대한방사선의학회지 1996 : 35(5) : 703-707 개에서경동맥동맥류의실험모렐제작 1 김성현 한문희 유인규 이상현 장기현 목 적 : 개를이용한경돔맥돔맥류동물모델제작의국내실정에맞는방법을상세히기술하고그 결과를제시하고자하였다 대상및방법 : 12-15kg 의잡견수컷 14 마리를대상으로 16 회의수술을시행하여 20 개의동맥류를 만들었다. halothane 을이용한가스흘입마취로수술중마취를유지하였으며외경정맥결잘로확보 한정맥낭을총경동맥의측벽에 7-0 프로린봉합사를이용해 12-17 땀 (stitch) 으로봉합하여동맥류 를만들었다. 수술 1 주일후에혈관조영술혹은도플러초음파를이용하여추적검사를시행하여동맥 류의내강이개존 ( patent) 되어있고수술후 4-6 주에코일색전술을시행할때까지생존한경우를성 공으로간주하였다. 결과 : 20 개의동맥류중 1 주일후추적검사에서동맥류내강이유지되어있었던예가 17 여 였다. 그러나수술후폐럼으로동맥류 2 개를가지고있던개 1 마리가사망하여 75% 의성공률을보였다. 결 론 : 저자들이시도한경돔맥동맥류의실험모델제작방법은비교적성공률이높고재현성이 있어서경동맥동맥류실험모델제작에유용하게이용될것으로생각된다. 서 론 대상및방법 동맥류의동물모델제작기법은이미많은외국논문에소개된바있다. 백서에서고혈압과 lathyrogen 식이를이용한두개강내동맥류유도기법 (1) 이나개에서경화제 (sclerosing agent) 의혈관벽내주사를통하여경동맥동맥류를유도하는방법 (2) 등비수술적기법과정맥낭이나정맥편을통맥벽에봉합하는수술적기법 (3-9) 으로대별할수있으며수술적기법이재현성과성공률면에서우수하다고알려져있다 (3, 9). 그러나대부분의참고문헌이국내의실정과는맞지않는기구와약품을사용하고있고자세히기술되어있지않으며외과의사의수술능력을전제로기술되어있어경동맥동맥류를이용한연구를수행하려는외과의사가아닌연구자들의동물모델제작에어려움이있을것으로생각된다. 본연구에서는국내실정에맞는기구와약품을사용하여재현성있고성공률이높은개의경동맥동맥류모델제작기법을기술하고그결과를제시하고자한다. 1 서울대학교의과대학진단방사선과학교실본연구는 94 년도서울대학교병원일반연구비 (026) 지원으로이루어졌음 이논문은 1996 년 7월 12일접수하여 1996 년 9 월 5일에채택되었음 1 2-15kg 의잡견수컷 14 마리를대상으로 16 회의수숨을시행하여 20 개의동맥류를만들었다. 한쪽경동맥에 1-2 개의동맥류를만들었으며실패한경우수술한쪽의경동맥이막히지않은것을확인하고반대측에다시수술을시행하였다. ketamine hydrochloride( Ketalar, 유한양행, 서울, 한국 ) lo mg/kg 와 xylazine hydrochloride(rompun, 바이옐코리아, 서울, 한국 ) 50mg/kg 의혼합액을근육주사해서마취를유도한후전기이발기 (Thrive electric clipper, 대동전기, Japan) 를이용하여경부의체모를제거하였다. 18-20G 정맥주사침을이용하여상완정맥에정맥주사로를확보한후내경 7.0-7.5mm 기도관을사용하여기도삽관을시행하였다. 천신마취용인공호흡기 (Royal 88X anesthesia machine, 로얄메디칼, 서울, 한국 ) 를이용하여 tidal volume 8cc / kg, 호흡횟수 18-20 회, 50% nitrous oxide, 산소분압 50 %, halothane ( 일성할로탄, 일성신약, 서울, 한국 ) 1-2% 로전선마취를유지하였다. 수술중경동맥박동이약해질경우 halothane 흡입을중지시키고 adrenaline hydrochloride(epinephrine HCl inj., 제일약품, 대구, 한국 ) O. Ol mg/kg 를 1cc 생리식염수에희석하여정맥주사하였다. 근육이완제를사용하지않았기때문에 %
대한방사섣의학회지 1996; 35(5) : 703-707 수술중개가움직일경우 halothane 흡업농도를 3-4% 로바꾸어약 3-4 분도수환기시켜마취심도를증가시키고필요에따라 tiletamine 2.5mg / kg 와 zolazepam 2.5 mg/kg 의혼합액 ( zoletil, Tirbac laboratories, France) 을정맥주사하여개의움직임이없어지면 halothane 농도를다시 1-2% 로바꾸어과다한마취로인한심근억제현상을방지하였다. 마취회복은가스마취제의흡입을중단시킨후 100 % 산소를도수환기로과환기시켜 nitrous ox 맥과평행하게동액절개를가한후미세수술가위로양측 의절개면을약 1mm 정도오려내어동맥벽의결손부위를 타원형에가깝게만들였고, 동맥벽을오려내는정도는원 하는동맥류의경부크기에따라가감했다. 확보된정맥냥 을동맥벽의결손부위에 7-0 blue monofilament polypropylene suture(7-0 prolene, round bodied needle, ETHICON Limited, United Kingdom) 와 micro needle holder 를이용하여인터럽트봉합법 (interrupt suture) 으 ide 로인한확산저산소증 (diffusion hypoxia) 을방지하였 로봉합하였다 (Fig 1). 봉합의땀 (stitch) 수는연구초기 다. 개의자발호흡이시작된후기도관을제거하였다. 포비돈아이오다인 ( 포타딘, 삼일제약, 안산, 한국 ) 을사용하여개의경부를소독한후무균방포로드래펑 (drap ping) 한후육안으로개의경부를관찰하여외경정맥을확인한후정액의내연 (medial border) 에서 0.5-1cm 내측으로외경정맥과평행하게 7-8cm 의절개를가한후외경정맥을박리하였다. 박리된정맥을 3-0 견사로근위부와원위부를결찰하여길이약 1cm 의정맥냥을필요한개수만큼확보한후 4 unit/ cc 의헤파린용액에보관하였다. 전기수술기 (HD -400, 한독메디칼, 서울, 한국 ) 를이용하여지혈하면서통측외쇄흉골유양돌기근 (sternocleidomastoid muscle) 의내연을따라조직면을박리하고 self retained retractor 를사용하여쇄흉골유양돌기근을외측으로제쳐수술시야를확보하였다. 노출된경동맥초 (carotid sheath) 를박리하여경동맥의 4-5cm 분절을분리하고혈관클램프를이용하여동맥의양측의혈류를차단한후 10 배수술현미경 (OPMI 99 Operation Microscope, Carl Zeiss, Ober kochen, Germany) 하에서 4-5 mm 의통 에는 16-17 개, 후기에는 12 7 H 로출혈없이봉합할수있었다. 봉합은결손부위의양쪽끝을먼저한땀썩봉합한후좌우양옆면을각각 5 땀씩봉합하였다. 봉합을용이하게하기위하여옆변의중앙을먼저떠서결찰을하지않은채남겨두고봉합사의양단을모스키토로표지한후주위봉합이끝난다음마지막에결찰하였다. 봉합후두부쪽동맥클램프를먼저제거하여출혈부위를확인하고면봉으로압박하여지혈하고필요에따라서 1-2 땀의봉합을추가하였다. 완전히지혈된것을확인하고, 양쪽의동맥클램프를완전히제거한후동맥류의박동을확언하였다. 수술시야를충분히지혈한후조직면에따라 3-0 견사를이용하여봉함한후흡수력이좋은무균스펀지 (Ultrasorb, TET RA Medical, France) 와탄력붕대를이용하여호흡에방해가되지않을정도로압박드레싱 (compressive dressing) 하여혈종의발생을예방하였다. 정맥주사로를제거하기전에 cefazolin hydrochloride( 세파메진주, 동아제약, 서울, 한국 ) 50 mg /kg와 gentamicin sulfate( 겐타마이신주, 통신제약, 서울, 한국 ) 4 mg/kg 를정맥주사하였으며수술후수술환부의상태에따라선택적으로항생제를추 가투여하였다. 또한수술후통맥류폐쇄를예방할목적으 로헤파런등혈전방지약제를사용한예는없였다. (a) 수술후 1 주에서 6 주까지 10MHz 선형탐촉자를이용한 도플러초음파 (Ultramark IX, Advanced technology Laboratory, Seatle, USA) 와혈관조영술로추시하여동맥류 의 개존 (patency) 여부를확인하였고 1 주추적검사에서 동맥류가개존되어있고, 수술후 4-6주에코일색전술을시행할때까지생존해있는경우를성공으로간주하였다 (Fig. 2a). 초음파시행시의마취는전술한바대로 ketamine hydrochloride(ketalar, 유한양행, 서울, 한국 ) 10 mg/kg 와 xylazine hydrochloride( Rompun, 바이엘코리 ( 비Fig. 1. Illustration depicting stage of vein pouch harvest and anastomosis. Modified from G. K. Geremia: Baloon emboliza tion of experimentally created aneurysm: an animal training model. AJNR 1990; 11 : 659-662 a. Diagram shows doubly ligated proximal and distal ends of a vein pouch. Broken line and both ends of the vein pouch will be devided to get two vein sacs b. Vein sac is sutured to ovoid arterial defect by using interrupted 7-0 pr 이 ene suture end to side manner 아, 서울, 한국 ) 50mg /kg 를사용하여마취를유지하였으 며혈관조영술시의마취유도는전술한방법으로마취유 지는 tiletamine 2.5 mg / kg 와 zolazepam 2.5mg / kg 의혼 합액 (zoletil, Virbac laboratories, France) 정맥주사를사 용하였다. 혈관조영술은 5 Fr 동맥 sheath 를 18G 정맥주사침을 이용하여경피천자를통하여대퇴동맥에삽입하여이를 통하여 5 Fr 데이비스카테터 (Davis catheter, Cook, USA) 로총경동맥근위부에서혈관조영용조영제 (Ultrav ist, Schering, Berlin, Germany) 를주사하여시행하였다 m
김성현오 I : 개에서경동맥동맥류의실험모델제작 (Fig.2b). 결 수술에소요된평균시간은약 4 시간정도이었으며한쪽 수술이실패하여반대측을수술할경우실패한쪽의경동 맥혈류가유지되어있으면외경정맥이양쪽다없어도문 제를일으킨예는없었다.20 개의동맥류를만들어 1 주일 후의도플러초음파와혈관조영술상동맥류내강이유지되 어있었던경우가 17 예이였으며수술 17 일후 2 개의동맥 류를가지고있던개 1 마리가사망하여성공률은 75% 이 었다 (Fig. 2a, 2b). 실패의원언을대별하면수술실패가 3 예, 추적검사에 서동맥류가폐쇄되었거나경동맥자체가막힌경우가 3 예, 동맥류형성에는성공하였으나수술후폐렴으로사망 한예가 1 예였다. 수술실패의원인은경동맥박리중동액파열이 1 예, 마 취심도조절실패로수술도중사망한예가 1 예, 동맥절 개도중동맥의후벽에손상이생긴경우가 1 예였다. 수술후합병증으로수술창에감염이생긴예가 3 예있 었으나, 항생제투여와환부소독, 수술창의재봉합등으로 해결할수있였다. 고 경동맥동맥류의동물실험모델의제작은외국에서는이마다양한동물과다양한방법을사용하여본연구의 75 % 의성공률보다는약간높은 76-91 % 정도의성공률을 보고하였다 (3, 8, 9). 본연구의성공률은 1 주일추적검사 에서동맥류의개존을기준으로계산한것이며, 비교적긴 기간동안추적검사를시행한예가있었는데 5 주추적검 과 찰사가 2 예, 4주추적검사가 2 예그리고 3주추척검사가 1 예로모두검사당시동맥류가개존되어있어 1 주추적검사에서동맥류가개존되어있을경우비교적긴기간동안동맥류가개존되어있을것이라고추론해도무리가없을것으로생각된다. 본연구자들의개경동맥동맥류실험모델제작은참고문헌의방법을기반으로 94년 8 월부터시작하였으나수술재료및기구의미비, 수술수기의미숙, 동물마취방법및수술후동물간호방법의미숙등으로본연구에서사용한방법과는달리수술한 10 여회의수술이모두실패하였다 ( 한문희, 미출간데이타 ). 실험시작초기의설패의원언을대별하면수술자체의실패, 수술후추적겸사에서동맥류폐쇄, 수술후사망을들수있다. 수술자체를실패한예는 4 예로 2 예가수술중사망했고, 나머지 2 예는동맥파열과봉합실패에의한출혈로경동맥을결찰한예이다. 수술중사망한예는마취과다에의한것으로생각되며당시에는 thiopental sodium ( 펜토탈소디움, 중외제약, 서울, 한국 ) 의정맥주사로수술중마취를유지했였기때문에마취성도조절이용이하지않아과다마취로사망한것으로생각된다. 추적검사에서동맥류내강혈전형성의주원인으로생각되는것은과다봉합에따른동맥류경부협착, 동맥류내강으로손상된혈관벽및봉항사의노출로인한혈전형성의나이두스 (nidus) 제공등을들수있다. 동맥류경부협착의요인은이연구에서사용한실이아닌 5-0 프로련에절단침 (cutting needle) 이달린봉합사를시용하여수술후봉합부위의출혈때문에지혈을위해시행했던추가적언봉합을생각할수있고아마도절단침에의한조직손상이출혈의원인이었을것으로생각된다. 동맥류경부협착을유도했던또다른요인으로는동맥절개후전술한방법과는달리동맥벽을절제하지않은것을들수있다. 혈전형성의나이두스가되는손상된혈관벽과봉합사의혈관내강내로의노출 a b Fig. 2. a. Color doppler examination one week after aneurysm formation showing patient aneurysm sac. Red color represents in flow, bl ue color dose outflow b. Angiographic study at the same time of the doppler examination showing two patent aneurysmal sacs. m
대한방사섣의학회지 1996 ; 35( 5 ) : 703-707 은당시의봉합법이언터럽트봉합법이아니라연속봉합법 ( continuous s utur e ) 을사용하였기때문에손상된혈관벽을충분히외번 ( evernation) 시킬수없었기때문으로생각된다. 본연구에서는이문제를해결하기위하여인터럽트봉합법을사용하였다. 수술후사망한예도 l 예있었으 있으나혈관클램프를다시사용하면서소독된면봉으로압박해서대부분의경우추가적인봉합필요없이성공적으로지혈할수있였다. 10 여차례의실패를기반으로비교적성공률이높고재현성이있는개에서의경동맥동맥류실험모델제작기법 며, 부겸상수술부위출혈에의한혈종형성이그원인이 을기술하였다. 본연구자들이경험한시행착오를고려한 었다. 본연구에서는전술한바대로무균스펀지와압박붕 다면어렵지않게모델제작에성공할수있을것으로생각 대로압박드레성을하여수술후혈종이생긴예는없었 된다. 다. 본연구에포함된 20 개의통맥류중 3 개가추적검사에 서 2 예의동맥류폐색, 1 예가경동맥폐색이었다. 동맥류가 참 고 E 그 ~ ~ 헌 폐색된예는 l 예가동맥류경부를너무좁게만든것이원 인으로지적되었고, 다른 1 예는수술후수술창에감염이 생겨이에의해유발된혈전형성이원인으로생각된다. 경 동맥폐색의원언은통맥절개후동맥벽의과도한절제가 그원인인것으로생각된다. 수술을실패한예는 3 예였는데, 1 예는경통맥박려중동 맥파열로지혈을위하여경동맥의원위부와근위부를결 찰하였고, 1 예는마취과다로사망하였으며, 다른 1 예는동 맥절개중동맥후벽에손상을준여l 로 3 예모두부주의에 의한실패로모두조심하면예방할수았는원인이였다. 수술후사망한예는한쪽경동맥에두개의동맥류를만 들었던예로추적검사에서동맥류내강의개존을확연한 후 1 0 일 ( 수술후 1 7 일 ) 만에사망하였다. 폐전체에심한폐렴이있었고, 생각하였다. 부검결과한쪽 이에의해사망한것으로 이개는수술전콧물과눈곱이끼는등감기 의증상이있었으며마취에의해폐렴이유발되었던것으 로생각된다. 수술전개의상태를살펴감기등질병이있는 개를배제함으로써수술후합병증에의한사망을예방할 수있을것이다. 봉합의땀수는연구초기에는 5mm 결손부위에 16-17 개후기에는 1 27B 의땀으로충분하였다. 봉합후원위부혈 관클램프를제거하면대부분봉합부위에서소량의출혈이 1. Alvarez F, Roda JM. Experimental model for induction of cerebral aneurysms in rat. J Neurosurg 1986 ; 65 : 398-400 2. McCune WS, Samadi A, Blades B. Experimental aneurysms Ann Surg 1953 ; 138 : 216-218 3. Forrest MD, 0 Reilly GV. Production of experimental aneurysms at a surgically created arterial bifurcation. AJNR 1989 ; 10 :400-402 4. Stehbens WE. Experimental production of aneurysms by microvascular surgery in rabbits. Vasc Surg 1973; 7: 165-175 5. Graves VB, Strother CM, Partington CR, Rappe A. Flow dynamics of lateral carotid artery aneurysms and their effects on coils and balloons : an experimental study in dogs. AJNR 1992 ; 13 : 189-196 6. Marks MP, Chee H, Li ddell RP, Steinberg GK, Panahian N, Lane B. A mechanically detachable coil fo r the treatment of aneurysms and occlusion of blood vessels. AJNR 1994 ;15 821-827 7. Graves VB, Partington CR, R fenacht DA, Rappe AH, Strother CM. Treatment of carotid artery aneurysms with platinum coils : an experimental study in dogs. AJNR 1990 ; 11 : 249-252 8. Massoud TF, Ji C, Guglielmi G, Vinuela F, Robert J. Experimental models of bifurcation and terminal aneurysms: con- struction techniques in swine. AJNR 1994 ;15 :938-944 9. Wakhloo AK, Schellhammer F, Vries JD, Haberstroh J, Schumacher M. Self-expanding and balloon-expandable stents in the treatment of carotid aneurysms: an experimental study in a canine model. AJNR 1994 ; 15 : 493-502 706 -
김성현외 ; 개에서경동맥동맥류의실험모댈제작 Journal of the Korean Radiological Society 1996 : 35(5): 703-707 Experimental Model for Creation of Carotid Artery Aneurysms in 009S' Sung Hyun Kim, M.D., Moon Hee Han, M.D., In Kyu Yu, M.D. Sang Hyun lee, M.D., Kee Hyun Chang, M.D. ldepartment of Radiology, Seoul National University College of Medicine Purpose: To describe the detailed technique for producing experimental carotid aneurysms in dogs and the success rate, cause of failure and remedy, based on our experience. Materials and Methods: Fourteen male dogs weighing 12-15kg were anesthetized with inhalation of 1-2 % halothane and 50 % nitrous oxide. Each surgical procedure was performed under sterile condition with the aid of an operating microscope. A paramidline incision 7-8cm in length was made parallel to and medial to the external jugular vein in the dog's neck. The external jugular vein was harvested as a 1 cm vein pouch by ligation and division of the proximal and distal ends. The ipsilateral common carotid artery was exposed and clamped at both ends by a vascular clamp. A 5-mm long elliptical arteriotomy was made at the mid portion of the artery, and then end to side anastomosis between the artery and vein sac was performed by using interrupted 7-0 monofilament pr이 ene sutures. Carotid arteriography or Doppler sonography was performed 1-6 weeks after aneurysm construction Results: Twenty experimental aneurysms were constructed, and 17 aneurysms were patent on follow up study, but one dog with two aneurysms died from hemorrhagic pneumonia 17 days after surgery. The overall patency rate was 75 % Conclusion : We demonstrated the feasibility ofcreating experimental aneurysm models in the dog and expect that the technique presented will help to avoid failure in the construction of aneurysms Index Words : Animals Aneurysm, carotid Address reprint requests to: Moon Hee Han, M. D., Department of Radiology, Seoul National University College of Medicine # 28, Yongon 강 ong, Chongno -gu, Seoul, 110-744, Korea. Tel. 82-2-760-2584 Fax. 82-2-743.tì385. 707
필 덕 제목 : 검은안경속눈물의의미 설명 : 어느날레지던트와함께폐암환자의흉부 MR 필름을보다가깜짝놀랐다. 검은안경을쓴사람이두줄기눈물을흘리며나를쳐다보고있었기때문이다. 안경알이양쪽 2 번째 rib 의 cartilage 이고, 안경의 bridge는 manubrio-sternal juction, 콧등은 sternum, 두줄기눈물중안쪽은 internal mammary vein 그리고바깥쪽은 internalmammaryartery 에해당된다. (Coronal T1-weighted image, TR / TE 540/15) 제 공 : 인제의대서울백병원방사선과학교실 이기재 성수옥 쉽터원고모집안내 쉽터의원고는방사선의학또는영상과관계가있는사진또는그럼으로서독자들에게흥미를줄수있는내용이어야합니다. 한쪽단위가되어야하며두쪽이상인경우는독립적으로가치가있어야하며, 게재여부는대한방사선의학회편집위원회에서결정하며게재료는학회에서부담합니다. 708