대한내과학회지: 제 77 권 부록 4 호 2009 심포지엄 노인에서 진통제 처방의 실제 중앙대학교 의과대학 내과학교실 송 정 수 서 론 선진국에서 근육골격계 질환은 가장 흔한 만성질환 중의 하나로 그 유병률은 성인 인구의 약 20 40%까지 보고되고 있다 1, 2). 그 중 관절염은 이의 대표적인 질환으로서 류마티 스관절염 뿐 아니라 골관절염의 경우에도 적절한 시기에 치 료하지 않고 방치할 경우 일상생활조차도 혼자의 힘으로는 할 수 없을 정도로 심한 신체적 장애를 일으키고 이로 인한 이차적인 정신적, 경제적 손실까지도 유발할 수 있으며 삶 의 질을 저하시킨다. 관절염은 65세 이상의 미국 인구에서 가장 유병률이 높은 질환으로 보고되어 있다 3, 4). 또한 미국 인구의 15.0%인 4,000만 명이 관절염을 앓고 있으며 이것은 연령에 따라 증가하여 44세 이하의 인구에서는 5.1%에 불과 하던 것이 65세 이상의 노인 연령에서는 49.4%를 차지하고 있으며 여자에서는 그 유병률이 더 높다 5). 우리나라에서도 이와 유사한 경향을 보였는데 관절염, 요통과 같은 근육골 격계 질환이 증가된 것으로 추정된다. 노인에게 흔히 생길 수 있는 근육골격계질환은 골관절염, 류마티스관절염, 골다공증, 통풍, 가성통풍, 류마티스다발근 육통, 거위발 윤활낭염(anserine bursitis), 흔히 오십견이라고 부르는 유착관절낭염(adhesive capsulitis), 섬유근육통, 감염 성 관절염 등이 있다. 이런 질병들은 그 증상들이 서로 비슷 하고 감별하기가 쉽지 않으므로 주의 깊은 병력 청취, 세심 한 신체검사와 더불어 다양한 검사를 통해 정확한 진단을 내려야 한다. 큰 의미에서 진통제는 중추신경계나 말초신경계에 작용 하여 통증을 없애는 약으로 비마약성인 acetaminophen과 NSAIDs, 약한 마약성인 codeine, 강한 마약성인 morphine, 합성 마약인 tramadol 등이 있는데 국제보건기구 (WHO)에 서는 통증을 조절하는 진통제 사용에 있어서 3계단의 사다 리순으로 처방하기를 권장한다. 즉 제1 단계는 비마약성 진 통제인 acetaminophen이나 NSAID를 투여한다. 그러나 통증 이 지속되거나 통증 강도가 증가하면 제2 단계에서는 약한 마약성 진통제인 codein이나 합성 마약인 tramadol을 투여한 다. 그럼에도 불구하고 통증이 지속되거나 증가한다면 제3 단계로 강한 마약성 진통제인 morphine이나 fentanyl patch, oxycodon 등을 투여한다 6). 노인에게서 근육골격계 통증을 조절하기 위하여 이러한 진통제나 스테로이드, 근육이완제, 항우울제, 면역억제제 등 다양한 종류의 약물이 사용되고 있다. 그러나 65세 이상의 노인에게서 고혈압, 당뇨병, 심장질환, 중풍, 치매, 시력 장 애 등이 동반될 가능성이 45세 이하의 젊은이에 비해 10배 에서 100배 정도 많고 여러 약물을 함께 복용하는 경우가 많으므로 다양한 약물의 상호작용과 부작용에 대해서도 함 께 신경을 써야 한다. 특히 노인에게서는 노화 그 자체와 여 러 다른 이유로 부작용이 발생할 위험이 높으므로 노인에게 진통제나 스테로이드를 처방할 때에는 어떤 약물을 어떻게 사용해야 안전하게 효과를 볼 수 있을 지에 대해 특별한 주 의를 기울여야 한다. 여기에서는 임상 증례들을 통해 노인에게 스테로이드와 진통제를 적절하게 처방하는가에 대해 알아보도록 하겠다. 증 례 1 72세 여자가 9개월 전부터 시작된 양쪽 손목과 왼쪽 3번 째 손가락 중간마디에 통증과 뻣뻣함을 호소하였다. 오른쪽 무릎과 왼쪽 발목도 아파하고 아침에 쉽게 일어나기 힘들고 관절통 때문에 종종 잠을 이루지 못한 적이 있었고 조금만 움직여도 피로감이 발생되었다. 손목의 뻣뻣한 느낌은 아침 일어나서부터 시작되어 점심 이후에나 조금 호전된다고 하 였다. 고혈압이나 당뇨병 등과 같은 특이 질병에 대한 과거 력은 없었다. 키는 156 cm, 체중은 54 kg이었다. 양쪽 손목 과 왼쪽 3번째 손가락 중간마디, 오른쪽 무릎, 왼쪽 발목은 부어 있었고 만지면 압통을 호소하였다. 말초혈액 총혈구계 산에서 혈색소 9.6 gm/dl, 헤마토크릿 29.3%, 백혈구수 9,250/mm 3, 혈소판수 412,000/mm 3, 적혈구침강속도 72 mm/ hour (정상 20 mm/hour 이하), C반응단백 55.2 mg/dl (정상 5 mg/dl 이하), 류마티스인자 167 IU (정상, 20 IU 이하), 항 CCP항체 36.1 U/mL (정상 5 U/mL 이하)였다. 단순 X선 촬 - S 1107 -
- 대한내과학회지: 제 77 권 부록 4 호 2009 - 영사진에서 양쪽 손목에 골미란 소견을 보였다. 환자는 류마티스관절염으로 진단하고 MTX 7.5 mg/week, hydroxychloroquine 200 mg bid, celecoxib 200 mg bid, methylprednisolone 8 mg qd, acetaminophen 1,300 mg bid, folic acid 1 mg qd, calcium 500 mg bid를 일주일간 처방하였다. 일주일 후 환자는 증상이 많이 호전되어 관절의 종창과 붓기가 많이 줄어들었고 약물에 의한 부작용은 관찰되지 않 았다. 이에 따라 MTX를 10 mg/week로 증량하고 methylprednisolone은 6 mg qd로 감량하고 acetaminophen은 중단하 였다. 나머지 약은 그대로 유지하였다. 한달 후 환자의 증상 은 지속적으로 호전된 상태를 유지하여 celecoxib을 중단하 고 MTX 10 mg/week, hydroxychloroquine 200 mg bid, methylprednisolone 4 mg qd, folic acid 1 mg qd, calcium 500 mg bid 으로 유지하고 있다. 이 증례의 환자와 같이 류마티스관절염의 경우에는 치료 의 궁극적인 목표가 염증을 조절하여 통증을 해소하고, 관 절의 손상을 예방하거나 늦추며, 관절의 기능을 유지함으로 써 삶의 질을 향상시키는데 있다. 이 목표를 달성하기 위해 서는 질병 초기에 강력한 치료를 하여 관절염으로 인한 골 파 괴가 더 이상 일어나지 않도록 하는 것이 중요하다. 과거에는 류마티스관절염의 약물치료에서 진통제나 소염제를 쓰다가 효과가 없으면 스테로이드를 추가하고 그럼에도 불구하고 증 상이 악화된다면 MTX나 hydroxychloroquine, sulfasalazine 등 의 항류마티스제를 추가하는 이른바 피라미드식 치료를 하 였다. 그러나 이 치료가 질병의 진행을 막지 못하고 돌아올 수 없는 불구를 유발한다는 지적이 잇따르자 1990년대 이후 에는 질병 초기에 MTX를 근간으로 한 2가지 종류 이상의 항류마티스제제를 복합처방하고 스테로이드와 한가지의 NSAID, 진통제 등을 동시에 투여하여 증상을 호전시킨 후 점차 진통제와 NSAID, 스테로이드를 차례로 중단하거나 줄 여 나가는 역피라미드식의 치료가 권장되고 있다 7, 8). 스테로이드는 강력한 항염증 효과와 면역조절 효과를 가 진 약제로 류마티스 질환에서 많이 사용되고 있다. 스테로 이드의 장기간 사용과 고용량 사용은 부작용과 약제에 대한 내성이 나타나고, 스테로이드 용량을 줄이면서 효과가 사라 지는 경험을 하면서, 스테로이드는 증상 완화를 위해 일시 적으로 사용해야 하는 것으로 생각되어졌다. 그러나 질병 치료에 대한 틀이 변화하면서 스테로이드의 장기 투여에도 실보다 득이 많다는 최근 여러 연구 결과들이 보고되고 있 다. 특히 류마티스관절염에서 단기간 또는 중등기간 스테로 이드의 사용은 병의 활성도를 감소시키고 기능적 상태를 호 전시키는 것으로 입증되었다. 하지만 장기간의 스테로이드 사용이 질병 활성도에 미치는 효과는 명확하지 않았다. 스 테로이드의 항염증 효과는 첫 일년이 지나면 감소하는 것처 럼 보이거나 심지어는 5개월만 지나도 효과가 줄어들어 보 이기도 한다. 하지만 최근 연구들에 의하면 5 mg 또는 7.5 mg의 프레드니솔론을 2년간 사용하였을 때 관절지수, 기능 적 상태가 호전되고 병이 완화되었으며 방사선학적으로 평 가한 관절 손상의 진행 속도가 늦추어짐을 보고하였다. 지 금까지 류마티스관절염의 진행을 늦추거나 억제하는 약제 로 MTX와 항TNF제제가 잘 알려져 있으며, 스테로이드도 이와 같은 작용을 하는 것으로 최근에 생각되고 있다. 그리 고 최근 연구들에서 저용량 스테로이드가 류마티스관절염 에서 방사선학적 관절 손상을 예방한다는 발표들이 나오고 있다 9). 하지만 스테로이드를 고용량으로 장기간 사용하였을 경 우의 부작용은 예로부터 알려진 대로 골다공증, 고혈압, 당 뇨병, 녹내장, 동맥경화, 몸통 비만, 안면 홍조, 체중 증가, 피부 약화, 피부 반점, 여드름, 부종, 근력 약화, 면역력 약화 에 따른 잦은 감염, 우울증, 정신 장애, 식욕 증가, 백내장, 위궤양, 골절 등이 발생될 수 있다. 따라서 저용량 스테로이 드용법이 권유되는데 프레드니솔론과 같은 작용 시간이 짧 은 약물을 하루 7.5 mg 이하로, 오전 8시 전후로 하루 한 번 만 투여한다. 이러한 저용량 스테로이드용법은 스테로이드 에 의한 부작용을 최소화하면서 관절통을 효과적으로 억제 할 수 있다. 하지만 스테로이드 단독으로는 근본 치료가 될 수 없으므로 반드시 항류마티스 약물과 같이 치료를 해야 한다. 증 례 2 67세 여자가 3년 전부터 서서히 발생된 양쪽 무릎의 통증 을 호소하였다. 통증은 주로 오후에 오래 걷거나 서 있으면 양쪽 무릎이 붓고 아프며 좀 앉아서 쉬면 나아진다고 하였다. 고혈압이나 당뇨병, 위궤양 등과 같은 특이 질병에 대한 과 거력은 없었다. 키는 152 cm이고 체중은 65 kg으로 비만하 였다. 양쪽 무릎에서는 뼈비빔소리(crepitus)와 골비대(bony hypertrophy)를 느낄 수 있었다. 무릎 X선 사진에서는 양쪽 무릎의 넙다리뼈(femur)와 정강뼈(tibia) 안쪽(medial aspect) 의 사이 관절강의 공간이 좁아져 있었고 연골하 골경화증 (subchondral sclerosis)이 발견되었다. 혈액검사에서 말초혈액 총혈구계산은 정상이었고 류마티스인자와 C반응단백은 음 성이었다. - S 1108 -
- 송정수. 노인에서 진통제 처방의 실제 - 환자는 양쪽 무릎 관절에 발생된 골관절염으로 진단되어 acetaminophen 1,300 mg bid, diacerhein 50 mg bid를 일주일 간 처방하였으나 증상이 호전되지 않아 다음 외래 방문시에 양쪽 무릎에 리도카인과 섞인 스테로이드주사 (dexamethasone palmitate 4 mg씩)를 맞았고 먼저 처방한 약에 meloxicam 7.5 mg bid를 추가하였다. 한편으로는 체중감량과 허벅 지와 장딴지 근육강화와 생활습관 변화에 대한 교육을 시키 고 일주일 후 외래로 다시 오게 하였다. 일주일후 환자의 무 릎 통증은 많이 호전되어 약물을 그대로 사용하면서 외래 추적하고 있다. 이 증례의 환자와 같이 골관절염의 경우 치료 목적은 통 증의 경감, 운동성의 유지와 장애의 최소화이다. 골관절염 의 치료강도는 환자 개개인의 상태에 따라 맞추어져야 한 다. 증상이 가벼운 환자에게는 관절보호에 대한 교육과 필 요한 경우에는 acetaminophen과 같은 단순 진통제를 주는 것 만으로도 충분한 효과를 볼 수 있다. 그러나 증상이 좀 심한 환자들에게는 진통제와 더불어 한가지 종류의 NSAID를 추 가하고 비약물적인 치료를 병행하는 것이 필요하다. 통증이 더욱 심한 골관절염 환자들에게는 acetaminophen/tramadol과 더불어 NSAID, 항우울제, 근육이완제 등을 동시에 처방할 수도 있다. 하지만 약물중독의 위험을 고려하여 마약성 진 통제의 처방은 권장되지 않는다. 골관절염 환자에게 통증 조절을 위하여 경구로 스테로이 드를 투여하는 것은 추천되지 않을 뿐 아니라 금기에 속한 다. 한편 관절강내 스테로이드 주사는 극적인 효과를 나타 내어 수주일에서 수개월까지 관절통이 호전되기도 하지만 남용할 경우에는 스테로이드로 인한 모든 전신적 부작용이 나타날 수 있으므로 조심해서 사용하는 것이 원칙이다. 모 든 약물치료에 반응하지 않는 심한 골관절염은 수술을 고려 하여야 한다. 증 례 3 12년 전 통풍으로 진단받고 발작이 있을 때만 간헐적으 로 치료를 받아 온 70세 남자가 내원 하루 전 과음 후 새벽 부터 양쪽 엄지발가락에 심한 통증을 호소하며 외래에 왔 다. 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등의 과거력은 없었다. 키는 160 cm, 체중은 75 kg으로 비만하였다. 신체검사에서 양쪽 엄지발가락 발허리발가락관절(metatarsophalageal joint)과 오 른쪽 2번째 원위부 발가락사이관절(distal interphalangeal joint), 오른쪽 2번째 손가락의 근위부 손가락사이관절이 붉 게 부어 있었고 심한 압통이 관찰되었다. 발의 X선 사진에 서 양쪽 엄지 발가락의 발허리발가락관절과 오른쪽 2번째 원위부 발가락사이관절에 관절강 협착과 골미란이 관찰되 어 통풍에 합당하였다. 말초혈액 총혈구계산에서 혈색소 12.7 gm/dl, 헤마토크릿 38.1%, 백혈구수 10,060/mm 3, 혈소 판수 248,000/mm 3, 적혈구침강속도 61 mm/hour, C반응단백 27.0 mg/dl, 류마티스인자 음성, 혈청 요산 농도는 9.8 mg /dl, 혈액요소질소(BUN)은 23 mg/dl, 크레아티닌은 1.5 mg/dl였다. 간기능 검사는 정상이었다. 환자는 만성 결절성 통풍에 동반된 급성 통풍 발작으로 진단되어 acetaminophen 1,300 mg tid, nabumetone 500 mg bid, colchicine 0.6 mg tid, rebapimide 100 mg tid 등을 처방하 고 외래 추적하였다. 3일 후 환자의 통증은 많이 호전되어 acetaminophen 1,300 mg bid, nabumetone 500 mg bid, colchicine 0.6 mg bid, rebapimide 100 mg bid로 약물의 용량을 줄 였다. 2주일 후 환자의 증상이 더욱 호전되어 nabumetone 500 mg bid, colchicine 0.6 mg bid, rebapimide 100 mg bid와 더불어 allopurinol 100 mg을 추가하고 정기적인 혈청 요산 농도를 측정하면서 외래에서 추적하고 있다. 이번 증례처럼 통풍을 치료하는 목적은 첫째, 급성 통풍 발작을 가능한 빨리 그리고 부드럽게 종결시킨다. 둘째, 급 성 통풍성 관절염의 재발을 예방한다. 셋째, 관절, 신장 또 는 다른 부위에 있는 요산염의 침착이나 요산결정에 의해 발생되는 합병증을 예방하고 정상화시킨다. 넷째, 비만, 고 중성지방혈증, 고혈압과 같이 통풍과 관련된 해로운 질환을 예방하고 정상화시키는데 있다. 이러한 목적에서 볼 때 한편으로는 급성 염증성 증상을 치료하는 방법과 또 다른 한편으로 고요산혈증을 치료하는 방법을 구분해야만 한다. 급성 통풍의 염증성 증상을 치료 하는데 매우 효과적인 약물들이 고요산혈증을 조절하는 면 에서는 아무 효과가 없다. 반대로 고요산혈증을 조절하는데 유용한 약물들이 급성 통풍 발작을 치료하는데 직접적인 효 과는 없다. 급성 통풍 발작에 의한 증상이 발생된 관절은 안 정을 취해야 하고 가능한 빨리 적절한 치료를 시작해야 한 다. 보통 급성 발작이 나타났을 때 치료를 빨리 시작하면 빨 리 효과적으로 증상이 호전될 수 있다. 급성 통풍발작은 여 러 약물에 의해 효과적으로 증상을 완화시킬 수 있다. 실제 적으로 약물은 대부분의 경우 colchicine, NSAIDs, 스테로이 드 중에서 단독 또는 복합으로 선택된다. 이들 중 어떤 약물 이라도 빨리 투여된다면 환자는 신속하고도 완전한 반응을 얻을 수 있다. 이 증례의 환자는 이미 통풍의 과거력이 있으면서 신체 - S 1109 -
- 대한내과학회지: 제 77 권 부록 4 호 2009 - 검사와 X선 검사에서 만성 결절성 통풍의 증거가 확실히 있으므로 급성 통풍발작에 의한 통증을 조절하기 위해 colchicine과 nabumetone을 동시에 투여하기 시작하였다. 진 통의 효과는 colchicine보다는 NSAID인 nabumetone이 우수 하다. 과거로부터 현재에 이르기까지 NSAIDs는 거의 대부분의 류마티스 질환에서 증상을 완화시키는 주요 약물로 사용되 어 왔으며 그 외 두통, 치통, 요통, 생리통, 발열, 골절, 스포 츠 손상 등에도 널리 사용되고 있다. NSAIDs는 남녀노소 누 구를 가리지 않고 많이 사용되고 있으며 최근에 노인인구의 증가에 따라 노인에게 사용되는 비율이 증가하고 있는 추세 이다. NSAIDs의 종류는 매우 다양하며 최근까지도 많은 종류 의 NSAIDs가 새롭게 개발되고 있다. 이러한 NSAIDs가 다 양한 환자들에게 다양한 효과와 부작용을 보이는데 이에 대 한 자세한 기전과 약력학에 대해서는 많이 알려지지 않았 다. NSAIDs의 공통적인 효과는 항염증, 진통, 해열, 혈소판 응집억제 등이 있다. NSAIDs에 의한 부작용은 대부분의 의사가 경험하였을 것이고 흔한 위장관계 부작용으로부터 무균성 수막염과 같 은 매우 드문 부작용까지 매우 다양한 종류의 부작용이 다 양한 장기에서 나타날 수 있다. 자주 발생되는 빈도순으로 보면 위장관 부작용이 가장 많이 발생되고 신장, 피부, 중추 신경계 등의 부작용이 뒤를 따른다. 젊은이에게 중대한 부 작용은 흔히 발생되지는 않으나 노화와 그에 따른 질병으로 인해 중대한 이상반응의 약 30%가 노인에게서 발생되므로 노인에게 NSAIDs를 사용할 경우에는 특별한 주의가 필요하 다 10, 11). NSAIDs의 부작용을 장기 별로 정리하면 다음과 같다. 1) 위장관계: 소화불량, 위식도 역류, 미란성 위염, 소화성 궤양 및 천공, 상/하부 위장관 출혈, 위염 및 십이지장염, 소 장 및 대장의 투과성 변화에 따른 증상 등이 있다. 이러한 부작용을 줄이기 위하여 1990년대 후반과 2000년대 초반에 cyclooxygenase (COX)-2를 선택적으로 억제하는 coxib 계열 의 약물(이하 COX-2 선택적 억제제)이 나오기 시작하면서 NSAIDs 시장의 판도가 많이 변화되었다. COX-2 선택적 억 제제는 특히 위장관계 부작용의 위험이 높은 노인에게 비싼 가격에도 불구하고 상부위장관 출혈과 소화성 궤양을 일반 NSAIDs에 비해 현저히 감소시키는 특별한 장점을 가지고 많이 사용되고 있다 12-16). 2) 신장: 사구체 기능의 가역적인 손상, 부종, 간질성 신 염, 신증후군, 유두괴사 (papillary necrosis), 급성 신부전, 저 칼륨증, 고칼륨증 등을 유발할 수 있다. 신장질환의 과거력 이 있거나 고령이거나, 이뇨제 사용 또는 저알부민혈증에 의한 체액 감소 상태, 간질환이 있는 환자, 안지오텐신전환 효소 억제제를 사용하는 환자 등은 NSAIDs에 의한 신장 부 작용의 발생위험이 높다. 또한 신장에 부작용은 NSAIDs의 용량에 비례하여 발생되므로 필요한 경우에는 가급적 저용 량부터 시작하는 것이 바람직하다. 이런 부작용의 위험은 COX-2 선택적 억제제라고 예외가 아니다. 3) 심혈관계: NSAIDs는 나트륨 축적, 부종, 고혈압 등을 악화시킬 수 있으며 일부 고혈압약, 특히 베타 차단제, 안지 오텐신전환효소 억제제, 이뇨제의 작용을 방해할 수 있다. 또한 노인에게서는 NSAIDs 사용에 따라 혈압이 많이 올라 갈 수 있고 이에 따른 심각한 합병증을 유발할 수 있다. 따 라서 고혈압이 있는 노인 환자에게 NSAIDs를 사용할 경우 에는 혈압을 더욱 자주 측정하여야 한다. 하지만 아스피린 과 sulindac은 혈압에 대한 영향이 거의 없다. 울혈성 심부전 이 있는 노인에게서 NSAIDs를 사용할 경우에는 체액의 축 적이 증가되면서 심부전이 악화될 가능성이 있으므로 더욱 주의가 필요하다. 4) 혈액계: 혈소판 기능장애로 인한 출혈성 경향이 발생 하는 것이 가장 흔한 부작용이고 그 이외에 재생불량성빈 혈, 용혈성 빈혈, 백혈구감소증, 무과립구증, 혈소판감소증 등의 부작용이 드물게 보고되었다. 5) 간 담도계: NSAIDs를 복용하는 환자들에게 정기적으 로 간 효소를 측정한 결과 일시적인 증가가 가끔 관찰되었 으며 sulindac, diclofenac, 또는 phenylbutazone을 복용하는 환 자에게서 더 자주 관찰되었다. 모든 NSAIDs 가운데 특히 sulindac의 경우 담즙정체황달(cholestatic jaundice)의 발생 비 율이 가장 높았다. 그러나 심한 간 손상이 발생되는 경우는 드물고 약물 투여를 중단하면 대부분 정상으로 회복된다. 6) 피부: NSAIDs에 의한 피부 부작용은 비교적 흔히 발생 되며 다양한 증상으로 나타나고 naproxen, sulindac, diclofenac, diflunisal, piroxicam 등에서 자주 일어난다. 다형 홍반 (erythema multiforme), 스티븐스-존슨증후군, 독성표피 괴사용해 (toxic epidermal necrolysis) 등의 심한 증상은 드물 게 발생되지만 어떤 종류의 NSAIDs에 의해서도 나타날 수 있다. 7) 호흡기계: 천식이 있는 환자에게서는 아스피린이나 NSAIDs에 대한 과민반응으로 급성 천식 발작 (acute asthmatic attack)이 발생될 수 있는데 이는 기관지를 확장시 - S 1110 -
- 송정수. 노인에서 진통제 처방의 실제 - 키는 역할을 하는 프로스타글란딘을 차단하여 발생되는 부 작용이다. 따라서 천식이 있는 환자에게 NSAIDs가 필요한 경우가 생기면 과거에 부작용이 없었던 약물을 선택하여 사 용해야 한다. 8) 중추신경계: Indomethacin에 의한 심한 두통이 알려져 있고 그 외 어지럼증, 혼돈 (confusion), 우울증, 졸음, 환각, 발작 등의 증상이 다양한 NSAIDs에 의해 발생될 수 있다. 의사들이 노인에게 NSAIDs의 사용이 반드시 필요하다고 판단되었으면 가장 우선 생각해야 할 것은 NSAIDs 사용의 금기 사항이 있는지를 확인하는 것이다. 특히 노인에게는 젊은 환자에 비해 다음과 같은 금기 상황이 더 많이 발생하 기 때문이다. 1) 크레아티닌 청소율(CCr)이 30 ml/min 미만인 경우와 같이 신장기능이 저하되어 있는 노인, 2) NSAIDs에 알레르 기가 있는 노인, 3) 위장관 출혈이나 소화성 궤양이 동반되 어 있는 노인, 4) 울혈성 심부전이 동반된 노인 등이다. 이 런 금기 사항이 있는 노인들에게는 일반적인 NSAIDs 뿐 아 니라 COX-2 선택적 억제제도 사용하지 말아야 한다. 일반적으로 NSAIDs를 복용하는 노인들은 여러 다른 질 병으로 인해 다른 약물과 함께 복용하는 경우가 많다. 따라 서 NSAIDs와 다른 약물간의 상호작용은 매우 광범위하며 가장 흔히 그리고 중요한 상호작용을 일으키는 약물로는 이 뇨제와 고혈압약(베타차단제, 안지오텐신전환효소 억제제), 항경련제, lithium, 항응고제 등이 있다. 많은 노인들이 뇌졸중이나 심혈관 질환의 예방이나 재발 방지를 위해 저용량의 아스피린을 사용하고 있다. 아스피린 을 사용하는 환자들은 사용하지 않는 환자들에 비해 위장관 계 출혈이 발생할 비율이 하루 75 mg을 사용할 경우에는 2.3배, 하루 300 mg을 사용할 경우에는 3.9배 증가한다. CLASS 임상시험 17) 에서 나타난 바에 의하면 저용량 아스피 린을 사용하는 환자들에게 ibuprofen이나 diclofenac과 같은 일반 NSAIDs를 함께 투여한 5.6%의 환자에서 위장관계 출 혈이 발생되었다. 또한 저용량의 아스피린을 사용한다면 위 장관 부작용의 예방을 위해 사용하는 COX-2 선택적 억제제 의 이점이 없어진다 15, 16). 따라서 현재까지 여러 임상 시험 의 결과에서 저용량 아스피린을 복용하는 것은 위장관계 부 작용을 증가시키는 요인으로 알려지고 있다. 만약 저용량의 아스피린을 복용하는 노인에게 근육골격 계 통증이 발생되어 NSAIDs의 사용이 꼭 필요한 상황이라 면 심혈관계 고위험군 환자들이나 혈전증의 위험이 있는 노 인에게는 위장관계의 합병증을 예방하기 위해서 일반 NSAIDs를 최소 용량으로 사용하면서 PPI를 함께 사용하고 그런 위험이 없는 노인에게는 COX-2 선택적 억제제를 사용 하는 것을 권장한다. 위장관계 합병증이 있는 환자에게는 PPI와 COX-2 선택적 억제제를 함께 사용하는 것이 권장된 다. 그러나 생화학적 연구 결과에서 celecoxib은 치료 용량에 서 아스피린의 작용을 억제하는 것으로 나타나 18) 심혈관계 보호를 위해 저용량의 아스피린을 사용할 경우 celecoxib과 의 병용은 좀 더 생각한 후 결정해야 할 것이다. 고혈압이 동반된 환자에게 NSAIDs 사용이 필요한 경우 에는 비교적 혈압에 영향을 미치지 않는다고 알려진 아스피 린, sulindac 등이 권장된다. 한편 NSAIDs를 장기간 사용하 는 환자에게는 베타차단제, 안지오텐신전환효소 억제제나 이뇨제 보다는 NSAIDs에 비교적 영향을 덜 받는 칼슘채널 길항제가 혈압 관리에 용이하다. 신장기능이 저하된 환자들에게는 NSAIDs를 가능한 사용 을 하지 않는 것이 원칙이나 불가피하게 이를 사용해야 한 다면 신장독성이 가장 적다고 알려진 sulindac이나 nonacetylated salicylate를 사용하는 것을 권하고, 간 질환이 있는 환 자들에게는 ibuprofen, ketoprofen, naproxen, indomethacin을 사용하고 간독성이 심하다고 알려진 nimesulide는 피하는 것 이 좋다. COX-2 선택적 억제제가 기존의 NSAIDs에 비해 신 장이나 간에 더 안전하다는 보고는 아직 없다. 기관지 천식이 있는 환자들에게는 nonacetylated salicylate 를 처방하는 것이 비교적 안전하다. 결 론 노인에게 흔히 나타나는 통증을 적절히 치료하지 못하면 심한 통증과 신체 장애 등이 발생되어 삶의 질을 현저히 저 하시킬 수 있으므로 정확한 진단과 효과적인 치료가 필수적 이다. 하지만 노인 질환의 치료에서 진통제의 처방은 다양 한 부작용의 발생을 감안하여 신중히 이루어져야 한다. 약 물 처방에 앞서 통증을 유발한 원인에 대한 정확한 진단과 질병의 중증도를 평가하여 진통제의 사용이 정말로 필요한 지, 필요하다면 그 용량은 얼마부터 사용해야 하는지를 결 정하는 것이 필요하다. 또한 노인에게 약물치료를 할 경우에는 노인의 신체적 특성을 고려하여 조심스럽게 처방하여야 하며 사용하는 약 물에 대한 철저한 지식을 습득하고 있어야 하고 약물에 의 한 부작용 발생을 항상 감시하여야 한다. 노인에게 진통제와 스테로이드, NSAIDs를 비롯한 모든 약물을 처방할 때 우선적으로 지켜야 할 원칙은 다음과 같다. - S 1111 -
- 대한내과학회지: 제 77 권 부록 4 호 2009-1) 철저한 약물의 복용력을 조사하여야 한다. 2) 최적의 시점에 약물을 처방해야 한다. 즉, 진단이 불분 명하거나, 증상이 경미하거나 비특이적일 때, 혹은 약물치 료의 유용성을 확신할 수 없을 때에는 처방을 신중히 고려 해야 한다. 3) 자신이 처방한 약물에 대해서는 완벽히 알고 있어야 한다. 4) 약물은 항상 필요한 저용량으로 시작하고 서서히 증량 해야한다. 5) 치료 목적을 달성하기 위해 적합한 약물을 모자라지 않도록 충분한 용량을 사용해야 한다. 6) 약물치료의 순응도를 강화시켜야 한다. 이를 위해 치 료목표와 목표에 도달하기 위한 방법들에 대해 환자와 의사 소통을 원활히 해야 하고 문서화된 안내문을 전달하고 복용 스케쥴, 비용, 부작용에 대한 교육을 해야 한다. 7) 마지막으로 새로운 약물을 투여할 때에는 위험/이점 비율이 분명치 않기 때문에 다양한 문헌고찰, 다른 의사들 의 경험담 청취 등의 특별한 신경이 필요하다. 이러한 약물치료 원칙을 잘 따르고 노인에 대한 존경과 애정으로 진료한다면 노년의 삶을 행복하고 건강하게 지내 도록 해드릴 수 있을 것이다. REFERENCES 1) Badley EM, Rasooly I, Webster GK. Relative importance of musculoskeletal disorders as a cause of chronic health problems, disability and healthcare utilization: findings from the 1990 Ontario Health Survey. J Rheumatol 21:505-14, 1994 2) Lee P, Helewa A, Smythe HA, Bombardier C, Goldsmith CH. Epidemiology of musculoskeletal disorders (complaints) and related disability in Canada. J Rheumatol 12:1169-1173, 1985 3) Collins JG. Prevalence of selected chronic conditions. Vital Health Stat 10 194:1-89, 1997 4) Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence and impact of arthritis by race and ethnicity, United States, 1996. MMWR 45:373-378, 1996 5) Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, Heyse SP, Hirsch R, Hochberg MC, Hunder GG, Liang MH, Pillemer SR, Steen VD, Wolfe F. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 41:778-799, 1998 6) Miller E. The World Health Organization Analgesic Ladder. J Midwifery Womens Health. 49:542-545, 2004 7) Goekoop-Ruiterman YP, De Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, Van Zeben D, Kerstens PJ, Hazes JM, winderman AH, Ronday HK, Han KH, Westedt ML, Gerards AH, van Groenendael JH, Lems WF, van Krugten MV, Breedveld FC, Dijkmans BA. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): A randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 52:3381-3390, 2005 8) 송정수. 류마티스관절염의 완치를 향하여. 대한내과학회지. 69;6:581-589, 2005 9) 김지민, 박성환. 스테로이드 처방의 허( 虛 )와 실( 實 ). 대한내 과학회지 77;3:298-303, 2009 10) Savage RL, Moller PW, Ballantyne CL, Wells JE. Variation in the risk of peptic ulcer complications with nonsteroidal antiinflammatory drug therapy. Arthritis Rheum 36:84-90, 1993 11) Page J, Henry D. Consumption of NSAIDs and the development of heart failure in elderly patients: an underrecognised public health problem. Arch Intern Med 160: 777-784, 2002 12) National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of cyclo-oxygenase (COX) II selective inhibitors, celecoxib, rofecoxib, meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Technology No. 27. London: Government 27. Publication, 2001 13) Langman MJ, Jensen DM, Watson DJ, Harper SE, Zhao PL, Quan H, Bolognese JA, Simon TJ. Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDs. JAMA 282:1929-1933, 1999 14) Bombardier C, Laine L, Reicin A, Shapiro D, Burgos-Vargas R, Davis B, Day R, Ferraz MB, Hawkey CJ, Hochberg MC, Kvien TK, Schnitzer TJ; VIGOR Study Group. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 343:1520-1530, 2000 15) Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon LS, Pincus T, Whelton A, Makuch R, Eisen G, Agrawal NM, Stenson WF, Burr AM, Zhao WW, Kent JD, Lefkowith JB, Verburg KM, Geis GS. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: a randomized controlled trial. JAMA 284:1247-1255, 2000 16) Schnitzer TJ, Burmester GR, Mysler E, Hochberg MC, Doherty M, Ehrsam E, Gitton X, Krammer G, Mellein B, Matchaba P, Gimona A, Hawkey CJ; TARGET Study Group. Comparison of lumiracoxib with naproxen and ibuprofen in the Therapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial (TARGET), reduction in ulcer complications: randomised controlled trial. Lancet 364:665-674, 2004 17) Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon LS, Pincus T, Whelton A, Makuch R, Eisen G, Agrawal NM, Stenson WF, Burr AM, Zhao WW, Kent JD, Lefkowith JB, Verburg KM, Geis GS. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonster- - S 1112 -
- 송정수. 노인에서 진통제 처방의 실제 - oidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: a randomized controlled trial. JAMA 284:1247-1255, 2000 18) Ouellet M, Riendeau D, Percival MD. A high level of cyclooxygenase-2 inhibitor selectivity is associated with a reduced interference of platelet cyclooxygenase-1 inactivation by aspirin. Proc Natl Acad Sci U S A 98:14583-14585, 2001 - S 1113 -