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소아과 : 제 4 1 권제 3 호 1 9 9 8 증 례 1) VATER association variant 를동반한 6 번염색체전도 (inversion) 1 예 조선대학교의과대학소아과학교실 박동호 정대봉 문경래 박영봉 박상기 A Case of VATER association Variant with a 46,XY,inv(6)(q11q16) Inversion Dong-Ho Park, M.D., Dae-Bong Jung, M.D., Eun-Seok Yang, M.D. Yeong-Bong Park, M.D. and Sang-Kee Park, M.D. Department of Pediatrics, Chosun University M edical College, Kwangju, Korea VATER association of vertebral defects, imperforate anus, tracheoesophageal(t-e) fistula with esiphageal atresia, and radial and renal dysplasia are utilized to identify this complex. Other anomalies are vascular anomalies(cardiac defects and single umbilical artery), and prenatal and postnatal growth deficiency, defects of external genital and urinary tract as well as bone defects (preaxial lower extremity anomalies, supernumerary digits, rib anomaly). This pattern of malformation generally occurs sporadically in an otherwise normal family, and may occur as a part of a broader pattern, such as the trisomy 18, del(4p, 6q, and 13q) syndromes, and sirenomelia. As inversion of chromosome does not lose of genetic materials, phenotypic abnormalities does not occur. But rare cases have been reported. We report a neonate who had multiple congenital anomalies, including the VATER association defects associated with an unusual chromosomal abnormality, a paracentric inversion of chromosome 6: 46,XY,inv(6)(q11q16). (J Korean Pediatr Soc 1998;41:396-400) Key W ords : VATER association, Inversion of chromosome 6 서론 VATER association 은척추결함, 쇄항, 기관식도누공및식도폐쇄, 요골과신이형성, 이외에혈관기형 ( 심장기형, 단일제대동맥 ), 산전및산후성장지연, 외성기및요로기형, 골기형 ( 사지결함, 다지증, 늑골기형 ) 등을보이는기형으로, 산발적으로정상가족에서 발생하며돌연변이로 18삼체성증후군, 4p-, 6q- & 13q- 증후군, 인어체기형 (sirenomelia) 등에서도드물게나타날수있다. 염색체전도 (inversion) 는유전물질의소실이없으므로표현형의기형은나타나지않으나드문례에서보고되고있다. 저자들은 VATER association varient 를동반한 6번염색체전도 1예를경험하였기에보고하는바이다. * 본논문은 1996 년제 46 차대한소아과학회추계학술대회에서포스터발표하였음. 접수 : 1997 년 4 월 14 일, 승인 : 1997 년 7 월 15 일책임저자 : 박동호조선대학교의과대학소아과학교실 Tel : 062)220-3046 Fax : 062)227-2904 증례환아 : 조 아기, 1일, 남아. 주소 : 거품섞인과다타액, 호흡곤란및청색증. 396

소아과 : 제 41 권제 3 호 1998 397 현병력 : 재태연령 38주 3일, 출생체중 2,410gm (3percentile 이하 ) 으로개인산부인과에서질식분만한환아로출생시 Apgar 점수 (1분 : 5점, 5분 : 5점, 15 분 : 7점 ) 로중등도신생아가사가있었으며, 이후로점차상기주소가발생하여본원에전원되었다. 과거력및분만력 : 환아는 28 세의건강한산모에서태어난첫번째아이로, 임신중투약의병력은없었고, 분만전개인산부인과초음파검사에서양수과다증 ( 약 1,800ml) 을보였으며, 출생시 20cm( 정상 : 35-80cm) 1) 로짧은제대를보였다. 가족력 : 특이사항없음. 진찰소견 : 기면상태와전신에청색증을보였고, 안면에안검열의외하방경사, 꼬막눈, 양쪽눈섶이미간에서서로붙어있고, 윗입술은얇고짧은소대를보였다. 흉부에서는호흡곤란으로흉골하와쇄골상부함몰이보이고, 타액과다로식도폐색이의심되어위경비관을삽입하였으나식도를통과하지못하였다. 청진에서양쪽폐음이감소되었으며, 흉골좌연 3-4 늑 Fig. 1. Coiling of gavage tube at the level of the middle one-third esophagus. Fusion anomaly of the right fourth and fifth ribs, in it s costovertebral junction. Fig. 2. The polydactyly of left hand. Fig. 3. Tetralogy of Fallot : Aortic over-ride of the septum, the right ventricular outflow tract obstruction(max. velosity : 2m/sec), and associated anterior ventricular septal defect.

398 박동호외 4 인 : VATER association variant 를동반한 6 번염색체전도 (inversion) 1 예 Fig. 4. Idiogram of patient shows karyotype of 46XY,inv(6)(q11q16). Fig. 5. Partial idiogram of chromosomes 6. The breakpoints(dot line) are shown(q11q16). Inversion are shown at arrow point. 간에수축기잡음 ( 강도 3/6 도 ) 이들렸다. 복부에서장 음은정상이었고장기비대나종괴는촉지되지않았으 며, 단일제대동맥을보였다. 외성기는 20mm( 정상 : 27-43mm) 로왜소음경과양쪽고환은만져지지않았 으며, 음낭주름은잘형성이되지않았다. 사지에서는좌측손의모지쪽에다지증 (6손 ) 이있었으며, 좌측대퇴관절에외전과외회전의운동제한을보였다. 검사소견 : 말초혈액학검사, 간기능검사, 전해질검사, 뇨검사, 신생아대사이상검사 (neonatal screening test), TORCH검사에서는정상을보였다. X- 선검사 : 단순흉부 X-선에서식도상부 1/3에위경비관이 U자모양으로꼬여있으며, 양측폐에흡입성폐렴을보였고, 우측 4번째와 5번째늑골이늑골척추연결부에서융합이되어있는기형을보였다 (Fig. 1). 척추와사지 X-선사진에서좌측손에다지증을보였다 (Fig. 2). 초음파및염색체검사 : 심초음파검사에서큰심실중격결손증, 폐동맥협착 ( 최고속도 : 2m/sec), 대동맥우위를보여활로4징이진단되었으며 (Fig. 3), 복부와뇌초음파에서정상을보였다. 염색체검사에서 46XY, inv(6)(q11q16) 으로진단되었다 (Fig. 4, 5). 치료및경과 : 선천성식도폐색에대한수술을권유하였으나거부하였으며, 입원 5일째보호자원하여자의퇴원하였다.

소아과 : 제 41 권제 3 호 1998 399 고안쇄항과식도폐색, 쇄항과신기형의연관성이 1960 년대부터알려져왔었다. Say와 Gerald 2) 가최초로쇄항과식도기관루, 척추기형그리고다지증이서로연관이있음을제안한이래, Quan과 Smith 3) 는 1973 년에 Childrens Orthopedic Hospital 에서 7명과문헌고찰에서 12 명, 전부 19 명으로 vertebral defect, anal atresia, T-E fistula with esophageal atresia, radial limb dysplasia 등의기형들이서로독립된원인에의해발생한것이아니고서로연관을갖고발생함을주장하였고, 이들기형의머리문자를따서 VATER association 이라최초로명명하였으며, 이들기형중 3가지이상의기형이동반되었을때진단하였다. 원인은장기가형성하는태아발생의일정시기 ( 태생 35일이전 ) 에세포의손상을야기하는상태나독소가침범하여중배엽성이상기원이발생하는것으로생각되고있다. 직장, 항문은중배엽단 (mesodermal shelf) 인요직장관의하강에의해형성되는데총배설강에서요생식동과직장및항문으로분화하는데중배엽중격의하강이불완전하거나이상회전시쇄항과직장요로루가발생한다. 기관은식도에서중배엽의함입에의해형성되고, 이과정의이상회전은식도폐색과식도기관루가발생한다. 요골은사지아 (limb bud) 에서간엽조직의이주와응결에의해형성되고태생 35주에골의전연골전구체가보이고, 척추는체세포중배엽의이주와기관화에의해형성된다. 이과정의불완전또는이상기관화는요골이나척추기형을일으킨다. 이들모든과정은태생 35일이내에거의이루어지며, 따라서이러한기형이있음은이시기이전에중배엽에서결함이있음을의미한다. 지금까지외국에서보고된 VATER 증후군의주요기형은척추결함, 쇄항, 기관식도루및식도폐쇄, 요골과신이형성, 이외에혈관기형 ( 심실중격결손, 활로4 징, 단일제대동맥 ), 산전및산후성장지연, 외성기및요로기형 ( 요도하열, 지속성요막관, 이형성음경, 여성가성반음양, 성기요로루 ), 십이지장폐색, 골기형 ( 다지증, 저형성요골선 (hypoplastic radial rays), 늑골기형, 사지결함 ), 신기형 ( 신결여, 낭종성이형성증, 전위신, 선천성수신증, 요관수류 ) 등이있으며, 기타보 고된동반된기형으로는이개기형, 구순및구개열, 무비증, 일측성폐형성부전, 정상지능을보인성장지체, 측두골기형등이있다. 이들기형발생은산발적으로발생하였으며, 드문경우 18삼체성증후군 4, 5) 과 4p- 6), 6q- 7) & 13q- 증후군 8), 인어체기형 (sirenomelia) 9-11) 에서동반하였다. 심장결함, 요골이형성과다른 VATER association 의기형을보인 Holt-Oram syndrome 12) 과감별이필요한데 Holt-Oram syndrome 은가족력이있는것이특징으로되어있다. 국내에서도 VATER association 이드물게발생하고있는것으로사료되나, 문헌고찰로는최등 13), 엄등 14), 곤등 15), 하등 16) 이보고하였으며이들모두염색체이상은없었다. 저자들이경험한환아는 6번염색체전도를보인경우로 VATER association 의기형중식도폐색및식도기관루 (A 형 ), 골기형 ( 다지증, 늑골기형 ), 혈관기형 ( 심장기형 : 활로4징, 단일제대동맥 ), 외성기기형, 산전성장지연등을동반하였으며, 그외에도얼굴기형과짧은제대를보였다. 염색체전도 (inversion) 는유전물질의소실에없으므로표현형의기형은잘나타나지않으나드문례에서보고되고있으며, 이에 VATER association 과유사한기형을보인염색체이상을문헌고찰하였으나 6번염색체전도에서발생한례는찾아볼수없었다. 이들기형들은태생기때같은발생시기에보일수있는기형이므로, 하나의기형이발생시이들의연관성을알고다른기형의유무를찾는것이중요하고, 드물지만염색체이상과의동반여부도확인해야하겠다. 예후는동반되는기형의종류에따라다르며, 각기형에따른치료를해야한다. 요약저자들은식도폐색및식도기관루, 심장기형 ( 활로4징 ), 단일제대동맥, 다지증, 골기형 ( 늑골기형 ), 외성기기형, 양수과다, 짧은제대, 산전성장지연등을보이는 VATER association 과유사한기형을보인환아가염색체검사에서 6번염색체전도 (q11q16) 로진단되어문헌고찰과함께보고하는바이다.

400 박동호외 4 인 : VATER association variant 를동반한 6 번염색체전도 (inversion) 1 예 참고문헌 1) Rayburn WF, Beymem A, Brinkman DL. Umbilical cord length and intrapartum complications. Obstet Gynecol 1981;57:450-2. 2) Say B, Gerald PS. A new polydactyly/imperforate anus/vertebral anomalies syndrome? Lancet 1968;2:688. 3) Quan L, Smith DW. The VATER associaton. J Pediatr 1973;82:104-6. 4) Rabinowitz JG, Moseley JE, Mitty HA, Hirschorn K. Trisomy 18, esophageal atresia, anomalies of the radius, and congenital hypoplastic thrombocytopenia. Radiology 1967;89:488-91. 5) Benady SG, Harris RJ. Trisomy 17-18. Acta Paediatr Scand 1969;58:445-8. 6) Nora AH, Nora JJ. A syndrome of multiple congenital anomalies associated with teratogenic exposure. Arch Environ Health 1975;30:17-21. 7) McNeal RM, Skoglund RR, Francke U. Congenital anomalies including the VATER association in a patient with a del(6)q deletion. J Pediatr 1977;91:957-60. 8) Allderdice PW, Davis JG, Miller OJ, Klinger HF, Warburton D. The 13q- deletion syndrome. Am J Hum Genet 1969;21:499-512. 9) Duncan PA, Shapiro LR. Interrelationships of the hemifacial microsomia-vater, VATER, and sirenomelia phynotypes. Am J Med Genet 1993; 47:75-84. 10) Duncan PA, Shapiro LR, Klein RM. Sacrococcygeal dysgenesis association. Am J Med Genet 1991;41:153-61. 11) Young ID, O Reilly KM, Kendall CH. Etiological heterogeneity in sirenomelia. Pediatr Pathol 1986; 5:31-43. 12) Silver W, Steier M, Schwartz O, Zeichner MB. The Holt-Oram syndrome with previously undescribed associated anomalies. Am J Dis Child 1972;124:911-4. 13) 최성, 윤종병. The VATER syndrome : a case report. 대한비뇨기과학회지 1987;28:137-42. 14) 엄창섭, 신영철. A case of VATER syndrome with Situs Inversus Viscerum Totalis in newborn korean male infant. 체질인류학회지 1988;1:125-35. 15) 곤정모, 김동한, 윤상민. VATER 증후군 2 예. 대한비뇨기과학회지 1992;33:367-70. 16) 하성진, 정기현, 김완섭, 이혜경, 이오경. VATER 증후군 1 예. 예수병원학술지 1994;15:41-6.