검안 및 콘택트렌즈 학회지 2015년 제 14 권 제 1 호 Ann Optom Contact Lens 2015;14(1):32-36 ISSN 2384-0919 (Print) ISSN 2384-0927 (Online) Original Article 3차 의료기관에서 진단된 콘택트렌즈관련 각막염의 후향적 분석 Retrospective Analysis of Contact Lens-Related Keratitis Diagnosed at the Tertiary Referral Center 김재용 홍지욱 박종훈 박진형 송인석 김명준 차흥원 Jae Yong Kim, MD, PhD, Ji Wook Hong, MD, Jong Hoon Park, MD, Jin Hyung Park, MD, In Suk Song, MD, Myoung Joon Kim, MD, PhD, Hungwon Tchah, MD, PhD 울산대학교 의과대학 서울아산병원 안과학교실 Department of Ophthalmology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: We attempted to analyze the clinical feature of contact lens-induced keratitis cases diagnosed in the tertiary referral center. Methods: We retrospectively reviewed contact lens-related keratitis cases diagnosed in the Department of Ophthalmology between 2010 and 2013. Clinical information including age and best-corrected visual acuity (BCVA) at the time diagnosed, the type of contact lens used, corneal scraping culture result, and post-treatment BCVA were investigated. Results: 40 cases of contact lens-related keratitis (3.1%) were found out of 1286 keratitis cases. The patient age was 22.3 ± 8.0 year-old and 16 extended wear soft lens user (40%), 10 cosmetic color lens users (25%) were found. The corneal scraping culture was performed in 20 out of 40 contact lens-related cases, and 11 cases (55%) showed a causative microorganism, revealing that Pseudomonas aeruginosa (36.3%) was the most common pathogen. The BCVA was 0.50 ± 0.70 and 0.18 ± 0.30 at pre- and post-treatment, respectively, which was a significant improvement in BCVA (p = 0.002). Conclusions: A 3-year retrospective chart review of keratits revealed 40 contact lens-related keratitis cases out of 1,286 keratitis cases. The visual acuity significantly improved after topical antibiotics administration. Ann Optom Contact Lens 2015;14(1):32-36 Key Words: Antibiotics, Contact lens, Keratitis, Pseudomonas 콘택트렌즈관련 세균성각막염은 최근 30년 이상 콘택트 렌즈 사용과 관련한 가장 시력을 악화시키는 부작용이고, 녹농균(Pseudomona aeruginosa)은 지속적으로 가장 흔한 병원균이었다. 1-4 1980년대 말 진행된 연구에서 콘택트렌즈 관련 세균성각막염의 빈도는 매일착용렌즈의 경우는 매년 1만 명당 4.1명이었고, 지속적 또는 간헐적으로 사용하는 Received: 2015. 1. 10. Revised: 2015. 2. 18. Accepted: 2015. 3. 16. Address reprint requests to Hungwon Tchah, MD, PhD Department of Ophthalmology, University of Ulsan Asan Medical Center, #88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel: 82-2-3010-3680, Fax: 82-2-470-6440 E-mail: hwtchah@amc.seoul.kr 연속착용렌즈의 경우는 매년 1만 명당 20.9명으로 가장 흔 하게 세균성 각막염이 발생하였다. 5,6 10년 뒤 네덜란드에서 진행된 연구에서 콘택트렌즈 관련 세균성각막염의 빈도는 매일착용렌즈는 1만 명당 3.5명이고, 연속착용렌즈는 매년 1만 명당 20명으로 10년 전과 발생률의 차이는 없었다. 7 임 상적으로 콘택트렌즈관련 세균성각막염의 빈도는 연속착 용렌즈, 매일착용소프트렌즈, 매일착용경성렌즈 순으로 흔 하고, 5,7-9 최근 국내 콘택트렌즈 관련 합병증에 관한 보고에 서는 콘택트렌즈관련 감염성 각막염의 빈도는 전체 각막염 의 9.4% (47/499)를 차지하였다. 10 본 연구의 목적은 3차 의료기관인 대학병원에서 진단된 3년간 1,286예의 감염 각막염 중 콘택트렌즈관련 각막염 증례들을 후향적으로 분석하여 콘택트렌즈관련 각막염의 Copyright c 2015, The Korean Optometry Society & The Korean Contact lens Study Society Annals of Optometry and Contact Lens is an Open Access Journal. All articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 32
- 김재용 외 : 콘택트렌즈관련 각막염의 후향적 분석 - 원인균, 김염된 콘택트렌즈의 종류, 치료 전과 후의 시력, 치료 방법 등 임상적인 특성을 알아보고자 하였다. 대상과 방법 본 연구는 2010년 1월 1일부터 2013년 8월 31일까지 울 산대학교 의과대학 서울아산병원 안과학교실에서 각막염을 진단받은 1,286명의 환자들을 대상으로 하였다. 이들 환자 들은 의무기록상 각막염으로 기록된 환자들은 찾아내었고, 감염성 각막염의 진단은 증상, 세극등현미경, 미생물학적 검 사 등을 기준으로, 안구통증, 시력저하, 충혈 등의 증상을 보 이며, 세극등현미경상 각막간질 침윤이 있을 경우 감염성 각 막염으로 진단하였다. 균배양은 0.5% Proparacaine hydrochloride (Alcaine, Alcon laboratories, Inc., Fort Worth, TX, USA)로 각막을 점안 마취한 뒤 무균적으로 Bard-Parker 절개 도(No.15; Aspen Surgical., Caledonia, MI, USA)를 사용해 병변 중심부위와 가장자리 부위를 긁어서 혈액아가배지(Micromedia, Inc., Seoul, Korea), 초코렛아가배지(Micromedia, Inc.), MDA 배양배지(Micromedia, Inc.), Thioglycate 액체배지에 순차 적으로 접종하여 배양검사를 실시하였고, 그램 염색과 KOH 염색을 위하여 추가적인 검체를 두 장의 슬라이드에 접종하 였다. 임상적으로 가시아메바가 의심되는 경우에는 김자염 색을 통해서만 진단하였다. 1,286명의 각막염 환자들 중에 40명의 콘택트렌즈관련 각막염 환자가 생겼고, 이들 콘택트렌즈관련 각막염 환자 들을 대상으로 치료 전 나이, 최대교정시력, 굴절이상, 콘택 트렌즈 종류, 각막찰과 균배양 검사 여부 및 결과, 입원치 료 여부, 각막이식술 시행여부, 치료종결 후 최대교정시력 등을 조사하였다. 교정시력은 logmar (Minimum Angle of Resolution) scale로 환산하여 비교하였으며, 안전수지는 30-120 cm 사이는 2.1, 안전수지 30 cm 이내는 2.2, 안전수 동은 2.3, 광각은 2.6, 무광각은 2.9로 정하였다. 11 균배양 결과가 나오기 전에는 강화된 경험적 광범위 항생 제인 5% cefutazidime (포텀, GlaxoSmithKline plc., Brentford, UK) 또는 cefazolin 점안액(세파메진, DongA ST, Inc., Seoul, Korea)과 2% tobramycin (Daewoong Inc., Seoul, Korea) 점 안제를 병합 사용하였다. 방사상 각막신경염이나 고리모양 침윤으로 인해 가시아메바 각막염이 의심되는 예에서는 0.02% Polyhexamethylene Biguanide (PHMB) 점안액을 사 용하였고, 진균 감염이 의심되는 예에서는 5% voriconazole (Pfizer, Inc., New York, NY, USA) 점안액을 사용하였다. 이후 균배양 결과와 항생제 감수성 결과가 나오면 적절한 점안항균제를 변경하였다. 결 과 1,286명의 각막염 환자들 중에 40명에서 단안에 콘택트 렌즈관련 각막염이 발생하였다. 환자의 평균 연령은 22.3 ± 8.0세이고, 범위는 13-56세였다. 성별은 남성이 8명(20%)이 고, 여성이 32명(80%)으로 남성보다 많이 발생하였다. 각막 염 진단 전 사용한 콘택트렌즈의 종류는 16안에서 연속착 용소프트렌즈(40%), 10안에서 미용컬러렌즈(25%), 6안에 서 일회용소프트렌즈(15%), 3안에서 RGP 렌즈(7.5%), 3안 에서 각막굴절교정렌즈(7.5%) 순이었고, 2안에서는 렌즈의 종류가 확인되지 않았다. 40명 환자 중 각막찰과 균배양 검 사는 20명(50%)에서 시행되었고, 이 중 11명(25%)에서 균 동 정이 이루어졌다. 각막염 치료 전 환자들의 최대교정시력 (logmar)은 0.50 ± 0.70, 치료 종결 후의 최대교정시력은 0.18 ± 0.30으로 의미 있는 시력 호전을 보였다(p=0.002). 각 막염 치료에 사용한 점안항생제로는 13명(32.5%)에서 강화 된 병합항생제 점안액을, 1명(2.5%)에서 ofloxacin 점안액 을, 10명(25%)에서 levoflaxcin 점안액을, 11명(27.5%)에서 moxifloxacin 또는 gatifloxacin 점안액을, 3명(7.5%)에서 tobramycin 점안액을, 각각 1명(2.5%)에서 PHMB 또는 voriconazole 점안액을 사용하였다. 입원해서 치료한 경우 40 명 중 18명(45%)였으며, 입원 기간은 평균 8.8 ± 7.7일이고, 최소 입원일은 3일에서 길게는 30일까지의 범위를 보였다. 2명(5%)에서 각막염 조절을 위해 각막이식술이 필요하였 다(Table 1). 원인균 동정이 이루어진 11안에서 원인균을 살펴보면 (Table 2), 그램 양성균은 검출되지 않았으며, 그램 음성균 이 81.8% (9/11), 진균(9.1%, 1/11), 가시아메바균(9.1%, 1/11)이 각각 한 예씩 확인되었다. 그램 음성균 중에서는 Pseudomonas aeruginosa (36.3%, 4/11), Serratia marcescens (27.3%, 3/11), Alcaligenes xylosoxidans (9.1%, 1/11), Burkholderiaceae cepacia (9.1%, 1/11) 순으로 흔하였다. 고 찰 Kim et al 12 은 중고등 학생 472명을 설문조사한 결과에서 콘택트렌즈 사용 시기는 14-16세 사이가 가장 많았으나, 적 절한 렌즈 소독법을 알고 있는 경우가 25% 밖에 안 된다고 보고하였다. Cho and Lee 13 는 20대 여성(35/73)에서 콘택트 렌즈관련 각막염이 가장 많았다고 보고하였다. 본 연구에 서도 역시 콘택트렌즈관련 각막염 환자의 평균 연령은 22.3 세였고, 여성이 남성에 비해 많은 빈도를 차지하였으며, 특 히, 13세에서도 발병한 경우가 있으므로, 적절한 소독법과 정기적인 안과 검진의 필요성과 초등학교부터 콘택트렌즈 33
- 검안 및 콘택트렌즈 학회지 2015년 제 14 권 제 1 호 - Table 1. The characteristics of the infectious keratitis related with contact lens Characteristics Values Age (years, range) 22.3 ± 8.0 (13-56) Sex (n, %) Male 8 (20) Female 32 (80) CL type (n, %) Extended wear soft CL 16 (40) Cosmetic SCL 10 (25) Disposable soft CL 6 (15) RGP CL 3 (7.5) OK lens 3 (7.5) No information 2 (5) No. of culture (n, %) 20 (50) No. of pathogen isolation (n, %) 11 (27.5) Pretreatment BCVA (log MAR, range) 0.50 ± 0.70 (-0.10~2.90) Post-treatment BCVA (log MAR, range) 0.18 ± 0.30 (-0.10~1.52) Topical antibiotics used (n, %) Fortified antibiotics 13 (32.5) Ofloxacin 1 (2.5) Levofloxacin 10 (25) Moxifloaxcin or gatifloxacin 11 (27.5) Tobramycin 3 (7.5) PHMB 1 (2.5) Voriconazole 1 (2.5) Hospitalization / Total patients (n, %) 18/40 (45) Duration of hospitalization (days, range) 8.8 ± 7.7 (3-30) Penetrating keratoplasty (n, %) 2 (5) Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. CL = contact lens; RGP = rigid gas permeable; OK = orthokeratology; BCVA = best-corrected visual acuity; MAR = minimal angle of resolution; PHMB = polyhexamethylene biguanide. Table 2. Causative microorganism profiles of the lens-related keratitis Causative agent Species Numbers (%) Gram (+) (n = 0, 0.0%) Gram (-) (n = 9, 81.8%) Pseudomonas species Pseudomonas aeruginosa 4 (36.3) Enterobacteriaceae Serratia marcescens 3 (27.3) Achromobacter species Alcaligenes Xylosoxidans 1 (9.1) Burkholderiaceae Burkholderiaceae cepacia 1 (9.1) Fungus (n = 1, 9.1%) Acremonium species 1 (9.1) Amoeba (n = 1, 9.1%) Acanthamoeba 1 (9.1) 의 교육 및 관리를 위한 교육이 시급하다는 사실을 인지할 수 있다. 임상적으로 콘택트렌즈관련 세균성각막염의 빈도는 연 속착용소프트렌즈, 매일착용소프트렌즈, 매일착용경성렌즈 순으로 흔하다. 5,7-9 그 외 알려진 역학조사로 확인된 콘택트 렌즈관련 세균성각막염의 위험인자로는 렌즈보관용기의 나쁜 위생상태, 14 렌즈보관용기의 드문 교체, 14,15 흡연, 15 남 자, 16 높은 사회경제적 위치 14,15 등이 확인되었고, 교정이 가 능한 위험인자로는 손위생, 16,17 잘못된 소독방법, 15 오염된 물의 노출, 15,17,18 같은 렌즈를 서로 돌려쓰는 남용 19 등이 알 려져 있다. 본 연구에서도 콘택트렌즈관련 각막염 환자에 서 사용된 콘택트렌즈의 종류는 연속착용소프트렌즈가 가 장 흔하였고, 미용컬러렌즈, 일회용소프트렌즈, RGP 렌즈, 각막굴절교정렌즈 순이었고, 앞에서 언급한 이전 연구들과 34
- 김재용 외 : 콘택트렌즈관련 각막염의 후향적 분석 - 일치하였다. 5,7-9 한편, 미용컬러렌즈 빈도가 높았는데, 미용 콘택트렌즈는 일반콘택트렌즈보다 16.5배의 세균각막염의 위험성을 보인다는 논문도 있으나, 17 Choi et al 20 은 미용콘 택트렌즈에서 소프트렌즈에 비해 감염성 궤양 발생에 차이 가 없다고 발표하기도 하였다. 콘택트렌즈관련 각막염에서는 대체로 그램 음성균 중 Pseudomonas aeruginosa가 가장 흔한지만, 13,21-24 녹농균 다 음으로 흔한 균에 대해서는 연구마다 이견이 있는데, 우리 연구를 비롯해 우리나라에서 진행된 모든 연구에서 Serratia Marcescens가 두 번째로 흔하다고 발표되었고, 13,21 호주에 서는 Streptococcus pneumoniae가, 22 태국에서는 Klepsiella pneumoniae가, 23 인도에서는 Staphylococcus epidermidis 25 가 두 번째로 흔한 균으로 알려졌다. 이처럼, 두 번째로 흔 한 각막염의 균주에 차이가 있는 것은 문화 및 생활환경의 차이로 생각되며, 본 연구에서의 특이한 점은 그램 양성균 의 검출이 없다는 점이다. 최근 국내 콘택트렌즈 관련 합병증에 관한 보고에서는 콘택트렌즈관련 감염성 각막염의 빈도는 전체 각막염의 9.4% (47/499)를 차지하였다. 10 본 연구에서 전체 각막염에 대한 콘택트렌즈관련 각막염 빈도가 3.1%로 적은 것은 외 래나 응급실에서 각막염 의심 환자 진료 시 렌즈사용 여부 나 사용하는 렌즈 종류 등의 과거력에 대한 충분한 질문이 이루어지지 않았던 것으로 추정되어 이를 보완한 진료체계 의 재정립이 필요하다. 본 연구의 제한점으로는 첫째, 각막찰과 균동정 검사상 그램 양성균이 전혀 나오지 않았다는 점이고, 둘째는, 각막 염을 진단받은 1,286명의 환자 차트가 동일한 형식이 아니 라 분석이 용이하지 않아서 콘택트렌즈관련 각막염과 다른 원인에 의한 각막염의 차이점을 알아보기는 어려웠다는 점 이며, 셋째는 후향적 연구로서 연구결과 분석에 제한점이 있으며, 넷째는 내원 전 점안항생제를 사용한 증례에서는 각막찰과 균배양 검사를 시행하지 않았다는 점 등이 이 연 구의 제한점으로 지적된다. 3년간의 각막염 증례들을 후향적으로 분석하였을 때 전 체 각막염 1,286예 중에서 40예(3.1%)의 환자가 콘택트렌 즈관련 각막염으로 확인되었고, 점안항생제로 치료하는 경 우 의미 있는 시력 호전을 보였다. REFERENCES 1) Mondino BJ, Weissman BA, Farb MD, Pettit TH. Corneal ulcers associated with daily-wear and extended-wear contact lenses. Am J Ophthalmol 1986;102:58-65. 2) Ormerod LD, Smith RE. Contact lens-associated microbial keratitis. Arch Ophthalmol 1986;104:79-83. 3) Pachigolla G, Blomquist P, Cavanagh HD. Microbial keratitis pathogens and antibiotic susceptibilities: a 5-year review of cases at an urban county hospital in north Texas. Eye Contact Lens 2007; 33:45-9. 4) Erie JC, Nevitt MP, Hodge DO, Ballard DJ. Incidence of ulcerative keratitis in a defined population from 1950 through 1988. Arch Ophthalmol 1993;111:1665-71. 5) Poggio EC, Glynn RJ, Schein OD, et al. The Incidence of Ulcerative Keratitis among Users of Daily-Wear and Extended- Wear Soft Contact-Lenses. New England Journal of Medicine 1989;321:779-83. 6) Schein OD, Poggio EC. Ulcerative Keratitis in Contact-Lens Wearers - Incidence and Risk-Factors. Cornea 1990;9:S55-S8. 7) Cheng KH, Leung SL, Hoekman HW, et al. Incidence of contact-lens-associated microbial keratitis and its related morbidity. Lancet 1999;354:181-5. 8) Dart JK, Stapleton F, Minassian D. Contact lenses and other risk factors in microbial keratitis. Lancet 1991;338:650-3. 9) Schein OD, Glynn RJ, Poggio EC, et al. The Relative Risk of Ulcerative Keratitis among Users of Daily-Wear and Extended- Wear Soft Contact-Lenses - a Case Control Study. New England Journal of Medicine 1989;321:773-8. 10) Kim JH, Song JS, Hyon JY, et al. A survey of contact lens-related complications in Korea: The Korean Contact Lens Study Society. J Korean Ophthalmol Soc 2014;55:20-31. 11) Botelho PJ, Johnson LN, Arnold AC. The effect of aspirin on the visual outcome of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol 1996;121:450-1. 12) Kim PS, Kim SD, Kim JD, Choi CW. A Survey on Contact Lens Care in Young Adolescent Student. J Korean Ophthalmol Soc 2014;55:54-8. 13) Cho CH, Lee SB. Analysis of inpatients with contact lens related bacterial keratitis: Causative microorganisms, clinical aspects, and prognostic factors. J Korean Ophthalmol Soc 2013;54:1327-38. 14) Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology 2008; 115:1655-62. 15) Stapleton F, Edwards K, Keay L, et al. Risk factors for moderate and severe microbial keratitis in daily wear contact lens users. Ophthalmology 2012;119:1516-21. 16) Dart JK, Radford CF, Minassian D, et al. Risk factors for microbial keratitis with contemporary contact lenses: a case-control study. Ophthalmology 2008;115:1647-54. 17) Sauer A, Bourcier T. Microbial keratitis as a foreseeable complication of cosmetic contact lenses: a prospective study. Acta Ophthalmol 2011;89:439-42. 18) Radford CF, Minassian DC, Dart JK. Acanthamoeba keratitis in England and Wales: incidence, outcome, and risk factors. Br J Ophthalmol 2002;86:536-42. 19) Saw SM, Ooi PL, Tan DT, et al. Risk factors for contact lens-related fusarium keratitis: a case-control study in Singapore. Arch Ophthalmol 2007;125:611-7. 20) Choi HJ, Yum JH, Lee JH, Lee DH, Kim JH. Clinical features and compliance in patients with cosmetic contact lens-related complications. J Korean Ophthalmol Soc 2014;55:1445-51. 21) Tchah HW, Kim JC, Hahn TW, Hahn YH. Epidemiology of contact lens-related infectious keratitis (1995.4~1997.9): Multi-centerv study. J Korean Ophthalmol Soc 1998;39:1417-26. 22) Green M, Apel A, Stapleton F. Risk factors and causative organ- 35
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