냐하면 이 시기에는 ADHD와 다른 장애의 공존율이 상대적으로 높기 때문 이다. ADHD 증상이 다른 장애로 간주되는지 여부를 고려하기 위한 평가의 두 번째 요소 는 부모용과 교사용 광대역 행동 평정척도(예:아동 행동 체크리스트)다. 일반적으로 광대역 평정척도는 다양한 장애에 대응하는 하위 척도를 포함한다. 예를 들어 BASC- 2는 적대적 반항장애와 품행장애를 포함하는 여러 가지 장애의 행동 증상을 다루는 하 위 척도를 포함하고 있다. 따라서 중재자는 유아의 하위 척도 점수를 93% 기준점에서 연령과 성별 규준과 비교하여 임상적 유의미성을 결정할 수 있다. 93%를 넘어서는 하 위 척도 점수는 해당하는 장애가 있음을 보여주는데, 특히 (1) 진단적 면담에서 그 장애 일 가능성이 높게 나오고, (2) 부모와 교사평정이 일치할(여러 상황에서 일치) 때는 더 욱 그러하다. 취학 전 유아 집단에서 특히 자폐장애를 배제하고 싶다면, 세 번째로 고려해야 할 요 소로서 자폐장애 질문지에 대한 부모 검사를 하는 것이다. 이 검사가 자폐장애 진단기 준에 부합하면 ADHD 진단 결정을 내리기 전에 ADHD에 대한 후속적인 심층적 평가 를 실시해야 한다. 검사가 자폐장애에 대한 선별 진단기준에 부합한다고 해도 그 유아 가 ADHD가 아니고 자폐장애라는 것을 반드시 의미하지는 않기 때문에, 후속 평가를 실시해야 한다. 후속 평가에서도 자폐장애 진단이 적합하다면 자폐장애와 관련된 중재 (예:언어 결손, 공동주시의 문제, 사회적 위축)가 우선 실시되어야 하며, ADHD의 존 재 여부는 이차적 관심사가 된다. 만약 후속 평가에서 자폐장애가 아니라고 결정되면 그 때 ADHD에 대해 다시 고려해볼 수 있다. ADHD에 대한 DSM-IV-TR 진단기준을 고려할 뿐 아니라, 증상 행동에 대한 대안 가설을 평가하는 것이 중요하다. 특히 환경적 사건과 맥락적 요인으로 인해 ADHD가 아닌 유아들도 부주의, 충동성, 과잉행동을 할 수 있다. 예를 들어 통제가 제대로 되지 않고 무질서한 교실이나 가정환경에서 유아는 구조와 명확한 행동에 대한 기대의 부재 (불분명한 과제 요구)로 인해 산만하고 파괴적이며 과잉활동을 보일 수 있다. 행동주의 관점에서 선행사건(불분명한 과제 요구)은 부주의하고 파괴적인 행동이 발생할 상황을 38 ADHD 유아의 조기발견과 중재
설정하고, 후속사건(예:부적절한 행동에 대한 교사의 관심)이 이러한 행동을 유지시 킨다. 기능적 행동 평가의 맥락에서 직접 관찰은 환경의 사건이 교실이나 가정에서 문 제행동을 유발하는지를 검토하는 데 도움이 된다. 제대로 통제되지 못하고 체계적이지 못한 환경에서 유아의 행동이 ADHD와 같은 파괴적 행동장애로 나타나는 것인지 아 니면 이러한 행동이 그런 환경에 대응한 단순한 표출인지는 확신하기 어렵다. 이런 경 우에는 부모와 교사가 함께 환경의 구조와 운영체제를 변화시킨 후, 유아가 계속 문제 행동을 나타내는지 살펴보아야 한다. 유아의 부주의와 과잉행동-충동성 행동을 일으키는 환경적 선행인자 중 한 가지 는 유아의 생활에서 중요한 변화를 경험하는 것인데, 그 변화는 대부분이 부정적인 것 이다. 어떤 경우에는 유아가 충격적인 사건(예:부모, 형제의 죽음이나 애완동물의 죽 음)을 경험할 때, 일시적으로 주의집중과 행동조절 문제를 보이기도 한다. 이때 유아 는 흔히 불안으로 인해 산만함, 초조함, 과제 생산성의 감소 등 스트레스 징후를 보인 다. 이러한 반응은 일시적일 수 있으며, 보다 만성적인 어려움(예:외상후스트레스장 애)을 초래할 수도 있다. 충격적인 사건이나 생애의 중요한 사건은 ADHD와 유사한 행동들을 초래할 수 있지만, 그러한 사건으로 인해 실제 ADHD로 진행되지는 않는다 (Barkley, 2006). 유아 ADHD 평가의 어려움 ADHD를 검사 하는 객관적인 단일 검사가 없으므로 ADHD 진단을 내리는 것은 최 상의 상황에서도 힘든 일이다. 그런데 유아를 대상으로 ADHD 평가하는 것은 몇 가지 추가적인 이유들로 인해 더욱 어렵다. 첫째, 누구와 함께 있는지, 그 상황에서 어떤 변 인(예:활동, 구조)이 존재하는지에 따라 유아의 행동이 달라진다. 이러한 행동의 다양 성은 주의력과 과잉행동-충동성을 보이는 문제행동이 장애(유아의 연령과 성별 규준 에서 심각하게 벗어난 행동)를 의미하는지 아니면 전형적 행동 범위의 경계선(해당 인 구의 행동에 대한 정규분포 곡선의 꼬리 부분)에 있는 것인지 구별하기 어렵게 한다. Campbell(2002)은 이러한 경우에 사용할 수 있는 지침을 제시하였다. 특히 중재자는 01 _주의력결핍/과잉행동장애의 평가와 발견 39
유사한 연령의 유아들과 비교하여 문제행동이 매우 높은 빈도로, 그리고 심각하게 나 타나는지를 확인해야 한다. 이러한 문제행동은 생애사건(예:동생의 출생)이나 발달적 전환기(예:유치원 입학)에서의 적응과는 달리, 상당히 오랫동안 지속되어야 한다. 또 한, 문제행동은 여러 환경과 여러 성인과의 관계에서 나타나야 하며 전형적 기술이나 역량의 발달을 손상시켜야 한다. 유아 ADHD에 대한 진단 평가와 관련된 두 번째 어려움은 유아가 발달해가면서 문 제행동의 강도가 약해질 가능성이 있다는 점이다(Loughran, 2003). 1980년대와 90년대 에 Campbell 등이 수행한 연구들은 외관상 ADHD로 보이는 유아의 약 50%가 초등학 교 시기에 재평가되었을 때, 이 장애에서 벗어났음을 보고하였다(Campbell & Ewing, 1990; Campbell, Ewing, Breaux, & Szumowski, 1986). 달리 말하면 ADHD가 유아 의 성장을 거쳐 지속되는 특징을 가진 만성적 조건임을 고려할 때, 실제로 그 유아들은 ADHD가 아니었음을 알 수 있다(Barkley, Murphy, & Fischer, 2008). 일부 유아들은 발달적 차이나 발달 지연의 징후로서 유아기의 1~2년간 부주의와 과잉행동-충동성을 보일 수 있다. 따라서 상당한 비율의 유아들이 초등학교에서는 이 장애를 더 이상 보이 지 않기 때문에 유아에게 ADHD 진단을 내릴 때는 매우 신중해야 한다. ADHD라고 낙인찍는 것보다는 그러한 유아를 ADHD 위험 유아로 부르는 것이 더 적절할 것이다. 현재의 진단기준과 평가척도를 사용한 최근의 종단적 연구들은 ADHD 진단기준에 부 합되는 대부분의 유아들은 아동기와 청년기까지 심각한 증상을 계속 보인다고 지적한 다(Lahey et al., 2004). 하지만 상대적으로 짧은 기간 동안 문제행동을 보이는 유아를 지도할 때, ADHD 위험 유아와 같은 명칭 사용을 신중하게 고려해야 할 것이다. 유아의 ADHD 평가 시 마지막 어려움은 대부분의 유아들의 경우, 집 이외의 환경에 서 어떻게 행동하는지에 대한 정보가 매우 제한되어 있다는 점이다. 어떤 유아는 유치 원이나 어린이집에 다니지 않는다. 유치원에 다니는 유아들도 단지 일주일에 며칠 제 한된 시간 동안만 유치원에서 생활할 수 있다. 이 때 유치원이나 어린이집 교사는 평가 의 일부로서 정보를 제공할 수 있지만, 다양한 상황에서 충분한 시간을 가지고 유아의 행동을 관찰할 기회는 많지 않다. 따라서 부모는 ADHD 증상과 관련된 주요 정보 제공 자이다. 안타깝게도 부모보고에 의존할 경우 진단 결정의 신뢰도와 타당도를 보증하지 40 ADHD 유아의 조기발견과 중재