J Oriental Rehab Med 2013;23(2):129-138 요추부 추간판 탈출 정도와 SLR, valsalva test의 관계 엄태웅 추원정* 이차로* 김호준 이명종 동국대학교 한방재활의학과 교실, 부천자생한방병원 한방내과* A Study of the Relationship between Straight Leg Raising, Valsalva Test and Size, Position of Lumbar Disc Herniation Tae-Woong Eom, O.M.D., Won-Jung Choo, O.M.D.*, Cha-Ro Lee, O.M.D.*, Ho-Jun Kim, O.M.D., Myeong-Jong Lee, O.M.D. Dept. of Oriental Rehabilitation Medicine, College of Oriental Medicine, Dong-Guk University Dept. of Oriental Internal Medicine, Bu-Cheon Ja-Seng Hospital of Oriental Medicine* Objectives : This study investigated the relationship between straight leg raising(slr), valsalva test and size, position of lumbar disc herniation. Methods : We took SLR and valsalva test on 105 patients with lumbar disc herniation. According to the result of MRI findings, this study classified three groups of 105 patients with lumbar disc herniation, bulging, protrusion and extrusion. According to the position of lumbar disc herniation, 72 patients that were diagnosed protrusion and extrsuion were sorted 4 groups, lateral, lateral postero-lateral, central postero-lateral, central. The association size, position of lumbar disc herniation and SLR, valsalva test were analysed. Results : The bigger size of disc herniation, the more positive result of SLR and valsalva test, the lower angle of SLR test. There was not significant association between the position of lumbar disc herniation and the angle of SLR test. Conclusions : The SLR and valsalva test is an useful physical examination to speculate about the degree of lumbar disc herniation. Key words : Straight leg raising test, Valsalva test, Lumbar disc herniation 접 수 : 2013년 1월 29일, 수정 : 2013년 2월 5일, 채택 : 2013년 2월 13일 교신저자 : 김호준, 경기도 고양시 일산 동구 식사동 동국대 불교 종합병원 한방재활의학과교실 Tel : (031) 961-9111, E-mail : kimklar@dongguk.ac.kr 129
Ⅰ. 서 론 요추부 질환으로 내원하는 환자는 정밀검사 전 병력청취 및 정확한 이학적 검사 등을 통하여 치료방향을 결정하게 된다. 검사자는 일반적으로 시진, 능동적, 수동적 운동범위, 촉진, 신경학적 평가, 유발 검사 등의 이학적 검사를 시행하게 되는데 1) 유발 검사 중 하지 직거상 검사(straight leg raising test, 이하 SLR test)는 주요 검사 방법 중 하나로 Forst 2) 등에 의해 처음 기술되어 요추 부 및 요천추부 추간판 탈출증 등을 진단하는데 널리 사용되어왔고, 진단적 가치 및 유효성 3,4) 에 대한 많은 연구가 있었다. 요추 추간판 탈출증의 경우 하지 직거상이 제한되는 것은 탈출된 추간 판의 자극에 의해 신경근 주위에 염증반응이 유 발되기 때문인 것으로 알려져 있다 5). 일반적으로 SLR test에 대한 연구는 요추 추간판 탈출증에 대한 양성율 6,7), 민감도와 특이도 8) 에 관한 것으로, 요추 추간판 탈출증 정도와 SLR test와의 관련성 에 대한 보고는 미미한 실정이다. Valsalva test는 척추강내의 압력을 증가시켰을 때 요통 및 하지방사통이 발생하는 것으로, 이는 척추 신경이 압박되거나 감염이 있다는 것을 의 미한다 9). 검사자가 이학적 검사 방법의 하나로 주로 활용하지만, 아직 요추 추간판 탈출증과의 관련성에 관한 연구는 찾아보기 힘들었다. 요추부 추간판 탈출증은 정도에 따라 네 가지로 분류하는데, 팽윤 추간판(bulging disc), 돌출 추 간판(protruded disc), 탈출 추간판(extruded disc), 격리된 추간판(sequestrated disc) 이다. 팽윤 추 간판(bulging disc)은 퇴행성 변화에 의해서 섬유 륜이 추간판의 정상범위 바깥쪽으로 3 mm 이상 대칭으로 밀려나는 것을 말하며, 돌출 추간판 (protruded disc)은 수핵이 파열된 섬유륜을 뚫고 외부로 탈출하려하나, 외측 섬유륜의 일부가 파 열되지 않아 수핵이 외부로 노출되지 않은 것이고, 탈출 추간판(extruded disc)은 섬유륜이 파열되어 수핵의 일부가 추간판을 빠져 나온 상태지만 모 체(parent disc)와 연결되어 있는 상태이다 10). 격 리된 추간판(sequestrated disc)은 탈출된 수핵의 일부가 모체(parent disc)와의 연결성을 소실하여 분리된 경막외종괴를 형성한 것이다 11). 이에 본 연구는 요추 추간판 탈출증 환자들을 대상으로 하여 요추 추간판 탈출증의 정도와 SLR, valsalva test의 양성, 음성, SLR test 시 각도와의 관련성을 알아보고자 하였다. 또 요추부 추간판 탈출증의 방향과 SLR test 각도와의 관련성을 살 펴보았고, SLR test, valsalva test, SLR test와 valsalva test를 함께 시행했을 경우의 민감도를 비교하여 요추 추간판 탈출증 정도를 예측하는 검사로서의 의의를 확인하고자 하였다. Ⅱ. 대상 및 방법 1. 대상 2011년 1월 1일부터 2012년 12월 5일까지 부천 자생한방병원에 요통 및 하지방사통으로 내원한 외래, 입원 환자 중 척추전방전위증, 척추관협착 증을 제외한 요추부 MRI 검사상 요추 추간판 탈 출증의 진단 코드인 상세불명의 추간판 장애(M519), 기타 추간판 장애(M518), 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애(M51.1)로 진단된 환자 105명을 대상으로 하여 후향적으로 연구하였다. 130
요추부 추간판 탈출 정도와 SLR, valsalva test의 관계 2. 방법 1) 이학적 검사 판 첨부가 line a를 지나는 경우를 각각 말한다 23) (Fig. 1). SLR, valsalva test는 모두 입원 및 외래 당일, 2회 이상 반복하여 측정한 결과로 하였다. SLR test시에 환자의 골반을 고정시키고 양측 하지를 신전시킨 상태에서 검사자에 의해 환측 하지를 직거상 시킬 때, 첫째, 요통 또는 대퇴부 및 슬관절 이하 부위로 하지방사통이 나타나고 둘째, 각도가 60도 이하인 두 가지 경우를 모두 만족시킬 때를 양성으로 하였고 검사 시 골반의 회전이나 반대 측 하지의 굴곡이 일어나지 않도록 주의하였다. Valsalva test는 환자가 의자에 앉은 상태에서 숨을 들이쉰 다음 배에 힘을 주라고 하여 요통 혹은 하지방사통이 나타날 경우 양성으로 하였다 12). 2) 영상 검사 영상 검사는 MRI로 하였고, 방사선과 전문의 2명의 판독을 기준으로 하여 팽윤(bulging), 돌출 (protrusion), 탈출(extrusion) 세 군으로 구분하였 다. 격리(sequestration)군은 해당 환자가 없어서 비교대상에서 제외하였다. 또 요추부 추간판 탈 출증의 방향과 SLR test 각도의 관련성을 알아보기 위해 lateral, lateral postero-lateral, central postero -lateral, central 네 군으로 분류하였다. Line a는 시상면의 중앙이고, line b는 후관절 관절면의 가 장 안쪽 면을 통과하는 line a와 평행한 선이며, line c는 line a와 c의 중앙을 지나는 평행선이다. Lateral은 탈출된 추간판의 첨부가 line b를 지나는 경우, lateral postero-lateral은 탈출된 추간판의 첨부가 line b와 c 사이를 지나는 경우, central postero-lateral은 탈출된 추간판의 첨부가 line a 와 c 사이를 지나는 경우, central은 탈출된 추간 Fig. 1. Classification of position of disc prolapse in spinal canal. Line a : midsagittal line, Line b : a line parallel to this passing through the most medial aspect of articular surface of the facet joint, Line c : a line parallel to and half way between lines a and b 3. 통계 본 연구의 통계분석은 SPSS ver. 18.0을 이용 하였다. 유의성 검증을 위해 비모수 검정법인 독립 K-표본(Kruskal-Wallis) 검정을 사용하였고, P<0.05 인 경우 유의성을 인정하였다. 131
1. 성별 및 연령분포 Ⅲ. 결 과 환자의 남녀별 분포는 남자 41명, 여자 64명이 었고, 환자의 연령 범위는 17세-62세였다. 요추 추간판 탈출 정도에 따른 평균연령은 bulging 46.58±9.14세, protrusion 36.72±9.87세, extrusion 37.22±9.11세로 조사되었다. 또 요추 추간판 탈출 정도에 따른 남녀 숫자는 (M/F)은 bulging 10/23 명, protrusion 16/20명, extrusion 17/19명 이었다. Table Ⅰ. Age & Sex Distribution Bulging Protruison Extrusion Age Male Female 11-20 0 1 21-30 0 1 31-40 4 3 41-50 6 8 51-60 1 8 61-70 0 1 Total 11 22 11-20 0 1 21-30 3 5 31-40 8 9 41-50 2 2 51-60 3 3 61-70 0 0 Total 16 20 11-20 0 0 21-30 4 5 31-40 6 12 41-50 3 2 51-60 3 0 61-70 1 0 Total 17 19 2. 요추 추간판 탈출증 정도와 SLR test의 관 련성 요추 추간판 탈출증 환자 중 SLR test 양성이 37명, 음성이 68명이었다. Bulging으로 진단된 환 자 중 SLR test 양성이 4명, SLR test 음성이 29 명이었다. Protrusion으로 진단 된 환자 중 13명 이 SLR test 양성, 23명이 음성이었고, extrusion 으로 진단된 환자 중 37명이 SLR test 양성, 68명 이 음성이었다. 요추 추간판 탈출 정도가 증가할 수록 SLR test 양성인 경우가 많아지고, 요추 추 간판 탈출 정도가 경미할수록 SLR test 음성인 경우가 많아지는 경향을 보였으며 세 군은 통계 학적으로 유의한 차이가 있었다(P<0.05)(Table Ⅱ). Table Ⅱ. A Comparison Between Lumbar Disc Herniated Degree And SLR Test Bulging Protrusion Extrusion Total Positive of patients 4 13 20 37 SLR Total(%) 3.8% 12.4% 19.0% 35.2% test Negative of patients 29 23 16 68 Total(%) 27.6% 21.9% 15.2% 64.8% Total of patients 33 36 36 105 Total(%) 31.4% 34.3% 34.3% 100% 3. 요추 추간판 탈출증 정도와 valsalva test의 관련성 요추 추간판 탈출증 환자 중 valsalva test 양 성이 63명, 음성이 42명이었다. Bulging으로 진단 된 환자 중 valsalva test 양성이 15명, 음성이 18 명이었다. Protrusion으로 진단된 환자 중 valsalva test 양성이 19명, 음성이 17명이었고, extrusion 으로 진단된 환자 중 valsalva test 양성이 29명, 음성은 7명이었다. 요추 추간판 탈출증의 정도가 심해질수록 valsalva test 양성인 경우가 많아지고, 요추 추간판 탈출증의 정도가 경미할수록 음성인 경우가 많아지는 경향을 보였으며 세 군은 통계 학적으로 유의한 차이가 있었다(P<0.05)(Table Ⅲ). 132
요추부 추간판 탈출 정도와 SLR, valsalva test의 관계 Table Ⅲ. A Comparison Between Lumbar Disc Herniated Degree And Valsalva Test Bulging Protrusion Extrusion Total Positive of patients 15 19 29 63 Valsalva Total(%) 14.3% 18.1% 27.6% 60.0% test Negative of patients 18 17 7 42 Total(%) 17.1% 16.2% 6.7% 40.0% Total of patients 33 36 36 105 Total(%) 31.4% 34.3% 34.3% 100% 4. 요추 추간판 탈출증 정도와 SLR test와 valsalva test 양성, 음성의 관련성 요추 추간판 탈출증 환자들 105명 중 SLR, valsalva test가 동시에 양성인 환자가 29명, 동시에 음성인 환자가 33명이었다. Bulging으로 진단된 환자들 중 SLR, valsalva test가 동시 양성인 경우 가 1명, 동시에 음성인 경우가 15명, protrusion 으로 진단된 환자들중 동시에 양성인 경우가 11 명, 동시에 음성인 경우가 14명, extrusion으로 진단된 환자들 중 동시에 양성인 경우가 17명, 동시에 음성인 경우가 4명이었다. 요추 추간판 탈출증의 정도가 심해질수록 SLR, valsalva test 동시에 양성인 경우가 많았으며, 경미할수록 SLR, valsalva test 동시에 음성인 경우가 많아지는 경 향을 보였으며 세 군은 통계학적으로 유의한 차 이가 있었다(P<0.05)(Table Ⅳ). Table Ⅳ. A Comparison Between Lumbar Disc Herniated Degree And SLR, Valsalva Test SLR/ valsalva test(+/+) SLR/ valsalva test(-/-) Total Bulging Protrusion Extrusion Total of patients 1 11 17 29 Total(%) 1.6% 17.7% 27.4% 46.8% of patients 15 14 4 33 Total(%) 24.2% 22.6% 6.5% 53.2% of patients 16 25 21 62 Total(%) 25.8% 40.3% 33.8% 100% 5. 요추 추간판 탈출 정도와 SLR test 각도 요추 추간판 탈출증 환자 중 bulging으로 진단 된 환자의 SLR test시 평균 각도는 75.30±9.18도, protrusion으로 진단된 환자는 62.78±18.65도, extrusion으로 진단된 환자는 57.64±20.62도로 요 추 추간판 탈출증이 심할수록 SLR test 각도는 줄어드는 경향을 보였으며, 세 군은 통계학적으 로 유의한 차이가 있었다(P<0.05)(Table Ⅴ). Table Ⅴ. A Comparison Between Lumbar Disc Herniated Degree And Angle Of SLR Test Bulging Protrusion Extrusion Angle of SLR test (M±SD) 75.30±9.18 62.78±18.65 57.64±20.62 M±SD : Mean±standard deviation 6. 요추 추간판 탈출증 방향과 SLR test 각도 요추부 MRI 검사상 protrusion, extrusion으로 진단된 72명을 대상으로 요추부 추간판 탈출증 방향과 SLR test 각도를 조사한 결과, 탈출된 디스 크가 lateral 방향인 경우 SLR test 각도는 64.55 ±19.16도, lateral postero-lateral 방향인 경우 SLR test 각도는 50.53±20.54도, central postero-lateral 방향인 경우 SLR test 각도는 58.89±19.89도, central 방향인 경우 SLR test 각도는 65.21±19.02도로 통 계학적으로 유의한 차이는 없었다(Table Ⅵ). Table Ⅵ. A Comparison Between Position Of Disc Prolapse In Spinal Canal And Angle of SLR Test Lateral Lateral Postero -Lateral 50.53 ±20.54 Central Postero -Lateral 58.89 ±19.89 Central Angle of SLR test(m±sd) 64.55 ±19.16 of patients 11 19 18 24 M±SD : Mean±standard deviation 65.21 ±19.02 133
7. SLR test, valsalva test 및 SLR, valsalva test를 함께 시행한 경우의 민감도 비교 세 가지를 비교한 결과 valsalva test의 민감도 가 0.6으로 가장 높았고 SLR, valsalva test를 함 께 시행한 경우가 0.47, SLR test가 0.35로 가장 낮았다(Table Ⅶ). 민감도의 계산은 test를 시행한 전체 환자수를 분모로 하고 각 test에 양성인 경 우를 분자로 하여 계산하였다. SLR test의 민감도 계산을 예로 들면, 디스크 질환으로 진단된 환자 중 SLR test를 시행한 105명이 분모, 이 중 SLR test 양성인 37명을 분자로 하면 0.35가 민감도이 다. Table Ⅶ. A Comparison With Sensitivity SLR test Valsalva test SLR & valsalva test sensitivity 0.35 0.6 0.47 Ⅳ. 고찰 및 결론 본 연구의 목적은 요추부 추간판 탈출증 정도 와 요추부의 이학적 검사 중 흔히 사용하는 SLR, valsalva test와의 관련성을 조사하여, SLR, valsalva test를 통해 요추부 추간판 탈출증 정도를 예측할 수 있는지에 관해 살펴보고자 하였다. SLR test는 추간판이 탈출된 부분까지 신경근 을 당기게 하여 신경근이 분포된 구역에 통증을 유발하는 검사로, 환자를 앙와위 상태에서 검사 자의 손을 무릎에 대고 하지를 신전된 상태로 유 지하면서 들어올린다. 이때 통증이나 감각이상 등이 하부요추나 신경근이 분포한 하지 측에 나 타난다면 양성으로 판단한다 13). SLR test 양성을 판단하는 각도의 기준은 30~70도 이내인 경우 14), 80도이내만 양성으로 인정하거나 20~60도 범위에 서만 양성으로 받아들이는 경우 6), 70도 이하의 각도에서만 좌골신경이 신장되므로 70도 이하를 양성으로 판단하는 경우 15) 등 연구자에 따라 약 간씩의 차이가 있었다. 본 연구에서는 검사자들 간의 오차 등 SLR test시 위양성을 최소화하기 위하여 하지 직거상 각도를 60도 이하를 기준으 로 하여 검사 시 발생할 수 있는 오차를 줄이고 자 하였다. SLR test에 영향을 줄 수 있는 요인 중의 하나 는 슬괵근(hamstring muscle)의 긴장이다 16). 슬괵 근(hamstring muscle)은 반건양근(semitendinosus), 반막양근(semimembranosus), 대퇴이두근의 장두, 단두(long and short head of biceps femoris)로 구성되어 있다. 반건양근(semitendinosus), 반막양 근(semimembranosus)은 좌골결절에서 기시하여 경골에 부착하며 대퇴이두근의 장두(long head of biceps femoris)는 좌골결절에서 기시하여 비골두로, 대퇴이두근의 단두(short head of biceps femoris) 는 대퇴골 외측면에서 비골두로 부착하여, 슬관 절의 굴곡을 주로 담당한다 17). 만약 SLR test시 70도 이하의 각도에서 허벅지 뒤쪽의 통증이 발 생한다면 슬괵근(hamstring muscle)의 긴장을 고 려해야 한다 18). 또한 요통을 가진 사람들은 초기 요추 전방 굴곡 시 요통이 없는 사람보다 요추부가 더 굴곡되어 있고, 더 단단한 슬괵근(hamstring muscle)을 가지고 있다는 보고가 있었다 19). 이에 본 연구에서 슬괵근(hamstring muscle)의 긴장으 로 인한 SLR test의 위양성을 최대한 배제하기 위하여 하지 거상 시 환자가 호소하는 증상이 요 통 혹은 대퇴부, 슬관절 이하인 경우로 제한하였 고, 슬괵근(hamstring muscle) 부위의 통증 혹은 근육이 당기는 느낌만을 호소하는 경우는 하지거 상각도가 60도 이하라 하더라도 SLR test 음성으 로 판단하였다. SLR test 의 요추부 추간판 탈출증에 대한 민 134
요추부 추간판 탈출 정도와 SLR, valsalva test의 관계 감도, 특이도에 대한 보고를 살펴보면, 요추 추간 판 탈출증 환자 중 하지방사통을 동반한 요통의 경우 SLR test의 민감도는 높지만 특이도는 다양 하다는 연구 결과 20) 가 있었고, SLR test에 대한 논문들을 고찰한 결과 SLR test의 평균 민감도가 0.91, 평균 특이도가 0.26으로 특이도가 낮기 때 문에 진단의 정확성에 한계가 있다는 보고도 있 었다. 또, 의자에 앉은 상태에서 환자의 경추, 흉 추, 요추를 굴곡시킨 상태에서 한쪽 슬관절을 신 전하는 검사법인 Slump test와 SLR test를 비교 했을 때, SLR test가 Slump test에 비해 특이도는 약간 높고 민감도는 낮다는 연구 보고가 있었다 15). 한편, 민감도란 질병이 있는 경우를 양성으로 검출할 능력을 말하고, 특이도란 질병이 없는 경 우를 음성으로 검출하는 능력을 말한다 16). 본 연 구에서 요추부 추간판 탈출증 환자들을 대상으로 했음에도 불구하고, SLR test 양성인 환자수가 37 명, 음성이 68명으로 일반적인 연구보고보다 민 감도가 0.35로 낮은 것은, SLR test시 위양성을 줄이기 위해 양성인 각도를 60도 이하로 제한했 기 때문으로 판단된다. SLR test와 요추부 추간판 탈출증 정도의 연관 성에 대한 연구는 많지 않았는데, 요추부 추간판 탈출증의 방향과 병변의 위치와 SLR test는 유의 한 상관성이 있었으나 탈출의 정도와는 연관성이 없었다는 보고 21) 와, SLR test는 요추 추간판 탈출 증의 위치, 크기와 관련성이 모두 없다는 보고 22) 도 있었다. 위의 두 연구와는 달리 본 연구에서 는, 탈출 정도가 심할수록 SLR test 양성인 경우 가 많고 탈출 정도가 경미할수록 SLR test 음성 인 경우가 많은 경향으로 통계학적으로 유의한 결과를 보였다(P<0.05). 요추부 디스크 탈출 정도 가 경미할수록 탈출된 디스크는 경막낭을 압박하 여 요통을 일으키고, 탈출 정도가 클수록 경막낭 뿐만 아니라 신경근을 압박하여 하지통증을 나타 낸다는 보고 23) 에서 보듯이, SLR test는 탈출된 디 스크의 신경근 압박과 관련이 있으므로 탈출된 디스크 정도가 클수록 SLR test 양성일 가능성이 많을 것으로 판단된다. Valsalva test 는 경막내의 척수나 신경근의 압 박을 증가시켜 통증을 유발하는 것으로 배변운동 을 시도하듯이 힘을 주었을 때 척수나 신경근의 압박에 기인하는 통증이 있다면 양성으로 판단한 다 24). Valsalva test 양성이라면 척추 신경이 압박 을 받고 있는 상태이거나 척추 감염을 의심할 수 있다 9). 요추의 이학적 검진 중 valsalva test는 일 반적으로 많은 경우 시행함에도 불구하고 연구보 고는 찾아보기 힘들었는데, 기침, 재채기, 배에 힘을 주는 동작에서 요추부 통증 혹은 하지방사 통이 증가하는 것은 MRI 상 요추부 추간판 탈출 증이 있을 가능성과 관련이 있다 3) 는 한 보고가 있었다. 본 연구에서는 요추부 추간판 탈출증 정 도가 심할수록 valsalva test 양성인 환자수가 많 았고 탈출 정도가 미약할수록 음성인 환자수가 많아지는 경향이 있었으며, 세 군은 통계학적으 로 유의한 차이가 있었다(P<0.05). 이는 요통 혹 은 하지통증은 탈출된 디스크의 신경근 압박이 클수록 복압이 상승될 때 민감하게 반응하는 것 으로 판단된다. 요추부 추간판 탈출증 정도와 SLR, valsalva test가 동시에 양성인 경우, 음성인 경우와의 관 련성을 연구한 결과, 탈출 정도가 심할수록 SLR, valsalva test가 동시에 양성인 경우가 많았고, 탈 출정도가 미약할수록 동시에 음성인 경우가 많았 으며 세 군은 통계학적으로 유의한 차이가 있었 다(P<0.05). SLR, valsalva test를 함께 시행한 경 우와 SLR test, valsalva test를 단독으로 시행한 경우 각각의 민감도를 조사한 결과 valsalva test 가 0.6으로 가장 높았고, SLR, valsalva test를 함 께 시행한 경우가 0.47, SLR test가 0.35였다. 이 135
는 앞에서도 말했듯이 SLR test의 위양성을 줄이 기 위해 양성의 기준을 60도 이하로 했기 때문으 로 여겨지며, 만약 70도 이하를 양성의 기준으로 정했다면 SLR test 와 valsalva test를 함께 검사 한 경우와 SLR test의 민감도가 한층 상승될 것 으로 생각된다. 요추부의 여러 가지 이학적 검사 상 양성인 경우가 많다면 탈출 정도가 더 커질 가능성이 있으며, 다른 이학적 검사와 동반한 경 우에 대한 연구가 필요할 것으로 판단된다. 요추부 추간판 탈출증의 방향과 SLR test 각도 에 대한 연구를 보면, 요추부 추간판 탈출증의 방향과 SLR test 각도와는 관련성이 없다는 연구 22) 와, central postero-lateral 방향의 요추부 추간 판 탈출증에서 SLR test시 각도가 의미 있게 작 았고 lateral, lateral postero-lateral 형태에서는 유의한 차이가 없다는 연구 21) 가 있었다. 본 연구 에서는 요추부 추간판 탈출증의 방향과 SLR test 각도는 유의한 차이가 없었는데, SLR test시 통증 을 유발하는 각도를 결정하는 인자는 탈출된 디 스크의 방향보다는 크기 및 염증반응이 더 중요 한 요인으로 생각된다. 요추부 추간판 탈출증 정도와 SLR test 각도에 관 한 연구를 살펴보면, bulging과 protrusion, extrusion 과 sequestration을 각각 묶어 두 군으로 나눈 뒤 SLR test의 각도 평균을 비교한 결과 유의한 차 이가 없었다는 보고 21,25) 와 디스크 정도가 감소하 여도 SLR test시 각도는 크게 변하지 않으며 이 는 디스크 크기보다는 염증반응의 정도가 SLR test의 각도에 영향을 준다는 연구결과 22) 가 있었 다. 이와는 달리 본 연구 결과 SLR test 각도는 extrusion, protrusion, bulging으로 진단된 요추 추간판 탈출증 환자들 사이에서 통계학적으로 유의 하게 차이가 있었다(P<0.05). 위의 연구들이 bulging, protrusion, extrusion, sequestration 네 군으로 분류하여 각각 비교하였다면 다른 결과가 나올 수 있을 것으로 판단되며, 또한 요추 추간판 탈 출증의 경우 염증 반응도 중요하지만 크기 또한 어느 정도 SLR test 각도에 영향을 미침을 유추 해 볼 수 있다. 단, 본 연구에서는 대상 환자의 수가 적었고, 요추 추간판 장애가 없는 정상 군과 비교를 통해 SLR test, valsalva test 의 민감도뿐만 아니라 특 이도, 양성예측율, 음성예측율 등을 추가하여 비 교, 분석 할 필요가 있을 것으로 사료된다. 그리 고 SLR test의 민감도가 일반적인 연구보다 높지 않았던 것은 앞에서 언급했듯이 SLR test의 위양 성을 줄이기 위해 SLR test의 양성을 판단하는 각도를 60도 이하로 엄격히 제한했기 때문으로 판단된다. 즉, 본 연구에서 SLR test시 하지 직거 상 각도가 60도 이상에서 통증을 느끼는 경우 음 성으로 판단하였기에 SLR test의 민감도가 낮게 측정되었던 것으로 여겨진다. 따라서 SLR test 검사 시 양성 판단에 있어서 하지 직거상 각도도 중요 하지만, 하지 직거상 시 환자가 호소하는 통증 및 감각이상 또한 요추부 추간판 탈출증의 가능성을 판단하는데 중요한 요소로 생각된다. 또한, 감각 검사, 심부건 반사, 근력검사 등의 다른 이학적 검사들과 요추부 추간판 탈출증 정도의 관련성을 조사하여 추가한다면, 환자들의 증상과 이학적 검사를 바탕으로 정확한 진단을 내리고 및 치료 계획을 세우는데 도움이 될 것으로 판단된다. 본 연구 결과, 요추 추간판 탈출증 정도가 증가 할수록 SLR test, valsalva test, SLR test와 valsalva test가 동시에 양성인 경우가 많아지고 SLR test의 각도가 낮아지는 경향을 보였다. 반대로 요추 추간 판 탈출증 정도가 미약할수록 SLR test, valsalva test, SLR test와 valsalva test가 동시에 음성인 경우가 많아지고 SLR test의 각도는 높아지는 경향 을 나타내었다. 민감도는 SLR test가 0.35, valsalva test가 0.6, SLR test와 valsalva test를 함께 했을 136
요추부 추간판 탈출 정도와 SLR, valsalva test의 관계 경우가 0.47로 나타났다. 요추부 추간판 탈출증의 방향과 SLR test의 각도와는 통계학적으로 연관 성이 없었다. 참고문헌 1. 이양균. 요통의 이학적 진단. 대한임상통증학 회지. 2003;2(2):92-7. 2. Forst JJ. Contributiona l'etude clinique de la sciaique. Paris:These. 1881:33. 3. Vroomen PC, de Korm MC, Wilmink JT, Kester AD, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. Journal of neurology neurosurgery and psychiatry. 2002;72:630-4. 4. Denille, Walter LJM. The test of laseque : Systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine. 2000;25(9):1140-7. 5. Love JG, Walsh MN. Protruded intervertebral disc(fibrovartilage). Proceedings of the royal society of medicine. 1939;32:1697-721. 6. Knutsson B. Comparative value of electromyographic, myelographic and clinical neurological examination in diagnosis of lumbar root compression syndrome. Acta Orthp. 1961:49. 7. Spangfort EV. The lumbar disc herniation. Acta Orthp. 1972:142. 8. Vroomen PC, de Korm MC, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic review. Journal of Neurology. 1999;246(10):899-906. 9. Michael devereuaux. Low back pain. Medical clinics of north america. 2009;93(2):477-501. 10. 이환모, 박문수. 요추부 추간판 탈출증의 분류 및 영상진단. 대한척추외과학회지. 2001;8(3): 314-20. 11. 박지선, 류경남. 요추질환의 자기공명영상소견. 대한임상통증학회지. 2003;2(2):98-111. 12. 신병철, 신준식, 이종수, 임형호. 정형추나의학. 척추신경추나의학회. 2006;211-3. 13. Stephen I. Esses. text book of spinal disorder. 서울:군자출판사. 2002:68-9. 14. 대한정형외과학회. 정형외과학 제6판. 서울:최 신의학사. 2006:625. 15. Majlesi J. Togay H, Unalan H, Toprak S. The Sensitivity and Specificity of the Slump and the Straight Leg Raising Tests in Patients With Lumbar Disc Herniation. Journal of Clinical Rheumatology. 2008;14(2):87-91. 16. 송미영, 이강수, 이명종. 요추간판탈출증 진단 에 있어 교통사고 환자와 비교통사고 환자의 하지직거상 검사상 진단적 가치 비교 연구. 한방재활의학과학회지. 2005;15(2):67-75. 17. 최호영. 임상근육학. 서울:대성의학사. 1999 :500-13. 18. Halbertsma JPK, Ludwig NH, Johan WG, Willem HE. Extensibility and stiffness of hamstrings in patients with nonspecific low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2001; 82:232-8. 19. McClure PW, Esola M, Schreier R, Siegler S. kinematic analysis of lumbar and hip motion while rising from forwaed, flexed position in patients with and without a history of low back pain. Spine. 1997;22(5) :552-8. 20. Van der Windt DA, Simons E, Riphagen II, 137
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