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동의생리병리학회지제 22 권 1 호 Korean J. Oriental Physiology & Pathology 22(1):256 261, 2008 원인불명의극심한食慾不振을호소한고령환자치험례 정기용 하유군 백종우 최유경 김동우 1 박종형 전찬용 1 * 경원대학교인천한방병원내과, 1 : 경원대학교한의과대학내과학교실 Case of an Old-Age Patient with Ill-defined Severe Anorexia Ki Yong Jung, Yu Chun Hsia, Jong Woo Baik, You Kyung Choi, Dong Woo Kim 1, Jong Hyung Park, Chan Yong Jun 1 * Department of Internal Medicine, Kyungwon University In-cheon Oriental Medical Hospital, 1:Department of Internal Medicine, College of Oriental Medicine, Kyungwon University Anorexia is a common symptom in the elderly patients. Causes of anorexia in the elderly are very diverse and multifactorial. Causes include physiological changes associated with aging, mental disorders such as depression, anorexia tardive, dementia, medical diseases such as cancer(lung and gastrointestinal cancer), benign gastrointestinal disorders, cardiac disorders, pulmonary disease, thyroid disorders, infection. Medications such as digoxin, theophylline have also been implicated in the problem. No cause is found in about one quarter of patients. Management is directing at treating causes and providing nutritional support. In Oriental medicine, the appetite has close relation to Biwi. The main cause of anorexia is the insufficiency of Biwi. The physiology of Biwi is that Bi sends clarity(food essence) upward and Wi sends digested food downward. Specially if the physiologic function of Wi is disordered by various factors, Wi cannot send digested food downward. As a result, the anorexia can present by the disorder of Wi function. We experienced a case of an 74 years old female patient with ill-defined severe anorexia differentiated as Wijoongheohan. The patient was managed with fluid therapy and Jeonghyangsiche-tang. The anorexia and other symptoms improved continuously during hospitalization. Key words : anorexia, elderly patients, Biwi( 脾胃, Piwei), Wijoongheohan( 胃中虛寒, Weizhongxuhan), Jeonghyangsichetang( 丁香柿蒂湯, Dingxiangshichai-tang) 서론 고령자의식욕부진 (anorexia) 은임상에서매우쉽게접하는증상으로다양한원인에의해서나타날수있다. 고령자의경우일반적으로노화로인한생리적인체내변화로인하여식욕이감소하는생리적인식욕부진 (physiologic anorexia of aging) 1) 이있을수있으며, 많은경우에서는우울증 (depression) 과같은정서적, 정신적요인에의해서식욕부진이발생하기도한다 2-6). 아울러암 (cancer), 위장관질환, 심장질환및갑상선질환 (thyroid disorders) 과같은내분비대사질환, 감염등의기저질환 (underlying disease) 과디고신 (digoxin), 테오필린 (theophylline) * 교신저자 : 전찬용, 서울시송파구송파동 20-8 경원대학교서울한방병원 E-mail : joncy@kyungwon.ac.kr, Tel : 02-425-3456 접수 : 2007/09/28 채택 : 2008/01/21 등과같은약물의부작용등여러원인에의해서식욕부진이발생할수있다 2-6). 그러나여러검사에도불구하고약 1/4의고령환자에서는그원인을찾을수없으며심각한영양장애와체중감소가나타나기쉽다 4). 이경우여러질병에대한이환율및사망률이높아지므로심각한식욕부진의경우적극적인처치가요구되는것이다 5,6). 한의학에서는식욕부진을不思飮食, 不思食, 不嗜食, 不能食, 惡食, 厭食, 納保등으로표현하고있으며, 歷代醫家들은脾胃氣虛, 肝氣犯胃 ( 肝鬱 ), 命門火衰, 胃陰不足, 飮食停滯 ( 傷食 ) 등을주된원인으로제시하였으며, 이중脾胃虛가가장많이언급되었다 7,8). 외국의경우, 고령자의체중감소와함께식욕부진에대한연구가이루어지고있으나국내의경우아직까지이에대한체계적인연구가거의없으며, 한의계에서는식욕부진에대한문헌적 고찰 7,8) 및젊은여성에서나타난신경성식욕부진 (anorexia nervosa) 의증례보고 9,10) 만있을뿐고령자의식욕부진에대한 - 256 -

원인불명의극심한食慾不振을호소한고령환자치험례 임상적보고및고찰은없었다. 이에저자는양방의 3차의료기관에서심각한식욕부진에대한검사및치료를받았으나호전되지않아한방 2내과로전원된 74세고령의환자를胃中虛寒으로辨證하여치료하였기에고령자의식욕부진에대한간단한고찰과함께그증례를보고하는바이다. 증례 1. 이름 ( 성별 / 나이 ) : 정 Ο Ο ( 女 /74세) 2. 주소증 1) anorexia - 厭食, 음식섭취에대한욕구가거의없음. 2) nausea and vomiting - 밥냄새맡으면메슥거리고음식을먹으면곧뱉어내는양상의구토증상 3) both lower extremities discomfort - 아픈것도아니고저린것도아니고감각이상도아니고단지무릎이하로안절부절못하겠다고호소함. 4) anxiety - 과거뇌경색에대한생각때문에중풍이재발하거나큰병이아닐까불안해함 5) fatigue - 기운이없고쉽게피로하며졸리고하품을자주함. 6) insomnia - 잠들기어렵고숙면을취하지못함. 3. 발병일및발병동기 2005년 11월 28일, 過勞 ( 時祭, 김장 ) 로힘든상태에서독감예방주사접종후이틀뒤발생 4. 과거력 1985년한양대병원에서양슬관절연골손상으로진단받고 4년간 medication함. 2002년부터 hypertension, hyperlipidemia 로지속적 medication함. 2002년 2월동인천길병원에 peripheral vertigo로입원중 cerebral infarction(both PVWM) 으로경원대인천한방병원한방 2내과로전원되어입원치료받음. 평소예민한성격으로불면으로약 2년전부터간헐적으로수면제복용함. 5. 현병력상기환자현 74세보통체격의女患으로時祭, 김장등의과로로힘든상태에서독감예방주사접종후이틀뒤인 2005년 11 월 28일갑자기상기主訴發하여 2005년 11월 28일-12월 7일까지양방 3차의료기관에입원하여상부소화기및 colonoscopy상정상소견판정받고특별한확진없이오심, 식욕부진, 변비등의증상에대한대증치료를받았으나호전없어입원기간내내식사를거의하지못한상태로지속적 fluid therapy받던중적극적인한방치료받기원하여 2005년 12월 8일한방 2내과외래경유하여 wheel chair 상태로입원함. 6. 가족력 : 別無 7. 사회력 : 음주, 흡연 - 無 8. 초진소견입원당시환자는걷기힘들정도의심한 generalized weakness로 wheel chair로거동하는상태로심한피로를호소하였다. 입원당시혈압은 140/80 mmhg, 맥박은 72회 / 분, 체온은 36.7 이었고, 호흡은정상이었으며환자의얼굴은창백하고광택이없었다. 물을제외한어떠한음식도먹지를못했으며, 특히밥냄새에대하여심한오심증상을나타냈고, 음식을섭취하더라도잠시후뱉어내는양상의구토증상을나타냈다. 복통을호소하지는않았고음식의경우찬음식보다는따뜻한음식을선호하였다. 대변의경우입원전날 5일만에 colonoscopy 검사위해변비약복용후배변하였으며, 평소대변을보기힘들었다고하였다. 口渴이나口乾은없고, 피부의함몰이나긴장도의저하, 부종등도보이지않았으며腹診에서는兩天樞穴에壓痛이있었다. 환자는또한兩下肢의불편감을호소하였는데아픈것도아니고저린것도아니고감각이상도아닌무릎이하로안절부절못하겠다고호소하였으며, 신경학적인이학적검진에서는별다른이상을발견하지못했다. 환자는평소예민한성격으로불면증으로간헐적으로수면제복용하였는데, 입원당시淺眠을호소하였고과거뇌경색에대한생각때문에중풍이재발하거나큰병이아닐까불안해하는모습을보였다. 아울러양방의독감주사가병의원인이라는믿음을강하게가지고있어양방치료에불신을보였다. 입원당시환자는 155 cm, 56 kg으로평소체중에서 1-2 kg 정도줄었으며, 급격한체중감소는보이지않았다. 9. 한방적진찰소견전신적인소견 ; 少氣懶言, 身重, 怠惰嗜臥, 易疲勞睡眠 ; 淺眠性格 ; 예민한편口渴 (-), 口乾 (-), 喜熱飮 (+) 腹痛 (-), 喜按 (+) ; 통증없으나복부만지거나따뜻하게하는것을선호함. 嘔吐 (+), 惡心 (+), 消化不良 (+), 大便難 (+), 泄瀉 (-) 小便 ; 良好寒熱 ; 畏寒 (+), 發熱 (-), 四肢冷 (-) 面色 ; 面蒼白無光澤脈診 ; 弱微滑舌診 ; 舌質淡白薄白苔, 齒齦약간腹診 ; 兩天樞穴에壓痛 10. 검사소견 1) X-ray (1) 2005-12-08 Chest PA : Cardiomegaly Simple Abd.(erect/supine) : Mildly paralytic ileus (2) 2005-12-12 Simple Abd.(erect/supine) : Slightly improved state of - 257 -

정기용 하유군 백종우 최유경 김동우 박종형 전찬용 paralytic ileus 2) Brain CT (2005-12-08) Ischemia at both periventricular white matter and basal ganglia 3) Laboratory findings(2005-12-08) - 괄호 ; reference range CBC WBC(10 3 / mm3 )(seg) 6.33(58)(4-10), RBC(10 6 / mm3 ) 3.59(4-6), HGB(g/ dl ) 10.8(12-16) HCT(%) 32.4(36-52) BC T-pro/Alb(g/ dl ) 7.0/3.5(6.5-8.0/3.7-5.2), LDH/CPK(IU/L) 441/46(160-360/55-215) Na/K/Cl(mEq/L) 137/3.5/96(135-145/3.5-5.5/98-110) T-bilirubin, Alk, phosphatase, AST/ALT/rGT, amylase, BUN/Cr, Ca/Phosphorus, T-chol/T.G./HDL-chol ; within normal limits UA within normal limits 11. 처치 1) 한방적처치 (1) Herb-medication (12/8-12/15( 입원기간 )) 1 丁香柿蒂湯 1일 2첩을달여 1회 120cc씩하루 3회투여경원대기본처방집 - 丁香, 柿蒂, 人蔘, 白茯苓, 陳皮, 良薑, 半夏各 4 g, 甘草 8 g, 生薑 14 g 2 健脾丸 1회 1 丸을하루 3회투여경원대기본처방집 - 紫檀香, 蒼朮, 陳皮, 厚朴, 藿香, 玄胡索各 900 g, 良薑, 乾薑, 鷄內金, 大黃, 檳榔, 木香, 麥芽, 砂仁, 神麯各 700 g, 肉荳蔲, 草豆蔲各 164 g, 三稜, 蓬朮, 桂皮, 胡椒, 白豆蔲, 吳茱萸各 300 g, 枳實, 丁香, 甘草各 150 g, 龍腦, 薄荷腦各 88 g, 香附子 856 g, 山査 600 g, 黑糖 1600 g, 重曹 900 g 蜜丸彈子大. 3 Extract제재 - 酸棗仁湯 Ex.( 경방신약 ) 8 g qd (hs) (2) Acupuncture Treatment ; 매일하루 1회 20 分留鍼合谷, 太衝, 足三里, 內關, 公孫, 上脘, 中脘, 下脘, 天樞 (3) Moxibustion Treatment( 間接灸 ) ; 매일하루 1차례 2회시행- 中脘, 兩天樞 2) 양방적처치 ( 동인천길병원양방내과 consultation) (1) Cafsol 500 ml(20 gtts/min)(i.v.) 1 day (2) 5% D/S 1000 ml mix KCl 20 meq(20 gtts/min)(i.v.) 5 days 5% D/W 1000 ml mix KCl 20 meq(20 gtts/min)(i.v.) 5 days (3) Macperan 2 ml 1 amp.(i.v.)(bid) 5 days Tiropa 50 mg 1 amp.(i.v.)(bid) 5 days Cimetidine 1 amp.(i.v.)(bid) 5 days 12. 경과환자전원되기전양방 3차의료기관에서 10일간입원해서상부소화기및 colonoscopy 상정상소견판정받고특별한확진없이오심, 식욕부진, 변비등의증상에대한검사및대증치료를받았으나호전없어입원기간내내식사를거의하지못해지속적 fluid therapy받던병력이있어, 간단한기본혈액검사, 소변검사및복부 X-ray(simple abd. E/S) 만을시행하였고하지증상과함께중풍에대한불안감을가지고있어 Brain CT를함께시 행하였다. 혈액검사, 소변검사, Brain CT 상별다른이상소견보이지않았으며다만복부 X-ray에서 mildly paralytic ileus 소견이보였다. 입원날부터胃中虛寒으로辨證하여丁香柿蒂湯을하루두첩을 120 cc/pack로 3packs을만들어하루 3회나누어투약하였고함께健脾丸을 1회 1 丸을하루 3회투약하였고환자의불면과불안을치료하기위해수면전酸棗仁湯 Ex. 8 g을투약하였고기본적인 oral intake가 poor한상황이라입원후 fluid therapy를 6일간시행하였고뜸치료와침치료도지속하였다 (Table 1). 아울러환자와의대화를통해환자본인이가지고있는병에대한잘못된생각을교정하고불안감을감소시키고자하였다. Table 1. Oriental and Western Medical Treatment during Hospitalization Oriental Medical Treatment Herb Medication 1) 丁香柿蒂湯 120 cc(tid) 2) 健脾丸 1 pill(tid) 3) 酸棗仁湯 Ex. 8 g(hs) (qd) 合谷, 太衝, 足三里, 內關, Acupuncture 公孫, 上脘, 中脘, 下脘, 天樞 Injection Moxibustion 中脘, 兩天樞 Western Medical Treatment 1) Cafsol 500 m(i.v.) 1 day 2) 5% D/S 1000 ml mix Fluid KCl 20 meq(i.v.) 5 days therapy 3) 5% D/W 1000 ml mix KCl 20 meq(i.v.) 5 days Macperan 2ml 1amp.(I.V.)(bid) Tiropa 50 mg 1amp.(I.V.)(bid) Cimetidine 1 amp.(i.v.)(bid) 입원당일 (12/8) 저염죽으로 diet를시작하였는데점심, 저녁 2회죽을먹자마자뱉어내는듯한구토를하였고이러한증상은다음날점심까지 2회더계속되었다. 다행히환자의한약복용후한약에대한구토는없어지속적인치료가가능하였고, 입원다음날 (12/9) 저녁부터죽 5숟가락정도로 oral intake가가능하게되었다. 입원기간내내점차적으로음식섭취량이늘어났고아울러제반증상들도함께좋아지기시작하였다. 입원일주일뒤 (12/15) 에는일반밥을평소의 70% 정도섭취할만큼호전되었고제반증상도거의소실되어환자퇴원원하여자가보행으로 12/15일퇴원하였다 (Table 2, Fig. 1). 퇴원후 2주간의통원치료에서도지속적인호전을보였다. Table 2. Clinical Progress 12/8 12/9 12/10 12/11 12/12 12/13 12/14 12/15 breakfast 0 0 LSSD LSSD LSRD LSRD LSRD LSRD 5spoons 5spoons 1/2 1/2 1/2 2/3 small LSRD Diet* lunch 0 0 LSSD bowl LSRD 1/3 LSRD LSRD 5spoons noodles 1/2 +snack 1/2 2/3 1/2 2 times dinner 0 LSSD LSSD LSRD LSRD LSRD LSRD 5spoons 5spoons 1/2 1/2 1/2 1/2 Anorexia**(VAS) 10 7 7 5 5 5 3 3 Vomiting (times) 2 2 0 0 0 0 0 0 Nausea(VAS) 10 7 7 5 3 3 0 0 Defecation (times) - - - - 1-1 - Fatigue(VAS) 10 8 6 6 6 5 3 3 Both L/E discomfort(vas) 10 7 5 5 3 3 0 0 Anxiety(VAS) 10 8 6 5 3 3 0 0 time(hour) 5 5 3 4 5 6 6 Sleep not quality bad bad bad bad bad not bad good *Diet ; normal diet volume = 1 bowl.**anorexia ; no sense of hunger and no desire to eat.vas ; visual analogue scale. LSSD ; low salt soft diet, LSRD ; low salt regular diet - 258 -

원인불명의극심한食慾不振을호소한고령환자치험례 정이식욕을떨어뜨린다는연구보고가있다 13). 무엇보다도기저질환에대한검토가함께이루어져야한다. 폐와위장관등의암 (cancer), 십이지장궤양, 기능성소화불량, 담석증등의위장관질환, 울혈성심부전등의심장질환, 갑상선질환 (thyroid disorders) 과같은내분비대사질환, 감염등의기저질환 (underlying disease) 으로인한식욕부진을감별진단해야한다 1-6,14). 또한디고신 (digoxin), 테오필린 (theophylline) 등과같은약 Fig. 1 Diet volume change by oral intake. normal diet volume a day - 100% 결론및고찰 고령자의식욕부진 (anorexia) 은임상에서매우쉽게접하는증상중하나이다. 문제는고령자의경우식욕부진이심해져영양장애와체중감소가나타나기쉽다는것이다. 이경우여러질환에대한이환율 (morbidity) 및사망률 (mortality) 이높아진다고보고되고있다 5,6). 따라서고령자의경우식욕부진에대한적극적인처치가중요하다. 외국의경우, 고령자의식욕부진과체중감소에대한지속적인연구가이루어지고있으나 1-6,11,12,21) 국내의경우아직까지이에대한체계적인연구가거의없었으며, 한의계에서는식욕부진에대한문헌적고찰 7,8) 및젊은여성에서나타난신경성식욕부진 (anorexia nervosa) 의증례보고 9,10) 만있을뿐고령자의식욕부진에대한임상적보고및고찰은없었다. 고령자의경우는기본적으로노화 (aging) 와관련해서식욕부진이나타나기쉽다. Morley와 Silver는노화와관련하여나타나는고령자의생리적인식욕부진을 anorexia of aging 라명명하였다 1). 이후노화와관련된생리적인식욕부진의원인에대한연구가지속되었고노화에따른맛 (taste), 냄새 (smell) 등의감각저하, 위 (stomach) 의저부 (fundus) 의확장능력의감소로인한이른포만감 (satiety), 노화에따른 cholecystokinin의증가, 고령의남자의 testosterone의감소, 시상하부 (hypothalamus) 내에서여러신경전달물질의상호작용으로음식섭취 (food intake) 와에너지균형 (energy balance) 을가능케하는중추성음식섭취시스템 (the central feeding system) 의반응성감소, 노화에따른염증으로인한 cytokines의증가등이그원인으로언급되고있다 3,5,11). 고령자에게식욕부진은매우다양한원인에의해서일어날수있으므로, 위와같은고령자의생리적인특성에대한고려와함께여러원인들에대한세밀한관찰이요구된다. 그중하나가정서적, 정신적요인에의한고령자의식욕부진이다. 우울증 (depression) 은노인환자의식욕부진과체중감소에가장주된원인이다 3,5). 또한고령의환자에서도신경성식욕부진 (anorexia nervosa) 이나타날수있는데젊은환자와구별하여 anorexia tardive' 라고하기도하며젊은환자와달리음식섭취에대한잘못된인식보다는우울성향의감정이주된양상이다 2,6). 가장빈번한원인은배우자사망으로인한신경성식욕부진이다 12). 아울러우울증과함께고령의환자의분노 (anger), 불안 (anxiety) 의감 물의부작용에의해서나타나는식욕부진도함께고려해야한다 2-6). 여러원인들중몇몇의원인들은어느정도처치가가능하여식욕부진과체중감소를개선할수있다 (Table 3). 그러나여러원인들에대한다양한고려에도불구하고식욕부진과체중감소가나타나는고령환자의약 1/4는그원인을정확히알수없다 4). Table 3. MEALS-ON-WHEELS5(mnemoic for Reversible Causes of weight loss) Medication(e.g. digoxin, theophyline, cemetidene) Emotional(e.g. depression) Alcoholism, elder abuse, anorexia tardive Late life paranoia Swallowing problems Oral problems Nasocomial infection(tuberculosis, clostridium difficile, helicobacter pylori) Wandering and other dementia-related behaviors Hyperthyroidism, Hypercalcemia, Hypoadrenalism, Hyperglycemia Enteral problems Eating problems Low salt, low cholesteral, and other therapeutic diets Stones(cholecystitis) and shopping problems 고령자의식욕부진에대한진단은기저질환이의심될경우각종혈액검사, 소변검사, 위내시경, 대장내시경등의검사가필요하며이와함께고령환자의정신적, 정서적상태에대한평가, 사회적 경제적문제등을종합적으로고려해야한다 2,4,6). 고령자의식욕부진의치료는먼저원인을정확히진단한후그에대한처치가중요하다. 지속적으로환자의음식섭취가안될경우, 수액요법, 비위관 (Levin tube) 으로인한섭취 (tube feeding) 등을고려해야한다 (Table 4) 2,4). 아울러 megesterol acetate, ornithine oxoglutarate, cyprohepadine 등의몇몇식욕촉진제 (appetite stimulants) 를사용하기도하나고령환자에서이약물들의뚜렷한효능은아직까지명백하지않다 2,4). Table 4. Steps in the Management of Refusal to Eat2 1. Evaluate for: Dysphagia Dementia Depression Drugs Disease(organic) Decision(autonomous, self-destructive behavior) 2. Treat underlying cause when possible 3. Modify environment and behavior; try appetite stimulus 4. Nutritional rehabilitation: Regular food Oral liquid supplementation Tube feeding(according to medical, ethical, and cultural considerations) - 259 -

정기용 하유군 백종우 최유경 김동우 박종형 전찬용 한의학에서는식욕부진을不思飮食, 不思食, 不嗜食, 不能食, 惡食, 厭食, 納保등으로표현하고있으며, 歷代醫家들은脾胃氣虛, 肝氣犯胃 ( 肝鬱 ), 命門火衰, 胃陰不足, 飮食停滯 ( 傷食 ) 등을주된원인으로제시하였으며, 이중脾胃虛가가장많이언급되었다 7,8). 이는脾主味하고脾主運, 胃主納하므로食慾을직접적으로담당하는기관이脾胃이기때문이다. 다만五臟의생리상肝의疏泄機能이脾의運化升化機能을돕고, 腎의命門火는脾土를溫陽하여脾의升淸하는작용을돕고, 肺의肅降作用은간접적으로胃氣의下降作用을도와消化와食慾에관여한다 8). 아울러七情또한脾胃와밀접한관련을갖는데七情中憂思怒와脾胃病이가장밀접한관련이있다 15,16). 脾와胃의생리작용은脾主升淸, 胃主降濁으로요약할수있는데, 脾主升淸은脾의運化機能으로脾가水穀精微를心肺로上注하는작용을말하며, 胃主降濁은胃가受納을주관하여입으로들어온음식물을아래로내려보내腐熟하고, 소화된음식물또한小腸쪽으로밀어내리는작용을말한다 17,18). 脾胃의병리상태는이러한脾胃의升降機轉에이상이생긴것이다. 특히胃氣의通降作用은지속적인음식물의受納을전제조건으로하는까닭에胃의通降作用이失常되면식욕에영향을끼치게되어厭食, 納保등의식욕부진증상이나타나며胃氣失降하여胃氣가上逆하게되면惡心, 嘔吐, 噯氣, 酸腐등의증상이나타난다 17). 특히구토는胃氣上逆에서가장흔한증상이다 18). 이러한胃의병리적기전에대해서는 靈樞大或論胃氣逆上則胃脘寒, 故不嗜食也., 諸病源候論五臟六腑病諸候胃氣不足, 則飢而不受水穀, 飱泄嘔逆, 是爲胃氣虛也, 則宜補之. 등비교적이른시기의문헌에서언급하고있다 7). 본증례의환자는 74세고령의여자환자로식욕부진, 구토, 오심, 兩下肢의불편감, 불안, 불면, 피로등의증상을호소하는원인을알수없는심각한식욕부진을주증상으로하는환자로양방 3차의료기관에서기질적이상을발견하지못한환자였다. 환자의증상호소와초진진찰결과인不能食, 不思飮食, 消化不良, 嘔吐 ( 食入則土의양상 ), 惡心, 少氣懶言, 身重, 怠惰嗜臥, 易疲勞, 面蒼白無光澤, 喜熱飮, 畏寒, 大便難, 脈弱微滑, 舌質淡白薄白苔齒齦약간, 腹診上兩天樞穴壓痛등을통해脾氣虛證, 胃氣虛證, 胃寒證, 胃氣上逆證이같이나타난것으로볼수있었다 19,20). 발병정황을고려해과로 ( 時祭, 김장 ) 로脾胃氣虛와胃寒이발생하여脾胃의升降機轉에문제가발생하였고, 특히胃主降濁의기전에문제가생겨胃氣逆上의증상이함께나타난것으로사료되어최종적으로胃氣虛證과胃寒證을함께고려하여胃中虛寒證으로최종辨證하였다. 이에따라溫中散寒, 下氣降逆의효능이있는丁香柿蒂湯을투여하였고, 胃氣가不降하면脾氣의上升에도영향을미치게되므로 17) 消積, 消食, 行滯, 溫中하는健脾丸을보조적으로투여하였다. 주소증중양하지쪽으로아픈것도아니고저린것도아니고이상감각도아닌무릎이하로안절부절못하겠다는비전형적인증상은 Brain CT 소견, 신경학적이학적검진소견, 동인천길병원신경과와의협진을통해말초신경병증, 하지불안증후군등의질환을배제한소견, 환자개인의병력 ( 뇌중풍 ) 과최근상황등을고려하였을때, 심리적 정서적 불안정 ( 七情傷 ) 에기인한것으로판단할수있었다. 아울러최근더나빠진수면상태도같은경우로판단할수있었다. 이러한심리적상태는식욕에도영향을미쳐더욱증상을악화시켰을것이라판단되었다. 따라서환자와의지속적인대화를통해환자본인이가지고있는병에대한잘못된생각을교정하여불안감을감소시키고자하였고수면전安神藥인酸棗仁湯 Extract 8 g 을투약하였다. 아울러해당되는침치료와뜸치료를입원기간동안병행하였다 (Table 1). 본환자의경우급격한체중감소가없었고양방 3차의료기관의검사를비롯한검사결과에서특별한기절적이상은없었다. 다만복부 X-ray에서 mildly paralytic ileus 소견이보였다. 그러나환자가 10일이상 oral intake가좋지못했으므로동인천길병원양방내과에진료의뢰하여 fluid therapy와대증치료를병행하였다 (Table 1). 환자의경과평가는음식섭취량 (diet volume) 을조사하고, 식욕부진 (anorexia) 정도와오심 (nausea) 정도는환자의주관적인호소를측정하여식욕에대한연구에서광범위하게사용되는 VAS(Visual analogue scale) 를사용하였고 21) 구토와배변의경우는그횟수를측정하였다. 이와함께환자가호소하고있는피로, 양하지의불편감, 불안감등은환자의주관적호소를 VAS를이용해표현하였고, 수면의경우수면시간을측정하고수면의질을 3단계로평가 (good, not bad, bad) 하였다 (Table 2). 식욕과관련된증상외의호소증상을함께평가한것은전신적인환자의상태개선을평가하는데유용하리라생각되었기때문이다. 아울러고령의환자군과젊은환자군에서 hunger, fullness, nausea, drowsy, calm, desire to eat의항목을 VAS를이용해평가하고이에따른 food intake와의상관성을조사한연구에서각각의항목과 food intake사이에유의성있는연관이있는것으로보고된바있어 21), 식욕부진의개선과함께동반되는제반증상들도좋아지리라생각되어함께평가하였다. 입원기간환자는한약투약후점차적으로 oral intake가좋아지기시작했으며, 치료후일주일이되는퇴원당일은일반밥을평소의 70% 섭취할정도로호전되었다 (Fig. 1). 이와함께오심과구토등의胃氣가逆上하는증상들도함께개선이되었다. 아울러환자가지속적으로호소하였던피로와자꾸졸립고걷기힘들정도로기운이없었던증상도개선되어자가보행을할정도로회복되었다. 한약복용후식사량이점차늘어나고지속적인면담을통해생각이바뀌면서환자가회복에대한자신감을갖게되었고그결과불안감, 兩下肢의불편감및수면상태가개선되었다 (Table 2). 한방적인진찰소견에서는畏寒, 喜熱飮의정도가줄었으며, 蒼白했던面色이밝아졌고, 脈診上微弱했던맥이좀더有力해졌으며, 腹診上兩天樞의압통이줄어들었고, 舌診에서는별다른큰변화를보이지는않았다. 퇴원후 2주간의외래통원치료에서도지속적호전을보인점에서효과적인치료였음을확인할수있었다. 이환자의경우원인질환에대한검사에도불구하고특정한원인을찾을수없었던상태로정황상과로와양방병원입원후여러검사들로인해脾胃의氣가극도로虛해져식욕부진 - 260 -

원인불명의극심한食慾不振을호소한고령환자치험례 의증상이극심해지지않았나생각한다. 아울러특정질병에대해환자본인이가지고있는불안과독감주사로인한발병이라는잘못된믿음등의심리적요인들이증상을더악화시키지않았나생각한다. 심리적요인과관련해서전형적인우울증의양상은아니지만어느정도고령자의신경성식욕부진인 anorexia tardive' 및한방의七情傷 ' 과의관련성을추가적으로함께생각해볼수있지않을까생각한다. 본증례는양방 3차의료기관에입원해서검사및치료를받았으나호전되지않은고령환자의원인을알수없는극심한식욕부진을한의학적인변증을통해치료하였다는점에그의의가있다고사료되며향후고령자의식욕부진에대한한의학적인임상보고및연구가필요할것으로사료된다. 참고문헌 1. Morley, J.E., Silver, A.J. Anorexia in the elderly. Neurobiol Aging. 9: 9-16, 1988. 2. Marcus, E.L., Berry, E.M. Refusal to eat in the elderly. Nutrition Reviews. 56(6):163-171, 1998. 3. Morley, J.E. Anorexia, body composition, and ageing. The Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic care. 4: 9-13, 2001. 4. Huffman, G.B. Evaluating and treating unintentional weight loss in the elderly. American Family Physician. 65(4):640-650, 2002. 5. Morley, J.E. Anorexia and weight loss in older persons. The Journals of Gerontology. 58A(2):131-137, 2003. 6. Gazewood, J.D., Mehr, D.R. Diagnosis and management of weight loss in the elderly. The Journal of Family Practice. 47(1):19-25, 1998. 7. 신현기, 류봉하, 박동원, 류기원, 장인규. 食慾不振에對한文獻的考察. 대한한의학회지 8(1):82-87, 1987. 8. 최수덕, 원진희. 食慾不振에對한韓醫學的考察 - 病因病理를中心으로. 대한한의학회지 19(2):194-210, 1998. 9. 박귀영, 이상룡. 神經性食慾不振患者 1 例에對한臨床的硏究. 동의신경정신과학회지 6(1):115-119, 1995. 10. 유병찬, 김종원, 심재철, 김민상, 오병열, 이지영, 조현경, 최영, 김윤식, 설인찬. 신경성식욕부진유사환자 1례에대한증례보고. 대한한방내과학회지 25(3):655-661, 2004. 11. Morley, J.E. Decreased food intake with aging. The Journals of Gerontology. 56A: 81-88, 2001. 12. Inagaki, T., Horiguchi, J., Tsubouchi, K., Miyaoka, T., Uegaki, J., Seno, H. Late onset anorexia nervosa: Two cases reports. International Journal of Psychiatry in Medicine. 32: 91-95, 2002. 13. Paquet, C., St. Arnaud McKenzie D., Kergoat, M.J. Ferland, G., Dube, L. Direct and indirect effects of everyday emotions on food intake of elderly patients in institutions. The Journal of Gerontology. 58A(2):153-158, 2003. 14. Spiller, R.C. ABC of the upper gastrointestinal tract - Anorexia, nausea, vomiting, and pain. British Medical Journal. 323: 1354-1357, 2001. 15. 박숙영, 문구, 문석재. 脾胃와七情에관한文獻的考察 - 東西醫學의比較 -. 대한한의학회 13(1):140-151, 1992. 16. 강형욱. 脾胃와神志에관한文獻的考察. 동의신경정신과학회지 1(2):100-108, 1990. 17. 김현희, 김완희. 脾主升淸胃主降濁과脾胃의消化器能系統과의關係. 동의생리학회지 7(1):173-176, 1992. 18. 원진희, 문구, 문석재. 脾胃의氣機升降의生理病理治法에대한考察및臨床例. 한국전통의학지 7(2):108-115, 1997. 19. 대한한의사협회. 한국한의표준변증분류. 서울, p 36, 37, 2004. 20. 전국한의과대학병리학교실編. 한방병리학. 서울, 한의문화사, pp 359-364, 2001. 21. Parker, B.A., Strum, K., MacIntosh, C.G., Feinle, C., Horowitz, M., Chapman. Relation between food intake and visual analogue scale ratings of appetite and other sensations in healthy older and young subjects. European Journal of Clinical Nutrition. 58: 212-218, 2004. - 261 -