권두칼럼 조찬휘 대한약사회장 회원의 손톱 밑 가시 뽑는 소통, 국민에게 신뢰 주는 커뮤니케이션 대한약사회장 조 찬 휘 커뮤니케이션의 어원적 정의는 공유, 공통, 나누어갖다 등으로 되어 있습니다. 커뮤니케이션은 언어나 몸짓, 화상 등의 물질적 기호를 매개수단으로 하는 정

CONTENTS 권두칼럼 발언대 인터뷰 업체탐방 캠페인 02 04 06 10 14 회원의 손톱 밑 가시 뽑는 소통, 국민에게 신뢰 주는 커뮤니케이션 조찬휘 대한약사회장 약사 직역 향상은 약계 상생 및 생존 전략에 달려있다 손의동 대한약학회장 의약분업 시행 초기 미비된 환경 정비하고 약국경영 안정화에 최선을 다했다 한석원 전 대한약사회장 R&D 중심기업 한미약품을 가다 당신의 전화번호를 남겨주세요 학술특집 16 20 22 27 33 6대 암 집중 탐구 1 위암의 모든 것 위암의 진단과 치료 및 진료지침 박조현 교수 위암 환자의 증상별 처방약 선택과 처방 의도 해설 박조현 교수 위암 환자의 복약지도 전혜원 약사 위암 환자의 영양요법(식이요법) 유민경 영양사 위암 치료 약물의 작용기전과 제제별 제품 현황 최병철 박사 38 42 46 51 55 6대 암 집중 탐구 2 간암의 모든 것 간암의 진단과 치료 및 진료지침 박중원 교수 간암 환자의 증상별 처방약 선택과 처방 의도 해설 정영걸 교수 간암 환자의 복약지도 이연홍 약사 간암 환자의 영양요법(식이요법) 김소영 영양사 간암 치료 약물의 작용기전과 제제별 제품 현황 최병철 박사 기획특집 62 67 73 79 81 대한약사회 정책 과제 이렇게 풀어간다 프롤로그 : 대한약사회 조찬휘 집행부의 과제와 2년의 성과 강봉윤 대약 홍보위원장 의약분업 15년, 미완의 과제를 완성한다 이모세 대약 의료보험위원장 약국경영 활성화 방안을 마련한다 서영준 대약 약국위원장 불합리한 약사 관련 제도 법령을 개선한다 최두주 대약 약사법개정 추진위원장 중장기 비전과 정책 그랜드 디자인을 설계한다 윤영미 대약 상근정책위원장 특별기고 정보수첩 85 89 환경보호와 약사직능 손동헌 중앙대학교 명예교수 팜통 만 잘해도 약사가 편해진다 약사회의 어제 오늘 91 92 96 대한약사회 포토 & 이슈 약사회 주요 이슈, 사진 시도지부 뉴스 16개 시도지부 주요 행사 편집후기 곽나윤 위원장 1

권두칼럼 조찬휘 대한약사회장 회원의 손톱 밑 가시 뽑는 소통, 국민에게 신뢰 주는 커뮤니케이션 대한약사회장 조 찬 휘 커뮤니케이션의 어원적 정의는 공유, 공통, 나누어갖다 등으로 되어 있습니다. 커뮤니케이션은 언어나 몸짓, 화상 등의 물질적 기호를 매개수단으로 하는 정신적, 심리적 전달 교류를 말하며, 사 회생활을 하는 인간 사이에 이루어지는 사상의 교환이나 전달을 말합니다. 최근 의약계 전문지가 실시한 여론조사에서 현 대한약사회 집행부에 대한 신뢰도가 매우 높다 고 보도했습니다. 즉 잘한다(아주 잘한다 7%, 잘한다 43%)는 의견이 50%나 되며, 보통이다는 의 견 41%를 포함하면 가히 압도적 지지를 받고 있다고 평가할 수 있을 것입니다. 회원들이 현 집행부를 잘한다고 평가 한 요인은 총 11개의 예시항목 중 약국 토요가산제 실시, 청구불일치 문제 해결이 각각 23%, 22%로 45%를 차지했으며, 일반약 전문약 혼합진열 금지규정 삭제 18%, 약사 가운착용 의무규정 삭제 12%, 유리한 수가 조정 11% 등으로 41% 나타나 이들 5개 항목이 총 86%를 차지하고 있습니다. 한편 회원들은 현 집행부가 남은 임기동안 꼭 마무리 해주기 바라는 과제로 성분명 처 방 실시(29%)와 법인약국 저지(26%)를 들었습니다. 현직 회장으로서 자신이 이끌고 있는 집행부에 대한 긍정적인 여론 조사를 소개하는 것이 멋쩍기는 하지만 그래도 저는 회원들이 원하는 것이 무엇이며, 힘들어 하는 것이 무엇인가를 알아내고 이를 해결하기 위해 노력 한 것, 즉 회원과의 소통과 커뮤니케이션이 제대로 이루어 진 좋은 결과라는데 자부심을 갖고자 합니다. 따라서 회원들이 직접적으로 체감하는 시급한 현안 문제의 해결과 불합리한 규제 철폐를 회원 권익을 보 호하는 최우선 과제라고 생각하고 앞으로도 현안 문 제 해결에 적극적이고 능동적으로 대처해 나갈 것 입니다. 회원들은 자신의 약국경영에서 직접적으로 체 감하는 불편한 일, 억압받는 일, 손해를 보고 있는 일, 그리고 불합리한 규제 등에 대하여 실망하고 있으며, 이런 것을 철폐하고 해결해주는 것이 무 엇보다도 회원을 행복하게 해주는 것이라고 믿고 있습니다. 저는 약사회장에 취임한 후 앞에서 예시한 문제 등 여러 가지 현안을 해결하기 위해 정부나 국 회 관계자들을 만났습니다. 그 과정에서 느낀 것은 국민과 함께하는 약사상을 정립하지 않으면 그 들을 설득할 수 없으며, 우리의 미래도 기대하기 어렵다는 것을 알게 되었습니다. 따라서 앞으로 남은 임기동안 국민과의 커뮤니케이션 및 소통을 넓히는 데도 주력할 생각이며, 가능하다면 우리 대한약사회가 국민 소통과 관련된 정책을 개발하고 약업계 모두가 함께 힘을 모 아 실천해 나가는 방법도 연구해보고자 합니다. 그동안 우리가 추진해온 약 바로 쓰기 운동 이나 세월호 참사에서 대한약사회를 비롯한 전국의 약사회원들이 보여준 무료투약 봉사 활동 등은 많은 국민에게 감동을 주고 신뢰를 얻기에 충분한 것이었습니다. 저는 이러한 여세를 몰아 물 아껴 쓰기 운동 을 추진할 계획입니다. 즉 약국에서 변기에 넣어 물의 소비를 줄일 수 있는 패트병 등을 공급해 주는 방법도 검토 해볼 만 하다고 생각 합니다. 이제 사회는 억지 논리나 투쟁으로 통하는 시대가 아닙니다. 대표적인 것으로 청구불일치 문제의 해결 과정입니다. 당초만 해도 정부가 강력한 처벌 의지를 드러내기도 했지만 대한약사회는 문제가 발생할 수밖에 없었던 6가지의 이유와 원칙을 정확히 분 석하여 정부에 제시하고 설득하였습니다. 그 결과 10,000여 약국 중 93%에 해당하는 약국의 문제 를 해결할 수 있었던 것입니다. 이렇듯 우리는 항상 정확한 근거와 확실한 명분을 가지고 정부를 상대하고 겸허한 자세와 행동 으로 지역주민과 함께 하는 자세를 보여야 국민과 함께 하고 정부를 설득할 수 있을 것입니다. 그 리고 이것이 바로 약국의 경영도 활성화 할 수 있는 최선의 지름길이라고 말하고 싶습니다. 정부도 소통과 협력 커뮤니케이션을 위해 정부 3.0 이라는 새로운 정부운영 패러다임을 구축 해나가고 있습니다. 정부 3.0 은 공공정보를 적극 개방하고 공유하며, 부처 간 칸막이를 없애고 소통과 협력함으로 국정과제에 대한 추진 동력을 확보하고 국민 맞춤형 서비스를 제공함과 동시 에 일자리 창출과 창조경제를 지원한다는 것입니다. 흔히 정치는 스펙이 아니라 민심과의 커뮤니케이션이다 라고 하듯 우리 약사들의 미래도 이제 권위가 아니라 소통 협력임을 알아야 할 것입니다. 회원 손톱 밑의 가시를 뽑을 수 있는 소통과 국민에게 감동과 신뢰를 줄 수 있는 커뮤니케이션 을 이룩하는데 최선을 다할 것을 약속드립니다. 2015. 3 2 3

발언대 손의동 대한약학회장 약사 직역 향상은 약계 상생 및 생존 전략에 달려있다 6년제 교육을 거쳐 새로운 약사가 배출되었고 처음 시행 단계로써는 훌륭했다고 자평한다. 실무는 지역약 국, 병원약제, 제약실무 및 공직영역으로 나눠 실습기관 을 통해 이루어 졌다. 시험은 실무이론을 포함한 4개 과 목으로 평가되었고 필자가 책임자로 참여한 약사국가 시험의 과목 개선 연구 가 근간이 되었다. 약학 교육을 통해 약사 배출이 이루어지므로 필연적 관계이며 약사 직역을 넓히는 뿌리임과 동시에 근거인 것이다. 그렇듯 6년제 약학교육을 계기로 약사의 위상은 더 막중해질 것이다. 개국 및 병원의 임상약사, 제약산업약 사, 공직약사분야 처우개선 등이 이루어져야 한다. 6년 제 약학대학의 첫 번째 졸업생이 배출되는 만큼 한 차 원 높은 전문인으로서의 도약이 필요하다. 늘어난 기간 만큼 약사의 위상도 함께 정립돼야 한다는 것이다. 이를 위해 필요한 것은 공중보건약사제도 도입과 약무장교, 공무원 임용에서의 적정 수준 등이 모두 고려돼야 한 다. 즉 법적 제도적으로 방안이 마련돼야 한다. 더불어 교육과정 및 실무과정을 질적으로 높게 다듬 어야만 한다. 10~20년 후 경제발전에 따르는 보건의료 계 및 제약산업의 위상을 약사가 올린다는 사명감을 가 지고 약사 직역에 충실해야 한다. 손 의 동 대한약학회장 우리나라 약사의 직역의 범위 이해 WHO와 FIP 에서는 약사에게 우수약학교육기준 (GPEP)을 수립하고 Seven Star Pharmacist(전문 다기능 약사)로서 약사의 직역을 7개로 정의한 바 있다. 즉 1)조제 복약지도 의무를 지닌 보건의료인 2)약과 관계된 의사결정자 3)환자와 의료인들과 의사소통 능력 자 4)보건향상에 관한 지도자 5)약업과 약국의 경영자/ 관리자 6)약학에 관한 평생학습인 7)후배들에게 멘토 링 역할을 말하는 것이다. 우리나라 약사법에 명시된 약사( 藥 事 ) 란 의약품 의약 외품의 제조 조제 감정( 鑑 定 ) 보관 수입 판매와 그 밖 의 약학 기술에 관련된 사항을 말한다. 약사( 藥 師 ) 란 약사( 藥 事 )에 관한 업무를 담당하는 자로서 이러한 기능 을 이해하고 한국의 약사직역을 인지해야 한다. 즉 한국 은 미국 유럽과는 다르게 제약산업인에게 부여된 핵심 임무를 더 수행하도록 되어있어 실제로 더 광범위하다는 것은 대단히 특이할 만하다. 약계는 저출산 고령화문제, 의 약료비 증가 현상 및 의약품 안정성을 위해 보건임상약사로서의 역할을 주 목해야 한다. 병원에서는 혈중약물모니터링, 항응고약 물상담서비스, 영양지원팀, 약물유해작용, 약제관리에 서 역할을 하나 응급치료, 수술 및 마취 시에도 약사 수 급의 지원이 필요한 실정이다. 제약산업 약사로서의 의 약품 연구개발(R&D), 인허가법규업무, 제조 및 품질보 증, 관리, 마케팅 업무 등을 새롭게 평가해 약사의 역할 을 재정립해야 한다. 공직약사는 정책적으로 강화할 필 요성이 대두되고 있다. 다양한 영역에 국가직 또는 지방 직 공무원으로 활약하고 있다. 이제 공중보건약사제도, 약무장교, 공무원 임용 수준 등이 보장되어야 한다. 직역 활성화에 모두의 상생 전략이 필요한 시기이다. 주변의 FTA에 따른 보건의료환경은 녹록하지 않다. 우리는 흐름에 맞추어 빠른 변화 과정을 겪고 있는 중 이고 약사직능에 대해 올바르게 이해하도록 뒷받침해 주어야 한다. 1) 교육방향 및 평가준비 협력: 현 교육과정에 만족하지 않고 실무기관 선정, 각 프리셉터교육, 실무교안 및 항 목 평가를 개선 발전시킬 필요성이 있다. 올해부터 한 국약학교육평가원은 약학교육과 약무서비스 선진화를 위해 올해 4-5개 학교의 시범평가를 하고 연차적으로 평가해 나가는 준비를 하고 있다. 이를 위해 법인인가를 받고 평가 준비에 충실하도록 하고 약계 모두 도와서 교육은 교육대로, 실무를 시행 하는 기관도 반드시 평가해야 한다. 국가시험도 미국이 나 캐나다처럼 조제실무, 의사소통, 의약품정보 등에 대 한 실무를 지금부터 잘 준비해서 10년 후인 2025년에는 의사 및 치과시험과 같이 실무실기와 이론시험을 완전 분리해야 한다. 이를 위해 실무기관의 협조가 반드시 필 요하다. 2) 약계의 상생과 국민공조: 약계는 상생하는 화합과 6 년제 위상의 확고한 정립만이 살길이다. 약사회 지부간 의 공통적인 멘트는 현안 해결을 위해 힘을 모으고 상 생 화합해야 한다 는 것이다. 약사의 역할과 기능을 제 대로 알리고 국민에게 홍보할 필요성도 대두됐다. 국민의 건강과 생명을 다루는 의약품정책은 무엇보 다 안전성이 우선적으로 고려돼야 한다. 이는 약업계 의 료계 모두가 상생하는 전략이기도 하다. 이를 위해 국민과 함께 호흡하는 사업에도 관심을 가 져야 한다. 이러한 활동을 통해 약사에 대한 이미지와 직능을 바로 세우며 국민의 건강을 지키는 약사로서의 역할을 널리 알리겠다는 전략이다. 지난해 세월호 사고 시 130여일 동안 운영된 봉사약국, 심야약국 및 의약품 바로쓰기 운동 등은 국민과 같이 간다는 인식을 일깨워 주었다. 3) 약사 직역 활성화 전략: 2017년에 세계약학연맹 서 울 총회를 기점으로 약계는 더한층 업그레이드될 것으 로 확신한다. 약계는 국제적인 학회 준비를 위해 학술 프로그램을 다양화하여 대한약학회와 상생해야 한다. 대한약학회는 약학교육, 실무실습 뿐만이 아니라 의약 품 연구개발, 품질보증관리, 약사직능 향상을 위한 토 론회와 국제적 학술포럼을 상시 개최하여 국가 정책에 적극 반영되도록 노력해야 한다. 즉 대한약학회의 핵심 비전은 창변득실( 創 變 得 實 )로 써 즉 창의적 전략과 개혁적 변화를 통하여 글로벌화, 참여, 내실을 이루어 내겠다는 의미가 내포되어 있다. 대한약사회 주최 종합학술대회와 대한약학회 학술대회 의 공동참여와 상생을 통해서 이루어 질 수 있다. 교육 계, 임상약사, 공직계 및 제약계가 합심하여 직역 활성 화에 협력해야 한다. 경쟁국에 비해 6년제 시행과 실무실습 및 시험제도는 다소 늦었지만 국력을 바탕으로 약사의 막중한 역할을 감안하여 약학교육과 직역을 개발 발전시켜 나가고 세 계적인 학술프로그램으로 국제적인 조화를 이루어야 한다. 그래서 약사 직역에 열매를 맺도록 기여해야 한다. 이를 위해 지금이야 말로 약계 모두에서 강력한 리더 십을 발휘하고 상생협력을 할 시점이다. 4 5

인 터 뷰 대한약사회 제32대 한석원 회장 의약분업 시행 초기 미비된 환경 정비하고 약국경영 안정화에 최선을 다했다 팜파라치 문제 등 고통 받는 회원 없도록 해야 전문 직능 살리고 100세 시대 제2의 인생 설계 한석원 회장은 2001년 2월28일 제47회 정기대의 원총회에서 제32대 대한약사회장에 당선되었다. 이 날 총회에서는 약사회장 선거를 직선제로 하는 정관 개정안이 통과되었으므로 대의원총회에서 선출된 마지막 회장이 된 셈이다. 직선제는 2004년 1월 1일 부터 시행하도록 되었다. 대한약사회 제32대 한석원 회장 한 회장은 서울 서대문구분회장 9년, 서울시약사 회장 4년반, 약사공론 주간 3년, 그리고 대한약사회 장 3년과 총회의장을 9년동안 3회나 연속해서 연임 하는 행운을 누렸다. 그러나 행운이라기보다는 그 만큼 주변에 적이 없는 원만한 성격과 한번 사귀면 변하지 않는 두터운 신의를 쌓았기 때문이라고 평가 할 수 있다. 의약분업 시행 8개월 만에 대한약사회장을 맡은 한 회장은 미비된 의약분업 환경을 정비하고 약국경 영을 안정화 시키는데 많은 노력을 기울였다. 요즘 어떻게 지내고 계십니까? 2010년 약국을 폐업했어요. 요즘은 40대부터 꾸 준히 해온 헬스와 등산으로 시간을 보내고 있습니 다. 아내가 몇 년 전부터 건강이 좋지 않아 옆에서 간 병에도 신경을 쓰고 있지요. 운동만 하고 계시기엔 답답하실 텐데 자주 어울리는 분들은? 2004년 약사회장 퇴임 후 재임 기간 중 함께 회무 를 했던 임원 25명이 한우리 라는 모임을 만들었어 요. 이들과 올해로 11년째 매월 1회씩 만나고 있으 니 어느 인맥보다도 유대관계가 깊다고 봐야죠. 이규 호, 이규진, 권혁구, 박영근, 전영구, 이형철, 이은 동, 구본호, 김대업, 박해영, 장복심, 신성숙, 송정 순, 연현숙, 홍춘기, 윤수현 약사와 지옥표, 이숙연 교수, 손인자 약제부장 등 입니다(한 회장은 단번에 19명의 이름을 나열했다). 김 구, 원희목씨는 회장을 역임한 후 탈퇴했고, 지방에 있는 분이 빠져 20명이 됐어요. 의약분업 초창기 회장을 맡아 여러 가지 어려움이 많 으셨죠? 회장에 당선되던 날도 2층 약사회장실에서는 일 부 지부장들이 단식동성을 하고 있었어요. 총회가 끝나자마자 전국 16개 시도지부장과 긴급 간담회를 갖고 개악 약사법 불복종 결의대회 를 예 정대로 열기로 했으며, 3월 4일 과천 정부청사 앞 광 장에서 8000여명의 회원이 참석한 가운데 개악 약 사법 불복종 전국약사 결의 대회 를 개최했습니다. 그리고 그 다음날부터는 부회장(이규진, 문재빈, 장복심, 이영민, 이철희, 윈희목) 들과 당시 한나라 당과 민주당, 그리고 국회를 번갈아 찾아다니며 의 약분업에서 주사제 예외와 낱알 판매를 금지하는 약 사법 개정을 반대 의사를 강력히 전달했지요. 약사법 개정이 4월 임시국회로 연기되어 잠시 한 숨 돌리려는데, 경기도 성남시분회가 무기한 폐문에 들어가기도 했습니다. 그러나 결국 2001년 5월 31일 정부의 건강보험 재정 안정 종합대책 에서 주사제 예외가 발표되었으 며, 8월 14일 약사법을 개정하고 3개월 후인 11월 15일 부터 시행되도록 되었어요. 물론 당시 약사회 내에서도 젊은 층을 중심으로 주사제 제외를 받아들 이자는 의견도 있었습니다. 정부의 약사법 개정에 맞서 제1차 보험재정안정 과 올바른 의약분업 정착을 위한 비상대책위원회를 개최하여 성명을 발표하고 즉시 무기한 단식농성을 시작했지요. 농성 5일째 되는 날 청와대 복지노동 수 석이 농성장을 찾아와 위로를 하기도 했었지요. 의약분업 정착까지는 많은 문제가 있었죠? 병의원 약국 간 담합이 큰 문제가 됐어요. 의약분 업의 본질은 어디가고 담합이 이슈가 됐습니다. 복 지부가 부랴부랴 담합관련 약사법 시행령 및 시행규 칙을 개정하여 공포하고 담합근절 감시상황실을 운 영하였으며, 적발되는 불법약국 및 의료기관에 대해 서는 관련 기관에 고발조치 하는 등 강력한 조치를 취했지요. 아마 그해 8월과 9월 보건복지부 실태조 사에서 300개가 넘는 약국이 담함 의혹 및 의료기 6 7

인 터 뷰 대한약사회 제32대 한석원 회장 관 의약품 도매상 직영 의혹 약국으로 조치 의뢰된 가 있었습니다. 당시 청와대에는 이태복 복지노동수 니다. 그리고 1985년부터 쉬지 않고 약사회무를 계 것으로 기억됩니다. 석이 있었고, 복지부장관은 김원길씨 였습니다. 5월 속하면서 한 번도 아내를 공식행사에 세워 소개해주 또 약사 1인당 적정 조제건수를 조제약사의 숙련 31일 어느 국회의원과 점심식사를 약속했는데 그 국 지 못한 것이 못내 미안할 뿐입니다. 정도, 약국의 위치, 자동포장기 비치 여부, 약국근무 회의원이 오후 5시에 복지부에서 의약분업 개정 발 시간, 처방전상의 투약일수, 제형 및 의약품 숫자에 표가 있으니 빨리 복지부로 가라는 것이었습니다. 현 약사회와 회원들에게 당부하고 싶은 말씀은? 따라 각각 달라지므로 전약국의 획일화를 전제로 적 나와 이규진 부회장은 복지부로, 문재빈, 전영구 부 이제 조직도 진화하고 회원의 수준도 향상되고 정 조제건수를 산정하는 것은 바람직하지 않다는 의 회장은 청와대로 달려갔지요. 당시 청와대의 음모를 있습니다.약사회도 일할 사람을 키워야 합니다. 견을 제시한 적도 있습니다. 김원길 장관이 적극 반대하여 무산시킨 것으로 알고 힘든 약사들의 그늘막이 되고 팜파라치 문제 등 그런데 무엇보다도 의약분업 1년도 안돼 약국의 있습니다. 그 뒤에는 장복심 국회의원이 고생을 많 으로 고통 받는 회원들, 말 못하고 돈으로 해결하고 재고 의약품이 500억원대를 넘어 약국 경영에 큰 걸 이 했습니다. 벌금을 무는 회원들이 편안하게 약국을 할 수 있도 림돌로 작용하면서 보건복지부와 제약협회 등에 정 록 해 주어야 합니다. 부지원 및 반품처리 협조 요청을 하기도 했습니다. 검찰 조사를 두 번이나 받으셨습니다. 또 약대를 졸업하고 나면 너무 안일하게 생활하 첫 번째는 잘 알다시피 93년 한약분쟁 폐문 사건 는 사람이 많습니다. 이제 연수교육에만 의지하지 총회 때는 회원들의 건의 사항도 많았겠습니다. 으로 인해 김희중 대한약사회장 직무대행이 구속되 말고 나름대로 자기 개발을 하지 않으면 노후에 후 시도지부 총회를 거쳐 올라온 건의 사항이 매년 는 약사회 초유의 사태가 벌어졌습니다. 회스러운 일이 생길 수 있습니다. 전문 직능인으로 60~70건이 됐으니 다른 때에 비해 무척 많은 편이 9월 23일 임시대의원 총회에서 결의한 전국 약국 소로 수감되었습니다. 서 떳떳하게 일할 수 있어야 합니다. 었어요. 폐문을 앞두고 대한약사회 권경곤 회장과 서울시약 이후 12월 6일 재판에서 김희중 회장은 징역 1년 100세 시대에 약사들의 건강관리도 중요하며, 미 정병표 회장이 자진사퇴를 선언했어요. 에 집행유예 3년, 나는 징역 8월에 집행유예 2년의 리미리 취미생활도 익혀 70대 이후에는 제2의 인생 약대 6년제 추진은 어땠습니까? 정병표 회장이 저녁에 긴급 상임이사회를 소집하 형은 선고받았습니다. 을 살 수 있도록 삶을 설계해 나가는 것이 필요하다 내 임기 중 6년제가 완결을 보지는 못했지만 매우 여 사퇴를 선언하고, 나에게 직무대행을 맡도록 당 두 번째는 2002년 12월 19일 대통령 선거가 끝나 고 봅니다. 적극적으로 추진했어요. 부했습니다. 당시 수석부회장도 아니었으므로 거부 고 나서 당시 소위 차떼기 정치자금 사건으로 약사 약학위원회 내에 약대 학년연장 방안 등 약대 교 를 했지만 극구 권유를 하여 어쩔 수 없이 맡게 되었 회가 특정 후보 선거캠프에 정치자금을 지원했다는 1941년 강원도 횡성에서 태어난 한석원 회장은 원주 과과정 개편안 추진 팀(팀장 지옥표 약학위원장) 을 지요. 그리고 그날 밤 10시 30분에 제약협회에서 비 의혹을 받아 대검찰청 10층에서 조사를 받게 됐지 고등학교와 중앙대 약대(8회)를 졸업했다. 그의 형은 구성했고. 풀 6년제를 계획 했었죠. 나중에 2+4로 상대책 임원회의가 열리고 전국적인 폐문을 단행했 요. 약사회는 어느 후보에게도 정치자금을 준 적이 90년대 초 3년간 강원도지사를 역임한 한석용씨며, 여 변질되어 아쉬움이 많습니다. 습니다. 없었지만 당시 워낙 사회분위기에 살벌했기에 변호 동생은 현재 정부 지역발전특위 강원도 여성대표를 맡 나는 정식 직무대행으로 취임한 것도 아니어서 사까지 선임했었습니다. 고 있을 만큼 정치력이 있는 집안이다. 한 회장의 아들 임기 중 가장 기억에 남는 것은 어떤게 있습니까? 당시 회의장에는 내 이름의 명패도 없었지만 다음날 은 서울공대 토목과를 나와 박사학위를 취득한 후 현재 지금은 상상도 할 수 없는 일이지만 2001년 5월 김희중 대한약사회장 대행과 나, 그리고 김기성 사 그동안 약사회 생활을 하면서 아쉬운 점이 있다면? 는 건설기술연구원에서 재직 중이다. 31일 정부의 건강보험재정 안정 종합대책 에 3세 무총장이 검찰에 연행되어 조사를 받았죠. 다음날 나는 회장 취임 때나 퇴임 후 축하연이나 위로연 한 회장은 인터뷰를 하는 동안 약사회 활동에 대한 내용 이하와 65세 이상을 의약분업에서 제외하려는 음모 나는 오후 4시에 풀려났지만 김 회장은 5시에 구치 한 번 받아본 적이 없었습니다. 그만큼 약사회에 대 들을 날짜와 시간 당시 상황과 인물까지 모두 정확하게 한 열정과 성실하고 진실되게 회무를 했다고 자부합 회상해 내는 뛰어난 기억력을 가지고 있었다. 8 9

업체 탐방 - 한미약품 R&D 중심기업 한미약품을 가다 R&D 중심기업 한미약품을 가다 R&D 투자 국내 1위...매출대비 20% 한미약품은 지난해 매출대비 20%인 1,525억을 투자 하며 제약업계 R&D를 선도했다. 국제적인 기업들의 R&D 투자액을 집계하는 EU 인더스트리얼 스코어보 진행 중이다. 퀀텀프로젝트는 최근 세계 유수 당뇨병학 회인 미국당뇨병학회(ADA)와 유럽당뇨학회(EASD)에 그 연구결과가 발표되며 세계적인 주목을 받았다. 경 쟁약물 대비 혈당 조절작용이 우수하면서도 기존 당뇨 개량 복합신약에서 글로벌신약까지 사회공헌사업 및 문화예술 지원도 활발 드 는 지난해 한미약품을 제약분야 R&D 1000대 기업 으로 선정했는데, 이는 국내 제약기업 중 유일하다. 한 미약품은 2012년 13.5%였던 R&D 비중을 2013년 치료제의 부작용 위험이 현저히 낮아, 해외시장 성공 가능성이 매우 높다는 평가다. 항암신약은 한미약품의 또다른 주력 R&D 분야이다. 특히, 현재 개발 중인 표 15.8%로 끌어 올렸고, 지난해는 20%를 달성했다. 이관 적항암제 3건은 세계 항암제 판도를 바꿀 차세대 약물 순 사장은 국내 최정상급 제약기업을 넘어 글로벌기 로 평가받는다. 폐암치료 표적항암제인 HM61713과 업이 되기 위해서는 R&D를 혁신신약 개발이 필수 라 HM95573, Poziotinib이 대표적이다. 이중 EGFR(상피 며 우리 기술로 만든 신약 파이프라인에 세계가 주목 세포성장인자수용체) 신호전달을 차단하는 다중표적 하고 있다 고 말한다. 항암신약 Poziotinib은 중국 루예제약과 미국 스펙트럼 한미약품 신약은 약효 지속 투약 용량 최소화 컨셉 에 기술수출되며 글로벌신약으로서의 가능성을 확인 약사가 꼽은 최고 선호 제약기업 억 매출을 달성하며 국내 최정상급 제약기업으로 성장 의 바이오신약과 차세대 표적항암제 중심의 항암신약, 했다. 올해 초 (주)비즈엠디 한국의약통신이 서울 경기지 한 한미약품은 현재 한미사이언스를 지주회사로, 중국 치료효율을 극대화한 복합신약 등으로 구성돼 있으며, 역 약사를 대상으로 실시한 설문조사에서 한미약품이 현지법인 북경한미 약품, 원료의약품 전문회사 한미정 현재 26여건에 달하는 R&D 프로젝트를 국내외에서 아모잘탄 로벨리토...복합신약 명가 한미약품 화제가 됐다. 일선 약사들의 압도적인 지지로 한미약품 밀화학, 약국 영업 마케팅 전문회사 온라인팜 등 계열 진행하고 있다. 이중 당뇨신약 3개 물질을 하나로 묶은 고혈압치료 개량신약 아모디핀 으로 국내 제약업계 이 가장 선호하는 제약사 로 손꼽혔기 때문. 약사들은 사와 의료기기 및 건강 식품 전문회사 한미메디케어, 퀀텀프로젝트는 한미약품이 주력하고 있는 신약개발 개량신약 붐을 이끈 한미약품은 암로디핀과 로살탄을 약국에 특화된 제품과 마케팅, 친절한 영업사원, R&D IT 솔루션기업 한미IT 관계사를 보유하고 있다. 아울 분야다. 최대 월1회 투약 목표로 개발 중인 GLP-1 계 복합한 아모잘탄 을 2009년 출시하며 복합신약 분야 기반의 고품질 의약품 생산 등을 그 이유로 꼽았다. 러, 한미약품은 신약개발을 전담하는 한미약품연구센 열 당뇨신약(LAPSCA-Exendin4), 세계 최초 주1회 최 의 새로운 전기를 마련했다. 아모잘탄은 출시 5년만에 1973년 약사출신 임성기 회장이 설립한 한미약품은 40 터와 제제연구 및 합성의약품 생산기지인 팔탄공단, 바 적화 인슐린(LAPSInsulin), 이 둘을 복합한 당뇨신약 연매출 700억대를 기록하며 돌풍을 일으켰고, 세계적 여년만에 국내 최정상급 제약기업으로 성장하며 한국 이오의약품 및 세파항생제 생산기지인 평택공단을 운 (LAPSInsulin Combo)이 국내외에서 개발 중이다. 이 제약기업인 미국MSD와 60여개국에 수출 계약을 체결 제약 역사의 중심에 섰다. 제약 역사 발전사의 변곡점 영 중이다. 중 LAPSCA-Exendin4는 현재 미국/한국 등 8개국 90 하기도 했다. 아모잘탄 성공 이후 한미약품은 프랑스 마다 창조와 혁신으로 성장을 주도한 한미약품을 본지 여개 기관에서 제2형 당뇨환자를 대상으로 후기2상을 제약기업 사노피-아벤티스와 고혈압, 고지혈증 복합 가 집중 분석해 봤다. 신약 로벨리토 를 공동개발하며 복합신약 명가로 자 리매김했다. 국내 제약기업이 개발한 약물이 다국적사 임성기약국에서 최정상급 제약기업으로 성장 를 통해 전세계 수출되는 사례(아모잘탄)도, 다국적기 한미약품의 모태는 중앙대학교 약학과를 졸업한 임 업과 국내기업이 제품의 개발부터 발매, 마케팅까지 성기 회장의 임성기약국 이다. 서울 동대문에서 약국 동시에 진행하는 사례(로벨리토)도 모두 국내 최초이 을 시작한 임 회장은 특유의 창조적 발상과 뚝심으로 다. 아울러 한미약품은 NSAIDs 대표약물인 나프록센 성공가도를 달리다가 더 좋은 약을 우리 손으로 만들 (Naproxen)과 항궤양제인 에소메졸(Esomeprazole)을 자 는 비전을 갖고 한미약품을 설립한다. 지난해 7,613 초창기의 임성기 약국 미국임상종양학회 발표현장 결합해 낙소졸 을 출시했는데, 출시 첫해 100억대 매 10 11

특별기획 R&D 중심기업 한미약품을 가다 아모잘탄정, 로벨리토정, 낙소졸정(왼쪽부터) 출에 육박하며 또 한 번의 복합신약 신화를 쓰고 있다. 국에서 활용 중이며, 의약품의 이력추적 및 재고, 유효 복합신약 개발을 주도한 한미약품 우종수 부사장은 기간, 반품, 리콜 회수 대상 의약품 등 효율적인 의약 단순히 두 가지 약물을 결합하는 것에서 벗어나, 복합 품 유통관리에 활용하고 있다. 영업사원의 RFID 리더 어린이 정장제 마미아이 사랑의 헌혈 캠페인 신약으로서의 효용성과 가치, 복약편의성, 약값절감 효 기 스캔만으로 이같은 업무를 실시간 처리할 수 있게 과에 주목해야 한다 며 한미약품 복합신약 개발역량 되면서, 약국에서는 기존 수기 형태로 관리하던 의약품 은 어린이의약품으로 성장가도를 달리고 있다. 이는 임 다 는 소명의식에 기초해 국내 제약사 최장기 공익캠페 은 이미 세계적 수준에 이르렀다 고 평가했다. 재고나 유효기간 관리를 획기적으로 효율화하게 됐다. 성기 회장이 중국 왕래 당시, 성인용 의약품을 쪼개서 인 사랑의 헌혈, 이주 아동 및 다문화 가정 후원 자선 최근 한미IT가 개발한 블루투스 기반 고성능 RFID 리 어린이들에게 복용시키는 모습을 우연히 목격하면서, 바자회, 북한 어린이 의약품 지원 등 다양한 사회공헌 의약품 유통혁명 중심, RFID 더기 RF Blaster 는 디자인, 성능 및 속도에서 기존 제 어린이의약품 생산에 주력했기 때문이다. 중국 정부가 활동을 펼치고 있다. 한미약품은 단순한 1회성 후원이 지난 2009년 한미약품은 전( 全 )생산 의약품에 품을 압도한다. 약국 영업장에서의 인식률은 기존의 2 도입한 1가구1자녀 정책이 본격화하면서 가족중심의 아니라, 지원 대상자들이 스스로 자립할 수 있는 지속 RFID를 부착하며 의약품 유통혁명의 시작을 알렸다. 배 이상 향상된 반면, 인식 시간은 절반으로 감소해 약 어린이 과잉보호 경향이 확산된 것도 북경한미약품 성 가능한 후원 모델을 구축하는데 집중한다. RFID는 무선인식 기술의 하나로 전자태그 안에 제품 사 및 환자들의 불편을 최소화 했다. 장에 기여했다. 한미약품은 문화예술 지원도 활발히 전개하고 있다. 정보를 담아 리더기를 이용하여 판독 및 관리, 추적할 현재 RFID는 한미약품은 물론, MSD코리아, 사노 북경한미약품은 어린이 정장제 마미아이 를 현지 공익재단을 통해 국내 최초 사진전문 미술관인 한미사 수 있는 기술이다. 한 제약기업이 생산하는 전 제품에 피, CJ, 휴온스, 국제약품, 오뚜기, 데이셀 등 업체의 출시하면서 큰 성공을 거두게 된다. 마미아이는 연매출 진미술관을 서울 방이동 본사 19층에서 운영하고 있으 RFID를 부착한 것은 세계최초의 사례다. 최근 정부가 제품 유통에도 적용되고 있다. 약 800억원에 이르는 블록버스터로 성장했으며, 국내 며, 장애아동 예술교육을 위한 빛의 소리나눔 콘서트 추진하는 의약품 일련번호 의무화 정책 등에 대한 기술 제약기업 최초로 중국 정부가 선정한 중국유명상표 를 매년 개최하고 있다. 인류건강을 책임지는 제약회사 적 토양을 제공함으로써 국내 의약품 유통 혁명을 주도 중국 진출 성공 모델, 북경한미약품 를 획득하기도 했다. 로서 사회적 책임을 다하는 기업, 국민에게 존경받는 제 하는 선봉장이 됐다. 한미약품은 RFID기반 STI(Smart 한미약품의 중국 현지법인 북경한미약품은 중국 진 북경한미약품은 지난 2008년 독자적인 연구센터를 약기업이 한미약품 사회공헌 활동의 궁극적 목표이다. Total Information) 시스템을 통해 전국 1만7000여 약 출에 가장 성공한 기업모델로 평가된다. 실제로 한국무 출범시키며 한미약품의 R&D 전초기지로서의 역할도 역협회는 지난 2013년 발간한 글로벌 로드로 뻗어가 수행 중이다. 이로써 북경한미약품은 생산에서부터 영 Hanmi-Way로 글로벌 제약기업 도약 는 한국 기업 보고서에서 한미약품을 글로벌 확장에 업, R&D까지 제약활동 전 분야를 아우르는 중국현지 지금까지 살펴본 한미약품의 행보는 남들이 가지 않 성공한 대표적 기업으로 선정했다. 1996년 설립된 북 의 독자적인 제약회사로 자리매김했다. 주력 제품은 마 는 길 을 걸어온 개척자의 길이었다. 국내 제약업계에 경한미약품에는 현지인으로 구성된 약 1,600여명의 인 미아이 를 비롯해 감기약 이탄징, 성인용 정장제 매창 개량, 복합신약의 붐을 일으킨 것도, 압도적인 R&D를 력들이 연구와 영업, 생산 등 전 분야에 포진되어 있다. 안 등 총 20여개 품목을 현지 시판 중이다. 항암 및 대 통한 신약개발에 매진한 것도, 의약품 유통혁명을 주도 임성기 회장은 한중( 韓 中 ) 수교 5년전부터 직접 중국을 사질환 분야에서 5~6건의 자체 신약도 개발 중이다. 한 것도 그 중심에는 한미약품이 자리하고 있었다. 한 왕래하며 단계적 접근을 시도했다. 그 결과, 양국간 국 국 제약기업의 자부심으로 자리매김한 한미약품은 가 교 수립 직후인 1992년 국내 제약업계 최초로 제품허 사랑의 헌혈 등 나눔문화 확산에 앞장 까운 미래에 한국을 대표하는 글로벌 제약기업으로 우 RFID리더기로 의약품을 관리하는 모습 가(항생제 세포탁심 )를 획득했다. 현재 북경한미약품 한미약품은 고귀한 생명을 위해 더 좋은 약을 만든 뚝 설 것이다. 12 13

국민과 함께하는 캠페인 학술특집 약국에서 제공할 수 있는 것은 약 뿐만이 아닙니다 조제약의 안전한 복용 복약지도 약력관리 6대 암 집중 탐구 약의 올바른 사용 전염병, 계절성 질환 서로 전화번호를 알고 있으면 급한 일이 생겼을 때 도움을 받을 수 있습니다 / 1 위암의 모든 것 1 위암의 진단과 치료 및 진료지침 2 위암 환자의 증상별 처방약 선택과 처방 의도 해설 3 위암 환자의 복약지도 4 위암 환자의 영양요법(식이요법) 5 위암 치료 약물의 작용기전과 제제별 제품 현황 안전한 의료이용 정보 당신의 소중한 정보 꼭 지키겠습니다 약국 전화번호 / 2 간암의 모든 것 1 간암의 진단과 치료 및 진료지침 2 간암 환자의 증상별 처방약 선택과 처방 의도 해설 3 간암환자의 복약지도 4 간암 환자의 영양요법(식이요법) 5 간암 치료 약물의 작용기전과 제제별 제품 현황

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암의 진단과 치료 및 진료지침 됩니다. 그러나 조기위암의 경우 약 80% 이상에서 2) 복부 CT 특별한 증상이 없이 우연히 발견되는 경우가 많으므 복부 CT는 가슴 아래부터 골반까지를 5mm 두께 로 증상만으로 위암, 특히 조기위암을 진단하는 것 의 단층으로 촬영하여 관찰하는 방법입니다. 위를 은 거의 불가능하다고 할 수 있습니다. 결국 위암의 포함한 소장, 대장을 잘 관찰하기 위해서 촬영 전에 위암의 진단과 치료 및 진료지침 조기진단을 위해서는 증상이 없더라도 정기적으로 내시경 검사를 받는 것이 좋습니다. 물이나 특수한 경구 조영제를 마시게 됩니다. 그리 고 촬영 진전에 혈관 조영제 주사를 맞고 촬영을 합 니다. 이러한 복부 CT는 위암 수술 전과 수술 후에 정기적으로 촬영하는데 수술 전에는 위암의 모양, 림프절 전이 여부, 간이나 폐전이 등이 있는지 관찰 하여, 수술의 가능성과 수술의 범위 등을 결정하게 됩니다. 수술 후에는 정해진 스케줄에 따라 정기적 박 조 현 가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 위암의 진단 내시경에서 발견된 조기위암(좌) 및 진행성 위암(우) 으로 촬영하여 수술 후 변화와 재발, 전이 유무 등을 관찰합니다. [학력] 가톨릭대학교 의과대학 졸업 가톨릭대학교 의학박사 (가톨릭의과대학원) 벨기에 Leuven University, Gasthuisberg Hospital, 중환자의학 연수 미국 Brown University, Roger Williams Hospital 암센터 연수 [학회 및 기타 경력] 서울성모병원 초대 외과과장 서울성모병원 진료부원장 대한암학회 이사 Editorial board (국제위암학회 'Gastric Cancer', 'Gut & Liver') 가톨릭대학교 서울성모병원 암병원 위 암센터장 KBS 의료자문위원 국제위암학회 상임위원 (Council member of IGCA) 대한위암학회 이사장 대한외과종양학회 차기회장 보건복지부 신의료기술평가위원회 위원 대한소화기학회 부회장 대한외과학회 학술이사 가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 주 임교수 [저서] 위암 가이드북 (국일출판사) 대부분 선암종으로 진단되는 위암은 국내에서 가장 높 은 발병률을 갖고 있는 암이며 세계적으로도 매년 600,000명의 환자가 환자가 새로 발생하는 4번째로 높은 발병률을 나타내는 암입니다. 연령별로는 40대가 지나면 서 급증하기 시작하여 70대에 가장 많이 발생합니다. 우 리나라에서 위암으로 인한 사망률 추이는 1992년 전후 부터 감소하는 경향을 보이고 있고 특히 남자의 경우 1994년 이후에 큰 폭으로 감소하고 있습니다. 이러한 이 유는 내시경 검사의 발달로 초기에 위암 진단을 받는 경 우가 늘고 있고 수술과 관련된 치료술의 발달에 의한 것 으로 생각되고 있습니다. 위암은 증상이 없는 경우가 매 우 흔하며 특이한 증상이 없거나 경미한 경우가 많아 진 단이 늦어지게 됩니다. 소화불량, 속쓰림, 상복부 통증이 나 불편감, 오심, 체중감소, 식욕감퇴, 피로 등의 증상이 나타날 수 있는데 구토와 같은 증상은 위암이 진행하여 위에서 십이지장으로 내려가는 부분을 막으면서 생기게 1) 위내시경 검사 위암의 진단은 상부위장관 내시경이나 상부위장 관 조영술을 통하여 이루어집니다. 그러나 위암에 대한 확진은 현미경을 이용한 조직검사를 필요로 하 기 때문에 상부위장관 조영술에서 위암이 의심되면 다시 내시경 검사를 통한 조직 검사를 받아야 정확 하게 진단할 수 있습니다. 3) 양전자단층촬영 (Positron Emission Tomography; PET) 주로 포도당 유사물질인 방사성 의약품 F-18- FDG를 이용하며 이를 주사하면 암세포와 같이 포 도당대사가 항진된 부위에 많이 모이게 되어 방출량 이 증가하는 감마선을 검출하는 방법입니다. PET은 형태적인 변화가 나타나기 전에 이상 소견을 발견할 16 17

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암의 진단과 치료 및 진료지침 2) 개복수술 수술에 대한 많은 경험이 쌓이고 조기위암이 늘어 현재까지 위암을 완치시킬 수 있는 유일한 치료 나면서 환자의 수술 후 삶의 질에 대한 관심이 높아 법은 수술이며 진행성위암의 경우 위절제술과 함께 지고 있습니다. 복강경 수술이란 배를 크게 열지 않 광범위 림프절임파절 절제술을 시행하는 것이 재발 고 구멍을 통해 카메라와 기구들을 뱃속에 넣어 수 을 줄이고 좋은 예후를 보장할 수 있는 가장 우수한 술을 시행하는 방법으로 미용적인 면이나 수술 후 치료법입니다. 위암의 표준 술식은 암이 위의 하부 통증의 감소, 조기회복 등의 장점을 가지고 있습니 (전정부나 체부 하부)에 발생한 경우에는 위의 원위 다. 조기 위암에서는 이미 복강경 수술 치료의 효과 수 있을 뿐만 아니라 방사성 의약품을 한번 주사하 부 2/3을 절제하는 위아전절제술 (subtotal gastrecto- 가 입증되어, 현재 치료의 표준으로 활발히 시행되 고 전신을 검사할 수 있다는 장점으로 위암 환자에 암 세포가 위벽을 파고들어 잠막하층, 근육층, 장막 my), 암이 위의 상부(분문부, 기저부 또는 체부 상 고 있으며, 진행위암에서도 치료 효과에 대한 좋은 서 진단 후 림프절이나 다른 장기에 전이가 있는 지 층을 지나 위 밖으로 퍼지고 위 주변의 림프절로도 부)에 위치하거나 위 전체에 걸쳐 있는 경우에는 위 결과들이 많이 보고 되고 있습니다. 를 평가하기 위해서 또는 치료 후 재발 여부를 판정 하기 위해서 시행할 수 있습니다. 퍼지게 됩니다. 위암의 림프절 전이와 관계없이 암 세포가 아직 점막층이나 점막하층에만 국한되어 있 전체를 절제하는 위 전 절제술 (total gastrectomy)입 니다. 4) 로봇수술 는 경우를 조기위암이라고 합니다. 위암이 근육층이 4) 골주사 (Bone Scan)검사 및 자기공명영상검 나 장막층까지 퍼진 경우보다 완치될 수 있는 가능 사 (Magnetic Resonance Imaging; MRI) 성이 훨씬 높아서 수술을 받으면 90~95%에서 완치 골전이를 정확하게 진단할 수 있는 골주사 검사와 될 수 있습니다. 다행히 우리나라는 조기위암의 진 조영제 부작용으로 인해 복부 CT를 시행할 수 없을 단율이 계속 높아지고 있어 위암으로 수술한 환자의 경우 자기공명영상 검사를 시행할 수 있습니다. 약 60%가 조기위암에 해당합니다. 1) 내시경 시술 (내시경적 점막하절제술: En- 로봇 수술은 복강경 수술과 원리가 비슷하나 로봇 doscopic Submucosal Dissection (ESD)) 팔을 사용하여 수술자의 손놀림이 로봇팔로 그대로 조기위암 중 위암이 점막층에 국한되어 있고, 튀 전달됩니다. 이러한 로봇팔을 사용하기 때문에 수술 어나온 모양 (융기형) 에서는 병변의 크기가 2cm 이 자의 미세한 손떨림을 막아주는 장점이 있습니다. 하, 오목하게 들어간 모양 (함몰형) 에서는 병변의 3) 복강경 수술 (Laparoscopic Surgery) 또한 수술자가 10~15배 확대된 3차원의 화면을 보 크기가 1cm 이하인 경우, 그리고 분화형이 좋은 조 면서 수술하게 되어 미세한 조작을 보다 정교하게 직형을 보이는 경우 암세포가 림프절에 전이되어 있 할 수 있도록 도와줍니다. 그러나 아직 위암수술에 을 가능성이 매주 적어 내시경 치료의 대상이 됩니 서의 가격대비 효용성에 대해서는 아직 일치된 견해 다. 절제된 표본은 현미경적 검사를 하여 치료의 결 가 없어 향후의 연구결과를 지켜봐야 합니다. 위암의 치료 과를 최종적으로 판정 받으며 만약 불충분한 절제 위암은 위 점막에서 발생하여 시간이 지나면서 위 가능성이 있을 경우 수술을 받게 됩니다. 18 19

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암 환자의 증상별 처방약 선택과 처방 의도 해설 경 절제로 인한 소장 경련과 같은 운동의 변화로 발 소장액이 식도로 역류하게 되면서 알칼리성 물질의 위암 환자의 증상별 처방약 선택과 처방 의도 해설 생하는 증상입니다. 이러한 경우 소화관진경제나 항 콜린제를 사용할 경우 증상의 호전을 기대해 볼 수 있습니다. 2 자주 설사를 합니다. 위절제시 미주신경 절제가 이루어지는데 이로 인 역류로 인한 식도염을 일으키게 됩니다. 증상 완화를 위해서는 식도 점막을 보호하기 위한 점막보호제가 우선 사용될 수 있으며 호전되지 않는 경우 소장액 특히 췌장액의 분비를 조절하는 소마토스타틴 이나 가벡세이트의 사용도 고려해볼 수 있습니다. 해 소장 운동이 불규칙해지고 소화액 분비에도 영향 5 어지럽고 기운이 없어요, 쉽게 피곤해져요. 을 줄 수 있으며 이로 인해 설사를 할 수 있습니다. 위절제술 후 흔한 빈혈과 연관된 증상들 입니다. 이러한 경우 장운동을 저하시키지 않는 지사제를 사 이 중 흡수 장애로 인한 철분 결핍 혹은 비타민 B12 용해 볼 수 있습니다. 담즙 분비와 재흡수를 감소시 (코발아민) 의 결핍으로 인한 빈혈이 대부분 입니다. 박 조 현 가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 교수 [학력] 가톨릭대학교 의과대학 졸업 가톨릭대학교 의학박사 (가톨릭의과대학원) 벨기에 Leuven University, Gasthuisberg Hospital, 중환자의학 연수 미국 Brown University, Roger Williams Hospital 암센터 연수 [학회 및 기타 경력] 서울성모병원 초대 외과과장 서울성모병원 진료부원장 대한암학회 이사 Editorial board (국제위암학회 'Gastric Cancer', 'Gut & Liver') 가톨릭대학교 서울성모병원 암병원 위 암센터장 KBS 의료자문위원 국제위암학회 상임위원 (Council member of IGCA) 대한위암학회 이사장 대한외과종양학회 차기회장 보건복지부 신의료기술평가위원회 위원 대한소화기학회 부회장 대한외과학회 학술이사 가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 주 임교수 [저서] 위암 가이드북 (국일출판사) 위암 환자의 증상별 처방약 선택 1) 수술 전 위암환자의 경우 위암은 초기에 약 80% 정도가 증상이 거의 나타나지 않고 위암 증상이 나타난다 하더라도 속쓰림, 소화불량 등 일반적 인 소화기증상과 구분하기 어려우므로 증상이 있는 경우는 내시경 검사가 필수적입니다. 단, 내시경으로 위암을 진단 받 고 수술을 예정하고 있는 경우 동반된 궤양을 치료하는 것이 속쓰림 증상과 출혈의 위험성을 줄일 수 있습니다. 따라서 H2수용체 차단제, 프로톤 펌프 억제제 등의 제산제를 처방 하는 것이 환자 증상을 조절하고 향후 진행할 치료에 도움이 될 수 있습니다. 2) 수술을 받은 위암환자에서 흔한 증상 1 음식을 먹으면 배가 끓어요. 장이 트는 느낌이 있습니다. 주로 수술 후 발생하는 장유착과 수술 시 시행하는 미주신 키는 콜레스티라민이 유용합니다. 또한 불규칙한 장 운동으로 인한 소장내 세균 증식도 설사의 원인이 될 수 있으며, 이러한 경우 정장제 혹은 장점막 보호와 세균 독성 흡착 효과가 있는 몬모릴로나이트 (스멕타 이트) 를 처방하여 증상을 조절할 수 있습니다. 3 식사 후 자주 속이 쓰립니다. 위절제술은 위와 십이지장을 사이에 있던 유문을 함께 절제하게 됩니다. 유문은 소장 내용물 (소화액) 의 역류를 막아주는 역할을 하는데 위절제술 후에는 유문이 없어져 소장의 내용물이 위로 역류하면서 담 즙역류성위염을 일으킵니다. 점막보호제가 우선 사 용될 수 있으며, 때로는 궤양치료제가 효과가 좋은 경우가 있어 지속적으로 증상을 호소하는 환자에게 는 사용해볼 수 있겠습니다. 4 신물이올라와요. 가슴이 쓰리고 답답합니다. 자고 일어나면 목이 많이 쉬어요. 수술 후에는 위의 용적이 줄거나 없어지기 때문에 이러한 흡수 장애의 경우 혈액 검사를 통해 실제 빈 혈의 여부를 확인하고, 빈혈이 있다면 그 원인이 어 떠한 결핍에 의해 발생하였는지를 확인하여 이를 보 충할 수 있는 철분제 등을 투여하여야 하며 신선한 식품에서의 철분섭취를 권고하는 것이 좋습니다. 위장관 증상을 가진 환자에 대한 대증요법, 특히 단순히 증상에 근거한 처방은 자칫 위암 진단을 늦 추고 치료에서 매우 중요한 첫 수 개월의 시간을 허 비할 수 있습니다. 이것은 중요한 의학적 과실로서 환자의 생명과 직결되는 일이므로 매우 주의해야 합 니다. 특히 우리나라와 같이 소화기증상을 가진 환자가 많은 곳에서는 소화불량, 속쓰림, 신트림 및 더부룩 함 등의 증상에 대해 대수럽지 않게 여기는 경우가 많은데 이 중에는 위암환자가 있을 수 있다는 사실에 주의해야 합니다. 따라서 단기간의 투약 후에 증상이 개선되지 않거 나 유사한 증상이 반복될 경우 반드시 확진을 위한 검사를 권고하는 것이 중요합니다. 20 21

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암 환자의 복약지도 위암 환자의 복약지도 전 혜 원 국립암센터 약제부 약사 [학력] 이화여자대학교 약학대학 졸업, 숙명여자대학교 임상약학대학원 석사 [약력] 현 국립암센터 약제부 미국 종양전문약사 자격 취득 (2005) 한국 종양전문약사 자격 취득 (2010) 2007~ 이화여자대학교 임상보건대 학원 강의 2010~ 병원약사회 종양약학 실무연 수과정 강의 위암은 북미나 유럽과 비교하여 아시아국가에서 발생률이 높은 암으로 우리나라에서는 조기 검진 및 치료의 발달로 다 른 암종에 비해 생존율이 높은 편이다. 위암의 치료는 오랜 치 료역사로 인해 임상시험 등에 제한이 있었으나 최근에 표준진 료지침의 발표 등을 통해 표준화되고 체계적인 치료방침에 대 한 다양한 임상자료가 늘고 있다. 위암에서 사용되는 항암제 는 암세포처럼 빠른 분열속도에 영향을 주어 치료하는 세포독 성 항암제와 암세포의 특정 단백질과 같은 인자를 타깃으로 하는 표적치료제로 크게 나눌 수 있다. 약사들이 위암환자에게 복약지도를 하기 위해서는 암 전반 의 치료방법(수술, 방사선-위암에서는 많이 시행하지 않음, 항 암화학요법), 위암 환자의 병기에 따른 치료방법 및 처방되는 항암제와 그 부작용 등에 대해 알아두는 것이 필요하다. 위암은 북미나 유럽과 비교하여 아시아국가에서 발생률이 높은 암으로 우리나라에서는 조기 검진 및 치료의 발달로 다른 암종에 비해 생존율이 높은 편이다. 위암의 치료는 오랜 치료역 사로 인해 임상시험 등에 제한이 있었으나 최근에 표준진료지 침의 발표 등을 통해 표준화되고 체계적인 치료방침에 대한 다 양한 임상자료가 늘고 있다. 위암에서 사용되는 항암제는 암세 포처럼 빠른 분열속도에 영향을 주어 치료하는 세포독성 항암 제와 암세포의 특정 단백질과 같은 인자를 타깃으로 하 는 표적치료제로 크게 나눌 수 있다. 약사들이 위암환자에게 복약지도를 하기 위해서는 암 전반의 치료방법(수술, 방사선-위암에서는 많이 시 행하지 않음, 항암화학요법), 위암 환자의 병기에 따른 치료방법 및 처방되는 항암제와 그 부작용 등에 대해 알아두는 것이 필요하다. 치료목표 위암의 치료목표는 진단 당시의 병기에 따라 달라진다. 다른 장기로 전이가 없는 1기~3기 위암에서는 완치 가 치료목표가 된다. 위암의 근본치료는 수술이지만 수술 후에도 약 22% 환자에서 재발이 보고되므로 수술 후 재발을 방지하고 자 보조적 항암화학요법(postoperative adjuvant chemotherapy)을 시행한다. 4기의 환자는 다른 장기에 이미 암이 퍼져 수술로 완 치할 수 없고, 아직까지 표준요법이 정립되지 않았다. 환자의 증상을 완화시켜 삶의 질을 높이고, 생존기간을 늘리는 것이 치료목표가 된다. 치료 1) 치료계획 1기 위암에서는 수술단독 치료를 시행한다. 2기, 3기 위암은 완전절제 후 수술 부위가 회복되는 6주쯤에 보 조적 항암화학요법을 시행한다. 일본과 한국에서 시행 한 임상시험 결과가 표준치료로 사용되며 정리하면 다 음과 같다. 4기 위암의 경우에는 소화기암의 대표적인 항암제인 플루오로우라실(Fluorouracil, 이하 5-FU)를 근간으로 하는 복합항암화학요법을 시행한다. 여러 연구에서 하 단의 항암제를 병용 투여함으로써 암의 진행속도를 줄 이고 생존기간을 늘릴 수 있다고 보고되어 환자의 전신 상태, 1차 치료, 동반질환 등을 고려하여 고식적 항암 화학요법(palliative chemotherapy)를 시행한다. 대부분 이 정맥주사용 항암제로 환자의 정상세포 가운데 분열 속도가 빠른 혈액세포들이 많이 감소될 수 있으며 그에 따른 감염 및 출혈 위험성에 주의해야 한다. 치료제 (임상시험 주도국) S-1 (일본) XELOX (한국) 제형 20mg, 25mg 젤로다 : 150mg, 500mg 옥살리플라틴 (주사제) 경구 용법 1일 2회, 4주 복용, 2주 휴약 1일 2회, 2주 복용, 1주 휴약 (첫날 주사) 주기(총 기간) 6주 간격 8회 (1년) 3주 간격 8회 (6개월) 치료독성 골수억제, 용혈성빈혈, 설사, 장염, 구내염, 급성신부전, 후각상실, 오심, 구토, 피부 색소침착, 과민성발진, 소양증, 눈물흘림, 결막염, 안통 등 paclitaxel, docetaxel, irinotecan, cisplatin, carboplatin, mitomycin, methotrexate, doxorubicin, epirubicin, 5-FU 구역, 설사, 구내염, 탈모, 수족증후군 등 말초 신경병증, 구역, 구토, 식욕 상실, 구내염, 설사, 피로감, 골수억제, 빈혈, 출혈 등 22 23

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암 환자의 복약지도 2) 주의해야 할 생활습관 후 정상세포가 회복되는 1주일의 휴약기간을 거치 후에는 사라진다. 구 항응고제의 혈중농도를 높여 출혈위험성이 증가 위절제 수술을 받은 위암환자는 식후 심장박동이 빨 는 3주 요법으로 치료를 지속하는데, 다른 암종 혹 알루미늄 또는 마그네슘이 포함된 위산억제제를 병 될 수 있으므로 INR or PT를 자주 측정하여 항응 라지고 어지러우며 땀을 많이 흘리는 등의 덤핑증후군, 은 방사선 치료 시에는 복용법이 달라질 수 있으므 용할 경우 젤로다의 흡수 속도 및 정도가 증가될 수 고제 용량조절을 시행해야 한다. 영양결핍, 빈혈 등을 경험할 수 있고 항암화학요법으로 로 주의하여 복약지도 해야 한다. 있으므로 병용투여를 가급적 피하고, 젤로다 복용 인해 오심, 구토, 변비, 설사, 구내염, 피로, 골수기능저 한국에서 주도한 임상시험인 CLASSIC 시험 결과, 2시간 이후에 위산억제제를 복용하는 것이 추천된 세포독성 정맥주사용 항암제 하 등과 같은 부작용이 발생할 수 있다. 항암치료 중에 2기 및 3기 위암에서 젤로다와 정맥주사용 항암제 다. 와파린(Warfarin)을 복용하는 환자의 경우에는 2기와 3기 위암의 보조적 항암화학요법에서 젤로다 는 가급적 익힌 음식 위주로 식사시간에 구애받지 않고 인 옥살리플라틴(Oxalipaltin)을 병용 시 수술 단독 INR or prothrombin time을 자주 측정하여 항응고 와 병용하는 정맥주사용 항암제인 옥살리플라틴 조금씩 자주 식사를 하고 식후 또는 약을 복용한 후 1 치료에 비해 3년 생존율이 60% 대 74%로 의미 있 제 용량조절을 시행해야 한다. 주사를 받는 경우에는 말초신경병증이 우려된다. 시간 동안은 눕지 않도록 한다. 게 향상되어 수술 후 6개월간 치료법이 표준화되어 말초신경병증은 손발의 저림, 감각이상, 하지와 상 있다. 에스원 (S-1, 상품명:티에스원) 지에 양말과 장갑을 착용한 것과 같은 stocking-glove 3) 항암화학요법 젤로다 복용을 잊은 경우 복용시간의 6시간 이내라 일본에서 개발된 항암제로 5-FU 전구체인 테가푸 양상으로 진행한다. 주로 찬 것에 의해 작용이 발현 위암에서 사용되는 경구용 항암제들은 항암제 주사 면 생각난 즉시 복용하고 6시간이 지난 경우 한 번 르(Tegafur)와 5-FU 분해효소 억제제인 기메라실 되므로 가급적 찬 물, 찬 음식을 피한다. 항암제에 를 맞는 침습적인 방법이 아닌 만성질환 치료제와 같이 건너뛰고 다음번에 1회 용량만 복용하도록 교육한 (Gemeracil), 소화관 독성 억제제인 오테라실(Oter- 의한 말초신경병증은 암환자의 삶의 질에 매우 중요 환자 스스로 복용이 가능하고 항암제에 의한 부작용이 다. 부작용으로 중간에 복용을 중단한 경우 중간에 acil) 복합제인 20mg, 25mg 캡슐형태의 경구제이다. 한 영향을 미치므로 항암화학요법을 투여하기 전에 나타나면 투여를 즉각 중지하여 부작용을 조절할 수 있 건너 뛴 일수를 채워서 다시 복용하지 않고 처음 계 1일 2회 식후에, 28일간 복용하고 14일간 복용을 환자에게 충분한 정보를 주어야 하고 증상의 정도 는 장점이 있다. 그러나 경구용 항암제가 효과를 나타 획대로 복용 마지막 날에 복용을 멈춘 후, 다음 치 쉬는 스케쥴로 위암 수술 후 1년간 치료한다. 티에 를 진료시 의료진에게 알려 환자의 치료에 도움이 나기 위해서는 지시된 용량, 용법에 따라 꾸준히 복용 료계획을 의료진과 상의하여 다음 차수의 복용 시 스원 캅셀을 삼킬 수 없을 때는 1회용 종이컵에 미 되도록 교육한다. 전이성 위암치료에 주사로 투여 해야 하며 다른 약물 및 음식물과의 상호작용에 유의해 작시기와 용량을 결정한다. 알약을 삼킬 수 없을 때 지근한 물 30mL을 담아 5~10분간 녹여 복용한다. 받는 항암제는 탁센(Taxane)계 항암제(Paclitaxel, 야 한다. 는 1회용 종이컵에 미지근한 물 200ml를 담아 항암치료 시 발생 가능한 오심, 구토가 경미한 편이 Docetaxel)를 제외하고는 다른 암에 사용되는 항암 15~20분간 녹여 복용한다. 므로 대부분 예방약제를 사용하지 않는다. 젤로다 제에 비해 탈모 부작용은 적은 편이다. 카페시타빈 (Capecitabine, 상품명:젤로다 첫 주기 복용이 끝날 때쯤 손바닥과 발바닥 피부가 로 인한 부작용과 유사하게 구내염, 식욕부진, 복 4기 위암에서 사용되는 정맥주사용 항암제 중 백 외 다수) 벌겋게 부어오르거나 갈라지고 피부가 벗겨지거나 통, 피부 색소침착, 수족증후군, 발진 등이 나타날 금(platinum)계 항암제인 시스플라틴(Cisplatin)은 5-FU 전구체인 젤로다는 암세포에 더 높은 농도로 심할 경우 물집이 잡히기도 하는 수족증후군이 나 수 있다. 고용량을 투여할 경우 구토 유발 위험성이 높으므 존재하는 티미딘 인산화효소(thymidine phosphor- 타날 수 있다. 이를 예방하기 위해 보습크림을 손, 발 다른 항암제(5-FU, 젤로다 등) 및 항진균제(플루시 로 강력한 항구토제 사용이 필요하다. 국외 지침서 ylase)에 의해 5-FU로 대사되어 작용한다. 진행성 에 자주 바르고, 뜨거운 물의 접촉을 피하고, 설거지 토신)와의 병용투여는 혈중 5-FU 농도가 상승되어 중 NCCN(National Comprehensive Cancer Net- 및 전이성 위암에 사용되며 환자의 키와 몸무게로 나 청소시 장갑을 착용하고 꼭 맞는 신발을 신지 않 부작용 발생빈도가 높아지므로 병용금기이다. 통풍 work) 가이드라인(2014년도)에 따르면 고용량 시 정해진 체표면적에 따라 용량이 결정된다. 젤로다 는 등 마찰이나 압박 등의 자극을 피해야 한다. 이나 과뇨산혈증에 사용되는 알로퓨리놀(Allopuri- 스플라틴 투여시 다음과 같은 스케쥴로 아프레피 는 150mg, 500mg 2가지의 정제로 1일 2회 아침, 그 밖에 구강 내 점막이 허는 구내염 증상은 중조 nol)과 병용시 테가푸르의 치료효과가 감소되고, 항 탄트(Aprepitant, 상품명:에멘드)를 사용한다. 저녁 복용하고 젤로다 복용 초기에 위장장애, 설사 가글로 예방이 가능하고 탈모는 거의 발생되지 않 전간제 중 페니토인(Phenytoin)은 테가푸르로 인해 탁센계 항암제(Paclitaxel, Docetaxel)는 과민반응 등의 위장관계 부작용이 빈번하게 나타나므로 되도 으며 피부가 검게 착색되는 증상이 나타나므로 가 페니토인 대사가 억제되어 페니토인 중독(오심, 구 의 위험성이 높기 때문에 항히스타민제 등의 전처치 록 식후 30분 이내에 충분한 양의 물과 함께 복용 급적 직사광선을 피해 모자나 긴 팔 소매 옷을 입도 토, 눈떨림, 운동 장해 등)이 발현될 수 있으므로 병 약물이 필요하며 도세탁셀(Docetaxel)의 경우에는 하는 것이 좋다. 하루에 두 번, 2주일 동안 복용한 록 한다. 이런 젤로다의 부작용은 대부분 치료 종료 용투여에 주의해야 한다. 젤로다와 마찬가지로 경 수분저류가 잘 발생하기 때문에 이를 예방하기 위 24 25

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암의 치료방법에 따른 식사요법 및 치료 후 영양관리 항암제 첫째날 에멘드 125mg + 덱사메타손 12mg 주사 또는 복용 + 세로토닌 길항제* 항암제 둘째날 항암제 셋째날 항암제 넷째날 해 덱사메타손 4~8mg씩 1일 2회, 주사 전날, 당 일, 주사 다음날 식사와 함께 복용하는 것이 표준 처방이다. 탁센계 항암제 투여 후 근육통/관절통, 신경병증이 나타날 수 있다. 위암에 사용되는 표적치료제 최근 진행성 및 전이성 위암에서 트라스투주맙(Trastuzumab, 상품명:허셉틴), 베바시주맙(Bevacizumab, 상품명:아바스틴), 세툭시맙(Cetuximab, 상품명: 얼비툭스), 라파티닙(Lapatinib, 상품명:타이커브 정) 등의 병용요법이 활발하게 연구되고 있다. 이 중 허셉틴은 종양의 성장에 관여하는 HER2 수 용체를 선택적으로 공격하는 표적치료제로 이미 HER2 단백질이 과발현된 유방암의 치료제로 널리 사용되고 있다. 최근에 보고된 ToGA 연구에서는 항암화학요법(5-FU 또는 젤로다/시스플라틴 병용 요법)에 허셉틴을 추가하는 경우에 생존기간(13.5 vs. 11.1개월)이 유의하게 향상됨을 보고하여 HER2 의 과발현 혹은 증폭이 확인된 진행성 위암환자에 서 새로운 표준요법으로 사용되고 있다. 최근까지 허셉틴의 사용과 관련하여 보고된 가장 심각하고/ 또는 흔한 이상반응으로는 심장독성, 주입관련 반 응, 혈액독성(특히, 호중구감소증) 및 폐 이상반응 이 있으므로 발열, 호흡곤란 등의 부작용이 발현시 의료진에게 알려야 함을 교육한다. 에멘드 80mg + 덱사메타손 8mg 복용 에멘드 80mg + 덱사메타손 8mg 복용 덱사메타손 8mg 복용 * 세로토닌(Serotonin) 길항제 : 온단세트론, 그라니세트론, 팔로노세트론 등 이상 위암치료에 사용되는 항암제의 부작용으로 인해 환자가 의료진에게 알려야 하는 증상은 손, 발 에 물집이나 궤양이 발생되고 피부가 붉어지고 벗겨 져 통증이 나타나는 경우, 손, 발의 감각이상, 항암 치료 후 식욕부진이나 오심, 구토 등으로 식사량이 많이 줄었을 때이다. 특히 38도 이상의 고열이 나는 경우 하루 5회 이상 복통을 동반한 설사가 지속될 때에는 응급실로 방문하여 치료받고 경구용 약제는 습기가 적은 실온(1~30도)에 보관하도록 한다. 참고문헌 1. 대한의학회 위암표준진료권고안 2012년 2. 보건복지부 국가암정보센터 3. 임상약학회 약물치료학 2014년 - 위암 4. Lexicomp Online 5. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): a phase 3 open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2012; 379:315 321. 6. Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1, an oral fluropurimidine. N Engl J Med 2007; 357:1810-1820 7.Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial.lancet 2010; 376:687-697 위암의 치료방법에 따른 식사요법 및 치료 후 영양관리 유 민 경 국립암센터 임상영양실 영양사 [학력] 서울여자대학교 자연과학대학 식품영양학과 영양학 학사 서울대학교 보건대학원 보건학과 석사수료 Rush University Medical Center 단기연수 조기위암은 대부분 별다른 증상이 없으나 궤양을 동 반한 암은 속쓰림, 공복 시 통증 등이 있을 수 있으며 암이 진행하면서 상복부 불편감, 팽만감, 소화불량, 식 욕부진, 빈혈 등의 증상이 나타날 수 있다. 이러한 증 상들은 정상적인 음식 섭취를 방해하여 섭취량 감소의 원인이 될 수 있으며 환자의 체중감소와 영양불량의 위 험을 높일 수 있다. 특히 위암의 치료방법 중 위 절제 수술은 위암의 가 장 효과적인 치료방법이나 수술 후 위의 소화, 흡수, 저 장 등의 기능이 변하면서 영양문제가 생길 수 있다. 이 는 면역기능을 저하시킴으로써 감염 발생률을 증가시 키고 치료 후 삶의 질과 합병증, 사망률 등의 치료결과 에 영향을 미치는 중요한 인자이다. 따라서 위암 환자의 치료방법에 따른 영양문제를 이해하고 적절한 영양중 재를 통한 환자들의 영양 상태를 개선시키는 것이 필요 하다. 위암 환자에 있어서 영양관리의 목표는 개별적인 영 양 요구량에 맞추어 환자가 식사에 잘 적응할 수 있도 록 함으로써 영양결핍과 체중감소, 수술 후 야기될 수 있는 덤핑증후군 등의 여러 가지 영양적인 문제들을 예 방하고 치료로 인한 부작용을 완화시키는데 있다. 26 27

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암의 치료방법에 따른 식사요법 및 치료 후 영양관리 1. 위암 환자의 영양 요구량 위암 치료에 따른 부작용으로 음식 섭취량을 줄어 체중이 감소하는 경우 치료에 따른 회복이 지연되고 감염 및 합병증 발생을 증가시킬 수 있으므로 체중감 소를 최소화 할 수 있도록 충분한 에너지를 섭취하 는 것이 중요하다. 1) 에너지 위암 치료에 따른 대사율과 열량요구량이 정상보 다 증가되어 있으므로 영양 상태를 회복시키고 상처 치유를 돕기 위해 표준체중 kg당 35~40kcal 정도의 충분한 에너지 섭취가 권장된다. 단, 위 절제 수술 후 초기에는 덤핑증후군 예방을 위해 음식을 소량씩 자 주 섭취한다. 2) 탄수화물 밥, 빵 등의 복합탄수화물은 총 열량의 50~60% 정도로 섭취하되 덤핑증후군 예방을 위해 단순당질 은 총 열량의 10% 내외로 섭취를 제한한다. 3) 단백질 치료에 따른 단백질 요구량이 증가되어 충분한 단 백질의 보충이 필요하며 총 열량의 20% 정도를 권장 한다. 4) 지방 지방흡수 장애가 없다면 충분한 열량섭취를 위해 총 열량의 20~30% 정도 지방을 섭취하는 것이 필요 하다. 5) 비타민 및 무기질 경구섭취의 감소, 흡수장애 등으로 인해 수용성비 타민이 부족할 수 있으며 경우에 따라 종합 비타민제 의 보충을 고려한다. 나트륨은 십이지장으로 수분을 끌어당겨 덤핑증 후군의 가능성을 증가시키고 높은 나트륨 섭취는 위 의 점막층을 손상시키고 염증을 일으켜 발암물질의 작용을 증강시킬 수 있으므로 과도한 나트륨 섭취는 제한하도록 한다. 또한 위 절제 수술 환자는 칼슘, 철 분, 비타민B12, 엽산 등의 섭취부족 및 흡수장애 등 으로 인해 골질환, 빈혈 등의 위험이 증가하므로 칼 슘, 철분, 비타민B12, 엽산 등을 충분히 섭취하도록 한다. 2. 위암의 치료방법에 따른 식사요법 위암의 치료방법은 위암의 진행정도에 따라 결정 되며 내시경적 점막절제술, 위 절제 수술, 항암화학 요법, 방사선요법 등이 있다. 1) 내시경적 점막절제술 조기위암 중 점막에 국한되어 있으며 종양의 크기 가 작고 세포의 분화도가 좋은 암은 내시경을 이용한 절제로 치료할 수 있다. 이 치료법은 정상적인 위를 그대로 지니고 생활할 수 있어서 식사 섭취량이나 삶 의 질이 손상되지 않는다는 것이 장점이다. 따라서 자극적인 음식을 제한하고 균형 있는 식사를 통한 건강한 식습관을 유지하는 것이 권장된다. 2) 위 절제 수술 위 절제 수술로 위의 용량이 작아지고 위 배출시간 (gastric emptying time) 및 음식물의 이동시간이 변 하면서 영양문제가 생길 수 있다. 위 절제 수술 후의 영양문제의 정도는 수술 범위, 재건 방법, 수술 전 영 양상태, 병력 등에 따라 체중감소, 덤핑증후군(dumping syndrome), 고혈당, 흡수불량, 역류성 식도염, 철 분결핍성 빈혈, 악성빈혈(pernicious anemia), 거대적 아구성 빈혈(megaloblastic anemia), 유당불내증, 설 사 등 다양하게 나타난다 표1. 위-십이지장문합술(billroth I anastomosis)이 위- 공장문합술(billroth II anastomosis)보다 덤핑증후군 의 발생이 적고 체중감소 정도와 빈혈 및 흡수장애 등도 적다고 보고되고 있다. 그리고 위아전절제술 (subtotal gastrectomy) 환자가 위전절제술(total gastrectomy) 환자보다 영양문제의 빈도 및 증상이 적은 [표 1. 위장관 수술 부위에 따른 부작용] 수술부위 것으로 알려져 있다. 따라서 위 절제 수술 후 환자의 영양치료 목표는 수술 방법 및 범위 등을 고려하고 개별적인 요구량에 맞추어 환자가 식사에 잘 적응할 수 있도록 함으로써 수술 후 회복을 돕고 체중감소 를 최소화하고 위 절제 후 야기될 수 있는 영양적인 문제들을 예방하는 것이다. 위 절제 수술 후 부작용 에 따른 식사지침은 다음과 같다 표2. 3) 항암화학요법 항암치료로 인한 식욕부진, 메스꺼움, 구토, 입맛 변화, 변비, 설사 등의 부작용은 대부분 치료가 끝나 면 없어지지만 식사 섭취에 영향을 미쳐 영양결핍 상 태를 악화시킬 수 있으므로 이들 부작용을 완화시키 면서 잘 먹도록 해주는 것이 필요하다 표3. 식도/위 (esophagogastric) 위 (gastric) 위마비 (gastroparesis) 지방흡수불량 (fat malabsorption) 고혈당 (hyperglycemia) 수분/전해질 불균형 (fluid/electrolyte imbalance) 문합부위 (anastomotic level) 유미유출 (chyle leak) 덤핑증후군 (dumping syndrome) 비타민 흡수불량 (vitamin malabsorption) 무기질 흡수불량 (mineral malabsorption) 부작용 B12, D Fe, Ca 28 29

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암의 치료방법에 따른 식사요법 및 치료 후 영양관리 [표 2. 위장관 수술에 따른 부작용과 식사지침] 부작용 위마비 (gastroparesis) 위정체 (gastric stasis) 위식도 역류 (gastric reflux) 지방흡수 불량 (fat malabsorption) 고혈당 (hyperglycemia) 유미유출 (chyle leak) 덤핑증후군 (dumping syndrome) 식사지침 미음부터 1일 6회, 소량씩 시작 섬유소가 많은 음식 제한 취침 2~3시간 전에는 음식 섭취 제한 상체 세우기 허리가 꽉 죄는 옷은 착용 금지 식사와 간식 섭취 시 췌장효소(pancreatic enzymes) 사용 고려 저지방식: MCT oil 사용 고려 혈당강하제나 인슐린 사용 고려 단순당 섭취 제한 지방 섭취 제한 칼로리 보충을 위헤 MCT oil 사용 고삼투압 음식(단순당) 제한 고단백, 복합당질 식품 섭취 식사와 간식을 소량씩 자주 섭취 식사 전후 30~60분 이내에 물 섭취 제한 가스가 차는 경우 탄산음료 제한 너무 차거나 뜨거운 음식 제한 식후 활동 제한하고 휴식을 취함 체중감소가 심할 경우 야간에 경관영양 고려 [표 3. 항암치료 시 증상에 따른 식사 조절] 증상 식사조절 식욕저하 조기만복감 설사 오심구토 저작 및 연하곤란 구강식도염 변비 복부가스 구강건조 소량의 잦은 식사 고단백, 고칼로리 보충제 강한 향기 제거 차거나 상온의 식품 고칼로리식품 증가 수분 섭취 증가 섬유소 섭취 증가 섬유소 섭취 감소 고지방 식품 제한 가스유발식품 제한 규칙적인 운동 식사 시 수분 제한 부드럽고 촉촉한 음식 선택 양념이 많은 식품 제한 [표 4. 복부와 골반 부위(gastrointestinal system)의 방사선치료에 따른 부작용] 급성 부작용 만성 부작용 4) 방사선요법 방사선요법에 따른 부작용으로는 가벼운 메스꺼 움, 구토, 식욕부진, 전신피로감, 설사 등이 나타날 수 있으나 대개 2~4주 정도 지나면 자연적으로 사라 진다 표4. 3. 위암의 치료 후 영양관리 우리나라에서 위암은 조기 검진 및 치료 술기의 발 달로 인하여 생존율이 증가하고 있다. 따라서 위암 치료 후 재발 및 이차암 예방과 삶의 질 향상을 위해 건강한 영양 상태를 유지하는 것이 매우 중요하다. 위암 발생의 증가와 관련 있는 요인들을 제한하고 감 소와 관련 있는 요인들을 충분히 섭취하면서 균형 있 는 식습관을 유지하는 것이 권장된다 표5. 또한 위 절 제 수술 후 영양소의 흡수불량으로 인해 나타날 수 있는 골다공증, 빈혈 등의 관리가 필요하다. 1) 골다공증 위험 위 절제 수술 후 칼슘 부족에 의한 골다공증(osteoporosis)이나 골감소증(osteopenia) 등의 대사성 골 질환이 발생할 수 있는데, 이는 칼슘 섭취의 부족이 주된 원인으로 적절한 칼슘섭취로 예방할 수 있다. 메스꺼움, 구토 / 장 기능의 변화 설사, 심한 복통, 가스팽만 / 비뇨기 기능 변화 / 급성 대장염과 장염 / 유당불내증 / 피로 / 식욕감퇴 [표 5. 위암과 식품, 영양 관련 요인들] 설사 / 소화불량 / 흡수불량 / 만성 대장염과 장염 / 소장 궤양 / 비뇨기 혈뇨, 방광염 구분 감소 요인 증가 요인 확실한 근거 (convincing) - - 가능한 근거 (probable) 비전분성 채소파 / 마늘과 채소과일 소금염장식품, 짠 음식 제한적 근거 (limited-suggestive) 제한적-결정적 근거 부족 요인들 (limited-on conclusion) 두류, 셀레늄 함유식품 고추, 가공육류, 훈제식품, 직화구이한 동물성식품 곡류와 가공품, 식이섬유소, 감자, 전분성 뿌리채소, 덩이줄기 채소, 견과류, 양념류, 육류, 커피, 차 등 * (출처: WCRF/AICR, 2007) 30 31

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 ①위암의 모든 것 위암에 사용하는 표적 치료제의 심층분석 위암에 사용하는 표적 치료제의 심층분석 칼슘 권장량은 성인 남자의 경우 1일 700~750mg, 이 발생한다고 보고되고 있다. 빈혈 예방을 위해 규 여자는 650~700mg 이며 골다공증 발생 위험이 있 칙적이고 균형 잡힌 식사와 더불어 단백질과 철분이 는 경우 1,000~1,500mg 이다. 우유 및 유제품이 칼 많이 함유된 달걀노른자, 쇠고기, 쇠간, 굴, 조개류, 슘을 섭취하기 위한 가장 좋은 급원이나, 위 절제 수 미역, 콩 등의 식품을 많이 섭취하고, 비타민C는 철 바이오의약품(Biologics)은 생물의약품이라고도 불리며 사람이나 다른 술 후 유당불내증이 나타나거나 우유 섭취 시 복부 분흡수를 도와주므로 신선한 과일과 채소를 함께 섭 생물체에서 유래하는 세포, 단백질, 유전자 등을 원료 또는 재료로 하여 팽만, 설사 등의 증상이 나타는 경우에는 우유나 유 취한다. 반면 커피, 홍자, 녹차 등에 함유되어 있는 제조한 의약품을 말한다. 이에 속하는 의약품은 생물학적 제제, 백신, 인 제품을 소량씩 섭취하거나 식사와 함께 섭취하면 그 탄닌산은 철분흡수를 저해하므로 식후 1시간 이내에 슐린, 성장호르몬, 인터페론과 같은 단백질 의약품, 유전자재조합의약품, 증상이 줄어들 수 있다. 뼈째 먹는 생선, 두부 등도 는 섭취를 제한한다. 정기적으로 헤모글로빈(Hb)과 최병철 항체치료제, 세포치료제, 유전자 치료제 등이 있다. 협의의 바이오의약품 칼슘의 좋은 급원이다. 비타민D는 칼슘 흡수에 필수 비타민B12 농도를 측정하여 부족 시 보충제를 고려 건강보험심사평가원 상근심사위원 은 유전자 재조합 기술로 제조된 의약품으로 인슐린, 호르몬제(성장호르 적인 영양소로, 규칙적으로 햇빛을 쬐거나 비타민D 한다. 다. 또한 칼슘 배설을 증가시키는 카페인과 염분의 과 잉섭취를 피하고 저체중인 경우 칼슘이 많은 식품을 섭취하는 것과 함께 균형 잡힌 식사를 통해 적절한 체중을 유지하는 것이 필요하다. 환자의 골 질환 가 능성을 확인해보고 필요 시 칼슘 보충을 고려한다. 2) 빈혈 예방 위 절제 수술 후 철분과 비타민B12의 결핍은 흡수에 필요한 내인자의 분비가 없어지고 위 절제 수술 후 잔위 내의 산도 감소와 이로 인한 박테리아 과증식에 기인한 것으로 알려져 있으며 평균 4 6년 후에 빈혈 32 몬, 에리스로포이에틴), 단일클론항체(monoclonal antibody), 퓨전(fu[약력] 가 많이 함유된 식품(등 푸른 생선, 달걀노른자, 비 타민D 강화우유 등)의 섭취를 통해 공급받을 수 있 바이오의약품 참고문헌 임상영양관리지침서 제3판. 대한영양사협회. 2008 국가암정보센터. http://www.cancer.go.kr 위암 표준진료 권고안. 대한의학회. 2012 The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed. ADA. 2006 Nutritional Management in Gastric Cancer Patients. Journal of the Korean Gastric Cancer Association 2003 Dec; 3(4): 172-177 Changes of the Preoperative and Postoperative Nutritional Statuses in Patients with Gastric Cancer and Assessment of the Nutritional Factors That Are Correlated with Short-Term Postoperative Complications. J Korean Gastric Cancer Assoc. 2010 Mar; 10(1): 5-12 중앙대학교 약학대학 졸업 약학박사 미국 켈리포니아주 약사 중앙대학교 의약식품대학원 겸임교수 대한임상약학회 부회장 sion) 단백이 해당된다. 항체의약품 항체의 구조 - 항체(antibody)는 항원(antigen)과 결합하여 항원의 작 용을 방해하거나 항원을 제거하는 면역단백질이다. 항체에는 immunoglobulin(ig)m, IgD, IgG, IgA 및 IgE의 5종류가 있으며 항체기술에서는 주로 IgG가 사용되는데 IgG1, IgG2, IgG3, IgG4의 4종류의 isotype이 있으며 각각의 구조 및 기능적 특성이 다르다. IgG는 중쇄(heavy chain) 단백질 2개와 경쇄(light chain) 단백질 2개로 만들어진 Y자 모양의 매우 안정된 구조를 형성하고 있다. 항체의 중쇄와 경쇄는 아미노산 서열이 서로 다른 가변영역(variable region)과 아미노산 서열이 같은 불변영역(constant region)으로 나누어져 있다. 중쇄와 경쇄의 가변영역 두 개가 합쳐져 항원결합부위(antigen binding site)가 형성되며 이 부위는 Y자모양의 양팔에 각각 한 개씩 존재하는데 Fab(antibody 33

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암에 사용하는 표적 치료제의 심층분석 binding fragment)는 항원과 결합할 수 있는 부분이며 IgG1에 비하여 훨씬 짧으므로 ADCC, CDC 기능이 술을 도입하여 마우스 항체의 가변영역과 인간 항 미국 FDA의 승인을 받아 류마티스관절염치료제로 Fc(crystalizable fragment)는 항원과 결합하지 못하는 부 강하다하더라도 치료제에서는 잘 사용하지 않는다. 세 체의 불변영역을 재조합시킨 키메릭 단일클론항체 사용되고 있다. 다음 1994년 인간 항체유전자를 이식 분이다. 포가 용해(lysis)되면 항원제시세포(APC, antigen-pre- 를 제조하였다. 키메릭 단일클론항체로 미국 FDA 한 transgenic mouse에 기존의 하이브리도마 기술을 이러한 Fab과 Fc은 유연한 hinge region으로 연결되 senting cells)가 MHC Class를 통하여 CD4+ T세포를 승인을 받은 약제는 B세포에서 발현하는 CD20 항 접목시켜 인간 단일클론항체를 제조하는 기술이 개 어 있다. 항체의 중쇄 및 경쇄 가변영역 안에는 항체마 활성화시키고 또한 MHC Class를 통하여 CD8+ T세 원 결합항체인 rituximab(림프암), TNF-α중화항 발되었다. 이 기술을 이용하여 기존 키메릭 항체의 타 다 아미노산 서열이 특히 다른 부분이 있는데 이를 hy- 포를 활성화시켜서 능동적면역반응을 유도할 수 있다. 체인 infliximab(류마티스관절염)이 있으며 지금도 겟인 EGFR, TNF-α, CD20에 대한 인간 단일클론 pervariable region이라 하며 항원과 결합하는 부위를 임상에서 사용되고 있다. 항체 golimumab, ofatumumab이 2세대 항체(second 구성하고 있기 때문에 상보성 결정영역(complementari- 항체의약품의 종류 - 항체의약품은 세포주를 이 generation antibody)로 출시되었으며 현재 임상시험 ty determining regions, CDRs)이라고도 한다. 용한 대량생산 시스템을 통하여 인공 항체를 활용하여 인간화 단일클론항체(humanized monoclonal antibody) 단계에 있는 인간 단일클론항체도 50여종이 있다. 항체의 입체 구조를 살펴보면 이들 CDRs은 항체의 표면에서 고리(loop) 모양을 하고 있고 고리 아래에는 제조한다. 처음에는 여러 종류의 형질 세포로부터 유래 된 다클론항체(polyclonal antibody)로 ATG(antithymo- 키메릭 단일클론항체중 마우스 항체 부분에 가변영 역이 여전히 존재하므로 반복적으로 투여하면 면역 허셉틴(Trastuzumab/Herceptin) 이를 구조적으로 지지해주는 FR(framework region)이 cyte globulin)가 개발되었고, 1986년 미국 FDA 승인을 반응을 유발한다는 점이 사라지지 않았다. 1986년 허가과정 - 허셉틴은 1998년에 HER2 단백의 ex- 존재한다. 중쇄와 경쇄에는 각각 세 개씩의 고리구조가 받은 최초의 단일클론항체는 이식 거부반응 치료제인 단백질 공학기술이 개발됨에 따라 마우스 단일클론 tracelluar domain 부위를 표적으로 하는 인간화 단일 존재하며 이들 여섯 개의 고리 지역 구조는 서로 합쳐져 OKT3(muromonab)이다. 단일클론항체는 면역체계, 표 항체의 CDRs을 인간 항체에 이식시키는 CDR-graft- 클론항체로 개발 되어 처음으로 HER2 과발현 전이성 서 항원과 직접적으로 접촉하고 있다. 적세포 표면, 예를 들어 사이토카인 수용체, 종양 특이 ing 방법을 이용하게 된다. 즉 마우스 유래 CDRs을 유방암 환자의 생존 기간을 연장하는 치료제로 미국 항원 또는 인터페론, 사이토카인과 같은 가용성 매개체 인간 유래 FR과 재조합시켜 인간화 항체 가변영역을 FDA 승인을 받았으며 국내에서는 2003년부터 사용해 항체의 기능 - 항체는 가변영역의 CDRs을 통하여 와 특이적인 상호작용을 통하여 효과를 나타내 진단 및 제조하고 이를 인간 항체의 불변영역과 재조합시켜 왔다. 2006년에는 HER2 과발현 조기 유방암 치료제 항원과 결합하여 항원의 작용을 방해하거나 Fc를 통하 치료 목적으로 다양한 염증 질환, 자가면역질환, 종양 인간화 항체를 제조할 수 있었다. 인간화 단일클론항 로 적응증이 확대됐다. 그 후 위암에 대해 2010년 미국 여 항원을 제거하는 기능을 가지고 있다. 이러한 기능 치료에 사용되고 있다. 체로 미국 FDA 승인을 받은 약제는 HER2 결합항체 FDA와 국내 허가를 받았다. 유방암의 경우 HER2(Hu- 에는 ADCC(antibody-dependent cell-mediated cyto- 인 trastuzumab과 VEGF 중화항체인 Avastin은 항 man Epidermal growth factor Receptor 2 protein) 양성 toxicity), ADCP(antibody-dependent cellular phago- 마우스 단일클론항체(mouse monoclonal antibody) 암제로서 지금도 임상에서 사용되고 있다. 전이성 유방암환자 치료에, 위암의 경우 전이성 질환으로 cytosis) 및 CDC(complement-dependent cytotoxicity) 1975년 Köhler와 Milstein에 의해 하이브리도마(hy- 이전에 항암 치료를 받은 적이 없는 HER2 양성 전이성 의 기능이 있다. ADCC와 ADCP는 면역세포가 항원 bridoma) 기술이 개발되어 마우스 단일클론항체의 대 인간 단일클론항체(human monoclonal antibody) 위 선암이나 위식도 접합부 선암환자에 백금계 약물과 항체결합체에 결합하면 활성화되어 세포를 죽이거나 량생산이 가능하게 됨에 따라 진단시약의 개발이 활발 인간화 단일클론항체의 경우 단순히 CDR 이식만으 카페시타빈 또는 5-FU와 병용투여시에 사용 가능하다. 잡아먹는 기능을 한다. CDC는 항원항체결합체가 형성 해지게 되었다. 그러나 마우스 단일클론항체를 인체에 로는 친화도가 떨어진다는 문제점이 발견된다. 따라 되면 연속적으로 보체단백질들이 활성화되어 결국 세 반복적으로 주사할 경우 인체 내에서 면역반응이 생긴 서 인간 단일클론항체는 인간 항체 라이브러리(li- 기전 - 허셉틴은 HER2(Human Epidermal Growth 포막에 구멍을 형성함으로써 세포를 죽이는 기능을 한 다는 문제점을 발견하게 된다. brary)의 파지 디스플레이(phage display) 기술과 인 Factor Receptor 2, 또는, Neu, ErbB-2) 라고 하는 특정 다. 항체의 isotype 중 IgG1과 IgG3는 ADCC, CDC의 간 항체 유전자를 포함하는 transgenic mice를 이용 암세포의 표면에 많이 존재하는 표적 단백질을 특이적 기능이 강하고 IgG2는 ADCC의 기능이 없고 CDC의 키메릭 단일클론항체(chimeric monoclonal antibody) 하여 제조되게 된다. 먼저 대장균(E. coli)에 기생하 으로 인식하여 공격한다. 허셉틴의 HER2 단백에 작용 기능이 약하며 IgG4는 ADCC의 기능이 약하나나 마우스 단일클론항체의 면역반응을 해결하기 위해 는 바이러스의 일종인 박테리오파지bacteriophage)를 하는 기전은 명확하게 알려져 있지는 않지만 첫째는 세 CDC의 기능은 없다. 따라서 필요에 따라 IgG1 또는 마우스 단일클론항체로부터 인간화 단일클론항체항 사용하는 파지 디스플레이는 1985년에 도입되었으며 포 내 신호전달경로를 억제하는 것과 세포 내 G1/S 세 IgG2를 사용한다. IgG3의 경우는 생체 내 반감기가 체의 제조기술이 개발되었다. 이에 DNA 재조합 기 현재 TNF-α에 대한 항체인 adalimumab이 2002년 포주기 억제가 일어나게 되는데 이로 인하여 적은 수의 34 35

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 1위암의 모든 것 위암에 사용하는 표적 치료제의 심층분석 암세포에서만 세포사멸이 발생하지만 세포독성 항암제와 정상세포에서는 발현이 안 되거나 미미하지만 암세포에 병용 투여할 경우 세포사멸이 크게 증가하는 것으로 알려 서는 발현이 증가되는 분자들을 발견해내고 그 작용을 져 있다. 둘째는 면역체계의 활성화로 종양억제반응을 유 차단함으로써 비교적 선택적으로 암세포만 공격하는 도한다는 것을 마우스를 이용한 연구 결과를 통하여 간 치료제이다. 이에 따라 부작용을 최소화하면서도 치료 접적으로 입증하였다. HER2 수용체 단백질은 세포 성 효과는 향상시키는 장점이 있다. 허셉틴은 유방암의 대 장에 중요한 신호인 EGF 신호 전달 경로(EGF signal- 표적 표적치료제이다. 특정 표적인자만을 선택적으로 ling pathway)에 핵심적인 역할을 한다. HER2가 정상 억제하여 정상세포를 보호하고 암세포만 공격하여 항 세포에 비해 암세포 표면에 많은 수가 존재함으로써 암 암제의 부작용을 최소화했다. 특히 허셉틴은 HER2(인 세포는 비정상적으로 빨리 자랄 수 있게 되기 때문이다. 간표피 성장인자 수용체-2) 과발현 전이성 유방암 환자 단백질을 표적으로 하는 허셉틴이 HER-2과발현 위암 들의 생존 기간을 연장하는 역할에 그치는 것이 아니라 HER2 - 세포의 성장에 관여하는 단백질로 암세 에서도 효과가 있다는 사실을 임상시험을 통하여 규명 HER2 과발현 조기 유방암 환자들의 완치율을 높인다 포가 빠르게 성장하도록 신호를 보낸다. 때문에 HER2 어가는 특징이 있기 때문에 암세포 안으로 들어갈 때 하였고 이 결과를 정상급의 의학 학술지인 The Lancet 는 점에서 획기적인 치료제로 평가 받고 있다. 또한 최 과발현 유방암의 경우 재발이 많으며 예후가 좋지 않은 DM1도 함께 들어가게 된다. 이때 DM1이 너무 일찍 에 발표하였다. 국내 대학병원 환자 32명을 포함해 전 근에는 HER2 과발현 진행성 위암에도 효과가 있는 것 것이 특징이다. 허셉틴은 암세포 표면의 HER2에 결합 독성을 띄게 되면 몸 전체에 독성이 퍼질 것이고, 너무 세계적으로 594명의 환자를 기존의 항암제군과 항암제 으로 확인됐다. 미국 올랜도에서 진행된 미국임상암학 하여 신호전달을 차단하여 암세포 성장을 억제해주고 늦게 작용하면 암세포를 죽일 수 없을 것이다. 따라서 +허셉틴 요법군으로 나누어 생존율을 비교한 결과, 항 회에서 발표된 임상연구에 따르면 기존 표준 항암요법 체내 면역체계 활성화를 도움으로써 HER2 과발현 유 허셉틴과 DM1을 연결하는 링커(linker)가 중요한 역할 암제+허셉틴군의 경우 생존 기간의 중앙값은 13.8개월 에 허셉틴을 추가함으로써 HER2 과발현 진행성 위암 방암 환자의 생존 기간을 30개월 이상 연장시켜준다. 을 하며 암세포 안으로 들어간 후 적절한 타이밍에 이 로 항암제군의 11.1개월에 비해 유의한 수준으로 연장 환자의 생존 기간이 평균 13.8개월로 3개월이 연장되고 특히 HER2가 과발현된 유방암 환자에게 수술 후 기존 DM1이 세포독성 작용을 발휘하게 된다. 되었다. 특히 면역조직화학법 2+이면서 FISH(형광제자 사망률도 약 26%까지 낮춰주는 것으로 밝혀졌다. 특히 항암제와 더불어 1년간 허셉틴을 투여할 경우 암 재발위 리부합법)+이거나 면역조직화학법 3+인 환자들로 국한 HER2 과발현의 정도가 높은 환자에게는 생존 기간이 험을 50%, 사망위험도 30% 수준까지 감소시켜 준다. 임상연구 - 허셉틴의 전이성 위암 치료효과를 입 하여 분석하였을 때에는 생존 기간의 중앙값이 16.0 개 평균 16개월로 더 우수한 효과를 나타냈다. 증한 ToGA (Trastuzumab with chemotherapy in HER2-pos- 월로 월등히 연장되었다. 이러한 성공적인 연구 결과에 특징 - HER2가 많은 암세포를 공격하는 허셉틴의 작용기전은 여러 가지로 추측이 되고 있다 허셉틴은 HER2 양성 암세포에 매우 효과적이지만 일정 시간이 지나면 내성이 생기는 문제 또한 보고되고 있다. DM1(derivatine of myatansine)은 허셉틴과 결합된 일 종의 세포독성제(cytotoxic agent)이다. 모든 항체가 세 포 속으로 들어가는 것은 아니지만 허셉틴은 HER2 수 용체 단백질에 결합한 후 HER2와 함께 세포 속으로 들어가는 endocytosis 기전을 가지고 있으므로 세포 표 면에 있는 HER2 의 수를 줄임으로써세포 밖에서 오는 신호를 차단할 수 있다. 또한 허셉틴은 세포 속으로 들 itive advanced gastric cancer) 국제 임상시험 연구결과에 따르면 허셉틴 병용요법을 처방한 위암 환자의 생존 기간은 평균 13.8개월로 기존 치료법에 비해 2.7개월 연장되고, 사망 위험률도 약 26%까지 감소한 것으로 밝혀졌다. 특히 HER2 양성 위암 환자의 경우 허셉틴 병용 투여가 큰 효과를 발휘, 평균 생존 기간을 16개월 까지 연장시키고 사망위험률도 35%까지 감소시켰다. 이 임상시험에는 24개국 594명의 위암환자가 참여했 으며 이 중 21%가 국내 위암 환자였다. 또한 환자 6명 중 1명 꼴로 종양 조직에서 HER-2라 는 종양단백이 비정상적으로 많이 발현된다. 이 HER-2 이어 현재 위암에서 HER-2 종양단백을 표적으로 하 는 약제에 대한 다양한 임상시험을 진행하고 있다. 결론 일반적으로 항암제는 빨리 증식하는 암세포의 성장 속도를 이용하여 만들어지기 때문에 정상적인 세포 중 빨리 자라는 모발세포, 생식계 세포 등도 항암제의 영향 을 받는다. 즉 세포에 대한 무차별적 공격으로 정상세포 와 암세포 모두 영향을 받게 된다. 반면 표적치료 항암 제는 발암과정의 특정 표적인자만을 선택적으로 억제해 정상세포를 보호하고 암세포만을 공격한다. 다시 말해 참고자료 KSBMB NEWS 6월호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 30, No. 1, 1 ~ 11 (2013) www.wikipedia.org http://health.mw.go.kr http://news.khan.co.kr/kh_health/khan_art_ view.html?artid=200910141738101&code=900303 http://cancer.snuh.org/magazine/view.jsp?issue=2&idx=17 http://www.healthfocus.co.kr/news/articleview. html?idxno=9131 기타 인터넷 자료 36 37

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 2 간암의 모든 것 간암의 진단 및 치료: 최신 진료 가이드라인을 중심으로 간암의 진단 및 치료: 최신 진료 가이드라인을 중심으로 [학력] 박 중 원 국립암센터 간암센터 수석연구원 국제암대학원대학교 교수 1984 서울대학교 의과대학 의학 학사 1996 서울대학교 의과대학 내과학 박사 [경력] 서울대학교병원 전공의(내과) 군복무 육군 대위 서울대학교병원 내과학교실 소화기내과 전임의 중앙대학교 의과대학 내과학교실 전임강사, 조교수, 부교수 미국 Mayo Clinic 소화기병연구소 전임연구원 (visiting scientist) 국립암센터 간담췌암연구과 연구의사직 책임연구원/ 과장 국립암센터 간암센터 센터장 국립암센터 연구소 이행성연구 제1연구 부장 미국 Mayo 간 클리닉 방문연구교수 개관 원발간암(primary liver cancer)은 우리나라의 경우 한 해에 약 만 삼천 명의 환자가 새로 발생하여 2010년 에는 갑상선암, 위암, 대장암, 폐암에 이어 암 등록순 위 5위인 암이며 성별로는 남자에서 4번째로, 여자에 서 6번째로 많이 발생하였다. 간세포에서 기원한 간 세포암종(hepatocellular carcinoma)이 우리나라 원발 간암의 약 85%를 차지하며 담관세포암종(cholangiocellular carcinoma)이 약 15%이며 그 외 종류는 드물게 발생한다. 간암 이란 용어는 통상 간세포암종 을 지칭하며 이 곳에서의 기술도 간세포암종에 관한 내용이다. 간암은 한국의 경우 남자, 50대에 주로 발생하며 간암의 주 원 인은 여전히 B형 간염바이러스 만성 간염이나 서서히 대사성과 알코올성 간질환에 따른 간암이 증가하는 추 세이다. 최근 보고된 우리나라 10대 암 중 간암은 5년 관찰생 존율이 28.6%로 십여년 전 10.7%보다는 상당히 향상 되었으나 여전히 예후가 불량한 암이다. 지난 10년 동 안 간암 조기검진이 늘고, B형 간염 치료가 시행되면서 간기능이 개선되어 생존율이 증가된 것으로 추정된다. 간암 생존율 증대를 위해서 간암의 조기진단(early di- agnosis)을 통한 조기치료가 예후를 개선하는데 현실적 으로 가장 중요하다. 간암의 진단과 치료에 대해서 2014년 대한간암학회- 국립암센터 진료 가이드라인(www.klcsg.or.kr, www.ncc. re.kr) 을 중심으로 간략히 요약해 소개한다. 간암의 진단 문진 및 신체검사 간암만의 특이 증상이나 징후는 없다. 조기에 발견된 간암은 대부분 증상이 없으며, 우리나라 간암 환자들은 대부분 B형, C형, 알코올성, 대사성 만성 간질환 등을 동반하기에 이들 만성 간질환의 징후나 증상을 주로 호 소한다. 진행된 간암의 경우 첫 진단 때 환자들이 흔히 호소하는 증상은 상복부 불쾌감 혹은 우상복부 통증이 가장 흔하다. 1) 혈액검사 혈청 간기능검사: 일반적으로 간암은 간염 또는 간경변증과 유사한 소견을 보이며 GOT/GPT (AST/ ALT)를 포함한 혈청 간기능검사는 간암 진단에 별 도 움이 되지 못한다. 혈청 알파태아단백검사: 종양표지자검사 중 혈청 알파태아단백(AFP, alpha-fetoprotein) 측정이 간세포 암종 진단 및 감시검사(surveillance)로서 가장 널리 이 용된다. 간세포암종이 생기거나 담관세포암종 등에서 혈중 AFP가 증가할 수 있고, 양성 질환인 만성간염이 나 간경변증에 의해서도 혈중 AFP가 증가할 수 있다. 혈청 AFP 상승을 보이는 간암의 경우 암 크기가 클수 록 수치가 높고, 작을수록 그 값이 정상인 경우가 흔하 므로 조기 암을 찾으려는 선별검사나 감시검사로써 혈 청 AFP 측정에 대한 신뢰는 높지 않다. 2) 영상검사 다른 고형암(solid tumor)들과 달리 간암 진단은 대부 분의 경우 영상진단에 의존하고 있으며 역동적 조영 증강 전산화단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)이 주 로 사용된다. 간세포암종 발생 과정 중의 종양 내 간동맥 및 간문 맥 혈류의 상대 변화가 일어나는데 이를 이용한 간세포 암종의 특징적 조영증강(contrast enhanced) 영상검사 는 진단에 큰 도움을 준다. 역동적 조영증강 CT의 등장으로 간세포암종 진단 은 획기적인 발전을 하게 되었다. 즉 간실질과 비교하 여 동맥기 조영증강과 문맥-지연기 조영감소 ( washout ) 결절은 간세포암종으로 진단할 수 있는데 경우 에 따라 지연기 washout 소견만 있는 간세포암종도 있 다. 그러므로 간세포암종 진단을 위해 4상 CT검사(비 조영기, 동맥기, 문맥기, 지연기)가 반드시 필요하다. 역동적 조영증강 MRI에서도 조영증강 소견이나 형태 소견은 CT에 준하는 소견을 보인다. 새로운 조영제인 Gd-EOB-DTPA (gadoxetate sodium)의 등장으로 간세 포암종 진단 정확도가 좀 더 향상되었다. 양전자방출 단층촬영 CT (PET-CT)는 최근 여러 암을 진단하고 전이를 찾는데 활용되고 있다. 그러나 간세포암종의 진단을 위해서 PET-CT 검사는 불필요하나 불분명한 병기 진단이나 전이를 찾기 위해 시행될 수 있다. 3) 병리 검사 일부 환자에서는 간암 확진을 위해 조직검사를 통한 병리 진단이 필요한 경우가 있다. 영상검사에서 판별이 되지 않거나 좀 더 정확한 치료방침을 세우기 위해 시 행된다. 38 39

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 2 간암의 모든 것 간암의 진단 및 치료: 최신 진료 가이드라인을 중심으로 2014 대한간암학회-국립암센터 간세포암종 진단 가이드라인 바라클루드 등) 치료가 간세포암종 치료와 함께 이뤄지 는 경우가 흔하다. 이며 재발율은 15% 미만이다. 우리나라의 경우 대부 분의 간이식이 가족간의 생체간이식이며 이에 따라 되지 못하였다. 그러나 최근 방사선조사 기술과 시설 발전에 따라 간손상을 줄이면서 암 종괴에만 주로 방 1. 간세포암종은 병리학적으로 진단하거나, 간세포암종 의 고위험군(B형간염바이러스 양성, C형간염바이러스 양성, 간경변증)에서는 임상적으로 진단할 수 있다 (A1). 간암이 아무리 초기라도 간기능이 나쁘면 근치적 절 제술을 할 수가 없고, 반대로 상당히 진행된 경우라도 간기능이 좋으면 좀 더 적극적인 치료술을 고려할 수 사회적 자산인 사체기증 간에 적용되던 엄격한 기준 이 점차 낮아져서 최근 더 크고 더 진행된 간세포암 종에까지 간이식이 시행되고 있는 실정이다. 사선을 조사하는 방법들을 사용하여 종양 반응률(tumor response rate) 70% 전후를 보여 유용한 치료법으 로 자리잡았다. 최근에는 좀 더 향상된 기술인 양성자 2. 간세포암종의 고위험군에서 정기적 감시검사 중에 간 세포암종이 의심되는 소견이 있으면 진단을 위해 역동적 조영증강 CT, 역동적 조영증강 MRI, 또는 간세포특이조 영제를 이용한 MRI 를 시행한다 (B1). 3. 고위험군에서 초음파검사 등으로 확인된 1 cm 이상의 간결절은 상기한 영상검사들 중 하나 혹은 둘 이상에서 (1-2 cm 결절의 경우 최상의 영상장비로 촬영한 최적의 전문 영상검사가 아닌 경우 둘 이상) 간세포암종에 합당 한 소견이 있으면 간세포암종으로 진단할 수 있다. 간세포 암종에 합당한 소견이란 간 실질과 비교하여 동맥기 조영 증강과 문맥 또는지연기 조영감소를 보이는 경우를 말한 다 (B1). 4. 고위험군 환자에서 초음파검사 등으로 확인된 1 cm 미 만의 간결절은 간염 활동성이 억제되고 있는 경우 혈청 AFP가 정상 범위 이상 지속적으로 상승하며 상기한 영상 검사들 중 둘 이상에서 간세포암종에 합당한 소견을 보이 는 경우, 간세포암종으로 진단할 수 있다 (C1). 5. 만약 위 조건에 해당하지 않거나 간세포암종의 전형적 인 소견을 보이지 않는 경우에는 생검을 통한 병리학적 진 단을 고려한다. 고위험군에서 영상검사나 생검으로 확진 할 수 없는 간결절은 종양표지자와 영상검사 등을 반복하 여 크기 변화와 종양표지자 증가 여부 등을 감시한다 (B1). 6. 간세포암종 환자에서 진단 및 치료 결정을 위한 영상검 사 방사선 피폭량의 제한은 의학적으로 무의미하며 진단 및 추적을 위한 CT 검사는 필요하다 (C1). 있다. 그러므로 간암 치료는 다학제적 접근이 필요하며 또한 기저 간기능과 간염의 악화를 일으킬 가능성이 있 는 건강보조제나 생약제, 건강식품들을 피하는 것이 중 요하다. 시중에서 흔히 판매되는 간염에 좋다, 면역 증강에 좋다 는 건강기능 보조식품들을 섭취 후 발생할 수 있는 독성간염 때문에 긴급한 치료시기를 놓치지 않 도록 지도해야 한다. 간암의 치료법으로는 절제술, 이식술, 고주파열치료술, 에탄올주입술, 경동맥화학색전술, 표적치료제(sorafenib) 전신항암요법, 방사선치료술 등이 있다. 1수술적 절제술: 수술적 절제술은 간암 치료의 근 간이 된다. 간기능이 양호하고 문맥압항진증(식도정 맥류, 혈소판감소 등으로 발현)이 없는 단일 간암의 경우 이를 완치시킬 수 있는 우선의 방법으로 선택된 다. 그러나 우리나라의 경우 진단시 병기가 진행성인 경우가 흔하고, 간경변증 합병증이 있거나 간기능이 나쁜 경우가 많아서 간암의 초치료로써 절제술이 시 행되는 경우는 전체 간암 환자들의 약 15% 전후이 다. 일반적으로 간절제술 후 5년 생존율은 50% 이상 이다. 그러나 I 병기의 작은 간암의 경우는 5년 생존 3국소치료술(local ablation): 고주파열치료술(radiofrequency ablation, RFA)과 에탄올주입술(percutaneous ethanol injection therapy, PEIT)이 표준적 국소치료술이며 이러한 국소치료술은 3cm 이하 간 세포암종의 경우 80%이상의 완전괴사율을 보인다. 일반적으로 에탄올주입술보다는 고주파열치료가 좀 더 성적이 좋으며, 고주파열치료는 5년 생존율이 40-70%로 보고되어 수술적 절제술과 같은 생존율을 보 인다. 그러나 종양의 크기와 위치, 주변 혈관이나 장 기 유무 등이 시술 타당성에 큰 영향을 미친다. 4경동맥화학색전술(transarterial chemoembolization; TACE): 간세포암종에서 가장 보편적으로 시행되어 전체 간암환자의 약 60% 이상이 시술받는 치료법이 다. 절제가 어려운 경우에 주로 시행되는데, 통상적 으로는 양엽의 다발성 종양, 간문맥이나 정맥 등으로 종양 침습이 있는 경우, 절제 후 간기능을 안전하게 확보하기 어려운 경우, 간기능이 나빠서 수술을 할 수 없는 경우 등이다. 최근 doxorubicin이 포함된 bead를 사용한 화학색전술도 시행되고 있다. 최근 치료가 간암치료에도 시행되고 있는데 다른 치료들의 보조적 치료 또는 다른 치료들이 적용되지 못하는 진 행성 간암에 주로 시행된다. 방사선치료는 아직 생존 율 증가에 대한 전향적 자료가 불충분한 실정이다. 6전신적 항암화학요법: 간암 치료로서 세포독성 항 암화학요법(cytotoxic chemotherapy)의 생존 증가 효 과는 분명하지 않다. doxorubicin 단독요법이나 capecitabin-cisplatin 병합요법 등의 종양 반응률은 25% 내외 로 보고되었으나, 무작위 대조군 연구에서 생존율 증 가를 보인 세포독성 항암제는 아직까지 없다. 암 발 생기전에 대한 분자생물학적 연구발전에 따라 발암 에 관여하는 세포 분자신호체제를 겨냥한 표적치료제 들이 등장하였다. 2007년 미국 식약청(FDA)은 3상 무작위 대조군 임상시험에서 의미있는 생존기간 증가 를 보인 sorafenib을 최초의 간세포암종 치료제로 허 가하였다. 동서양 대상 연구 모두에서 sorafenib은 대 조군에 비해 의미있게 생존기간을 늘렸으나 증가된 생존기간은 만족스럽지 않다. 그러나 실제 임상에서 sorafenib에 좋은 반응을 보이는 환자들 중 일부는 상 당히 오랜 기간 생존할 수 있기에 반응 예측인자를 율이 80% 정도로 좋은 결과를 보이므로 조기발견- Yttrim90을 간동맥으로 주입하는 internal radiation 찾는 연구들이 진행 중이다. Sorafenib 복용 부작용 간암은 다른 암종과 달리 암의 병기와 기저 간기능 조기치료가 중요하다. 방법도 시행되고 있으나 3상 임상시험 수준이다. 은 손발피부반응(hand-foot skin reaction)이 가장 특 두 가지 요소 모두가 치료법 선택을 결정한다. 대부분 징적인데 동양인에서 좀 더 흔하며 약 50% 전후의 의 간암은 간경변증과 간염을 동반하고 있기에 간암 치 2간이식: 간기능이 나쁘면서 작은 간세포암종(3cm 5방사선치료: 간은 방사선에 민감한 장기이며 방사 발생이 보고되었다. 그 외에 설사나 고혈압, 피로감, 료를 위해 이들 질환을 동시에 고려해야 한다. 간경변 이하 3개 이하, 5cm 이하 단일)이 있는 경우 최선의 선 조사 후 심각한 간손상 발생이 일어날 수 있어 과 전신 피부발진. 식용부진, 경도의 탈모 등이 발생할 증 합병증 관리와 B형 간염 항바이러스제 (비리어드, 치료는 간이식이다. 이 경우 5년 생존율은 70% 이상 거에는 방사선치료가 간세포암종 치료에 별로 이용 수 있다. 40 41

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 2 간암의 모든 것 간암 환자의 증상별 처방약 선택과 처방 의도 해설 만성 B형 간염 및 간경변증에서 병발된 간암 간암 환자의 증상별 처방약 선택과 처방 의도 해설 환자 사례 1 56세 남자가 이상지질혈증으로 외래에 내원 하였다. 환자는 6개월 전에 급성심근경색증 으로 관상동맥 스텐트 삽입술을 받고 약물 치료 중이다. 총 콜레스테롤은 190mg/dL, 사진 1. 만성 B형 간염과 간경변증 동반환 자에서 발생한 간암의 수술 후 확인 사례 중성지방 120mg/dL, 고밀도지단백 콜레스 자에게 사용 가능한 일차 약제로 경구용 약제인 엔터카 테롤 40mg/dL, 저밀도지단백 콜레스테롤 비어와 테노포비어, 그리고 주사약인 페그인터페론을 추 110mg/dL 였다. 간 기능검사에 AST/ALT 천하고 있으나, 위 환자처럼 간경변증이 진행되어 있는 30/26IU/L 였고, BUN/Cr 16/0.7mg/dL, 경우는 경구용 약제를 추천하고 있다. 처방 사례 중심 갑상선 기능검사는 정상이었다. Creatine kinase는 125U/L 였다. 진행된 간암환자에서 경구용 항암제 치료 만성 B형 간염은 전 인구의 약 4% 정도로, 간암의 위 사례 2 [학력] 정 영 걸 고려대학교 안산병원 소화기내과 부교수 고려대학교 의과대학 졸업 고려대학교 의과대학 석사, 박사 고려대학교 안산병원 부교수 [학회 활동] 대한소화기학회 정회원 대한간학회 회원 대한간암연구학회 정회원 前 ) 대한소화기학회지 편집위원 前 ) 대한간학회지 편집위원 前 ) 대한간암연구학회 학술위원 여러가지 암 중에서 간암은 대표적인 다빈도 발생 암이며 조기 발견되지 않은 경우 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있다. 특히 최근 보고에 따르면 암 중에서 가장 치료비용이 많이 드는 암으로 발표가 되었다. 또한 기저 간경변증을 동반하는 경우가 많아서 여러가지 합병증등이 발생하기 쉽고 이러한 합병증의 조절은 환자의 삶에 질에 많은 영향을 미치므로 매우 중요하다고 할 수 있겠다. 험인자이다. 특히 간경변증을 동반한 자, 간암의 가족력 이 있는 자, B형 간염의 활성도가 높은 경우 및 알코올 섭취력이 많은 남자인 경우에 간암의 발병률이 유의하 게 높은 편이다. 따라서, 만성 B형 간염의 병력이 있는 환자들에게는 6개월에서 12개월마다 알파단백혈청 검 사 및 복부간조음파의 주기적인 추적관찰을 대한간암 학회 및 대한간학회에서 치료가이드라인 등을 통해서 환자, 보호자 및 의료인들에게 권고하고 있다. 위와같은 환자들에게 항바이러스제재를 통한 만성 B 형 간염의 활성도의 조절은 간경변증의 진행 및 간암의 재발을 줄이는데 큰 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 65세 여자 환자가 최근 한달간에 무력감, 체 중감소 및 간헐적 복통을 주소로 내원하였 다. 과거에 간이 나쁘다는 얘기를 한번 들은 적이 있었지만 잊고 지내다가 최근에 여러가 지 증상이 생기면서 갑자기 간 문제 때문은 아닌지 걱정된다고 하였다. 혈액검사상 ALT 60 IU/mL, Total bilirubin 1.7 mg/dl, albumin 3.3 g/dl, AFP 950 ng/ml 이었 고, 복부 CT 에서 간의 우엽에 다발성 침윤 성 종괴가 7cm 크기로 관찰되었고, 동시에 주간문맥 혈전을 동반하고 있어서 수술은 불 이번에 처방사례를 통해서 간암 환자들에게 특히 위 환자의 경우는 현재 활동성 만성 B형 간염 및 가능한 상태였다. 사례별 처방 약제의 선택과 의도를 알아보고자 간경변증 상태에서 간암이 발생한 경우로, 치료 이후에 한다. 지속적인 항바이러스제재 투약을 통하여 간암의 재발 간문맥을 침범한 진행된 간암의 경우 방사선치료, 간 을 낮추고, 간경변증의 진행을 억제 시킬 수 있겠다. 동맥항암화학색전술, 간동맥항암제투여 등 여러가지 현재 대한간학회 가이드라인에서는 만성 B형 간염 환 치료방법을 선택할 수 있다. 그 중에서도 최근에 간암 42 43

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 2 간암의 모든 것 간암 환자의 증상별 처방약 선택과 처방 의도 해설 의 경우 경구용 항암제가 널리 쓰이고 있다. 경구용 항 되었다고 했다. 신체검진상 복부에서 이동탁 간성혼수를 동반한 간암 환자 에 관여하는 요소생성 세균의 생존을 억제시키며, 대장 암제인 소라페닙은 얼마전까지 비용문제로 사용에 어 음이 관찰되고 그 밖에도 공막황달 및 다리 에서의 암모니아 흡수를 감소시켜 혈류 및 뇌 내의 암모 려움이 있었으나 최근에 보험에서 인정을 받으면서 사 부종도 보였다. 내원 당시 혈액검사에서는 사례 4 니아 농도를 낮추고, 삼투성 설사를 유발하여 장에서 용이 많이 되고 있다. 소라페닙은 우리나라를 포함하는 ALT 75 IU/L, Total bilirubin 3.0 mg/dl, 간암으로 치료중인 70세 여자 환자가 갑자 암모니아가 흡수되기 전에 배설시키는 역할을 한다. 의 아시아태평양 지역 3상 무작위 대조연구에서 소라페닙 albumin 2.5 g/dl 였고, 복부 초음파에서 기 발생한 의식저하를 주소로 응급실로 내 식이 있고 증상이 경미한 경우는 외래나 집에서 경구로 치료를 받은 환자들의 중앙생존기간이 6.5개월로 보존 는 다량의 복수가 관찰되었다(사진 3). 원하였다. 내원 전날 저녁에 친구 집에 놀러 락툴로우즈를 섭취시켜서 증상이 호전되는 경우도 있지 적 치료군의 4.2개월보다 유의하게 길어짐이 보고된 이 가서 수육과 고깃국을 조금 많이 드셨다고 만, 위 환자처럼 의식이 없거나 심하게 저하되는 경우는 후로 보험에서도 인정되어서 널리 처방되어지고 있다. 하였다. 내원 당시 혈압은 100/60 mmhg, 경구투여시 기도흡인등의 위험한 상황이 발생할 수도 특히 이 약제의 가장 큰 장점은 경구로 약처방이 가능 맥박수는 90 회 였다. 신체검사상 의식이 없 있으므로, 응급실로 옮겨서 락툴로우즈 관장등을 시도 함로서 입원에 제약없이 외래에서 치료가 가능하여 삶 었고, 통증에 경미하게 반응하였다. 혈액검 해보는 것이 좋다. 잦은 경미한 혼수가 반복되는 경우 의 질을 향상시켰다는 점을 들 수 있겠다. 하지만 여러 사상 ALT 100 IU/L Total bilirubin 6.8 에는 경구로 일정용량을 매일 투여하기도 한다. 특별한 가지 부작용이 많이 발생할 수 있는데 가장 대표적인 부작용은 설사, 수족증후근을 동반한 피부발진이며, 사진 3. 다량의 복수와 배꼽 탈장이 발생한 간암 환자 사례 mg/dl, albumin 2.5 g/dl 였다. 응급실에 서 락툴로우즈 관장을 2회 정도 시행 후에 부작용은 없지만 개인적 용량차이가 크고, 많이 투여시 설사가 심할 수도 있으므로, 적은 용량으로 시작해서 이 밖에도 전신무력감, 간기능이상, 황달 발생, 고혈압, 간암환자의 경우 합병증 중에서 복수는 매우 흔히 관 의식이 회복되었다. 천천히 용량을 늘려 나가는 것이 좋겠다. 탈모 등이 있다. 특히 수족구증후근 및 피부 발진은 발 찰되는 합병증 중에 하나다. 원인은 간암이 진행되어서 생시 환자가 매우 힘들어하므로 투약 및 환자 교육시에 문맥압침범으로 인해서 문맥압이 항진되거나, 간암이 주의를 요한다(사진 2). 복강내로 전이가 되거나, 혹은 약이나 감염증등으로 간 기능이 저하되는 경우에 복수가 발생하게 된다. 어떠한 이유에서든 복수가 발생되면 환자는 식사가 곤란해지 고 숨이 차고 활동량이 감소하게 되면서 상태가 나빠지 1. 간암 환자는 중 만성 B형 간염 환자인 경우 항바 이러스제재 치료가 매우 도움이 되므로, 환자의 상태 에 따라서 투약을 적극적으로 고려하도록 한다. 게 된다. 따라서 복수가 발생한다면 빨리 이유를 확인 하도록 함과 동시에 치료 혹은 조절을 해야한다. 이런 경우 치료는 저염식과 이뇨제를 사용하게 된다. 사진 4. Spironolactone 복용 후 여성형 유방이 발생한 환자 사례 2. 최근에 경구용 간암치료인 소라페닙을 투여받는 환자가 많아지고 있다. 따라서 약제에 대한 이해 및 부작용에 주의하며 투약환자에게 부작용에 대한 모 사진 2. 소라페닙 복용 후 발생한 피부발진 사례 보통은 알도스테론 길항제인 spironolactone을 주로 투 일부 간암 환자의 경우 간기능이 저하되어 있는 경우 니터링에 신경을 써야 한다. 복수를 동반한 간암환자 여하게 되며 위 약제의 칼륨 저류현상과 약제 혈중농도 시간을 고려하여 루프이뇨제인 furosemide를 같이 사용 에 감염증, 고단백식이, 변비, 전해질 이상, 탈수 등으로 인하여 간성혼수가 발생하는 경우가 종종 있다. 이러한 3. 복수가 있는 환자에게 저염식교육 및 이뇨제 처방 은 매우 중요하다. 이뇨제에 부작용에 대해서 환자에 사례 3 하게 된다. 하지만, 과다투여시에 탈수, 신기능저하 및 전 해질 이상을 가져올 수 있으니 투여시에 주의를 요한다. 경우 원인을 알 수 있는 경우도 있지만 원인모르게 갑자 기 발생하는 경우도 있고, 예측하기 힘든 경우도 있어서 게 설명하고 이상소견을 보일때는 빨리 내원하도록 권유한다. 간암으로 치료중인 61세 남자환자가 최근에 Spironolactone 투여시 남성 환자의 경우 호르몬 변화로 언제나 주의를 요한다. 이런 경우 치료는 가장 대표적인 4. 간성 혼수는 간암환자에게 위험한 합변증 중에 하 갑자기 발생한 복부 팽만감을 주소로 내원하 였다. 3일전에 이웃집 주민이 간암에 좋다며 가져다준 버섯다린 물을 먹고는 증상이 악화 인한 여성형 유방을 호소할 수도 있으므로, 환자가 갑자 기 가슴부위 불편감이나 신체적 변화를 호소한다면 약 제의 부작용은 아닌지 주의할 필요가 있다(사진 4). 치료는 락툴로우즈 처방 치료인데, 대장에서 장내세균 에 의해 acetic acid와 lactic acid 등 단쇄 유기산으로 분 해되어 대장 내 ph를 낮춤으로써 장내 암모니아 생성 나이므로 락툴로오즈 투약환자나 보호자에게 약물 조절이나 부작용 발생에 대해서 잘 설명하고 주의하 도록 한다. 44 45

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 2 간암의 모든 것 간암환자의 복약지도 간암환자의 복약지도 이 연 홍 국림암센터 병원 간암 전문약사 이화여자대학교 약학대학 졸업 이화여자대학교 생명약학대학 원 졸업 국립암센터 약제부 근무 미국 종양전문약사 (BCOP) 자격 취득 (2013) 한국병원약사회 전문약사 (종양약 료) 자격 취득 (2012) 간암의 경우 다른 종양에 비해 항암화학요법의 효과 가 그다지 높지 않으며 효과가 입증된 약제가 거의 없 다. 세포독성 항암화학요법 중 가장 치료성적이 좋은 doxorubicin-based regimen으로 치료했을 경우 최대의 반응률이 20~30%인 반면 생존율에는 큰 영향을 미치지 못하였고, 더욱이 간암환자의 대부분은 만성간질환이나 간경변증을 동반하는 경우가 많아 항암제의 흡수와 대 사 등에 영향을 미치기 때문에 충분한 용량의 항암제를 투여하는 것이 어렵고 독성의 발생 가능성도 높아 전신 항암화학요법을 시행하는데 있어 걸림돌이 되었다. 소라페닙(Sorafenib Nexavar )은 종양의 증식과 혈관 생성을 차단하는 경구용 다중 표적 항암제 (multikinase inhibitor)로 진행성 간암 환자의 생존율을 최대 44% 연 장시킨다는 연구 결과를 바탕으로 2007년 미국 FDA (Food and Drug Administration)의 승인을 받았고, 유일 하게 생존율을 유의하게 연장시킨 경구용 간암치료 제로서 현재까지 간암에 대한 1차 치료제의 표준 요 법으로 사용되고 있다. 국내에서는 2008년 3월 간 암치료에 적응증을 받았고, 2011년부터 간암에 대 한 건강보험급여가 적용되었으며, 2013년 1월부터 보험적용의 확대로 본인부담금이 50%에서 5%로 낮아져 간암환자들이 치료의 혜택을 받을 수 있게 되었다. 간암 이외 소라페닙은 신장세포암과 방사 성 요오드에 불응한 국소 재발성 또는 전이성 분화 갑상선암 치료제로도 승인을 받아 사용되고 있다. 작용기전 소라페닙은 암세포의 혈관 증식단계 (VEGFR, PDGFR)와 암세포 형성단계 (KIT, FLT-3)에 관여 하는 recepter tyrosin kinase를 억제하며 동시에 암세 포와 암세포 혈관 내부의 신호전달을 관여하는 Raf kinase를 억제함으로서 종양의 성장과정과 영양분 을 공급하는 혈관 형성 과정을 억제하는 경구용 다 중표적항암제이다. 복용방법 - 1회 400mg (200mg 2정), 1일 2회 공복 (식전 1 시간 또는 식후 2시간)에 복용한다. - 별도의 투여주기나 휴약기가 없으며 환자에게 더 이상 임상적 유익성이 없거나 수용할 수 없는 독 성이 발생할 때까지 계속 투여한다. - 물과 함께 복용하며 빨아먹거나 씹어서 복용하지 않는다. - 용량 감량이 필요할 경우 1일 400mg까지 감량 시 키며 추가적인 감량이 필요할 경우 2일마다 1회 400mg 투여한다. - 정제를 복용하기 어려울 경우에는 약 60ml의 물 이 담긴 컵에 약을 넣은 후 약 5분간 방치 후 잘 저어서 복용하고 물로 컵을 헹구어서 여러 번 복 용한다. 물에 약을 녹인 후 1시간 이내 복용하도 록 한다. - 만약 복용을 잊어버린 경우, 복용 시간을 기준으 로 6시간 이내라면 즉시 복용하고 다음 복용시간 을 조금 연장시켜 복용한다. 6시간 이상이 경과 했을 경우 이전 용량은 복용하지 않고, 다음 복용 시간에 1회 용량을 복용하도록 하며 절대 한번에 2배의 용량을 복용해서는 안된다. 나타날 수 있는 부작용 및 관리 소라페닙의 가장 흔한 부작용은 설사와 수족피부 반응 이며 이밖에도 피로감, 피부발진, 식욕감퇴, 체 중감소, 탈모, 고혈압 등이 나타날 수 있다. 부작용 이 나타나는 시기로 나누어보면 복용 후 초기 1개월 미만 나타나는 부작용으로는 고혈압, 수족피부반응, 발진, 부종, 가려움증, 위장관계 부작용 등이 있고, 2~6개월 사이에는 피부 건조증과 심장 박동의 변화 (cardiac rhythm alteration), 목소리 변화 등이 나타날 수 있으며 6개월 이상 복용 시 소라페닙의 항혈관신 생 (antiangeogenic) 기전에 의한 허혈증 (ischaemia)이 나 말초 혈관질환 등도 발생할 수 있다. 1수족피부반응(Hand-foot skin reaction; HFSR) 수족피부반응은 소라페닙을 투여받는 환자의 손 및 발에 영향을 줄 수 있는 여러 가지 증상을 의 미하며 세포독성 화학요법에서 발생하는 수족증 46 47

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 2 간암의 모든 것 간암환자의 복약지도 후군 (hand-foot syndrome)과는 차이가 있다고 알 응의 정도에 따라 소라페닙의 1일 투여용량을 감 우 의료진에게 알리도록 한다. 발생하므로 소라페닙 투여 처음 6주간은 매주 혈 려져 있다. 일반적인 증상으로는 무감각증, 저림, 소시키거나 단기간 소라페닙의 투여를 중단할 수 설사를 예방하기 위해 수용성 섬유질이 풍부한 압을 모니터링하는 것이 중요하다. 환자들에게 따끔거림 등의 이상감각 (dysaesthesia) 및 지각이 있다. 바나나, 감자, 쌀밥과 같은 단백한 음식을 섭취하 혈압을 정기적으로 측정해야 함을 주지시키고 시 상 (paraesthesia), 홍반 (erythema), 부종 (oede- 도록 하며 고지방식이, 불용성 식이섬유, 매운 음 야불선명 (blurring), 코피, 두통 등과 같은 고혈압 ma), 과각화증 (hyperkeratosis), 건조하고 갈라지 2발진(Rash) 식, 유제품은 설사를 악화시킬 수 있으므로 피하 의 증상이 나타날 경우 치료를 받아야 함을 알려 는 피부, 박리 (desquamation), 물집에 수액을 함 소라페닙 복용 후 황반성 (macular) 또는 구진성 도록 한다. 설사가 나타날 경우 알코올과 카페인 야 한다. 소라페닙 치료 시 혈압이 이미 상승되어 유하지 않은 굳은살 같은 물집 등이 있고, 이러한 (papular) 발진이 신체 일부 부위로부터 몸 전체에 이 함유되지 않은 충분한 양의 수분을 섭취하여 있는 환자는 소라페닙 투여 전 혈압을 조절한 후 증상은 일반적으로 소라페닙을 투여 초기 6주 이 걸쳐 발생할 수 있고 안면에 발진이 나타날 경우 탈수를 예방하는 것이 중요하며 loperamide와 같 치료를 시작해야 하며 소라페닙으로 인해 발생한 내에 발생하며 흔히 투여시작 후 1~2주 이내 증 일반적으로 눈썹 부분 및 헤어라인에서의 경미한 은 지사제를 복용하도록 한다. loperamide의 복용 고혈압은 Joint National Committee (JNC) 가이 상이 발생한다. 박리와 홍반성으로 나타날 수 있다. 발진은 일반 법은 설사가 나타났을 때 식사와 무관하게 4mg를 드라인에 따라 치료를 한다. 초기 수족피부반응을 치료하면 증상이 중증도 또 적으로 투여 초기 6주 이내 발생하며 시간이 지날 복용한 후 매 4시간 마다 또는 설사가 나타날 때 고혈압은 thiazide계 이뇨제, beta-blocker, angio- 는 중증으로 진행되는 것을 방지할 수 있으므로 수록 사라지는 경우가 대부분이지만 몇몇 부위의 2mg를 추가로 복용하도록 한다. 이전 소라페닙 tensin-converting enzyme inhibitor, angiotensin 수족피부반응 발생 시 의료진과 바로 상담하도록 변색은 흔적으로 남아 있을 수 있다. 을 복용하며 설사를 경험한 환자는 예방요법으로 recepter blocker, calcium channel blocker 등의 단 하며, 소라페닙 복용 3개월이 지나면 더 이상 악 발진의 증상을 예방하기 위해 알코올 성분이 포 소라페닙을 복용하기 30분 전 loperamide 2mg를 독 또는 복합요법으로 조절이 가능하다. 이중 화되지 않는 경향이 있으므로 치료 초기 환자 교 함되지 않은 보습제를 바르거나 꽉 조이지 않는 복용하는 경우도 있다. non-selective beta-blocker인 carvedilol, nadolol, 육과 관리를 통하여 투약이 중단되지 않도록 하 느슨한 옷을 입도록 하며 뜨거운 물 사용을 피하 또는 propranolol은 혈압조절 뿐 아니라 문맥압 는 것이 중요하다. 고, 광민감성 (photosensitivity)이 증가될 수 있으 4피로(Fatigue) (portal pressure)을 감소시켜 간질환으로 인한 식 수족피부반응의 예방 및 치료방법으로는 urea가 므로 SPF 15이상의 자외선 차단제를 바르거나 직 피로는 소라페닙 치료를 시작한 후 처음 4~6개월 도 정맥류 출혈 예방에도 도움을 줄 수 있다. 함유된 크림을 사용하여 피부가 건조해지지 않게 사광선을 피하도록 한다. 가려움증이 나타날 경 내에 발생하며, 약 5~6개월 후에는 사라지는 경 유지하도록 하고 주기적으로 각질을 제거하도록 우 diphenhydramine 또는 hydroxyzine과 같은 경 우도 있다. 피로의 원인은 항암치료 뿐 아니라 탈 6기타 하며 뜨거운 물 사용을 피하도록 한다. 또한 압박 구용 항히스타민제나 corticosteroid 연고제 또는 수, 우울증, 불안감, 식욕부진, 설사, 통증 등 다 소라페닙은 심실성부정맥의 위험을 증가시킬 수 을 받는 부위에 주로 중증의 증상이 나타나므로 크림을 처방받아 사용하는 것도 증상을 완화하는 양하기 때문에 원인에 따라 적절한 조치를 하도 있으므로 QT 연장 증상을 가지고 있거나 QT 간 손발바닥에 압력이 적게 가도록 하기 위해 두꺼 데 도움을 준다. 록 한다. 평상시의 생활을 유지하되 피로를 느낄 격을 연장시킬 수 있는 환자 (선천적 긴 QT 증후 운 면양말 및 면장갑을 끼고 있는 것도 도움이 되 경우 바로 휴식을 취하도록 하며 설사에 의한 피 군 환자, 높은 누적용량의 anthracyclin치료를 받 며 꽉 끼지 않는 편안한 신발을 신도록 한다. 통 3설사(Diarrhea) 로일 경우 수분 섭취를 늘리고, 식욕부진으로 충 은 환자, 항부정맥치료제 또는 QT연장을 유발할 증을 동반하고 환자의 정상 활동에 영향을 주는 설사는 소라페닙을 복용하는 환자 중 약 43~68% 분한 영양섭취를 하기 어려울 경우 식욕촉진제를 수 있는 다른 약물을 투여 받는 환자, 전해질 불 수족피부반응으로 진행될 경우 0.05% clobetasol 에서 나타나는 흔한 부작용 중 하나로 watery 처방받도록 하며, 몸에 무리가지 않을 정도의 가 균형환자)는 주의해서 투여되어야 하며 투여기간 등의 연고제를 홍반부위에 적용하거나 topical 2% stool보다는 loose stool 또는 빈번한 stool로 나타 벼운 산책 등의 운동 역시 피로에 도움이 된다. 동안 심전도 검사 및 전해질의 정기적인 모니터 lidocaine을 사용할 수 있으며 필요시 진통제나 나는 경우가 일반적이다. 다른 부작용과 마찬가 5고혈압(Hypertension) 링이 필요하다. 또한 출혈의 위험성이 증가하여 pregabalin 등이 처방될 수 있다. 또한 수족피부반 지로 설사 또는 복부 통증도 부작용이 나타날 경 고혈압은 소라페닙 투여 초기에 가장 빈번하게 혈뇨, 혈변 등이 나타날 수 있으며 이때에는 의료 48 49

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 2 간암의 모든 것 간암 환자의 기저질환 및 합병증에 따른 식사요법 진에게 알리도록 한다. 상처치유가 지연될 수 있 으므로 수술적 시술을 받을시 의료진에게 알려야 하며 드물지만 위장관 천공이 나타날 수 있으며 이때 복통, 오심, 구토, 변비, 열이 나타날 수 있 으므로 이 경우에도 경우 의료진에게 연락하도록 한다. 또한 감염의 빈도도 높아지므로 38도의 고 열이 지속될 경우 해열제를 복용하지 말고 즉시 응급실에 방문하도록 한다. 이외 간기능 저하가 나타날 수 있으므로 건강보조식품을 복용하거나 민간요법을 병행하지 않도록 하며 탈모, 근육통, 관절통 등이 나타날 수 있음을 설명한다. 약물 상호작용 1 소라페닙은 간에서 일차적으로 CYP3A4에 의 해 oxidation이 되고, UGT1A9에 의해 glucuronidation된다. In vivo 시험에서 CYP3A4 강력한 억 제제인 fluconazole과 병용시 소라페닙의 AUC를 변화시키지 않았으므로 CYP3A4 억제제는 소라 페닙의 대사에 영향을 미치지 않는다고 보고된 다. 하지만 CYP3A4 유도제는 소라페닙의 혈중농 도를 감소시킬 수 있으므로 carbamazepine, dexamethasone, phenobarbital, phenytoin, rifampin, St. john s wort와의 병용투여를 피하도록 한다. 2 QTc를 연장시키는 약물 중 amiodarone과 병 용할 경우 심각한 상호작용이 나타날 수 있으므 로 다른 약물을 사용하며 QT 연장에 대해 모니터 링을 해야 한다. 3 Warfarin과 병용시 드물게 출혈이 나타날 수 있으며 INR이 증가한다. 4 네오마이신과 병용시 장내균총을 제거하기 위 해 사용되는 경구 네오마이신이 소라페닙의 장간 순환을 방해하여 노출을 감소시킬 수 있으므로 소라페닙의 생체이용률이 감소할 수 있다. 보관방법 1~25 C에서 습기가 없는 곳에 보관한다. 참고문헌 1. Grande C. Management of Common Adverse Events in Patients Treated With Sorafenib: Nurse and Pharmacist Perspective. Semin Oncol 2014;41:S17-S28 2. Stein SM. Management of Sorafenib-Related Adverse Events: A Clinician's Perspective. Semin Oncol 2014;41:S1-S16 3. Qu XJ. The Adverse Effects of Sorafenib in Patients with Advanced Cancers. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2015;116(3):216-21 4. 대한 간암학회 2014 간세포종 진료 가이드라인 5. www.lexicomp.com 6. 넥사바 홈페이지 www.nexavar.com 및 환자 설 명서 간암 환자의 기저질환 및 합병증에 따른 식사요법 김 소 영 국립암센터 부속병원 임상영양실 영양사 [학력] 서울대학교 생활과학대학 식품영양학과 영양학 학사 서울대학교 생활과학대학 식품영양학과 영양학 석사 서울대학교 보건대학원 보건학과박사수료 MD Anderson Cancer Center 단기연수 간암은 만성B형간염, 만성C형간염, 간경변증, 알코올성 간질환, 비만 또는 당뇨와 관련된 지방간질환, 그 외 곰팡이 독소인 아플라톡신 등이 위험인자로 알려져 있으며, 특히 간 경변증 환자의 1/3정도에서 간암이 발생하는 것으로 알려져 있다. 그리고 간에 생긴 종양은 영양 항상성(nutrition homeostasis)을 조절하는 기능을 저하 시킬 수 있으므로 영양문 제가 발생할 가능성이 매우 높다. 따라서 간암 환자의 영양 관리는 기저 질환과 그에 따른 합병증 유무 등에 따라 달라 질 수 있다. 간암 환자의 영양관리 목표는 개별적인 영양 요구량에 맞 추어 환자가 식사에 잘 적응할 수 있도록 함으로써 영양결핍 과 체중감소를 막고 병의 증상과 치료로 인한 부작용을 완화 시키는데 있다. 그리고 약물 남용이나 성분 미상의 보약제 등의 섭취는 오히려 간 기능을 악화 시킬 수 있으므로 주의 해야 한다. 우리나라 암 환자가 이용하는 보완 대체요법에 대한 2006년도 발표에서는 간암 환자의 과반수이상이 보완 대체요법으로써의 식이요법을 하고 있었으며 한의사 처방 외 한방 민간요법도 20% 가까이 이용하고 있는 것으로 조사 되어서 이에 대한 주의가 필요하다. 50 51

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 2 간암의 모든 것 간암 환자의 기저질환 및 합병증에 따른 식사요법 1. 간염 4 비타민과 무기질 정도의 탄수화물 섭취가 권장된다. 식사 섭취량이 적 다. 경우에 따라서는 보충제가 필요할 수 있으므로 간염환자를 위한 영양치료의 목표는 특별한 영양소 간염 시에는 각종 비타민의 저장과 활성화가 장해를 을 경우에는 과일, 과일주스, 사탕, 꿀 등의 농축된 의사와 상의 하에 적절한 보충제 섭취를 고려한다. 의 조절보다는 충분한 에너지와 단백질 등 영양소 공 받으므로 신선한 채소류과 과일류를 충분히 섭취 하 당질의 섭취가 필요하다. 만성 간질환의 경우 당불 복수나 부종으로 이뇨제를 사용할 경우에는 전해질 급을 통하여 환자의 영양 상태를 개선하고 손상된 간 도록 한다. 경우에 따라서는 보충제가 필요할 수 있 내성으로 고혈당이 나타날 수 있으며 이러한 경우 이상이 초래될 수 있으므로 주의가 요구된다. 세포의 재생을 도모하고 간혈류를 개선하여 간조직의 정상기능을 유지하는데 있다. 으므로 의사와 상의 하에 적절한 보충제 섭취를 고 려한다. 인슐린 치료와 함께 식사조절을 통해 혈당을 조절하 도록 한다. 이때 단순당만 제한하고 엄격한 식사제 2) 합병증이 있는 경우 한을 권장하지 않으며 간질환을 우선으로 영양관리 1 에너지 2. 간경변증 에 초점을 맞추는 것이 적절하다. (1) 복수나 부종이 있는 경우 단백질 분해를 막기 위해 적당량의 에너지 공급이 간경변증에는 영양결핍이 흔히 동반된다. 간 기능이 복수가 있는 환자의 가장 중요한 식사 요법은 나트 필요하다. 급성 간염 시에는 체중 kg당 35~40kcal 비교적 양호한 상태에서도 영양결핍이 일어날 수 있 3 단백질 륨 섭취 제한이다. 나트륨의 급원으로는 음식에 첨 정도의 충분한 에너지 섭취가 권장되나 회복기 이후 으므로, 가급적 초기부터 영양관리를 하는 것이 바 질소균형을 유지하고 내인성 단백질 이화를 최소화 가되는 염분, 가공 과정에서 염분이나 나트륨 화합 만성간염의 경우에는 적정체중을 유지하는 정도의 람직하다. 간경변증 환자에서의 영양결핍은 섭취량 할 수 있도록 적정량의 단백질 섭취가 요구된다. 간 물을 첨가하는 경우, 식품 자체의 나트륨, 식수, 나 에너지 공급이 필요하다. 감소, 소화/흡수 기능의 저하, 영양소 대사변화 등 성뇌증과 같은 단백질 불내증이 있는 경우를 제외하 트륨이 함유된 약물 등을 들 수 있다. 표1에는 소금 복합적인 원인으로 인해 나타난다. 고는 체중 kg당 1~1.5g의 단백질 섭취가 권장된다( 1g에 해당하는 양념의 양이 제시 되어 있다. 또한 일 2 단백질 합병증이 없는 간경변증 환자는 합병증 발생을 지연 단, 간성뇌증이 있는 경우에는 (2)합병증이 있는 경 부 약품에 상당량의 나트륨이 함유되어 있을 수 있 단백질은 손상된 간세포를 빠르게 재생시키고 지방간 시키고 생존기간을 연장하기 위해 충분한 영양을 섭 우 참고). 으므로 약품 성분표도 확인하도록 한다. 을 예방한다. 가능한 우리 몸에 있는 단백질의 아미노 취하도록 한다. 다만, 합병증이 있는 경우에는 합병 이론적으로는 1일 700mg 이하의 나트륨을 섭취해 산 조성과 비슷한 양질의 단백질을 섭취하도록 하는 증에 따른 식사 관리가 필요하다. 4 지방 야 하지만, 지나친 나트륨 제한은 식사 순응도를 떨 것이 좋으므로 식사 단백질 중 50% 이상은 질이 좋은 동물성 단백질로 제공한다. 식물성 단백질 중에서는 1) 합병증이 없는 경우 지방은 총 칼로리의 20% 내외가 권장된다. 과량의 지방 섭취는 지방변과 같은 지방 흡수 불량증과 간 어져 오히려 음식 섭취를 힘들게 하기 때문에 일반 적으로 나트륨 2,000mg(소금 5g) 정도의 저염식을 대두 단백질이 질이 좋은 편에 속한다. 급성간염의 내 지방축적으로 인한 지방간 등의 문제를 일으킬 권하고 있다. 초기에는 체중 kg당 1.5~2g, 만성간염의 경우 체중 1 에너지 수 있으므로 주의한다. 증상이 심할 경우에는 저지 최근 10여 년간 한국인의 1인 1일 평균 나트륨 섭취 kg당 1.0~1.5g의 단백질 섭취가 권장된다. 일반적으로 안정된 간경변 환자의 경우 체중 kg당 방 식사가 요구된다. 그러나 필수 지방산 결핍을 막 량은 약 5,000mg 정도로 2,000mg의 약 2.5배 수준 30~35kcal의 에너지 섭취가 권장된다. 충분한 에너 기 위해서는 지방의 약 10% 정도를 장쇄지방산 또 으로 조사 되었으며 나트륨의 주요 급원 음식은 김 3 지방 지 섭취가 이루어지지 못하면 체중 감소, 체내 단백 는 리놀레산으로 공급하도록 하며, 지나친 지방 제 치, 면 및 만두류, 국 및 탕류, 찌개 및 전골류 순으 지방은 열량이 높고 지용성 비타민 및 필수 지방산 질 소모 등 영양 결핍이 쉽게 나타날 수 있으므로 영 한은 음식의 맛을 저하시킬 수 있으므로 환자의 식 로 이들 음식이 1일 전체 나트륨 섭취량의 절반 이 의 공급원이므로 적당량 섭취하는 것이 좋다. 급성 양결핍을 막고 간 기능을 유지하기 위해서는 충분한 욕과 총섭취량에 따라 적정량이 공급되도록 한다. 상을 차지하고 있다. 따라서 이들 주요 급원 식품을 간염 초기에는 구토, 메스꺼움 등의 증상이 심하고 에너지 섭취가 요구된다. 제한하는 것만으로도 나트륨 섭취 수준을 상당히 줄 지방의 소화가 어려울 수 있으므로 이때에는 지방의 5 비타민 및 무기질 일 수 있을 것이다. 섭취를 줄일 필요가 있다. 그러나 상기 증상이 사라 2 탄수화물 간에서의 대사이상으로 비타민의 저장량이 저하되 한편 부종이나 복수 치료를 위한 이뇨제 사용 등으 지면 적당량의 지방 섭취가 필요하다. 단백질 절약, 간 기능 회복을 위해 충분한 양의 당질 고, 영양소 흡수 불량으로 지용성 비타민의 흡수가 로 혈중 칼륨 농도가 변할 수 있으므로 주의하도록 공급이 필요하다. 간경변 환자는 간내의 글리코겐 저해되고 비타민B 복합체의 필요량이 증가되므로 한다. 저장과 합성이 모두 부족한 상태이므로 1일 300~400g 신선한 채소류과 과일류를 충분히 섭취 하도록 한 52 53

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 2 간암의 모든 것 간암에 사용하는 표적 치료제의 심층분석 [표 1. 소금 1g(나트륨 400mg)에 해당하는 양념의 양] 종류 소금 간장 된장 고추장 (2) 간성뇌증이 있는 경우 간성뇌증시의 영양관리의 목표는 적절한 영양 상태 를 유지하고 체조직의 이화를 막으며 부종과 복수를 조절하고 간성뇌증을 최대한 예방하고 완화시키는 데 있다. 우스터 소스 토마토 케첩 마요네즈* 마가린, 버터* 중량(g) 1 5 10 10 40 30 40 50 목측량 1/2작은술 1작은술 1/2큰술 1/2큰술 2.5큰술 2큰술 2.5큰술 3큰술 * 지방의 함량이 높으므로 주의 (출처: 대한영양사협회, 2008) 도록 한다. 3 비타민 및 무기질 1일 50g 이하의 저단백식에서는 칼슘, 철, 인, 비타 민 B1, 비타민B2, 나이아신, 엽산 등의 보충도 고려 한다. 간암에 사용하는 표적 치료제의 심층분석 표적 치료제 1 단백질 암모니아는 단백질의 대사산물로, 이를 줄이기 위해 식사 내의 단백질 섭취를 제한한다. 그러나 질소평 형을 유지할 만큼의 단백질과 충분한 열량 섭취는 필수적이다. 단백질은 증상에 따라 건조체중 kg당 0.6~0.8g 정도로 제한하지만 하루 35~50g 보다 적 게 섭취하게 되면 근육조직이 이화되므로 상태가 호 전되면 점차 증량하도록 한다. 단백질 급원으로는 방향족 아미노산(Aromatic amino acid; AAA) 함유량 이 높은 육류보다는 분지 아미노산(branced chain amino acid; BCAA) 함량이 높고 방향족 아미노산 함 량이 적은 채소나 유제품 등을 권장한다. 참고문헌 1. 간경변증 진료 가이드라인, 대한간학회, 2011 2. 간세포암종 진료 가이드라인, 대한간암학회 국립 암센터, 2014 3. 우리나라 암환자가 이용하는 보완 대체요법에 관 한 연구, 장순복 등, 성인간호학회지, 제 18권, 제 1호, pp 92~101, 2006 4. 임상영양관리지침서 제 3판, 대한영양사협회, 2008 5. 한국인의 나트륨 섭취에 기여하는 주요 음식군 및 식품군의 추이 분석: 1998~2010 국민건강영양조사 자료 분석, 송다영 등, 한국영양학회지, 제 46권, 제 1 호, pp72~85, 2013 최 병 철 건강보험심사평가원 상근심사위원 [약력] 중앙대학교 약학대학 졸업 약학박사 미국 켈리포니아주 약사 중앙대학교 의약식품대학원 겸임교수 대한임상약학회 부회장 표적 치료제의 정의 기존의 항암제는 세포 독성 약물로서 세포 내에 일반적으로 존재하는 DNA나 미세소관(microtubule)을 표적으로 하기 때문 에 암세포에 대해서는 치료 효과를 나타내지만 정상 세포에는 악 영향을 끼치는 부작용을 초래한다. 최근 들어 암의 분자생물학 적 특성이 많이 규명되면서 특정 암세포만 공격하는 표적 치료제 가 개발되어 많은 주목을 받고 있다. 표적 치료제는 암의 성장과 발암에 관여하는 특별한 분자의 활동을 방해하여 암이 성장하고 퍼지는 것을 막는 약제를 말한 다. 분자와 세포 변화에 초점을 맞추어 보면 표적 치료제는 비교 적 정상 세포의 손상을 최소화하면서 선택적으로 암세포만 공격 하기 때문에 부작용을 최소화 할 수 있는 장점이 있다. 2 에너지 체단백이 에너지원으로 이용되는 것을 막기 위해서 충분한 에너지 섭취가 필요하지만 식욕 부진과 졸음 등으로 인해 충분한 에너지 섭취가 어려울 수 있다. 에너지는 건조체중 kg당 30~35kcal 정도 필요하지 만 단백질을 제한할 경우 식사만으로는 에너지섭취 가 불충분하므로 당질과 지방이 많은 간식을 섭취하 6. 한국인 간세포암종의 역학, 박중원 김창민, 대한 간학회지, 제 11권, 제 4호, pp 303-310, 2005 7. The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed. ADA, 20068. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective, World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research(WCRF/AICR), 2007 표적 치료제의 종류 표적 치료제들은 대부분 암세포가 특징적으로 가지고 있는 분 자를 표적으로 하여 그 효과를 나타낸다. 분자적 표적이 되는 것 은 암세포의 신호전달경로(signal transduction pathway), 혈관신 생(angiogenesis), 세포간질(matrix), 세포주기조절인자(cell cycle regulator), 세포사멸(apoptosis) 등이다. 이 중 현재 치료에서 중 54 55

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 2 간암의 모든 것 간암에 사용하는 표적 치료제의 심층분석 요한 표적 치료제는 tyrosine kinase 억제제를 비롯한 신 반응도 다르게 나타난다. 정상적인 조직에서도 위치, 상들 즉 세포의 성장 및 분화, 대사 작용, 기억 및 학습, 전이를 하게 된다. 이러한 세포 외부 신호전달물질은 호전달경로 억제제와 신생혈관생성 억제제가 있다. 혈관크기, 혹은 연령에 따라서 혈관내피세포는 형태 감정표현, 생식, 노화와 같은 생리현상들은 생명체의 성장인자(growth factor)라 하는데 각 성장인자는 세포 학적, 생화학적인 다른 특성을 나타낸다. 또한 종양 기본단위인 세포들 간의 유기적인 정보 교환에 의하여 막 표면에 있는 여러 종류의 성장인자 수용체(growth 신호전달경로 억제제 내피세포는 정상조직에서는 볼 수 없는 특성을 나타 조절되고 유지된다. 이들 세포들 간의 정보 교환은 외 factor receptor)와 특이적으로 결합 한 후 tyrosine ki- (Signal Transduction Pathway Inhibitor) 낸다 예를 들어, spindle모양으로 변화되거나, peri- 부인자(신경전달물질, 호르몬, 성장인자 등)에 의한 신 nase 수용체를 통해 세포내로 들어온다. 들어온 신호는 암세포의 성장에는 세포표면에 존재하는 성장인자 수 cyte의 조절을 받지 않는다는 점 등이다. 정상적인 혈 호가 세포막에 존재하는 특이적인 수용체에 의해 인식 다시 세포 내 여러 가지 복잡한 신호전달경로를 통해 용체가 매우 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있는 관내피 세포는 pericyte에서 분비되는 TGF-b, VEGF, 되어 야기되는 신호전달과정을 통하여 세포 안으로 전 궁극적으로 종양세포 핵에 전달되어 세포의 증식에 필 데 성장인자가 암세포 표면의 수용체에 결합하면 수 Ang-1등에 의해 성장조절을 받는다. 신생혈관 억제제 달되고 증폭됨으로써 이루어지게 된다. 이러한 일련의 요한 DNA 합성 등이 이루어지고 결국에 종양세포가 용체가 활성화되면서 세포 내부의 신호전달체계를 활 는 크게 네 가지로 분류할 수 있다. 신호전달과정은 단백질 분자간 네트워크(망)가 역동적 증식을 하게 된다. 성화시켜 종양이 성장하고 침습하며 전이를 일으킨 첫째, 특정한 혈관 형성촉진인자의 활성을 감소시키 이고 정교하게 조절됨으로써 가능해 지며, 이러한 신호 다. 표적치료제의 일종인 신호전달경로억제제는 성장 는 것이다. VEGF는 강력한 신생혈관 촉진인자이며 전달 네트워크의 이상은 암을 비롯하여, 당뇨, 치매 등 간세포암과 관련 신호전달체계 인자가 수용체에 결합하는 것을 방해하거나 수용체의 여러 가지 종양에서 발현이 증가되었다. 둘째, 혈관내 과 같은 질병들의 직, 간접적인 원인이 된다. 현재까지 간세포암종에 관련이 있다고 알려져 있는 활성화를 차단함으로써 암세포의 암의 성장과 진행을 피세포의 성장억제 혹은 고사를 유도하는 기전이다. 일반적으로 암의 발병 기작은 세포표면의 수용체 신호전달체계로는 표피성장인자(EGF, epidermal growth 억제한다. 최초의 tyrosine kinase 억제제인 imatinib( 암 조직은 저산소증이나 산도의 감소 등으로 쉽게 고 (receptor)에 성장인자(growth factor)가 결합하여 단백 factor), 혈관내피성장인자(VEGF, vascular endothelial 제품명: 글리벡, Gleecec)은 BCR-ABL tyrosine ki- 사작용이 일어날 수 있는 환경이 만들어지기 때문에 질-인산화 반응을 활성화 시키면 증식성 신호전달체 growth factor), 간세포성장인자(HGF, hepatocyte growth nase의 ATP 결합부위에 경쟁적으로 결합하여 이후 내피세포 생존인자 (survival factor)가 필요하다. 현재 계를 활성화시켜 이 신호들을 핵 내로 전달하면서 시 factor), 인슐린양성장인자(IGF, insulin-like growth fac- 의 신호전달체계를 인산화시켜서 신호가 전달되는 것 알려진 생존인자는 내피세포를 안정화시키는 peri- 작된다. tor), 혈소판성장인자(PDGF, platelet derived growth fac- 을 막음으로써 BCR-ABL의 tyrosine kinase로서의 cytes, 세포-세포간 결합에 관여하는 integrin, 혹은 tor) 등 성장인자에 상응하는 각각의 수용체와의 결합 역할을 못하게 하여 항암 효과를 나타낸다. VEGF, Ang-1 등이다. 셋째, 혈관형성 촉진인자나 내 신호전달경로(Signal transduction path- 에 의해서 시작되는 세포막 신호전달체계와 RAS/RAF/ 피세포 생존인자들을 조절하는 간접인자들의 작용을 way) Mitogen-activated protein kinase(mapk), PI3K-Akt- 신생혈관생성 억제제 억제하는 방법이다. 예를 들어 VEGF는 EGF, IGF 먼저 외부인자(화학전령)이 수용체에 결합하면 수용 mtor, Wnt-β catenin 경로 등과 연결되는 세포내 (Angiogenesis Inhibitors) 등으로 발현이 증가되기 때문에 이들의 작용억제를 체의 3차구조가 변하면서 활성화된다. 이로인해 1) 세 신호전달체계가 있다 Figure 1. 종양의 크기가 작은 경우(1~2 mm3 이하)에는 혈관이 없 통해 VEGF 발현을 억제할 수 있다. 마지막으로 체내 포 원형질막의 투과성, 운반성 또는 전기적 상태 2) 세 어도 종양의 생존이 유지되지만 그 이상으로 성장하 에 존재하는 신생혈관 억제제인 angiostatin, endos- 포의 대사 3) 세포의 분비작용 4) 세포의 증식속도와 분 세포막 신호전달체계 기 위해서는 산소와 영양분을 공급받아야 하며, 이 tatin, thrombospondin, interferon 등의 활성을 증가 화속도 5) 세포의 수축작용 등이 변한다. 이러한 반응 때 신생혈관의 생성이 필수적이다. 즉 신생혈관의 형 시키는 방법이다. 은 특별한 세포 단백질의 변형에 의한다. 다음 전령에 표피성장인자(EGF, epidermal growth factor) 성은 종양의 성장과 전이에 있어서 필수적인 요소라고 의한 수용체의 활성화는 세포의 궁극적 반응을 일으키 표피성장인자 수용체는 간세포의 표면에 발현되어 할 수 있다. 그러므로 종양의 성장과 전이를 억제하기 신호전달(Signal transduction) 기 위한 다양한 경로를 따라 진행되는데 이를 신호전달 세포의 성장과 분화, 생존에 관여한다. 간세포암 조 위해 신생혈관의 형성을 억제하는 표적 치료제들이 경로(signaltransduction pathway)라 한다. 직 중 66%에서 EGF 수용체가 과발현되고 이외에 여 개발되었다. 신생혈관억제제의 주요 치료대상은 혈관 생명체는 다양한 기능을 수행하는 세포 단위로 이루 러 고형암에서도 동일 수용체의 발현의 증가가 보고 내피세포의 성장을 억제하거나 혹은 고사를 유도하는 어져 있으며 이들 세포는 유전자들에 저장된 정보의 발 암세포에서의 신호전달 되었다. 세포 외부에서 EGF와 같은 리간드가 수용 것이다. 그러나 각 종양마다 서로 다른 혈관 내피세포 현물인 단백질들의 조합으로 구성되어 있다. 일반적으 암세포는 세포 외부로부터 세포성장에 관한 신호를 체에 결합하면 세포 내의 신호 전달 경로가 활성화되 의 표현형을 나타내기 때문에 혈관성장억제제에 대한 로 생명체의 생명현상 유지를 위한 여러 가지의 생리현 전달 받아 증식 및 생존, 그리고 다른 조직 및 장기로 어 간세포암의 발생과 증식이 진행된다. 56 57

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 2 간암의 모든 것 간암에 사용하는 표적 치료제의 심층분석 Monoclomal antibodies Ligands foe the various receptors VEGF PDGF EGF SCF IGF-I Monoclomal antibodies unhubut ligand binding 인슐린양성장인자 (IGF, insulin-like growth factor) 인슐린 양 성장 인자군은 태아성장, 증식, 분화, 세포 성장, 세포사멸 등과 같은 많은 역할을 담당하면서 서 발견된다. Tyrosine kinase 수용체(RTK, receptor tyrosine kinase) 허가과정 넥사바는 2005년 12월 세계 최초의 경구용 진행성 신장 세포암(RCC, renal cell carcinoma) 치료제로 미 FDA로부터 시판 허가를, 국내에서는 2006년 6월에 여러 악성 종양의 원인 인자로 작용하며 이들 수용체 RTK에는 EGFR, PDGFR, VEGFR, HER 등이 있 허가를 받았다. 2007년 10월 전반적인 생존율을 최대 의 기능이 간세포암의 병기, 전이 및 생존기간과 관 다. 특히 VEGFR은 종양세포의 증식에 필수적인 신생 44% 연장시킨다는 연구 결과를 근거로 유럽에서 간세 계가 있다고 보고하였다. 혈관 생성에도 관여한다. 대부분의 악성 종양은 이러한 포암((HCC, hepatocelluar carcinoma) 및 간암 치료제 세포의 정상적인 신호전달체계가 유지되지 못하고 과 로 승인받았으며 11월에 절제가 불가능한 간세포암 및 세포내 신호전달체계 활성화되는 상황을 맞이하면서 발생하게 되는데 이러 간암치료제로 미 FDA의 승인을 받았다. 국내에서는 한 상황은 몇가지 과정에 의해 유발된다. 첫 번째는 수 2008년 3월 간암치료에 추가 적응증을 허가 받았다. RAS/RAF/Mitogen-activated protein kinase 용체 자체나 혹은 수용체에 결합하는 리간드의 과발현 (MAPK) 이다. 두 번째는 수용체 tyrosine kinase 염기서 열의 돌 기전 Figure 1. Signaling pathways and potential drug targets to inhibit hepatocarcinogenesis 혈관내피성장인자 (VEGF, vascular endothelial growth factor) 간세포암은 신생 혈관 형성이 활발한 종양으로 혈관 형성의 강도가 암세포의 혈관 침범, 전이 및 예후와 연관 있다고 알려져 있다. 혈관 형성에 관여하는 여 세포의 증식, 이동, 세포사멸의 억제에 관여한다. 간 세포암에서 MAPK 경로의 활성화는 EGFR, IGF와 같은 tyrosine kinase 수용체의 자극을 통해 일어나거 나 종양 억제 유전자가 불활성화 되는 경우 MAPK 경로가 활성화되기도 한다. 넥사바는 RAF-1외에 BRAF, VEGFR, PDGFR, FGFR1 등과 같은 티로 신 키나아제 수용체, c-kit, Flt-3, RET와 같은 티로 신 키나아제를 억제하여 종양의 성장에 관여한다. 진 연변이이다. 이는 리간드-수용체 결합이 이루어지지 않더라도 자체적인 활성으로 세포내 성장신호가 전달 되는 결과를 초래한다. 세 번째로는 tyrosine kinase가 세포의 다양한 기능을 담당하는 최종단백과의 관계에 서 비정상적인 활성을 유발하는 것이다. 넥사바(Sorafenib/Nexavar) 넥사바는 간세포암종 관련 신호전달체계중 암세포 의 증식단계와 형성단계에 관여하는 VEGF와 PDGF 수용체의 tyrosine kinase와 동시에 RAF/MEK/ERK pathway로 신호를 전달하는 RAF serine/threonine kinase의 활성을 특이적으로 차단함으로써 신생혈관형성 을 막고, 세포증식을 억제함과 동시에 세포자멸사에 대 한 저항을 무력화시키는 multiple kinase inhibitor이다 Figure 2. 러 인자 중 가장 강력한 인자는 VEGF로 간세포암의 예후인자로 작용하게 되는 바. 따라서 VEGF 경로 억제를 통해 신생 혈관 형성을 막는 표적 치료에 대 한 연구가 많이 이뤄지고 있다. VEGF 외에도, FGF, angiopoietin과 같은 혈관 형성 인자 및 thrombospondin, angiostatin과 같은 혈관 형성 억제 인자가 관여하는 복잡한 과정으로 이루어지고 있다. 간세포성장인자 (HGF, hepatocyte growth factor) 간세포 성장 인자(HGF)는 간세포의 재생에 중요한 물질로 간의 성상세포에서 분비되며, 암세포의 증 식, 이동, 전이능력을 증가시킨다. 행성 간세포암 환자에게 넥사바를투여한 3상 임상시 험에서 전체 생존기간의 향상을 보였다. PI3K/Akt/mTOR 세포 표면에 발현된 다양한 티로신 키나아제 수용체 가 활성화되면 PI3K의 활성화가 일어나고, 활성화된 PI3K(phosphoinositol 3 kinase)는 Akt(protein kinase B), mtor(mammalian target of rapamycin)를 순차 적으로 활성화시키며 암세포의 증식, 분화, 생존, 이 동 및 대사에 관여하는 단백의 조절을 담당한다. Wnt-βcatenin과 hedgehog Wnt 신호 경로 활성화는 간세포암 환자의 약 1/3에 Serine/threonine kinase 세포내 신호전달 과정도 종양세포의 증식에 관여하 는데 그 중 신장세포암에서 가장 중요한 역할을 담당한 다고 알려진 경로가 MAPK(Mitogen-activated protein kinase, 세포의 증식, 분화, 생존을 통제하는 역할을 함) 경로이다. 이 신호전달 경로에는 Ras/Raf/MEK/ ERK(serine/threonine kinase) 등의 신호전달물질이 존 재하며 RTK를 통해 전달된 신호를 단계별로 세포핵에 전달하는 역할을 한다. 따라서 이러한 세포 내 신호전 달 물질의 직접적인 차단이 종양세포 증식억제에 매우 중요한 효과가 있는 것으로 밝혀졌다. Figure 2. Sorafenib targets both tumor-cell proliferation and angiogenesis in vitro 특징 넥사바는 세계 최초의 경구용 신장암, 간암 치료제 로, 특히 현재 간암에 사용할 수 있는 유일한 경구용 항 암제다. 특히 정상세포에 영향을 주지 않으면서 암의 58 59

학 술 특 집 6대암 집중 탐구 2 간암의 모든 것 기획특집 원인을 효과적으로 억제함으로써 치료 효과는 높이면 서 부작용은 최소화함으로써 기존 항암치료를 받아야 했던 암 환자들의 삶의 질을 대폭 개선했다. 간암의 경 우 다른 종양에 비해 항암화학요법의 효과가 그다지 높 지 않고 효과적인 치료요법이 없었다. 때문에 넥사바는 진행성 간암 환자의 생존율을 유의하게 연장시키며 세 계 최초로 간암에 대한 1차 치료제의 표준 요법으로 승 인받았다. 임상연구 아시아 태평양 간암 연구(Asia Pacific Liver Cancer Study) 3상 임상 결과, 넥사바는 위약 대비 간세포암 또 는 간암 환자들의 전반적인 생존율을 47.3%까지 유의 하게 연장시켰다. 또한 질병이 진행되기까지 걸리는 시 간의 중간값이 위약 복용군에서는 1.4개월인데 비해 넥 사바 복용군은 2.8개월로 암의 진행기간도 늦췄다. 아 시아 태평양 지역뿐 아니라 미국, 유럽, 호주, 뉴질랜드 등의 120개 센터 602명의 간암 환자들을 대상으로 진 행된 임상시험인 SHARP(Sorafenib HCC Assessment Randomized Protocol)에서도 넥사바는 위약을 복용한 환자군에 비해 간세포성암 환자들의 전반적인 생존율 을 44%까지 유의하게 연장시켜 효과를 입증받았다. 임 상 결과, 넥사바 복용군의 생존기간 중간값은 10.7개 월, 위약 복용군은 7.9개월이었다. 이밖에도 넥사바의 효능을 확인하기 위한 대규모 4상 연구도 진행 중이다. GIDEON(Global Investigation of therapeutic Decisions in HCC and Of its Treatment with sorafenib) 라 는 이 연구는 전 세계 3,300여명의 환자가 참여한 간세 포암 관련 연구 사상 이전까지 시도된 적 없는 세계 최 대 규모의 전향적 연구라는 점에서 관심을 모으고 있 다. 유럽 26개국 1,073명, 미국 556명, 아시아 태평양 11개국 932명 등이 참여하는데 이 중에는 한국 환자 492명도 포함돼 있다. 결론 간세포암 환자에서 넥사바의 사용은 간세포암 치료에 큰 변화를 가져왔다. 특히 넥사바는 RAF-1, B-RAF, VEGFR2, PDGFR, c-kit 수용체 등의 tyrosine kinase 및 serine threonine kinase를 억제하는 multiple kinase inhibitor 약제로써 간세포암에서 표적치료제의 시발점 이 되었다. 기존의 세포독성 치료제가 일반 세포에게까 지 효과를 미치는 것에 반해 넥사바는 암 세포만을 타깃 하는 표적 항암제이기 때문에 보다 부작용이 적을 것으 로 기대하고 있다. 따라서 진행성 간암에서 사용할 수 있는 전신 항암제가 등장했다는 점에서 의미가 있다. 그러나 넥사바는 국소치료가 불가능한 진행성 간암 환자에게 제한되어 사용되는데 이 때 환자의 간 기능이 유지되고 있어야 한다는 한계가 있다. 또한 간세포암의 발병기전은 매우 복잡해서 하나의 표적 치료제만으로는 최대 효과를 보기 어렵기에 표적치료제의 병합요법, 또 는 기존 치료와 표적치료제의 병합요법에 대한 연구가 더욱 필요할 것이다. 참고자료 www.wikipedia.org Hanyang Medical Reviews Vol. 32, No. 2, 2012 http://health.mw.go.kr http://www.docdocdoc.co.kr/news/newsview. php?newscd=2011090900009 http://www.richis.org/html/cyber/20020300a/ a10.pdf http://old.yakup.com/pharminfo/pharminfo2010-02-02.php http://www.pnuyh.or.kr/tcf/cb/cmsboard/view. do?id=39&menuidx=21&idx=46 기타 인터넷 자료 / 1 프롤로그 : 대한약사회 조찬휘 집행부의 과제와 2년의 성과 2 의약분업 15년, 미완의 과제를 완성한다 3 약국경영 활성화 방안을 마련한다 4 불합리한 약사 관련 제도 법령을 개선한다 5 중장기 비전과 정책 그랜드 디자인을 설계한다 대한약사회 정책 이렇게 풀어간다 60 61

기 획 특 집 대한약사회 정책 이렇게 풀어간다 프롤로그 : 조찬휘 집행부의 과제와 지난 2년의 성과 프롤로그 : 조찬휘 집행부의 과제와 지난 2년의 성과 [학력] 강 봉 윤 대한약사회 홍보위원장 성균관대학교 약학대학 졸업 서울대학교 보건대학원 보건의료정 책 최고위과정(33기) 수료 [경력] 대한약사회 홍보위원장 인천광역시 약사회 의장 대한약사회 법인약국 저지 비상대 책위원회 정책팀 소위원회 위원장, 홍보팀 위원 약사공론 시론위원 의학신문 일간보사 월요칼럼 칼 럼니스트 데일리팜 네티즌뉴스 최고 인기 리포터 다수 회원들의 열렬한 관심과 성원 속에 탄생한 조찬 휘 집행부가 출범한지도 2년이 되었다. 정치권은 말할 것도 없고 사회 전반적으로 공약( 公 約 ) 이행률이 20~30% 대에 머무는 공약( 空 約 )이 난무하는 상태이다. 이런 상황 에서 조찬휘 집행부가 제시했던 주요 정책과 공약에 대 한 이행 여부, 그리고 지난 2년 동안의 약사 현안에 대한 성과와 앞으로 남은 1년 동안 추진해야할 정책과제는 무 엇이고 대응 전략은 어떻게 할 것인지 고찰해 보는 것도 매우 의미 있는 일일 것이다. 주요 정책과 공약, 이행 여부 첫째, 강력한 약사회로 확 바꾸겠다는 공약과 이행 여부 1) 일반약 판매를 무력화시키기 위해 편의점 위해 불법 사례 수집 고발 및 부작용 모니터링 실시와 청소년 약물 오남용 방지 캠페인, 슈퍼 등 불법 유통 상시감시체계를 구축하겠다고 공약했는데 이의 이행여부는 대약 약국위 원회와 새로 설립된 약 바로 쓰기 운동본부 를 통해 상 당 부분 진척되어 현재 진행 중이다. 2) 팜파라치 엄단하고 약사감시를 보건소로 일원화 하 겠다는 공약은 약사가운 미착용 시 과태료 부과를 철폐 하고, 복약지도 미 이행 시 과태료 부과를 최소화(30만 원) 함으로써 보상금을 노린 악의적인 팜파라치 행 위를 원천 차단시켰고, 공익신고자보호법이 개정되 어 보상금을 목적으로 하거나 불법행위를 유도한 신 고에 대해서는 포상금을 지급하지 않기로 해 완벽하 지는 않지만 팜파라치 문제는 가시적인 성과를 거두 었다. 약사감시 일원화 작업은 현재 진행 중이고, 의 료법보다 무거운 약사법 처벌 규정과 양벌제 규정을 형평에 맞게 개정하는 작업은 약사가운 미착용 시 과태료 부과 철폐와 전문의약품과 일반의약품 분리 진열 의무 삭제 등 가시적인 성과를 거두고 있지만 아직 갈 길이 멀다. 3) 외부감사제 도입은 약학정보원, 의약품정책연 구소, 대한약사회, 약사공론에 대한 외부감사를 실 시하여 공약을 이행하였다. 4) 청년약사 대의원 총회는 이행되지 못했다. 회 장 불신임제 도입은 대한약사회 정관 제 10조의4 회장에 대한 불신임 을 명문화 하여 공약을 이행하 였다. 5) 병원 제약유통 공직약사 회무참여 확대는 병원 약사와 제약유통약사는 이행이 되었고 공직약사는 이행이 되지 못했다. 둘째, 약국 경영을 활성화시키겠다는 공약과 이행 여부 1) 제네릭약 대체조제 자유화, 성분명 처방 이뤄 내겠다는 공약은 현재 조찬휘 집행부에서 가장 심혈 을 기울이고 있는 부분 중 하나이다. 대체조제를 원 활히 하기 위해 국회 최동익의원 등 대체조제 사후 통보 간소화법을 입법 발의 하려는 노력과 시민단체 와 연계해 성분명 처방 도입을 위한 노력을 기울이 고 있다. 2) 불용재고 의약품 반품 처리 입법화를 추진하겠 다는 공약은 반품추진본부를 설치하여 반품사업과 불 용재고 의약품 반품 입법화를 위해 노력하는 중이다. 3) 동네약국 인센티브제를 시행하겠다는 공약은 동물약국, 체외진단시약 등 동네약국 경영활성화를 위해 노력하고 있고, 차등수가제로 차감된 조제료를 처방전 40건 이하 약국에 지원토록 제도화 하는 것 과 고혈압 당뇨병 등 만성질환 등록관리사업의 약국 참여 및 수가 지원 추진은 계속 정부에 요청 중이다. 4) 한약 과립제 의료보험급여를 추진하겠다는 공 약은 한약사의 일반약 판매 문제로 한약 과립제 의 료보험급여 추진은 유보중이다. 5) 방문약사제 및 촉탁약국제도를 도입하겠다는 공약 하에 2007년 시행된 노인장기요양보험제도는 고령화 시대 약사 직능을 개발하여 약국 경영의 블 루오션으로 자리 잡을 수 있는 제도로, 약국의 복지 용구 판매 및 렌탈 사업, 케어 사업 등 연구를 진행 하는 한편, 방문약사제와 촉탁약국제도를 도입하기 위해 노력하고 있다. 셋째, 약사 지위 향상으로 존경받는 약사 상을 구 현하겠다는 공약과 이행 여부 1) 6년제 약사 위상 제고, 공중보건약사제도 도입 하겠다는 공약은 대약의 노력으로 약무장교나 공중 보건약사 제도는 국회 복지위에서 긍정적으로 받아 들이고 있지만 아직 병무청에서는 반대하는 입장이 라 지속적으로 노력을 하고 있다. 약대생 실무실습 교육 수용체제를 아직 완전치는 못하지만 일단 확립 시켰고, 지속적으로 발전시킬 계획이다. 기존 약사 62 63

기 획 특 집 대한약사회 정책 이렇게 풀어간다 프롤로그 : 조찬휘 집행부의 과제와 지난 2년의 성과 들의 재교육을 위한 사이버 연수교육 시스템을 구축 고품목만이라도 제값 받기 운동 전개하겠습니다. 7) 대사였다. 대약의 모든 역량을 쏟아 부어, 한약사 문 는 의사의 영역을 의사는 약사의 영역을 일정 부분 하여 금년 상반기 중으로 시행할 계획이다. 상담용 전자차트 개발로 일반의약품 매출을 활성화 제만을 제외하고는 대부분 원만하게 해결하였다. 침범하도록 암묵적으로 용인하는 상황이 만들어져 2) 약사 노후 복지연금제도 설립 및 전국약사예술 하겠습니다. 8)처방전 리필제를 실시하겠습니다. 9) 2013년 12월14일 정부의 제4차 투자활성화 방안 수십 년 동안 지속되었다. 제를 개최하겠다는 공약은 약사 노후 복지연금제도 일반약 판매기법 고객응대 매뉴얼을 개발 보급하겠 의 하나로 법인약국 도입을 추진하려는 발표로 백척 이런 상황에서 1993년 한약분쟁이 발생했고 그 여 는 연구 중이고, 취임 첫해인 2013년에는 코엑스에 습니다. 10)수익사업을 전개하여 약사회의 재정자 간두의 위기에 처한 약계를 격랑의 파고 속으로 몰 파로 엉뚱하게도 1999년 7월 이전에 의약분업을 실 서 전국약사예술제를 개최했고, 2014년에는 세월호 립도를 향상시키겠습니다. 11)U-Healthcare 시대에 아넣었다. 대약은 즉각 법인약국 저지 비상대책위 시한다는 내용을 포함한 약사법이 1994년 개정되었 관계로 전국약사학술제를 개최하였다. 대한약사회 대비한 약사직능 개발에 힘쓰겠습니다. 12)스위치 원회 를 구성하고, 정부에서 추진하려는 법인약국의 고 그 결과 2000년 7월 1일 의약분업이 도입되었다. 지를 재 창간했고, 약사 동호회 활성화를 위해 전국 OTC 도입으로 일반의약품을 확대하겠습니다. 13) 실체를 논리적으로 낱낱이 밝혀내어, 2014년 1월5 이상과 같이 우리나라 의료제도는 애초에 불완전 약사체육대회(탁구, 축구, 야구)를 개최하였다. 아 약사직능 개발을 위해 타 단체 및 선진국과 네트워 일 전국 분회장 결의대회를 개최하고 대내외에 결사 한 상태로 출발했다. 늘 선 시행, 후 보완 을 외치는 울러 대한약사회 합창단을 창단하여 예술적 욕구를 크를 구축하겠습니다. 14)GPP 도입으로 선진화된 저지의 의지를 표출하였다. 정부는 준비가 덜 된 상태에서 일단 시작했고, 시작 충족시켰다. 약국으로 업그레이드 하겠습니다. 이 과정에서 의협처럼 극한투쟁을 주장하는 강경 과 동시에 문제점을 보완하기 시작했다. 당연히 일 3) 소비자 대상 설문조사 및 의약품 상담 ARS 시 이 중 1)번의 작은 집행부를 만들겠다는 공약은 지 파와 논리적 대응을 주장하는 온건파 사이에서 내홍 관된 원칙이 없었고, 원칙이 무너지니 편법이 기승 스템을 구축하겠다는 공약은 국민건강지원센터 와 키지 못했다. 2) ~ 5)번, 10) ~ 14)번은 현재 진행 을 겪기도 했지만, 최종적으로 대약 집행부는 법인 을 부렸다. 한약분쟁의 여파로 1994년 개정된 약사 약 바로쓰기운동본부 를 설립하여 의약품 안전사용 중이다. 6) ~ 9)번은 실시할 계획이다. 약국 문제를 의료영리화의 한 틀에 집어넣어 전 약 법도 한약사에 대한 규정 자체가 모순이다. 한약사 교육을 통해 국민들에게 올바른 건강관리 관련 지식 이상으로 지난 2년의 기간 동안 공약과 이행 여부 사회원, 시민단체, 정치권과 연대해 논리적이고 치 가 약사의 영역 일부를 일정 부분 침범하도록 암묵 을 전달하고, 전국의 약사와 약국들이 지역 약국과 에 대해 간략하게 고찰해 보았다. 밀한 정책을 세워 대응하였다. 이러한 대응책은 결 적으로 용인하는 상황이 만들어진 것이다. 작금의 의료기관들의 협력체계를 구축하고 다양한 건강관 조찬휘 집행부가 출범하자마자 청구불일치 등 잇 과적으로 유효적절했다. 현대적 진단기기를 둘러싼 의사와 한의사의 다툼도 리 강좌와 올바른 의약품 사용 지식을 확산시켜나갈 달아 터진 약사회 현안은, 계획된 공약 사업을 진행 2014년 상반기가 오롯이 법인약국 저지에, 하반 맥락을 같이한다. 계획이다. 하는데 많은 걸림돌이 되었던 것은 사실이다. 하지 기는 한약사 문제 해결에 몰두해 있는 상황에서, 4월 대약은 한약사 문제에 대한 필요한 단기조치로, 4) 자살 예방 캠페인, NGO 단체와 나눔 문화에 만 공약( 公 約 )이 공약( 空 約 )이 되지 않기 위해 열심 16일 발생한 국민적 재난인 세월호 사건에 무료봉사 일단 형사벌칙을 만들려고 했지만 녹록치 않아 부천 동참하겠다는 공약은 사랑의 의약품나눔본부를 설 히 노력했고 미진한 부분도 있지만 일정부분 가시적 약국을 4개월 이상 운영함으로써, 국민과 함께하는 시약사회 의견을 받아 법제처에 법령해석을 요청했 립하여 나눔 문화에 참여하고 있다. 인 성과를 거두었다. 약사상을 정립하는 일대 전기를 맞게 된다. 지만 이 역시 수용되지 않았다. 최종적으로 조찬휘 한약사 문제는 일부 약사들이 생각하는 것만큼 해 회장 외 약사 1332명의 서명을 받아 행정처분이 진 마지막으로 조찬휘 개혁 프로젝트 플러스 란 14 지난 2년간 조찬휘 집행부가 이루어 낸 성과 결이 쉽지 않다. 행되도록 감사원에 공익감사를 청구했다. 가지 공약은, 에 대한 고찰 1953년 약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없다고 조찬휘 집행부의 가장 큰 비전은 완전의약분업이 규정한 약사법이 처음 제정되고, 1963년 개정된 약 다. 완전의약분업의 달성은 성분명 처방으로 귀결된 1)작고 강한 집행부를 만들겠습니다. 2)임원 검증 2013년 3월 조찬휘 집행부 취임 직후 터진 한약사 사법은, 약사는 의사의 처방전에 의하여 조제하여야 다. 성분명 처방으로 곧장 퀀텀 점프를 하면 좋겠지 제를 실시하겠습니다. 3)정책 기능 강화를 위한 전 문제와 전의총의 200여 곳이 넘는 약국 고발, 4월 청 한다고 규정하고 부칙에 의사의 조제도 허용하는, 만, 전단계로 동일성분조제(대체조제) 활성화로 디 문가 풀을 구성하겠습니다. 4)회원과의 소통, 화합 구불일치, 5월 수가협상, 6월 토요전일 가산제 등 급 약사법 자체에 모순이 있었다. 처방전을 발행하는 딤돌을 놓는 작업에 많은 공을 들이고 있다. 현재 동 하는 약사회가 되도록 힘쓰겠습니다. 5)전문카운터, 박한 현안이 연달아 발생하였다. 모든 것이 다 중요 의사가 없는 상황에서 이러한 규정은 모순이었다. 일성분조제 활성화를 위한 사후통보 간편 안을 입법 면대약국에 대한 상시 감시를 실시하겠습니다. 6)광 했지만 청구불일치 문제는 약사직능의 사활을 건 중 이는 결국 시대적 상황과 사회적 필요에 의해 약사 발의 준비 중이다. 64 65

기 획 특 집 대한약사회 정책 이렇게 풀어간다 의약분업 15년, 미완의 과제를 완성한다 앞으로 남은 1년간의 중요 현안에 대한 전망 앞에서도 말한바와 같이 현 집행부의 가장 큰 비 전은 성분명 처방에 의한 완전의약분업이다. 이러한 약사회의 움직임과 맞물려 의료계는 선택분업을 획 책하고 있다. 치열한 다툼에서 누가 더 논리적 타당 성을 갖고 있는지 누가 더 국민의 입장에서 호응을 얻을 수 있을 것인지가 관건이다. 이에 대해 대약은 최선의 노력을 경주할 것이다. 성분명 처방 못지않게 중요한 법인약국에 대해 기 재부는 2014년 7월 KDI에 브랜드약국 이란 용역 을 주어 법인약국의 우회로를 만들어 돌파하려고 기 도하고 있다. 2014년 12월 말에 결과가 나온 상황에 서 추진시기를 저울질하고 있다. 결론은 법인약국 문제는 해결되어 끝난 사화산이 아니라 언제 터질지 모르는 휴화산이므로 조금도 방심하지 않고 대비책 을 세워놓고 있다. 다음은 한약사 문제에 대한 중장기 조치로 조찬휘 집행부 임기 내, 한약사 문제와 관련해 2~3차례의 공청회를 거친 뒤 회원들의 의견을 물어 방향을 결정 할 계획이다. 이는 비단 한약사 문제뿐만 아니라 법 인약국 등 약사직능의 사활이 걸린 문제에는 밀실합 의가 아닌 전 회원의 의견을 물어 결정할 것이다. 마지막으로 약사(약국)의 중장기 그랜드 디자인을 설계할 것이다. 2015년 1월 5일 워싱턴 포스트는 하버드대 하워 드 교수의 저서 미래를 위한 다섯 가지 생각 을 인용 하여 미래에 살아남을 직업 중 하나로 약사를 예측 했다. 생각하는 기술이 필요하기에 로봇이 대신하기 에는 실용적이지 않다는 이유이다. 반면에 2015년 1월6일 KBS가 신년기획으로 준비 한 시사기획 창 로봇혁명, 미래를 바꾸다 프로그램 에서는 로봇과 기계가 발달하면서 많은 직업이 사라 져가는 모습을 조명했다. 미국 UCSF(캘리포니아 대학교 샌프란시스코)등 5개 대학병원에서는 환자들이 복용할 약을 로봇이 조제한다. 약사가 없는 병원에서 지금까지 기계(조 제로봇)가 35만 건이 넘는 처방을 조제하며 1건의 실수도 없었다고 한다. 이렇게 약사직능에 대한 상반된 예측 중에서 어떠 한 예측이 옳은 것인지를 따지는 것은 부적절하다. 붉은 여왕 가설(Red Queen's Hypothesis)은 주변 자 연환경이나 경쟁 대상이 매우 빠른 속도로 변화하기 때문에 어떤 생물이 진화를 하게 되더라도 상대적으 로 적자생존에 뒤처지게 된다는 것이다. 앞으로의 1년이 과거의 10년보다 훨씬 더 빠르게 변하는 전례 없는 슈퍼 융합의 시대에, 약사(약국) 앞으로 불어 닥칠 디지털 폭풍에 얼마나 적절하게 대응하느냐에 따라 10~20년 후 약사(약국)들의 운 명은 갈릴 것이다. 노령화 시대에 대비한 방문약손사업, 노인 만성질 환의 촉탁약국제도 도입, 복지용구 판매 및 렌탈사 업 등 노인장기요양보험제도 하에서의 약사직능의 역할 모색, GPP 도입으로 선진화된 약국으로 업그 레이드, U-Healthcare 시대에 대비한 약사직능 개발 등에 대한 중장기 그랜드 디자인을 설계할 것이다. 과거 의약분업 이전 약국 모델이 크리스텐슨 교수 가 말하는 솔루션 숍이었다면, 현재의 약국은 가치 부가과정 사업모델이다. 미래의 약국 모습은 앞의 두 사업 모델에 촉진 네트워크 사업 모델이 부가되 어야 한다. 약사 직능이 살아남을 수 있는 유일한 길 이다. 의약분업 15년, 미완의 과제를 완성한다 이 모 세 대한약사회 보험위원장 [학력] 서울대학교 약학대학 서울대학교 보건대학원 [약력] 전 원자력병원 약제실 전 유한양행 개발부 대한약사회 지역의약품안전센터 부센터장 도마프라자약국 대표약사 의약분업제도가 실시된 지 15년이란 기간이 지나 갔다. 이제 국민들은 병의원에서 처방을 받아 약국 에서 조제하는 것을 당연하게 여긴다. 의약분업제도 도입 당시 목표로 했던 의약품오남용 감소, 의약품 의 품질 향상, 의약품 사용의 투명화, 소비자의 알권 리 보장 등은 일정정도 효과를 발휘하고 있다. 그러 나 이들 목표를 달성하기 위해서는 아직 시간이 많 이 필요하며, 추가적으로 해결해야할 과제가 많이 있다. 그러나 한편에서는 아직도 의약분업에 반대하는 세력이 존재한다. 의약분업 재평가, 선택분업, 직능 분업, 예외조항 확대 또는 간호사 조제 등을 주장하 며 현행 의약분업 제도를 무력화시키고 싶어 하는 세력이 존재한다. 따라서 본고에서는 현재 시행되고 있는 의약분업 제도에 대해 항목별로 검토해보면서 의견을 제시하 고자 한다. 66 67

기 획 특 집 대한약사회 정책 이렇게 풀어간다 의약분업 15년, 미완의 과제를 완성한다 모든 제도는 계획, 실시, 평가의 과정을 통해 보다 위한 제도적인 조치들이 뒤따라야 할 것이다. 현재 기호를 표기하여 제조사가 책임을 지고 질관리를 할 당시의 보험청구 자료는 실제 사용한 내역과 많이 발전된 형태로 발전되어야 한다. 의약분업제도 또한 다른 나라들보다 의약품의 사용량이 많고, 고가의 수 있게 하며, 조제에 대한 불신을 없애기로 했다. 달랐고, 약가 또한 사입가와 보험청구가가 두 배 이 마찬가지다. 그러나 이 과정은 객관적이고, 공정하 의약품을 많이 사용한다는 연구 결과들이 나오고 밀가루 약 이라는 단어는 이 당시에 나온 말로 의약 상 차이나는 경우가 많았다. 그러나 의약분업을 통 게 이루어져야하며, 정확하게 평가가 되어야 한다. 있어서 이에 대한 적극적인 검토가 필요하다. 항생 품의 품질이 형편없음을 일컫는 말이었다. 동일회사 해 처방전을 공개하고 처방한 기관(의료기관)이 아 의약분업제도 도입당시 목표로 했던 항목들에 대해 제, 스테로이드, 향정신성의약품 등의 부적절한 사 제품임에도 불구하고 어떤 약은 주성분이 적게 들어 닌 다른 기관(약국)에서 조제하게 함으로써 분업대 초기 계획했던 대로 정책은 잘 집행이 되었는지, 현 용이 여전히 많다면 이는 의사로 인한 의약품사용 가 효과가 없고, 어떤 약은 주성분이 너무 많이 들어 상이 된 의약품사용에 대해서는 그 내역이 투명화 재 까지 어떠한 성과가 있었는지, 추후에 발생할 성 에 문제가 있는 것으로 리베이트로 인한 오남용가 가 문제가 되고, 색깔이 쉽게 변색되고, 쉽게 변질되 되었다. 정부에서도 보험 자료를 토대로 의약품정책 과는 무엇이 있는지에 대해 검토하고 부족한 부분이 능성은 없는 지, 오남용 가능성이 있다면 왜 약사에 는 등 많은 문제가 있었지만 개봉한 상태에서는 어 을 펼 수 있게 되었으며, 연구자도 이 자료를 토대로 있다면 왜 부족했는지 원인을 밝혀 개선을 해야 할 의해 점검되고 수정되지는 않는지 그 원인을 파악 느 회사 제품인지 추적을 할 수가 없었다. 그러나 지 연구를 할 수 있게 되었다. 것이다. 하고 개선책을 마련하여 의약분업의 가장 큰 목표 금은 낱알 식별제도를 통해 이러한 부분이 거의 다 의사나 약사 등 전문인들 또한 환자의 약력을 보 라고 할 수 있는 의약품오남용 감소라는 성과를 최 해결되었다. 의약분업 과정을 통한 의약품의 질적 다 쉽게 파악할 수 있어 치료에 도움이 되었고, 개별 (1) 의약품 오남용의 감소 대화해야 할 것이다. 발전은 큰 성과라고 볼 수 있다. 환자 또한 본인이 어떤 약을 사용하고 있는 지 알 수 의약분업의 가장 큰 목표라고 할 수 있는 의약품 현재는 개별의약품의 식별이 가능한 만큼 향후에 있게 되었으며, 건강상의 문제 발생 시 약으로 인한 오남용의 감소를 위해서는 소비자, 의사, 약사의 의 (2) 의약품의 품질 향상과 의약품 낱알 식별제도(의 는 유통되고 있는 이들 의약품에 대한 점검을 강화 것이지 아니면 다른 요인으로 인한 것인지 보다 쉽 약품 사용에 대한 권한을 제한하고 각자 고유의 역 약품 실명제) 하여 불량의약품 개선 및 질적 개선을 위해 더욱 노 게 구별할 수 있게 되었다. 할에 충실하게 함으로써 보다 적정한 의약품사용이 의약품의 품질 향상과 의약품 낱알 식별제도는 의 력할 필요가 있다. 현재 생물학적 동등성시험 또한 이러한 시스템의 발전은 예외로 남아 있는 주사제 되도록 계획하였었다. 약분업 실시의 병행 과제이었지만 전제조건이나 다 그 과정을 보다 엄격하게 관리할 예정이며, 유통되 나 의약분업 예외환자의 약 사용, 입원환자의 약 사 전문의약품에 대한 소비자의 직접 구매를 금지하 름없었다. 의약분업 당시 우리나라 의약품은 대부분 고 있는 의약품에 대한 관리도 강화할 예정이다. 의 용에 대해서도 관심을 가지게 만들었으며, 의약분업 였고, 의사의 진단과 약사의 조제를 분리하여 전문 낱알에 식별기호가 없었고, 효능효과가 유사한 약들 약분업을 계기로 강화된 의약품 질관리는 계속 유 예외에 해당하는 환자의 약 사용에 대한 투명화 요 의약품에 대해서는 진단 없는 약사의 조제를 금지하 은 모양과 색깔까지도 유사하였다. 따라서 개봉한 지되고 강화되어야 할 것이다. 이는 약사의 신뢰도 구도 증가하게 되었다. 의약분업은 의약품 사용의 고, 의사는 처방을 처방전을 통하여 공개함으로써 약들은 그 제품이 문제가 있다고 해도 어느 회사의 를 높여주고 소비자의 편익도 증가시킬 것이기 때 투명화를 통해 많은 사회적 성과를 달성하였다. 그 약사가 처방에 대해 점검할 수 있게 하였다. 그 결과 제품인지 구별할 수도 없었다. 당시 많은 회사들이 문이다. 러나 현재 주사제, 정신과 질환자, 국가유공자, 장애 소비자의 전문의약품 직접 사용이나 약사의 진단 없 원개발사 제품과 모양이나 크기, 색깔 등 외형을 유 인 등 예외로 되어 있는 많은 영역중 상당수가 분업 는 의약품 사용에 대해서는 원천적으로 금지되었으 사하게 만드는데 관심이 많았고, 의약품의 질관리에 (3) 의약품 사용의 투명화 대상이 될 수 있음에도 불구하고 예외로 남아 있는 므로 이로 인한 오남용 효과는 달성되었다고 볼 수 대해서는 소홀한 면이 있었다. 따라서 의약분업을 의약분업 전에는 의약품 사용에 대한 자료가 부정 부분은 지속적으로 개선해 나가야 할 지점이다. 있다. 앞 둔 상황에서는 이 점이 문제로 떠올랐다. 약에 대 확하여 연구 자료나 정책 자료로 사용하기도 어려웠 그러나 의사의 처방 적절성에 대한 약사의 점검 한 문제 발생 시 원인 규명이 어려우며, 의사가 처방 다. 의사, 약사 등 전문인들은 환자의 약력을 알 수 (4) 소비자의 알 권리 보장 이 어느 정도 이루어지고 있는지는 검토해볼 문제 을 하면 약국에서 처방전대로 약을 조제해 주는 지 없어 치료에 어려움을 겪었고, 환자는 자신의 투약 의약분업은 소비자의 알권리를 보장하는 측면에 이다. 만약 의사의 처방 적절성에 대한 약사의 점검 알 수 없다는 것이다. 내역을 알 수 없어 심리적인 두려움을 겪기도 했고 서는 크게 기여하였다. 과거에는 본인에게 투약된 이 제대로 이루어지고 있지 않다면 이를 보완하기 이에 대한 대책으로 의약품 낱알에 식별 가능한 실제 피해를 입기도 했다. 의약품에 대해 거의 알 수 없었으며, 본인의 투약기 68 69

기 획 특 집 대한약사회 정책 이렇게 풀어간다 의약분업 15년, 미완의 과제를 완성한다 록을 확보하기 위해서도 눈치를 보아야 했다. 기록 (5) 의약분립( 醫 藥 分 立 )과 협업 게 하는 경우가 많다. 이는 분업과 협업을 통해 달성 책임성과 해결 능력을 갖고 있어야 한다. 의사가 직 을 확보했다고 해도 그 기록이 사실인지 확신을 할 의약분업은 환자의 안전 및 권리보호를 위한 조치 할 수 있는 매우 중요한 요소들을 달성할 수 없게 할 접 조제를 할 경우도 약사가 하지 않을 뿐이지 의사 수 없었다. 그러나 지금은 처방전을 통해 본인의 처 로서 의와 약이 독립된 상태에서 서로 협업할 수 있 수 있으므로 향후 의약분립을 보다 확실하게 할 수 가 한 번 더 점검해 보아야 하며, 조제 중 문제 발생 방내역을 눈치 보지 않고 확보할 수 있으며, 조제된 게 하자는 것이 근본 취지이다. 이는 비용부담과 불 있는 정책적 대안이 필요하다. 이를 위해서는 대체 시 직접 조치를 취할 수 있어야 할 것이다. 직접적인 내역 또한 낱알 식별코드를 통해 확인할 수 있다. 이 편함이 발생할 수 있지만 환자안전 및 권리보호를 조제 활성화나 성분명 처방, 처방전 리필제도 도입, 책임이 없는 자에 대한 위임은 정확한 처방점검 및 는 소비자의 의약품사용에 대한 알권리 보장과 관련 위해 필요한 제도라는 사회적 공감대를 갖고 실시된 의약분업 방해 행위에 대한 효과적인 처벌규정 마련 조제가 문제될 수 있으며, 문제 발생 시 은폐되거나 한 큰 성과라 볼 수 있다. 이 부분에 대한 사회적 가 제도이다. 기능적으로는 각각의 면허범위를 고려하 등을 지속적으로 추진해야할 것이다. 즉각적인 조치를 취하기 곤란할 수도 있다. 치는 상당히 클 것이다. 여 의사는 진단 및 처방을 약사는 처방점검 및 조제 의사 직접조제라는 예외 규정에 대해 무자격자에 그러나 여전히 한계도 존재한다. 의약품 사용내역 를 하게 하였고, 의사, 약사가 환자의 대리인으로서 (6) 의약분업의 예외 - 환자 안전을 위해 대폭 축소 게 업무를 위임하는 또 다른 예외를 만들겠다는 것 만 알 수 있을 뿐이지 그 의약품 사용으로 인한 부작 충실한 역할을 할 수 있게 하기 위하여 각각의 독립 해야 함 은 최근 수술을 간호사나 간호조무사, 의료기 판매 용등 안전정보나 사용과오에 대해서는 제대로 알려 성 유지를 위한 의약분립( 醫 藥 分 立 ) 취지의 담합 금 환자의 안전한 치료를 위해서는 의약분업의 예외 상 등에게 시켜 의사가 처벌받는 등 문제가 발생하 지지 않고 있다. 이는 완전한 분업이 되지 않음으로 지 규정을 약사법 24조에 두었다. 범위가 최소화되어야 함에도 불구하고 현행 약사법 니 이를 합법화 시켜 달라 라고 주장하는 것과 같다. 인한 한계라고 볼 수 있다. 현재의 분업 상황은 약국 담합 금지 규정이 특히 중요한 것은 의사와 약사 에서는 약사와 달리 의사에게 너무 많은 예외를 두 따라서 예외 규정에 대한 지속적인 관심과 문제의 이 의료기관으로부터 완전히 독립적인 위치에 있다 가 이해관계에 의해 서로 담합하게 되면 환자에 대 고 있어 이에 대한 재검토가 필요하다. 공론화가 필요할 것이다. 기보다는 많은 부분이 종속되어 있기 때문이다. 의 한 안전한 약물사용이 저해되며, 약화사고와 같은 약사법 23조 3항에서 약사가 처방전 없이 조제가 약품 사용 과오에 대해서는 의약품사용 과오를 개인 환자안전과 관련한 문제 발생 시 환자는 권리를 보 가능한 예외규정은 4가지 경우이나 약사법 23조 4 (7) 국민 의료비 절감 의 잘못에 초점을 두기보다는 시스템적 개선을 유도 호 받을 수 없게 되기 때문이다. 만약 의사나 약사가 항에서 의사의 직접조제가 가능한 규정은 무려 14가 국민의료비 절감과 관련해서는 의약분업이라는 하는 제도적 장치가 뒷받침되는 것이 필요하기는 하 단독적으로 처방 및 조제를 모두 하게 할 경우 실제 지 경우나 된다. 특히 의사의 직접조제가 가능한 경 제도가 도입되지 않고 현재와 같은 수준의 성과를 지만 부작용 등 의약품 안전정보를 제공하는 것조차 사용한 처방 내역을 알기도 어렵고, 약화사고 시 사 우 중 14번째 항목에서는 그 밖에 대통령령으로 정 달성하는데 드는 비용과 의약분업제도를 통한 현재 도 아직도 의료기관의 눈치를 보는 경우가 많다. 의 고원인 규명은 더욱 어려울 것이다. 이러한 환자안 하는 경우를 포함시켜 약사법이 아닌 시행령 변경만 의 성과를 비교해야 가능할 텐데 이에 대한 비교가 료기관이 원하지 않는 정보를 환자에게 제공하면 처 전과 관련한 문제점을 해소하기 위하여 의약분업제 으로 의사 직접조제가 가능하게 되어 있다. 환자의 쉽지는 않다. 그러나 일부에서는 의약분업 전의 국 방전 수용에 불이익을 받을 수 있기 때문이다. 이는 도가 도입되었고, 예외 범위를 최소화하고 있다. 안전한 약물사용을 위해서는 예외규정 중 불가피한 민의료비를 단순 외삽하여 의약분업 이후의 국민의 결국 약국의 서비스 질 제한으로 이어진다. 대체조 그러나 우선 의약분립과 협업에 대해 살펴보자면, 경우를 제외하고는 분업의 대상에 모두 포함시켜야 료비와 비교하는 경우가 있는데 이는 크게 잘못 비 제에 대한 법률은 제정되어 있으나 처방전의 99% 이 의료기관에 대해 약국이 지리적으로는 독립되어 있 할 것이다. 교한 것이다. 국민의료비에 대한 평가는 처방 및 조 상이 상품명 처방으로 조제되고 있다는 것은 의료기 으나 내용적으로는 많이 종속되어 있어서 협업 또한 환자의 안전한 치료를 위한 의약분업이라는 취지 제의 질, 의약품의 질, 오남용 감소로 인한 비용 절 관에 대한 약국의 종속 정도를 간접적으로나마 알 정상적으로 이루어지고 있다고 보기 어려운 것이 현 에서 본다면 의사의 직접조제도 최소화되어야 한다. 감 효과, 정보공개로 인한 비용절감 효과 등이 종합 수 있는 지표이다. 소비자의 알권리 보장을 위해서 실이다. 처방에 대한 약사의 점검의견이 무시되는 그럼에도 불구하고 간호사(간호조무사)등 약의 전문 적으로 고려되어야 할 것이다. 특히 분업 당시 광범 는 소비자단체나 시민단체와 함께 현실에 대해 문제 경우가 많으며, 환자에게 부작용 등 안전정보를 제 가가 아닌 사람에게 조제 업무를 위임하겠다는 주장 위하게 이루어질 것으로 예상했던 대체조제가 거의 점을 공유하고 이에 대한 개선안을 마련해나가야 할 공한다든지 보다 저렴한 동일성분의 약을 추천하게 이 있다. 이는 매우 위험한 발상이다. 조제를 위해서 이루어지지 않음으로써 부담하게 된 의사에 의한 의 필요가 있다. 되면 환자를 다른 약국으로 안내하든지 처방목록을 는 처방전 점검이라는 약학적인 검토가 한 번 더 이 약품 과잉처방 또는 의약품오남용비용은 하나의 쟁 자주 변경하든지 함으로써 해당 약국에 불이익이 가 루어져야 하며 조제 과정에 문제 발생 시 이에 대한 점이 될 수 있다. 이는 해결해야 될 과제이지 분업의 70 71

기 획 특 집 대한약사회 정책 이렇게 풀어간다 약국 경영 활성화 방안을 마련한다 문제점은 아니기 때문이다. 그리고 분업의 효과는 있었기 때문에 약국과 같은 한계는 없었다. 오히려 지속적으로 이어질 것이므로 장기적인 추계 또한 필 의료기관은 약을 보유하지 않아도 되므로 이전보다 요할 것이다. 광범위한 약을 선택하여 사용할 수 있게 되었고, 처 약국 경영 활성화 방안을 마련한다 방을 공개하여야 하였고 조제를 할 수 없었으므로 (8) 처방전 분산과 의료기관 및 약국의 서비스 향상 처방에 집중할 수 있게 되었고, 간호사나 간호조무 처방전 분산과 의료기관 및 약국의 서비스 향상은 사 등 무자격자에 의한 조제를 하지 않게 되어 서비 제도적인 뒷받침이 많이 필요한 부분이었다. 분업초 스질이 높아졌다고도 볼 수 있다. 기 처방전 분산은 지역처방목록 및 원활한 대체조제 뿐만 아니라 이제는 환자들도 병원 인근 약국에서 를 전제로 하여 의료기관 간, 약국 간 서비스 경쟁이 조제해야한다고 인식하게 되었고, 약국에서는 약사 일어날 것으로 예상을 하였었다. 그리고 서비스가 의 역할이 제대로 보이지 않고 약사는 처방전대로 좋은 단골 약국이 처방전을 많이 수용할 수 있을 것 약만 포장해준다는 인식이 많은 것 또한 현실이 되 으로 예상했었다. 었다. 이는 약사의 역할이 제대로 소비자에게 인식 약국에서는 진단에 의하지 않은 전문약 조제는 하 되고 있지 않다는 것이므로 이에 대한 개선은 더욱 지 않고 처방에 의한 조제에만 전념하므로 서비스 필요하다. 따라서 우선 처방 오류 점검이나 복약지 질이 높아졌다고 볼 수 있지만 지역처방목록 제출이 도 등 약사의 역할을 제대로 하고, 소비자에게 그 역 나 대체조제가 거의 이루어지지 않음으로써 처방전 할을 보여주는 방안이 필요하겠지만 장기적으로는 분산은 매우 미흡하였고, 약국은 서비스 경쟁보다는 약국이 서비스 경쟁을 보다 열심히 할 수 있는 환경 의료기관 근거리에 위치하기 위한 약국 위치 경쟁으 마련을 위하여 원활한 대체조제나 적절한 지역처방 로 치닫게 되었다. 목록 제출에 대한 제도개선이 필요할 것이다. 약국의 경영진단과 전략적 대응방안 경영 이란 기업이나 사업 따위를 관리하고 운영함 이라 는 것이 백과사전의 정의이다 약국은 이 경영 에 얼마나 가까운 것일까? 관심을 가질 필요조차 없던 시절은 이미 멀어져 가고 있는데 아직도 안 서영준 그 결과 약국은 의료기관에 보다 종속적으로 되었 의약분업제도는 수 십 년 동안 약사회에서 관심을 으며, 서비스 경쟁 또한 일어나기 어려운 구조가 되 가져왔던 제도이다. 의약분업 15년 동안 위에서 살 었다. 약국은 서비스를 잘 해 주어 환자가 다른 의료 펴 본 바와 같이 성과도 많았지만 아직 개선해야할 기관을 방문하였을 때 그 약국을 다시 찾아오더라도 부분도 많이 있다. 환자안전과 소비자 권리 보호가 재고 부담 때문에 다양한 의료기관의 처방전을 수용 더욱 더 부각되고 있는 이 시기에 의약분업 미완의 하기 어렵기 때문에 환자를 되돌려 보내는 현상이 과제들을 해결하는 것은 우리의 시대적 의무일 수도 발생하였다. 이로 인해 약국은 인근 약국 처방에 대 있다. 따라서 대한약사회는 환자 또는 소비자와 연 한 의약품 서비스에 대해서는 집중적인 관리가 가능 대하여 의약분업 미완의 과제 해결에 대한 필요성을 전망이 어두운 것은 더 복합적인 원인이 있다고 봐야 할 것 했지만 다소 거리가 있는 의료기관 처방에 대해서는 국민에게 널리 알리고 이를 이루기 위해 지속적으로 이다. 서비스를 하기 어렵게 되었다. 노력해야 할 필요가 있다고 본다. 대한약사회 약국위원장 [약력] 조선대 졸업 중앙대 약대 석사 안양시약사회 부회장 경기도약사회 부회장, 약국위원장 현 안양시 총회부의장 대한약사회 약국위원장 약바로쓰기운동본부 불법의약품 관리단장 주하고 싶어 하는 이들이 곳곳에 보이기나 하는 것일까? 1. 급변하는 환경 최근 약국 경기가 장기침체에 들어섰다는 분석이 나오고 있다. 하지만 고령인구의 증가, 보장성 확대, 건강에 대한 관심 및 관리 증대 등 약국을 비롯한 보건의료계의 전망은 불황과 거리가 있어 보인다. 그럼에도 불구하고 약국 경기 글로벌 금융 위기에서 시작된 경기침체는 최근 급속한 소 그러나 의료기관은 환자에게 서비스를 강화하여 비 위축으로 이어지고 있는 양상이다. 약국가도 이러한 현 다양한 환자가 방문한다고 해도 환자를 수용할 수 상에 예외일 수 없다. 약품비 상승으로 약국의 매출은 증가 72 73

기 획 특 집 대한약사회 정책 이렇게 풀어간다 약국 경영 활성화 방안을 마련한다 하는 것으로 보이지만, 대부분 약품비가 비과세임을 감안할 때 약국의 순수익은 늘었다고 보기 어렵다. 더욱이 임대료 등 경상비는 상승폭이 두드러지고 있 는 점을 비추어 볼 때, 다수의 약국이 수익악화에 놓 여 있다고 판단할 수 있다. 실제로 건강보험심사평가원에서 분석한 요양기관 현황을 살펴보면, 최근 5년 동안 약국의 수가 감소 추세에 있음을 알 수 있다. <표 1>에서와 같이 2010 년도에만 소폭 증가하였을 뿐, 2011년도부터 2013 년도까지 모두 전년도 대비 약국 수는 감소하였다. 특히 2009년을 기준으로 했을 경우 2013년도는 125 개소 약국이 감소한 것으로 나타나고 있고 그 범위 또한 확장일로이다. [표 1. 2009~2013년도 요양기관(약국) 현황] (단위 : 개소, %) 년도 약국 수 증감 수 증감비율 2009 21,015 - - 2010 21,096 81 0.39 2011 21,079-17 -0.08 2012 20,958-121 -0.57 2013 20,890-68 -0.32 자료 : 건강보험심사평가원, 2014년 3/4분기 진료비통계지표 물론 처방 조제수입 악화만이 약국 경기에 영향 을 미치는 것은 아니다. 최근 유통 대기업들이 드럭 스토어를 표방하는 건강과 미용을 접목시킨 잡화 소 매점 체인 사업(이른바 헬스 앤 뷰티 숍(H&B) )에 뛰어 들고 있으며 무서운 성장률을 보이고 있다. 이 들 업종에서 취급하는 품목 중 대부분이 약국과 겹 치고 있어 약국의 매출 하락에 직접적이고도 지속적 인 영향을 미치고 있다. 이 밖에도 약국은 다양한 경쟁에 직면해 있으며 이러한 요건들은 약국 경기 침체의 원인으로 작용하 고 있다. 처방조제 서비스를 안정적으로 제공하기 위해서는 건강보험제도에만 안주할 것이 아니라 약 국 스스로 경영 효율화를 위한 노력을 게을리 해서 는 안 될 것이다. 2. 기술적 전략 수립 방안 약국의 경영 개선을 위해서는 현재 우리 약국이 처한 변화는 무엇인지를 분석하는 것이 필요하고, 이 분석 결과에 따라 어떻게 대응할지 방향을 잡는 것이 중요하다. 분석 이후 개선방안들에 대해 하드 웨어적 방법과 소프트웨어적 방법으로 구분하여 살 펴보기로 한다. 약국에서 새로운 경영 전략 수립을 위해 쉽게 고 려할 수 있는 것은 진열방식의 변화이다. 인테리어 를 통해 새단장을 할 수 있지만, 비용이 많이 든다는 점과 공사기간 동안 고객에게 불편을 제공할 수 있 다는 부담이 있기 때문에 쉽게 적용 가능하다고 말 하긴 어렵다. 대신에 진열방식에 변화를 주는 방법 을 고려할 필요가 있다. 최근 경험 있는 다수의 약국들에서 시도하고 있는 방식으로 판매대 안쪽에 있던 다수의 일반의약품을 환자 대기 공간 즉 판매대 바깥쪽으로 옮긴 것이다. 무엇보다 이 진열장에는 대중 광고를 통해 소비자 인식이 높은 품목들을 진열하는 것이 중요하다. 이 른바 유명품목들은 판매 순익이 적기 때문에 이른바 역매품에 집중했던 것이 그간 약국 경영의 주요 방 식이었다. 그러나 소비자의 인식이나 브랜드 소비에 대한 패턴이 강화되는(핸드폰을 들고 약 이름을 얘 기하는 경우도 심심치 않다.) 최근의 추세를 볼 때, 소비자들이 직접 선택할 수 있도록 진열 방식을 바 꾸는 것이 약국의 수익을 높일 수 있다는 분석이다. 진열과 함께 제품을 구분하는 네임택과 제품의 정 보가 담긴 POP를 환자의 동선에 따라 함께 구성하 는 것도 한 방법일 것이다. 유명품목이라 하더라도 정확하게 어떤 상황에서 복용해야 하는지 소비자들 은 고민할 수밖에 없다. 네임택이나 POP를 활용해 기초정보를 소비자의 눈높이에 맡게 전달하기 위한 상담 노력은 좋은 효과를 기대할 수 있다. 1 약국의 수익 창출을 위해서는 새로운 사업 영역을 구축하는 것도 모색할 필요가 있다. 최근 주목해야 할 분야는 동물용의약품과 체외진단용 의료기기 시 장이다. 최근 급속한 노령화로 인해 반려동물의 수가 크게 증가하고 있음은 주지의 사실이다. 2012년도 기준 반려동물 관련 시장은 9천억 원, 동물용 의약품 시장 은 5천억 원 규모이며, 매년 10%대 이상의 성장률을 보이고 있다. 2 이에 힘입어 동물용 의약품을 취급하 는 동물약국도 크게 증가하여 2012년 12월 734개소 에 불과했던 동물약국은 1년 4개월 만인 지난해 4월 2,917개소로 약 3배 증가하였다. 본회에서 개최하는 동물의약품 전문가 과정 등을 통해 다양한 정보를 접할 수 있으므로 이를 활용해 보길 권한다. 2014년도 11월 10일부터는 의약품이었던 체외진 단용 제품들이 의료기기로 분류가 변경되었다. 임신 진단테스트기와 같이 제한적인 품목만 취급할 수 있 었던 것이 체외진단 시장 전체로 확대될 수 있다는 장점이 있는 것이다. 체외진단 의료기기는 세계적인 셀프 메디케이션 의 경향과 자가 치료의 긍정적이고 적극적인 국민성 으로 인해 질병진단, 치료효과 모니터링, 치료방법 선택 등 다양하게 사용될 수 있지만, 정확한 검사와 검사결과에 따른 영향 등 보다 더 세심한 주의가 요 구될 수는 있다. 그러나 급속한 IT의 발전과 이를 건강과 접목시키 려는 과학기술의 발달로 약국에서 접목 가능한 다양 한 체외진단 의료기기가 개발되고 있으며, 이와 관 련한 자료가 제작되고 있고, 지역약사회 단위에서도 많은 관심을 기울이고 있다. 체외진단 의료기기 시 장은 태동단계에 있고, 우리 회원들의 노력 여하에 [표 2. 동물약국 개설 현황] 연도 2012년 12월 2013년 5월 2013년 9월 2014년 4월 약국 수 734 857 1,929 2,917 증감 수 - 123 1072 988 증감비율 - 16.8% 125.1% 51.2% 1 지문철, 제품 공간 변화와 진열에 의한 매출 상승효과, 약국 경영 진단과 실무적용을 위한 포럼, 2014 2 농협경제연구소, 애완동물 관련시장 동향과 전망, NHERI 리포트 제215호, 74 75

기 획 특 집 대한약사회 정책 이렇게 풀어간다 약국 경영 활성화 방안을 마련한다 따라 과학기술의 발전과 함께 다양한 제품이 개발될 하므로 여기서 획일화된 방법을 권하긴 어렵다. 하 의 자료는 약국의 현장에 맞게 개편되고 보완되고 을 말하고 있는지 들어야 하고, 필요로 하는 정보가 수 있는 장점이 있다. 지만 우리 약국의 재무 상태를 점검하기 위해서는 재구성해야 함은 물론 끊임없는 연습 또한 필요하 무엇인지 판단해야 한다. 이를 위해 고객으로부터 약국마다 체외진단 의료기기를 어떻게 활용할지 POS 시스템이 반드시 필요하다. POS 시스템의 기 다. 이에 도움이 될 수 있는 정보로 2014년도 제2회 들어야 할 정보는 무엇인지도 정리되어야 할 것이 에 대한 전략을 수립한다면, 약국의 매출에도 긍정 능은 단순한 매출금액 정산에서부터 약국의 재고관 대한민국 약사 학술제에 개최된 약국 경영 진단과 다. 이또한 끊임 없는 노력과 연습이 필요하다. 적인 효과는 물론이며 약국의 서비스 영역을 확대할 리를 뛰어넘어 경영에 필요한 다양한 정보를 생성 실무적용을 위한 포럼 에 발표된 내용을 간략하게 고객관리와 함께 검토해야 할 사항은 약국의 업무 수 있다는 점에서도 기대할 수 있을 것이다. 특히 막 할 수 있는 범위와 타 업종과의 경쟁에까지 확대가 정리해 보고자 한다. 매뉴얼이다. 조제업무와 함께 수많은 행정업무가 뒤 연하게 의료기관 방문을 꺼려하는 환자들에게 간단 능하다. 재화와 서비스의 공급은 소비자의 수요 즉 요구 따른다. 약사 1인만 근무하는 약국이라면, 재고관리 한 자가 검사를 유도한다면, 질병의 조기발견이 가 약국의 청구프로그램과 연동되는 것은 물론이며, (Needs)에 따라 결정된다는 것은 잘 알려져 있다. 그 부터 조제업무, 약국관리 및 기타 업무까지 처리해 능하고 이를 통해 건강보험 재정 절감과 국민건강 POS 시스템 활용을 위한 다양한 지원 프로그램도 동안 약국은 어떠한 서비스를 제공해야 되는지에 대 야 하므로 업무별로 구분하고 처리지침들을 정해두 증진에도 더 기여할 수 있다는 점에서 긍정적인 측 나와 있다. 이를 잘 활용한다면, 우리 약국의 재무 한 고민보다, 약물의 안전한 사용을 위한 역할이 강 지 않으면 과중한 업무량이 결국 상담 시간에 영향 면이 많다고 할 수 있다. 상태를 점검하고 매출 우수 품목이나 서비스 등을 조되어 왔던 것이 사실이다. 이러한 기능적 역할에 을 주고 이는 매출에 직접적인 영향을 미치므로 감 이를 위해 체외진단 의료기기는 무엇이며, 검사의 분석할 수 있으므로 다양한 경영 전력을 수립할 수 만 국한되지 않고, 약국의 고객들이 필요로 하는 것 당하기가 쉽지 않다. 원리와 판독, 약국에서 제공할 수 있는 서비스의 범 있으며, 경영의 일부분인 재고관리 업무 효율화에 이 무엇인지를 파악하고 적절한 서비스를 제공하기 업무매뉴얼은 약국 종사자가 2인 이상일 경우 더 위 등 선행학습 3 이 요구되지만, 이를 잘 준비한다면 따른 재정절감을 기대할 수 있다. 위해서는 고객만족을 위한 서비스 제공 프레임이 만 효과적일 수 있다. 특히 종업원이 근속년수가 짧을 우리 약국뿐 아니라 다양한 영역에서 긍정적인 효과 들어 져야 한다는 것이다. 경우 재교육에 어려움이 발생할 수밖에 없으며 이를 를 기대할 수 있을 것이다. 3. 감성 지향적 경영 이를 적절히 활용하기 위해서는 고객과의 상담기 효과적으로 대처하기 위해서도 업무매뉴얼은 반드 이와 같이 약국의 경영 다각화를 위한 새로운 분 약국의 경영 개선을 위해 진열변경이나 POS 시스 법과 고객관리DB가 융합되어야 한다는 것이다. 4 약 시 필요하다. 야를 살펴보았다. 시장의 성장 가능성을 볼 때 이런 템 도입, 새로운 사업 분야 개척 등을 외형적 접근으 력관리 프로그램이나 청구프로그램에 반영되어 있 더욱이 업무매뉴얼은 종업원이 약국 업무 만족도 분야에 투자하는 것이 바람직한 전략일 수 있다. 그 로 분류한다면, 맞춤형 고객 약력 관리와 약국업무 는 고객관리를 메뉴를 이용하여 시작해 볼 수 있으 를 높이는 효과도 있어 전반적인 약국 경영에 긍정 러나 새로운 시장에 대한 도전이 부담스러울 수도 매뉴얼은 내향적 접근방법으로 구분할 수 있을 것이 며, 처방 조제내역과 일반의약품 구입 내역, 기타 적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 5 업무매뉴얼 있다. 그렇다면 약국의 경영 개선을 위한 방법으로 다. 이미 많은 약국에서 나만의 방식들을 경험적으 상담내용 등을 정리해 볼 수 있다. 이 근로자의 자발성을 향상시키므로 약사의 관리감 고려할 수 있는 것은 경비 절감 방법이다. 로 일부 구축하였을 것이고, 또 경영분야에서도 다 상담기법에 대해서도 가급적 체계적인 매뉴얼이 독 업무가 축소되고 이는 상담 등 고객관리 업무로 다수의 약국이 약사 1인만 근무하는 형태이다 보 양한 방식의 CRM(Customer Relationship Manage- 마련되어야 한다. 개국 약사들을 대상으로 하는 강 더 집중할 수 있게 하여 수익을 증진시키는 효과가 니 인력 감축을 통한 재정 절감 방안을 고려하긴 어 ment)이나 SOP(Standard Operating Procedures) 등 의는 임상약학을 비롯해 매우 다양하고 강의 수강률 있는 것이다. 렵다. 종업원이 있는 경우에도 약국 운영이 필요한 에 관한 정보가 제공되고 있어 이에 대한 접근이나 도 높다. 그러나 이렇게 방대한 지식들을 축적하고 약국의 업무매뉴얼과 고객관리에만 집중하여도 최소한의 인력이기 때문에 인력감축을 통한 재정절 이해는 다소 용이한 편이다. 있지만 고객과 마주앉은 현장에서는 충분히 발현되 약국의 수익을 증대시킬 수 있을 뿐 아니라 다양한 감은 고려하기 어려운 점이 있다. 하지만 경험에 의한 매뉴얼은 꾸준하게 개선되어 지 못하고 있다는 것이다. 그동안 쌓은 지식들을 고 약국 서비스가 체계적으로 정리가 되어 이를 바탕으 경비 절감 방안은 약국마다 재무 상태를 따져야 야 하고, 전문적인 영역에서 검토되어야 한다. 외부 객들에게 적절하게 전달하기 위해서는 고객이 무엇 로 약국별 핵심역량 강화 방안을 마련할 수 있다는 3 체외진단 의료기기 기초교육에 관한 강의가 대한약사회 홈페이지(http://www.kpanet.or.kr) 내에 인터넷방송 약국경영강좌( 체외진단용 의료기기의 이해 ) 게시되어 있음 4 강남성, 고객약력관리와 약국형 CRM, 약국 경영 진단과 실무적용을 위한 포럼, 2014 5 오원식, 약국 성장동력 인력관리, 약국 경영 진단과 실무적용을 위한 포럼, 2014 76 77

기 획 특 집 대한약사회 정책 이렇게 풀어간다 불합리한 약사제도 법령을 개선한다 불합리한 약사제도 법령을 개선한다 대한약사회는 약사법 제정 60주년을 맞이하여 약사( 藥 事 )와 관련된 불합 리한 규제와 벌칙을 전반적으로 발굴하는 한편, 의약분업의 안정적 정착을 위해 필요한 약사법령상 제도 개선을 추진하여 보다 합리적인 약국경영 환 경을 조성하고자 약사법 등 개정 추진 준비위원회 (이하 준비위원회)를 구 장점도 기대할 수 있다. 또한 경영 개선을 위한 노력은 최근 회자 되고 있 는 혁신 도 받아들여야 한다. 나 자신이 먼저 변화 하지 않고는 경영을 바라볼 수 없으며 현실에 안주 와 지금까지 해왔던 보수적 사고에서 빠져 나올 수 없다. 창조 또한 변화 노력을 통해 만들어 지는 것이 아닐까. 4. 약국 서비스 확장을 넘어 약국의 경영이 개선되기 위해서는 직면한 여러 제 도들이 개선되어야 하는 부분도 있다. 특히 약국의 노력 여하와 상관없이 발생하고 있는 재고의약품은 약국의 경영난을 가중시키는 주요한 원인이 되고 있 다. 이를 개선하는 제도만 정비되어도 약국의 경영 부담을 완화하는 데 상당한 효과가 있을 것이다. 그러나 이와 관련한 다수의 제도들이 직능간 갈등 으로 비화되어 제대로 된 논의조차 하기 어려운 상 황에 있다. 유통 의약품의 안정성 확보 측면에서 도 입된 소량포장 단위 공급 제도 역시 실효를 거뒀다 위해서는 정제 캡슐제 뿐 아니라 액제와 연고제 등 제형을 확대해야 하며, 공급비율도 상향조정하는 것 이 타당할 것이다. 또한 지금까지 와는 다른 접근으로 약국에서 제공 되는 여러 서비스에 적절한 보상체계를 마련하는 것 도 검토해야 할 필요가 있다. 현재 건강보험제도에 만 국한되어 있는 약국의 수가체계를 약사의 정체성 을 통한 건강관리 전반으로 확대할 필요가 있는 것 이다. 약국에서 상담과 건강관리 등을 체계화 하고 이에 대한 보상체계가 마련된다면 약국 경영은 전략 을 보다 다양화 시킬 수 있으며 약국의 수입이 환자 에 대한 서비스에 따라 결정되므로 보다 양질의 서 비스를 국민들에 제공할 수도 있다. 이러한 당면 과제들을 해결하기 위해서는 이해관 계자들 간의 대화도 중요하지만 정부의 적극적인 개 입과 중재가 수반되어야 한다. 정부가 국민 건강을 위해 자원을 효율적으로 사용하고 서비스 질 제고를 위해 적극 적인 관심을 갖고 문제 해결에 나서야 함 을 촉구 하면서 회원 여러분들의 경영 마인드의 변 [학력] 최 두 주 대한약사회 약사법개정 추진위원장 81년 중앙대 약대 졸 2004년 ~ 2012년 서울강서구 분회장 2013년 ~ 현재 대한약사회 경영 개선본부장 2014년 ~ 현재 대한약사회 약사 법등 개정추진위원장 성하였고 준비위원회는 제도발전 과 규제개선 이라는 두 가지 키워드에 집중하여 운영되었다. 藥 事 관련 제도 발전은 곧 보건의료의 발전이라 할 수 있다. 이것은 결국 국민들에게 보다 나은 약료서비스를 제공하는 등 약사가 약의 전문가로서 활동할 수 있는 토대를 발전시켜가는 과정으로써 장기적으로 반드시 추진, 달성되어야 할 사안들이라 할 것이다. 또한 藥 事 관련 규제 개선은 불합리하고 불필요한 규제를 해소하여 약사 가 국민들을 위해 보다 적극적이고 능동적으로 약료서비스를 제공할 수 있 는 환경을 만드는 것으로 되도록 빠른 시간 내에 개선이 필요한 사안들이다. 준비위원회는 제도발전 및 규제개선 사항을 취합 정리하는 한편, 정책토 론회를 개최하여 각 사항에 대한 공감대를 형성하고 나아가 다양한 의견을 모아 보다 효과적인 방안을 마련코자 하였다. 준비위원회에서는 藥 事 관련 제도 개선 및 규제 개선 사항을 다음과 같이 5개 분야로 정리했다. 첫째, 의약분업 원칙을 구현하기 위한 법령 개선 둘째, 약국 관리와 관련한 법령 개선 셋째, 약국 경영과 관련한 법령 개선 넷째, 약사의 전문성과 관련한 법령 개선 다섯째, 약사법 위반 행위에 대한 제재의 적정성 확보 각 분야 중 시급성을 요하는 규제개선 사항으로는 구분 저장 진열 조항의 폐지, 처방전 보관에 관한 규제 개선, 의약품 가격표시제 위반 시 벌칙조 항 완화, 향정신성의약품 재고량 차이 발생에 대한 제재 완화, 공익신고 고 보기엔 공급 물량이 부족하다는 의견이 다수이 화를 기대 하는 바이다. 보상금 합리적 지급 기준 마련, 약국간 의약품 거래 금지 규정 개선, 동 다. 소량포장 단위 공급으로 자원의 효율적 사용을 물의약품 처방전 및 판매기록 보관기간 단축 등을 들 수 있다. 78 79

기 획 특 집 대한약사회 정책 이렇게 풀어간다 중장기 비전과 불합리한 정책 약사제도 그랜드 디자인을 법령을 개선한다 설계한다 구분 저장 진열 은 의약품과 의약품이 아닌 것의 혼 동을 방지하기 위한 목적을 가지고 있으나 사실상 구분 하여 진열하지 않은 경우에도 혼동으로 인한 위해 발생 가능성이 거의 없어 불필요한 규제라 할 것이므로 삭제 하는 것이 바람직하며, 혼돈 방지를 위해서는 제품 포 장에 명확히 인식할 수 있도록 표기하는 것으로도 충분 하다 할 수 있을 것이다. 약국의 처방전 보관 은 개인정보보호법에 따라 보 관시설을 마련하거나 잠금장치를 설치하는 등 물리적 조치를 취하도록 하고 있다. 그러나 이미 약국에서는 처방전을 일반인이 출입할 수 없는 조제실 및 구획된 공간에 보관하고 있기 때문에 충분히 개인정보 보호 효 과를 거두고 있어 개인정보보호법 상의 개인정보 유출 가능성이 희박하다고 할 것이다. 여기에 약국 행정업무 의 효율성 등을 고려할 때, 약국에서 처방전을 외부인 이 출입할 수 없는 구획된 공간에 보관할 수 있도록 개 선되어야 한다. 의약품 가격표시는 국민건강에 직접적인 영향이 없 는 단순 약국관리에 관한 사항임에도 불구하고 위반 시 행정처분을 포함하여 지나치게 과중한 과태료 처분이 내려지는 상황이다. 이러한 문제는 최종적으로 시정명 령제도 도입을 통해 해결해야 할 문제이기는 하지만, 제도 도입 이전에 우선적으로 과태료 금액을 합리적으 로 조정해야 하며 위반행위에 비례하는 처분이 내려질 수 있도록 해야 할 것이다. 의약품 조제 시 의약품 오염, 훼손, 분절 시 파손 등 으로 인해 실재고량과 장부에 기재된 재고량이 차이가 필연적으로 발생할 수밖에 없는 상황이다. 이 중 특히 향정신성의약품에서 재고량 차이가 발생할 경우 마약 류관리에 관한 법률에 따라 300만원의 과태료와 업무 정지 처분(품목별 전월 사용량의 3% 이상인 경우에는 업무정지 1개월, 3% 미만인 경우 1차 위반 시 경고)을 받게 된다. 재고량 차이 발생 원인이 다양하고 사회적 비난 가능성이 높지 않은 점을 고려하여 향정신성의약 품 재고량 차이가 3% 이상인 경우에 과태료만을 부과 토록 개선해야 한다. 각종 약사법 관련 규정 위반 사실을 신고 고발한 자 에게 포상금을 지급할 수 있다는 약사법규정을 악용하 여 포상금 수령만을 목적으로 불법행위를 유도하거나 합의금 명목으로 금품을 갈취하는 사례가 빈번하게 발 생하고 있다. 포상금 제도의 본래 취지에 따라 합리적 으로 포상금이 지급되도록 보상금 목적의 불법행위 유 도사례는 심사 보상금 지급대상에서 제외하는 등 포 상금 지급에 대한 구체적 기준을 정해야 할 것이다. 약국간 의약품 거래는 현재와 같은 의사의 처방행태 와 의약품 공급환경 하에서는 발생할 수밖에 없다. 이 런 상황에서 의약분업 초기 교품몰 이용을 권장했던 보 건복지부는 최근 약국간 거래를 인정하지 않는 방향으 로 급선회하여 현실을 외면하고 있다. 근본적인 환경이 개선되지 않는 한 일정 조건하에서 약국간 의약품 거래 범위를 확대하도록 반드시 개선되어야 한다. 동물용 의약품을 판매할 경우 처방전과 판매기록을 3년간 보존해야 한다. 그러나 약사법에 따르면 처방전 보존기한을 2년으로 정하고 있는데, 사람보다 중요도 가 낮은 동물에 사용되는 의약품 관련 자료를 3년간 보 존토록 하는 것은 형평에 맞지 않으므로 약사법과 동일 하게 2년간 보존토록 개선되어야 한다. 약은 국민의 건강에 지대한 영향을 끼치는 물질이기 때문에 藥 事 와 관련된 수많은 법률 등을 통해 이를 통 제하고 관리한다. 그러나 통제와 관리를 넘어 불필요하 고 불합리한 제약들로 인해 발생하는 문제점도 적지 않 다. 장기적인 관점에서 제도개선을 추진하고 약사가 국 민들을 위해 노력할 수 있는 환경으로 발전시켜 나감과 동시에 단기적인 관점에서 불합리한 제도를 개선하여 약사가 적극적으로 맡은 바 역할을 다할 수 있도록 최 선을 노력을 다해야 한다. 중장기 비전과 정책 그랜드 디자인을 설계한다 윤 영 미 대한약사회 상근정책위원장 [학력] 동덕여자대학교 약학대학 졸업 서강대학교 경영대학원 마케팅 관리학과 졸업(경영학석사) 성균관대학교 약학대학원 졸업 (약학박사) [약력] 대한약사회 여약사위원회 (사회참여위원회) 위원 현 의약품정책연구소 편집위원 대한약사회 이사 (재)약학정보원 이사 약사직능의 패러다임 쉬프트(Paradigm Shift), 건강증진약국 보건의료환경의 패러다임이 바뀌고 있다. 국가존립의 문제로까지 대두되고 있는 저출산의 문제가 보건의료의 기본적인 축으로 작용하는 가운데 빠른 속도로 초고령 화사회로 진입하고 있다. 이에 만성질환의 증가 등에 따 른 의료비의 증가 및 질병을 예방하고 건강한 삶의 질을 추구하는 소비자들의 욕구가 확산되고 있다. 이와 같은 흐름은 셀프메디케이션을 확장시키는 배경이 되고 있으 며 IT 매체의 발달에 힘입어 다양한 양상으로 전개되고 있다. 이는 보건체계 내 전문가 그룹들에 대한 소비자들의 요구 또한 변화하고 있다는 것을 의미하며 질병치료에 치중되어 있던 보건의료체계의 축이 질병예방과 건강증 진 활동에 더욱 적극적이어야 한다는 패러다임의 전환을 요구하고 있다. 80 81

기 획 특 집 대한약사회 정책 이렇게 풀어간다 특히 안전상비의약품 등 셀프메디케이션의 확대 중장기 비전과 정책 그랜드 디자인을 설계한다 을 담고 있다. 와 인터넷 등을 통한 자가처치 의약품 시장이 확대 약국업무의 역할을 투약 및 기타 보건관련제품과 됨에 따라 무분별한 의약품 오남용을 방지하고 올바 서비스를 제공하고 국민과 사회가 그것을 올바로 사 른 의약품 사용을 위한 안전성 강화의 필요성이 더 용하도록 도와주는 것으로 설정한 GPP의 개념에 비 욱 강조되고 있다. 이에 지역 내 보건의료체계의 구 추어 질적인 고도화를 이루기 위한 전제조건으로서 심점으로 자리하고 있는 약국의 역할 강화와 질 높 기능할 수 있는 것이 GPP이다. 그러나 자율적인 전 은 약사서비스에 대한 요구가 점증하고 있으며 일선 문기능을 수행하는 개별약국의 편차를 온전히 담아 약국에서도 이에 대응하여 다양한 양상의 약사 업무 내기 어렵고 미래지향적인 약사의 역할에 대한 방향 를 진행하고 있다. 성을 설정하기 어렵다는 점에서 일정한 한계를 드러 의약분업 이후 15년이 지나는 동안 일선 약국에서 내고 있다고 할 수 있다. 의 업무집중도는 처방전에 관련한 업무에 현격히 치 이와 같은 관점에서 약료선진국들은 각 국의 상황 우쳐 있었고 일반의약품을 비롯한 그 외의 모든 영 에 맞추어 GPP를 넘어서는 다양한 프로그램을 개발 건강증진약국 은 기존의 건강관리약국 의 개념 서술한 바와 같이 국내보건환경의 변화를 파악하고 역은 위축되었다. 더불어 건강기능식품 약국한약 등 하여 약국의 질 관리 프로그램을 진행하고 있으며 을 한층 보완하고 고도화시킨 개념이다. 2000년대 세계보건추세의 흐름과 약료선진국의 약국서비스 상당한 영역들이 소외됨에 따라 건강 파수꾼으로서 고도화된 약사서비스를 통해 지역사회의 명실상부 중반 건강관리약국의 개념이 제시되었을 당시와 현 및 약사역할에 대한 고찰을 기반으로 하였으며 각 약국과 약사의 영역이 일정부분 제한되고 있다는 자 한 건강구심체로서의 약국의 위상을 정립하고 지역 재의 보건환경이 많아 달라졌을 뿐 아니라 약국을 국의 상이한 보건환경에 견주어 우리나라에 맞는 일 성의 목소리가 커지고 있다. 보건의료체계 내 의약 보건의 핵심으로서 약사 역할을 확대 구축해나가고 둘러싼 경영환경과 소비자들의 욕구 또한 현격히 달 정한 형태를 추구하고 있다. 더불어 1980년대 약사 품의 생산 및 유통전반에 관한 적절한 관여와 건강 있다. 라져 있고 이를 뒷받침하는 다양한 사회문화적인 변 직능의 속성으로 제시되었던 7-Star Pharmacist의 개 방향성을 제시하고자 하고 있다. 이 마련되었고 후속연구가 진행되고 있다. 위에서 한 인체 건강한 사회에 대한 전방위적인 약사역할 호주의 QCPP, 미국의 MTM 서비스 등이 그 대 화의 흐름이 기존의 건강관리약국의 개념과 모델만 념을 배경으로 우리나라 약사직능의 토착화된 발전 을 전개하지 못한 것에 대한 내부의 반향이 커지고 표적인 예가 될 수 있으며 일본, 영국을 위시한 유럽 으로는 변화된 상황을 아우르는 포괄적인 접근이 어 방향성을 설정하고자 하였다. 있는 것이다. 약료선진국 등에서도 의료비의 현격한 증가를 막고 려워졌기 때문이다. 약사업무 내역을 넘어서 약사직능의 방향성과 약 따라서 가장 대중적인 전문직능으로서 약사의 역 건강한 삶을 제공하며 지역사회의 보건상황을 개선 특히 의약품안전사용교육, 지역식의약품감시센 사역할의 확대 심화된 범위를 제시하고 있으며, 올 할을 재정립해야 한다는 필요성과 약국의 위상을 고 시키는 핵심적인 역할들을 약사를 통해 전개하고 있 터를 통한 부작용모니터링 등 건강관리약국의 개념 바른 약사역할의 정립이 보건의료체계의 근간이 될 도화해야 한다는 내부의 목소리, 외부의 요구에 맞 음을 볼 수 있다. 을 배경으로 전개되었던 일련의 영역에서 가시적인 수 있어야 한다는 기본전제를 설정함으로써 우리 사 이에 대한약사회에서도 우리나라 상황에 맞게 토 성과를 보이고 있음에 따라 약국약사역할에 대한 능 회가 요구하고 있는 약사역할 재정립의 의지를 담고 착화한 GPP를 개발하여 업무내역에 대한 일정 수준 동적인 설명이 더욱 필요한 상황이 전개되고 있음을 있는 것이다. 그 적극적인 움직임의 단면으로 볼 수 있는 것이 이상의 표준화를 도모하고 직능 신뢰도를 높이는 한 알 수 있다. 이에 건강관리를 넘어선 건강증진이라 건강증진약국의 기본적인 설정은, 우수약무기준으로 일컬어지는 GPP의 도입이다. 편, 안전한 약료에 대한 약국내외의 상황을 정비하 는 개념의 확장을 통해 현재 진행되고 있는 보건환 첫째, 질병치료에 따른 기본적인 업무와 질병예 1980년대 중반 약료(Pharmaceutical Care)의 개념이 려는 노력을 기울이고 있다. 동시에 우리나라 약사 경 변화에 따른 약국과 약사역할을 재조망하고 발전 방 건강증진을 위한 포괄적인 약사서비스를 제공 FIP/WHO를 통해 제시된 이후 설정된 GPP는 2011 의 역할과 약국 위상의 재정립을 위한 보다 포괄적 적으로 보건의료 향상에 기여하는 약국의 위상을 정 하며 년 재수정을 거쳐 오늘에 이르고 있으며 약국내 약 인 개념과 그에 맞는 모델을 설정하고 향후 전개해 립하고자 한 것이 건강증진약국 이다. 사업무에 대한 전체적인 지침과 표준화된 업무내용 야 할 거시정책을 수립하여 변화에 대한 적극적인 추어 현재 약국가는 그 새로운 전환을 시도하고 있 는 중이다. 82 건강증진약국은 이와 같은 배경을 두고 그 기초안 둘째, 약국 내에서의 약사서비스와 약국 외에서의 약사서비스를 병행 수행하며 이에 지역보건 에 적극 83

기 획 특 집 대한약사회 정책 이렇게 풀어간다 환경을 생각하는 약사의 소임 인적자원개발 건강증진약국의 구성내용 sop 약물치료관리 건강상담 건강관리 프로그램개발 생활관리 약국외 약사서비스 약국내 약사서비스 건강환경 조성 인프라구축(법,제도) 환경을 생각하는 약사의 소임 손 동 헌 중앙대학교 명예교수 [약력] 중앙대학교 약학대학 동 대학원 약학박사 중앙대학교 약학대학 교수 중앙대학교 약학대학 학장 한국대기환경학회 회장, 고문 포괄적 약사서비스 [그림 1. 건강증진약국의 구성도] 적으로 기여할 수 있는 지역 내 건강구심체(Health 더불어 세분화되어 있는 각 항목을 구체화하기 Care Center) 로서 기능하는 약국을 의미한다. 위한 기본체계로 건강관리프로그램 개발, 인적자원 셋째, 지역 내 유관단체와 연계하여 그 업무를 진 개발, 표준업무매뉴얼(SOP), 법제도적인 인프라 구 행할 수 있으며 보건정책에의 적극적인 참여를 통해 축을 상정하여 후속연구가 진행되고 있다. 정책적인 건강지킴이로 기능하는 약국의 개념을 담 건강증진약국은 현재진행형이다. 급변하는 사회 고 있다. 문화적인 흐름에 견주어 그보다 더 빠르게 변해가 건강증진약국의 영역구분에 있어서는 포괄적인 고 있는 보건환경에 맞춘 약사직능의 패러다임 쉬 약사서비스를 수행하기 위해 약사서비스의 내역을 프트(Paradigm Shift) 라고 할 수 있겠다. 우리도 가 약국 내에서 진행되는 약사역할과 약국 외에서 진행 야 한다 는 당위성을 전제로 어디로 어떻게 가야 되는 약사역할의 2분류로 나누어 설정하였다. 이를 할 것인가? 를 묻는 절박함에 대해 우리 스스로 만 다시 약물치료관리, 생활관리, 건강 상담, 건강 환경 들어가야 하는 능동적인 답변의 하나이다. 후속연 조성의 4영역으로 구분하였으며 각각의 항목을 업 구의 진행에 따라 그 양상이 더욱 가시화될 터이나 무특성에 맞추어 세분화하였다. 어떤 형태로 구체화되든 중요한 것은 약사직능의 그와 같은 구분은 의약품 등의 물질적인 매개에 올바른 정립이 보건의료체계의 발전에 핵심축이 되 대한 분류기준을 따르지 않고 약사 역할에 따른 행 어야 한다는 것이다. 건강증진약국은 그렇게 현재 위별 분류를 기준으로 하였으며 이를 통해 약사( 藥 진행형이다. 事 ) 내역에 대한 세밀한 분류가 가능하게 하였다. 우리들을 둘러싸고 있는 환경은 전 인류의 공유물 이며 우리들은 이 환경을 가능한 한 건전하고 또 아 름답게 간직하지 않으면 안 된다. 환경 문제는 한나라의 국내문제뿐만 아니고 Only One Earth 로서 전 세계적인 과제가 됐다. 지구는 유한이다. 역사가 가르치는 바와 같이 자연 환경을 파괴하는 자에 대한 자연의 보복은 가혹한 것 이다. 자연 중에서 인류는 하나의 생물에 지나지 않 는다. 환경오염의 주범은 바로 우리 자신이며 그 피해자 도 우리 자신이다. 환경오염의 특징은 인간이 가해자 임과 동시에 곧바로 피해자가 되는데 그 특성이 있 다. 그 예 한 두 개만 들고자 한다. 1932년 일본 뀨슈( 九 州 )의 미나마다시에 신 일본 질소주식회사가 창립되고 이 공장에서 산화수은을 촉매로 하여 Acetylene에서 Acetaldehyde를 생산하 였다. 그런데 이 공장 앞에 있는 미나마다 만( 灣 )의 연안 부락에 정체를 알 수 없는 기병( 奇 病 )이 발생하 기 시작한 것은 1953년경부터이다. 그의 주 증상은 사지 말단의 감각 장해, 운동 실조(규칙적인 수족운 동이 되지 않는다), 평형 기능 장해(신체의 균형을 유지하는 운동이 저해된다), 언어 장해(어휘가 정상 적으로 발음할 수 없다), 진전(수족 등이 떨린다)등 이 일어난다. 그의 원인을 규명한 결과 신 일본질소 미나마다 공장의 Acetaldehyde초산 설비 내에서 생성된 메틸 수은 화합물이 공장 폐수에 포함되어 배출되고 미나 마다 만의 어패류를 오염하고 그 체내에서 농축된 메 틸수은 화합물을 보유하는 어패류를 지역주민이 섭 취함으로써 발생한 것으로 인정 함 이라고 일본 정 부가 1968년에 공식 발표하였다. 그 후 니이가다( 新 瀉 )에서도 같은 원인으로 미나 마다병이 발생하였다. 현재 일본에서 미나마다병 환 자는 약 3,000명이고, 어머니가 메틸수은을 함유하 는 어패류를 먹었기 때문에 발병하는 태아성 미나마 다병 환자도 72명이나 된다고 한다. 이 환자들의 증상을 경중에 따라 A, B, C 등급으로 나누고 가장 경증인 C급의 경우 일시금이 2000만엔, 의료비와 연금 등이 1년에 240만엔 씩 지급된다. 금전적으로 계산할 수 없는 손실이 있는 것을 염 두에 두면서 지금까지 미나마다병을 극복하는 대책 으로써, 미나마다병 인정자에게 배상금, 공해방지사 업, 어업보상비, 건강대책비 등을 중심으로 약 1,500 억엔(1조5000억원)이상에 이른다. 84 85

특 별 기 고 환경을 생각하는 약사의 소임 이것에 대하여 당시 질소공장이 미나마다병 발생 후 기형아의 출생률이 높아지고 있다고 한다. 기에서 허용량을 초과하는 다이옥신이 검출되었다. Initiation, 그것을 일으킨 물질을 Initiator라 한다. 방지 때문에 적정한 배수처리 시설설치에 쓴 비용은 월남전에 사용하고 남은 고엽제를 산업폐기물 처 오염된 지역의 우유의 판매를 금지시키고, 쇠고기도 다이옥신을 임신중의 생쥐나 휜쥐에 투여하면 언 약 4억엔이라고 하며, 환경을 파괴하는 것같은 인간 리업자가 먼지가 일어나지 않도록 하기 위하여 경마 사람의 식용으로 팔 수가 없다. 이에 대한 해결책은 청이( 口 蓋 裂 )나 신장기형의 새끼가 탄생한다. 눈의 의 활동은 결국에는 경제적으로 막대한 손실을 불러 장이나, 공장, 도로 등에 살포하였다. 이 때문에 경마 없고 오염된 우유와 고기는 어떻게 할 것인가? 기형도 탄생한다. 고엽제는 유산과 사산의 빈발 그리 온다고 말할 수 있다. 장의 90여 마리의 말이 죽고, 개, 고양이, 새들이 차 네덜란드 환경부는 쓰레기 소각장에 대하여 대단 고 포상기태( 胞 狀 奇 胎 ; 태아가 발생하는 대신 태반 Amazone강 유역에서는 사금( 砂 金 )을 채취하기 례차례로 많이 죽어 가는 사건이 있었다. 히 엄격한 배출 규정을 만들었다. 이 규정을 준수하 세포가 이상증식 하는 것)로 암으로 발전할 수 있다. 위하여 수은이 이용되고 있으며 이 금속 수은이 강 또 이 폐기물을 Missori주의 Times beach의 시 전 려면 현재보다 개량된 소각조작, 보다 높은 소각온도 일본에서 1978~1984년 모유( 母 乳 )중 다이옥신 에 유입되고 methyl화되어 생태계 중에서 먹이사슬 체의 도로에 먼지가 일어나지 않도록 하기 위하여 살 (1,200 이상), 굴뚝 연기의 정화방지시설 등이다. 을 조사한 결과 초산부( 初 産 婦 ) 모유가 경산부( 經 産 에 의하여 생물농축 된다. 고농도의 methyl수은을 포하였다. 그 도로상의 기름에는 1500ppb의 다이옥 이것을 달성하기 위해서는 앞으로 10년간에 20억 婦 ) 모유보다 높았다. 초산부 모유중의 다이옥신류 함유하는 생선을 먹은 집단 중에서 미나마다병 환자 신이 함유되어 있었다. 미국 정부는 3,300만$(약 guilder(약 8,800억 원)가 소요될 것이라고 하였다. 의 농도는 1일 Kg당 250pg이고, 경산부 모유는 가 발생하고 있다. 이와 같은 오염은 Tanzania, Phil- 430억원)로 시 전체를 매입함과 동시에 시민 및 기 대기오염은 1개 국가에서만 방지해서 되는 것이 아 160pg으로 일본의 1일 허용섭취량인 100pg을 초과 ippine, Indonesia, Vietnam 및 중국에서도 문제가 업을 이전하도록 결정하였다. 니기 때문에 이웃의 여러 나라가 같이 준수하자고 역 하여 아이들에게 다이옥신류를 먹이고 있다. 우리나 되고 있다. 도시 쓰레기 소각로에서 발생하는 재에서 다이옥 설했다. 라에서도 초산부 모유가 경산부 모유보다 높다는 보 polychlorinated dibenzo-p-dioxin(pcdds)은 신이 농도의 차이는 있지만 검출되고 있다. 100만 톤 다이옥신의 독성은 유기염소화합물 중에서 가장 고가 있었다. 일반적으로 다이옥신이라 불리고 2,3,7,8위치에 염 의 도시 쓰레기를 소각하면 3,400톤의 재가 생성된 독성이 강한 Endrin의 100~200배, DDT의 1만 배 앞으로의 경제 성장이 진행되는 한 환경 문제는 더 소가 붙은 것이 독성이 가장 강하여 모르못트에 대 다고 한다. 한 도시에서 1년에 500만 톤의 쓰레기를 나 되며, 원숭이 대한 반수치사량(LD50)은 70μg/kg 욱더 커질 것이며 그에 따른 환경전문가가 꼭 필요 한 반수치사량은 0.6-2μg/kg이다. 이 값은 복어 독 소각하면, 20~100Kg정도의 다이옥신이 생성된다 이라는 놀랄만한 독성을 갖고 있으며, 물론 동물의 하다. 현재 환경을 탐구하는 관련분야를 살펴보면 물 의 tetrodotoxin보다도 독성이 강하다. 합성화합물 고 한다. 각 지방의 자치단체에서 만든 소형 쓰레기 종( 種 )은 다르지만 60Kg의 인간에게 그대로 대치 환 리, 화학, 생물, 환경공학, 지구과학, 해양과학, 도시 중 가장 독성이 강하다. 햄스터에 대한 독성은 5mg/ 소각로는 연소온도가 낮고, 염소를 함유하는 여러 가 산하면, 4.2mg씩을 사람에게 투여하였을 때 100명 공학, 산림경영학, 의학, 약학 등 헤아릴 수 없을 만 kg로서 수천 배나 크고, 다이옥신의 독성은 동물의 지 물질들 즉 염화비닐(PVC), 플라스틱, 염소계 농약 중 50명은 치사시킬 수 있는 강한 독성을 갖고 있다. 큼 많다. 하지만 환경 문제는 바로 우리 인간이 환경 종류와 성별에 따라 크게 다르다. 등을 연소함으로 많은 다이옥신이 생성될 수 있다. 미국 EPA의 연구반은 다이옥신은 Initiator(발암개시 에 영향을 주고 받고 있으므로 환경은 인간과 뗄래 월남전에 미군이 1962~1971년 사이에 67,000 1989년 제8차 세계 맑은공기 학술대회(world clean 물질)이며, Promoter(발암촉진물질)라고 보고 있다. 야 뗄 수 없는 관계이다. 따라서 환경문제를 다루는 톤의 고엽제가 뿌려졌으며, 그 중 다이옥신의 양은 air congress)에서 Netherland의 환경처장관은 다음 Initiator, Promoter란 생쥐의 등부 피부에 단독 투 전문가는 환경문제에 대한 물리 화학적 지식과 함께 167Kg로 추정하고 있다. 월남전에 미국인이 290만 같은 기조연설을 하였다. 여로서는 종양을 일으키지 않은 즉 역치 이하의 양 결국은 그 환경현상이 우리 인간에게 미치는 영향을 명이 참전하였으며 그 중 약 5만 명이 고엽제인 다이 다이옥신은 염소가 존재하는 모든 쓰레기 소각장 의 발암제를 1회 도포 후, 같은 부위에 발암 작용이 가늠할 수 있어야 한다. 옥신에 노출되어 암에 걸릴 가능성이 높다고 한다. 에서 발생한다. 다이옥신의 양은 소각방법과 방지시 없는 자극성 물질을 도포함으로써, 종양(혹은 실험 의사는 환경오염의 결과인 질환에 대해서만 전문 한국군도 47,872명이고 고엽제 후유증, 후유의증 환 설에 따라, 특히 온도와 소각능률에 따라 크게 다르 이 장기간 계속되면 암 종양)을 일으킬 수 있다는 사 가여서 환경의 현황을 이화학적으로 다루지 않으며 자는 1만7200여명으로 보고 있다. 다. 다이옥신은 1,200 에서 파괴된다. 도시 쓰레기 실로서, 후자의 자극성물질은 결국 처음에 준 미량의 공학자는 처리기술에만 치중하며, 생물학자는 생태 1976년 7월 이태리의 농약공장이 대 폭발을 일으 소각장은 약800 에서 소각하므로 다이옥신이 생성 발암작용을 조장 촉진하여 종양을 만드는 활성을 구 계의 문제에만, 화학자는 오염물질 자체만을 치중하 켜 다이옥신의 양이 2~3Kg이나 비산하였다고 추정 되며, 이것이 대기, 수질, 토양 등을 오염시켜 사람의 비하고 있고 이 물질을 Tumor promoter, 그의 활성 고 있다. 하고 있다. 닭, 토끼, 고양이 등이 죽었고 현재도 농 1일 최대 허용 섭취량을 초과하여 암을 일으킬 수 있 을 Tumor promoting activity라 한다. 이것에 대하 그 중에서도 특히 약사는 화학물질에 대한 기초 지 후 오염지대는 사람의 출입이 금지되어 있다. 사고 다. Rotterdam근처에서 사육하는 소의 우유 및 쇠고 여 최초의 발암제로서 일으켰다고 생각되는 현상을 식과 분석 능력을 갖고 있을뿐만 아니라 또한 인체 86 87

특 별 기 고 정보수첩 에 대한 생리기능, 질병, 화학물질의 생체에 대한 작 수의 오염 등을 계몽하는 일, 폐식용유를 가져오면 용기전 등을 이해하고 있다는 점에서 다른 전공자에 비누를 만들어 주는 일 등이다. 비해 좋은 여건을 지니고 있는 셈이다. 약사들은 개국을 통하여 환경과 위생에 관한 지식 WHO는 건강 에 대하여 1948년 그 헌장에 다음 과 같이 정의하였다. 을 전파하면서 지역주민의 건강을 지키고 있다. 또 연 Health is a state of complete physical, mental 구를 통하여, 강당에서 그리고 환경문제를 담당하는 and social well-being and not merely the ab- 공직자로서 이미 많은 약사들이 환경의 전문가로서 sence of disease or infirmity. 팜통만 잘해도 약사가 편하다 팜통 만 잘해도 약사가 편하다 활약하고는 있지만 외국에 비하면 미약한 실정이다. 건강이란 단순한 질병이 없다거나 허약하지 않다 21세기 인류에게 주어진 가장 큰 화두 중에 하나를 꼽 약사의 환경운동은 약사회의 조직을 이용하여 범 는 것만을 말하는 것이 아니고 육체적, 정신적으로나 으라면 단연 스마트폰을 꼽을 수가 있다. 전 세계 스마트 사회적으로도 완전히 양호한 상태를 말한다. 폰의 보급률이 급증하고 있는 가운데 이용자들의 생활 첫째, 보안성 중심의 안전한 앱 환경 패턴이 스마트폰 중심으로 변하기 시작하자 모든 기업과 요즘 개인정보 유출 및 SNS의 검열, 사찰 등에 대한 조직들의 움직임 역시 빠르게 재편되기 시작하고 있다. 이슈로 사회 전반적으로 보안 과 정보유출 이 화두로 국민적이고 체계적으로 펼칠 필요가 있다. 몇 가지 예를 들면 환경문제의 인식은 어릴 때부터 생활 속 에서 이뤄져야 하며 따라서 교육과 홍보는 매우 중 위 헌장에서 정의한 것과 같이 육체와 정신은 분 리해서 생각할 수 없으며 중심이 되고 있으며 그 특징들을 살펴보면 아래와 같다. 요한 일이다. 약사가 환경전문가로서 초, 중, 고교의 "A sound mind in a sound body"라는 말 같이 건 특히 한국의 경우 스마트 보급률이 50% 미만인 중국 떠오른 가운데 팜통 은 대한약사회와 정회원만 사용 교육에서 활용되어 환경과 건강에 대한 인식을 심을 강한 육체는 건전한 정신을, 건전한 정신은 건강한 및 동남아시아의 경우보다 비교해서도 그렇고 50%를 이 가능하며 별도의 개인 정보 DB 수집이나 외부로 수 있다면 매우 효과적일 것이다. 아울러 좋은 학교 육체를 수반하는 것이 보통이지만 그렇지 못할 경우 크게 상회하지 않는 북미, 유렵과 비교해도 67.6% (일 의 정보 저장이 없이 순수 대한약사회 내 서버를 활용 환경을 유지하기 위해서 급식, 급수위생, 수영장 등 에 있어서는 개인적으로나 가정적, 사회적으로 불행 부 매체의 경우 74%)의 높은 스마트폰 보급률을 보이고 하여 소중한 회원정보나 대화 내용 등이 외부로 유출 의 수질검사, 교실의 조도, 학교 주변의 소음 등의 조 을 초래하는 경우가 많다. 그러므로 건강은 개인의 있으며 특히 LTE 가입자수는 3천 만명을 돌파해 전 세 될 가능성이 거의 없는 안전한 서비스이다 사와 그 해결에 약사가 기여할 수 있을 것이다. 행복을 추구하는 기본요소임은 말할 것도 없고 가정 계 보급률 1위를 차지 했다. 또한 지역에서 약수나 우물이 식수로서 적합한가? 이나 국가의 번영에 있어서 필요 불가결한 요건이 된 우리 동 내의 사업장은 쾌적한가? 주민들의 건강상 다. 개인은 사회를 구성하는 일원이므로 국가나 사회 의 위해 요소는 없는가? 등의 일들을 할 수 있을 것 의 복지를 이룩하는 데는 개인의 건강 유지 및 향상 이다. 이것은 약국이 실험시설을 갖출 수 없으므로 보다는 집단건강 향상이 요구되기 때문에 환경위생 약국 하나하나가 그 지역의 환경감시소(monitoring 이 중요한 의의를 가진다. 이와 같이 급속도로 빨리 지고 있는 스마트폰의 보급 둘째, 대한약사회-정회원 양방향 커뮤니케이션 기능 률은 우리들의 일상생활에도 큰 영향을 미치기 시작했는 약사회에서 알립니다! - 시급을 요하는 의약품 회 데 이미 지하철이나 버스에서 많은 사람들이 고개 숙여 수 정보와 같은 공지를 모바일을 통해 공유 함으로써 스마트폰을 들여다보고 있는 장면은 우리의 일상이 됐 기존 홈페이지 보다 좀더 빠르고 언제 어디서나 관련 다. 이동하거나 휴식할 때는 물론 밥을 먹거나 화장실에 내용 확인이 가능한 정보 공유 게시판을 제공함으로써 갈때도 스마트폰을 놓지 못하는 사람들이 점점 많아지고 약국의 빠른 대처와 안전한 운영에 도움을 줄 수 있다. 있으며 게임, TV 시청, SNS를 통한 소통, 뉴스 검색 등 약사회와 함께 - 대한약사회에 뿐만 아니라 해당 대 부분의 콘텐츠가 스마트폰을 통해 소비되고 있다. 지부의 분회를 대상으로 회원 개인별로 궁금한 점이 station)가 되어 범 약사회적으로 중앙에 가칭 환경 이와 같이 환경은 건강과 직결되며 주민의 건강을 건강평가센터를 만든다든가 대학 혹은 보건소와 연 책임지는 우리 약사들이 환경문제에 관심을 갖는 것 계하여 약사의 환경운동을 지원할 수 있을 것이다. 은 너무도 당연한 일이다. 그것이 직능집단으로 사회 이런 스마트폰 시대를 맞아 각 기업들이나 조직, 단체 나 건의사항을 실시간으로 올리고개별적으로 답변을 또한 약국 단위에서 실천할 수 있는 일들도 많이 에 기여하면서 약업의 신장에 기여하리라고 믿는다. 들의 자사 직원이나 회원들과의 커뮤니케이션이나 서비 받을 수 있는 서비스로 손쉽고 빠르게 1:1 맞춤형 커 있다. 폐 수은전지를 수집한다든가, 건강 게시판을 이제 죽어 가는 자연환경을 살려야한다는 것은 누 스 방식을 기존 One-way 성격이 강한 사보나 간행물 뮤니케이션 공간을 제공한다. 붙여 환경오염의 유해성과 건강에 대해 홍보한다든 구도 부정할 수 없는 우리 시대의 가장 중요한 과제 그리고 온라인 홈페이지에서 점차 스마트폰 중심으로 공유하기 - 전체 약사 회원간의 정보 공유 및 의견 가, 환경과 건강에 관련된 비디오를 상영하는 일, 비 중의 하나이다. 이러한 환경 문제에 대해 가장 깊은 앱 으로 이동, 확산되어 가는 추세이다. 교류를 위한 공간으로 특히 익명성이 보장되어 자유 닐 주머니를 썩는 것으로 대치한다든가, 직업병 및 지식을 지닌 젊은 약사들의 눈부신 활약을 기대하고 환경질환에 대해 상담하고 관리한다든가, 식품 및 식 싶다. 88 이에 대한약사회에서도 한발 빨리 약사회원 대상 모 롭게 의사 표현이나 의견 등을 전달 할 수 있으며 현 바일 서비스 팜통 을 시작하였으며 기존 의학단체들의 업 회원 외 현재 약대에 재학중인 예비 약사와의 소통 앱에서는 볼 수 없는 다양한 형태의 회원 중심 서비스가 도 가능하여 보다 발전적이고 진취적인 개념의 새로 89

정보수첩 대한약사회 포토 & 이슈 운 커뮤니케이션 공간으로 활용 가능하다. 을 보기 위해 매번 컴퓨터를 켜거나 검색을 통해 들 설문조사 - 전체 회원대상으로 하는 설문조사에서 어갔는데 이젠 이런 정보들이 팜통에서 한번에 볼 수 부터 각 지부 및 분회별 회원 대상 개별 설문이 가능 있어서 참 편리하게 사용하고 있어요. 특히 다른 서 한 서비스로 전체적인 이슈에 대한 회원간의 의견이 비스 이용을 위해 팜통에 들어 왔다가 평소보다 더 나 생각을 취합하는 큰 기능 외 간단히 지부별 분회별 자주 보건소 공지를 확인하게 되고 의약품 회수와 같 행사 일정과 같은 편의까지 활용 가능한 서비스 또한 은 중요한 정보도 바로 바로 확인 하고 대처할 수가 제약사들의 신약 출시에 앞서 대한약사회 회원 대상 있어서 참 편리합니다 - 수원시 00 약국 회원님 Interview 중 설문 및 경품 제공과 같은 다양한 형태로의 제약업종 발전에도 활용 가능한 서비스이다. 향후 팜통 은 사용 활성화에 따라 소통기능을 확대하 여 밴드나 카카오그룹 등과 같은 소모임 기능을 추가 셋째, 다양한 약사전용 편의 기능 할 것이며, 기존 웹 환경에서 구현되었던 다양한 활용 약국 운영시간 - 대한약사회에서 제공하는 휴일 기능들을 스마트폰 기반으로의 전환을 추진해 나갈 지킴이 약국 에 대한 약국운영정보 관리기능으로 장소 예정이다. 배우 정준호 사랑의 의약품나눔 홍보대사 로 위촉 (14.12.3) 서울시립 은평의 마을 을 찾아 약손사랑 실천 (14.12.23) 약국체인 위드팜, 약사회에 발전기금 전달 (14.12.26) 조찬휘 회장 등 대약 집행부 6년제 졸업생 첫 약사국시 현장 격려 (15.1.23) 약바로쓰기운동본부 홈페이지 안내 및 전문강사용 교육자료 발표회 (15.2.15) 2015년도 1학기 대한약사회장학금 및 하봉장학금 전달식 (15.2.28) 의 제약을 받지 않는 스마트폰의 특성을 활용하여 약 국에서뿐 아니라 자택이나 집 등 외부에서도 언제든지 끝으로 빠르고 하나된 소통을 위한 서비스 Talk Talk 약국 개문/폐문 정보를 관리할 수 있는 기능이다. 은 팜통을 사용하는 대한약사회 정회원만을 위한 메 보건소 공지 - 회원이 속한 지역의 보건소를 바로 신저 커뮤니티 서비스로 카카오톡이나 기타 메신저와 연결해주는 서비스로 기존 컴퓨터 검색을 통해 접속 달리 상대방의 전화번호를 모르거나 ID를 모르더라도 할 필요 없이 실시간으로 어디서나 확인 가능한 서비 검색을 통해 상대를 찾아 메신저가 가능하며 특정 그 스 기능 룹만을 대상으로 하는 단체 메신저 기능이 있어 주요 구인구직 - 실제 약국에서 필요로 하는 인재 구인 안건이나 이슈에 대해 그룹별 실시간 메신저를 할 수 부터 구직을 희망하는 약사 회원만을 위한 약사전용 있다. 게시판으로 별도의 비용 없이 약사와 약국에 대한 구 또한 팜통 Calling Board 기능은 통화 시 통화연결 인구직 정보를 확인할 수 가 있다. 약국명, 고용형태 대기 화면을 통해 동영상 및 이미지 형태의 공지사항 등 구인구직에 대한 다양한 항목들이 기본으로 제공 및 신약소개와 같은 정보성 콘텐츠를 노출 시키는 새 되어 쉽고 간단하게 구인 구직에 대한 정보 등록이 가 로운 형태의 서비스로 통화 3통 또는 5통에 한번씩 노 능하며 바로 전화 걸기를 통해 해당약국이나 약사분 출되도록 노출 횟수를 조절하여 통화에 불편을 주지 과의 통화를 할 수 있는 기능도 제공된다. 않는 형태로 제공되며 제약회사 신약 소개 시 발생하 는 광고비는 팜통 서버 유지/관리 비용으로 충당하여 팜통의 장점은 이와 같이 약사 회원들이 필요로 하는 회원들의 무상서비스를 지원하도록 하고 있다. 서비스를 하나로 모아서 스마트폰을 활용 언제 어디 대한약사회 약사전용 커뮤니케이션 앱 팜통 은 구글 서든 확인이 가능하고 실시간으로 소통을 통해 빠른 플레이 마켓이나 애플 스토어에서 팜통 을 검색 후 설 변화에 대처할 수 있는 공간을 제공했다는데 있다. 치 하면 바로 사용이 가능하며 대한약사회 회원여부 만 확인 할 뿐 별도의 개인정보를 요청하거나 개별 저 예전에는 보건소 공지사항을 보거나 주변 약국 휴일 90 장하지 않아 안심하고 사용할 수 있다. 91

시도지부 소식 시도지부 뉴스 서울지부 광주지부 대전지부 부산지부 다문화가정 19명 제주도 보내기 행사 개최(2.12~13) 소년소녀가장 및 어려운 가정 자녀 장학금 500만원 전달 (2.24 약사회관) 제53회 정기대의원 총회 에서 부산광역시 사회복지공동모 금회에 성금 5백만원 전달(2.14 롯데호텔) 타이완 타이베이시약사공회와 타이베이에서 학술 및 정기 국제교류 행사(2.27~3.1) 제29회 정기대의원 총회(2.14 라마다플라자 광주호텔) 경기지부 대전마약퇴치운동본부 기탁금 2000만원 전달(2.24 약사회 관) 강원지부 대구지부 부산광역시청소년상담복지센터와 맺은 업무 협약 통해 청 소년 상담 및 물품 지원(14.12.4) 아토피 예방 캠페인 실시(14.12.1 춘천 명동 일대) 2014년도 최종이사회(1.23 대구시약사회관) 제34회 정기대의원 총회(2.14 세인트웨스튼 범어호텔) 92 처음 개국하는 회원을 위한 심화강좌 개최 (14.11.29) 제58회 정기대의원 총회(2.14 라마다프라자 수원호텔) 제61회 정기대의원 총회 개최(2.14 춘천 세종호텔) 93

시도지부 소식 충북지부 전북지부 경북지부 경남지부 독거노인 및 소년소녀가정 760세대 내복 전달을 위한 1000 만원 후원금 기탁(14.12.22) 행복의집, 모퉁잇돌, 청주이주여성쉼터, 국제로타리3740지 구에 대한약사회 지원 파마톤과 본회 성금 전달 (14.12.26 충북약사회관) 충남지부 의무경찰을 위한 구급의약품 기증(14.10.15 경북지방경찰 청) 최종석 약국이사 헬퍼약사제도 시행/ 단기간 근무약사가 필요한 경우 지부에 신청하고, 지부는 근무약사로 등록된 약사를 연결해주는 시스템 제61차 정기대의원 총회(2.14 대구인터불고호텔) 신나는 약국 강좌 개설 (3.5~4월 말) 전북도청 건강안전과에 독거노인을 위한 영양제 전달(1.14) 전남지부 제주지부 전일수 지부장 손명세 건강보험심사평가원장 감사패 수상 (1.7 충남약사회관) 약손사랑 착한약국 캠페인 난치병 학생 의료비 전달(1.19) 제61차 정기대의원 총회(15.2.14) 제60차 정기대의원 총회(2.14) 94 사회복지공동모금회에 성금 2,834,480원 전달(2.25) 제51회 정기대의원총회(2.15) 95

편 집 후 기 봄은 기다리지 않아도 오고 기다림마저 잃었을 때도 온다고 어느 시인이 노래 했듯이 을미년 새해도 그렇게 어김없이 찾아 왔고, 성질 급한 마음에 벌써 바람 속에 봄기운을 느낍니다. 설 렘과 떨림. 희망 가득한 마음으로 봄을 맞고 싶지만 여전히 약사사회 안팎이 동지섣달입니다. 이럴 때 일수록 우리는 전문가로서 내실을 다져야 합니다. 학술적인 양식으로 차곡차곡 자신 을 채워서 약사의 직능에 철두철미하게 대처해 나가야만 합니다. 그래야 예상하지 못한 꽃샘 추위에도 거뜬히 견뎌낼 수 있습니다. 그래서 이번 을미년 봄호에는 100세 시대에 가장 큰 장벽이 될 암에 대한 두려움과 싸워보기 로 했습니다. 암환자 처방약에 대한 분석과 복약지도에 관한 것, 암의 예방, 암의 터널에서 벗 어 날 수 있는 생활습관과 영양요법 등 암에 대한 모든 것을 담았습니다. 암은 종류가 많아서 6대 암중에서 이번 호에서는 위암과 간암에 대해서 학술특집으로 꾸몄습니다. 기획특집으로는 현 조찬휘 집행부의 지난 2년간의 회무실적과 문제 해결 성과 및 중장기 비전 과 정책 설계에 대한 내용입니다. 이번에 발행되는 네 번째 대한약사회지는 독자 여러분의 사랑과 질책으로 학술지로서 완성도 가 아주 높아 편집위원인 저 자신도 제법 뿌듯하답니다. 항상 우리 약사님들께서 옆에 두고 참고 할 수 있고 약사직능을 수행하는데 있어 필수품인 전 문 학술지가 되도록 우리 편집위원들은 항상 노력하겠습니다. 정보의 홍수 속에서 전문가와 일반인의 구별은 그 지식의 깊이에 있다고 합니다. 좀 더 깊고 폭 넓은 지식을 습득할 수 있게 하여 더 나은 약사, 더 사랑 받고 존경 받는 약사가 되는데 든 든한 참고서가 될 수 있도록 만들겠습니다. 감사합니다. 편집위원 곽나윤 대한약사회지 vol.4 2015 봄호 초판 1쇄 발행 2015년 3월 20일 값 12,000원 발행처 대한약사회 발행인 조찬휘 편집인 최광훈 편집위원회 곽나윤 윤수현 정태원 (가나다순) 책임 편집디자인 (주)비즈엠디 한국의약통신 96