한방재활의학과학회지제23권제2호 (2013년 04월 ) J Oriental Rehab Med 2013;23(2):175-184 전침및추나요법을병행한족근관증후군증례보고 이형은 허동석 대전대학교한의과대학한방재활의학과교실 A Case Report of Patient with Tarsal Tunnel Syndrome Treated by Korean Medicine Treatment in Combination with Electro-acupuncture and Chuna Manual Treatment Hyung-Eun Lee, D.K.M., Dong-Seok Heo, D.K.M. Dept. of Korean Rehabilitation Medicine, College of Korean Medicine, Dae-Jeon University This study is to observe the effect of Korean medicine treatment combined with electro-acupuncture and chuna manual treatment on tarsal tunnel syndrome inpatient. The patient, diagnosed as tarsal tunnel syndrome, was treated by Korean medicine treatment in combination with electro-acupuncture and chuna manual treatment. We measured visual analogue scale(vas). Neuropathic pain scale(nps) was adopted as a method of measuring the treatment results of pain & hypoesthesia. Rt. sole numbness & pain decreased from VAS 10 to VAS 4. Rt. foot paresthesia decreased from VAS 10 to VAS 4 and Rt. ankle pain was disappeared. NPS score decreased from 80 to 62. Korean medicine treatment in combination with electro-acupuncture and chuna manual treatment is proved to be helpful to improve the symptoms of the tarsal tunnel syndrome patient. Key words : Tarsal tunnel syndrome, Electro-acupuncture treatment, Chuna manual treatment, VAS(Visual analogue scale), NPS(Neuropathic pain scale) 접수 : 2013년 3월 14일, 수정 : 2013년 3월 22일, 채택 : 2013년 4월 1일 교신저자 : 허동석, 대전시중구대흥동 22-5번지대전대학교부속대전한방병원한방재활의학과교실 Tel : (042) 229-6813, Fax : (042) 254-3403, E-mail : hurds@hanmail.net 175
한방재활의학과학회지제 23 권제 2 호 (2013 년 04 월 ) Ⅰ. 서론 족근관증후군 (tarsal tunnel syndrome) 은족내과의뒤쪽아래굴근지대 (flexor retinaculum) 에서후경골신경이눌려나타나는증후군이다. 원인으로는특발성, 건활막염, 정맥류, 종골의외반, 신경절외상및종양등이있고증상은보통편측으로나타나며발가락과발바닥에둔한느낌, 타는듯한느낌또는이상감각을호소하고심하면발뒤꿈치나종아리까지확산된다 1). 현대의학적치료에는비스테로이드소염제 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs), 스테로이드국소주사 (steroid injection therapy), 보조기등의보존적치료와발생원인을제거하는수술적치료가있다 2). 비스테로이드소염제는국소염증을가라앉히는정도의도움을주며 2), 스테로이드국소주사는활액막염이원인이아닌한일시적효과를보이는것으로알려져있다 1). 수술적치료의적응증은최소한 2개월의비수술적치료에도증상호전이없거나, 증상을유발하는공간점유병소의증거가있는경우이다 3). 그러나추적관찰을포함한여러증례보고에서수술적치료의결과는저자마다다르게보고되고있다 4,5). 족근관증후군은한의학적으로 痺症 의범주에속하며 6) 주요임상증상중하나인足根痛에대한국내의연구로는침구치료 7) 및약침치료 8,9) 등이보고되었으나, 명확히족근관증후군을진단받은환자에대한국내의연구로는임등 6) 의침도시술을시행한증례보고이외에는찾아보기어려운실정이다. 족근관증후군은흔한질환은아니지만, 근래에과도하게진단되는경향이있으며 10), 진단이후에도수술적치료를제외한비스테로이드소염제, 스테로이드국소주사등의서양의학적보 존치료단독사용에는한계가있다고보고되고있다 3). 따라서공간점유형병변이없어수술처치의적응증에해당하지않는환자에대한향후한의학적치료의체계성확립을위한임상보고및연구가필요하리라사료된다. 이에저자는족근관증후군으로진단받아대전대학교부속둔산한방병원에입원치료한환자 1례를대상으로침, 한약치료외에전침, 추나치료를병행하여유효한결과를얻었기에이에보고하는바이다. Ⅱ. 대상및연구방법 1. 연구대상 2012년 10월 12일부터 10월 20일까지대전대학교부속둔산한방병원한방재활의학과에우측족근관증후군진단을받아입원한환자 1명을대상으로하였다. 본연구의취지및치료내용을설명하고구두로동의를얻은뒤시행하였다. 2. 치료방법침은동방침구제작소의지름 0.25 mm, 길이 30 mm의 1회용 stainless steel 호침을사용하여 1일 2회를원칙으로시행하였다. 총 3회의전침치료를시행할때는아래 1) 의침치료는오후에 1회생략하고전침치료로대체하였다. 자침부위는아래와같으며選穴의근거는고찰부분에논하였다. 1) 침치료 (1) 아시혈우측후방족근관부위압진시방사통유발처 176
전침및추나요법을병행한족근관증후군증례보고 및굴근지대의내측복사, 종골부착부위주변압통처 (2) 환측취혈湧泉 (KI1), 然谷 (KI2), 太谿 (KI3), 照海 (KI6), 三陰交 (SP6), 陰谷 (KI10), 陰陵泉 (SP9) (3) 대측취혈液門 (TE2), 中渚 (TE3), 少府 (HT8), 勞宮 (PC7), 尺澤 (LU5), 曲池 (LI11) 4) 추나치료족지분석상우측단족 ( 복와위상태하지신전시 2 cm, 슬관절 90 굴곡시 1 cm 정도짧음 )(Fig. 1) 에대하여장골후방회전천골측굴변위교정과종골및전족부내외반진단하족부교정을실시하였다. 2012년 10월 16일, 10월 18일총 2회실시하였다. 2) 전침치료 전침은전침자극기 (ITO ES-160, ITO Co., Japan) 를이용하였으며, 전침자극은주파수 3 Hz의저주파를사용하여양측大腸兪 (BL25, L4 level 협척혈 ) 와膀胱兪 (BL28, S2 level 협척혈 ) 를한쪽씩쌍으로配하여시술하였다. 이는통처가피부분절 (dermatome) 상 L4, L5, S1, S2 신경의지배영역에위치하였으므로 11) 그에해당하는배부자극을병행한것으로 2012년 10월 15일부터 1회 /2일마다 20분씩오후에총 3회시행하였으며, 근육의수축이일어나며환자가참을수있을정도의강도로자극하였다 12). 전침치료시양측腎兪 (BL23), 關元兪 (BL26), 小腸兪 (BL27) 도같이자침하였다. 3) 한약치료한약처방은 藥徵 13) 에근거하여身體四肢及骨節疼痛, 不仁, 厥冷등의증상을主治하는부자제계열로 5일간, 그이후 4일은환자분의腹脹滿등의증상에근거하여下法으로通利結毒시키기위해대황제계열로처방하였다. Fig. 1. Leg length inequality. 3. 평가방법 1) 시각적상사척도 (visual analog scale, VAS) 환자가느끼는주관적인통증의객관화를위해시각적상사척도를사용하였다. 통증이없는상태를 0으로하고참을수없는통증을 10으로하여피술자가숫자를선택하도록하였다. 입원중 VAS를매일오전 7시경에구두로측정하였다. 2) 신경병증통증척도 (neuropathic pain scale, NPS) 대상자의통증의강도와양상을측정하기위해서 Galer와 Jensen 14) 이개발한신경병증통증척도를사용하였다. 본도구는통증의강도 (intense), 177
한방재활의학과학회지제 23 권제 2 호 (2013 년 04 월 ) 예리함 (sharp), 화끈거림 (hot), 둔한느낌 (dull), 냉감 (cold), 민감함 (sensitive), 가려움 (itchy), 불쾌감 (unpleasant), 통증의깊이 (deep versus surface pain) 를측정하는 10문항으로되어있다. 점수가높을수록신경병증통증의정도가높은것을의미한다. 입원시와퇴원시설문지로 2회측정하였다 ( 부록 1). Ⅲ. 증례 1. 성명, 연령, 성별 김, 만 51세, 남자 2. 주소증 1) Rt. sole numbness & pain 2) Rt. foot paresthesia 3) Rt. ankle pain 3. 발병일및발병동기 2012년 5월 9일무쏘차량에서우측발을딛고내려오면서발생 4. 진단 Rt. tarsal tunnel syndrome 5. 과거력 2009년 11월경우측발목염좌로별무처치 6. 현병력현재키 165 cm, 몸무게 92 kg으로 20여년합기도관장경력있으며현재소방관련업무종사함. 2012년 5월 9일차량에서우측발로체중을지탱하며세게딛고내려오면서증상발생하여 병원정형외과에서 2012년 5월 13일부터입원치료중우측족부 MRI상신경을압박하는공간점유형병변의유무를확인하여수술적치료를배제한후, 2012년 6월 4일근전도검사상 Rt. tarsal tunnel syndrome 진단받아 2012년 7 월 15까지물리치료, 경구약복용하며입원치료함. 이후로컬한의원에서침치료, 물리치료받으시다가증상호전없어 2012년 10월 12일본원내원함. 7. 진단 1) MRI(2012.5.13) Definite space occupying lesion was not shown in tarsal tunnel. 2) 근전도검사 (2012.6.4) These findings are suggestive of Rt. tibial nerve lesion at or around the foot. 3) X-ray(2012.10.13) Mild degenerative change of PIP joint of right great toe. 4) Tinel's sign(2012.10.12) 양성반응 178
전침및추나요법을병행한족근관증후군증례보고 8. 증상 최초내원당시우측족저부무감각이좌측에비해 50% 정도로감소된상태였으며, 우측족저부및족 1~5지의저리고시린느낌으로인하여야간수면장애를호소하였다. 족지신전시족저궁부위가찢어지는느낌이발생하며, 족관절내외측모두보행시통증이매우심하였다. 제반증상은안정시증상유지, 보행후증상악화를호소하였다. 9. 치료경과 2012년 10월 12일부터 10월 14일까지우측족저부의통증및저림, 족저부와족 5지, 족배부의감각저하및시린느낌, 족관절통증에변화없었으며아시혈자극이후야간통증이오히려다소증가하는양상을보였다. 10월 15일이후총 3 회의전침치료, 총 2회의추나치료를병행한결과, 서서히증상이호전되어치료종결일인 10 월 20일에는우측족저부의통증및저림은 VAS 4, 족저부와족 1~5지, 족배부감각저하는 VAS 4, 족관절통증은사라진상태로호전되었다 (Table Ⅰ). NPS 측정결과또한입원당시 80점에서 62점으로호전되었다 (Fig. 2). Table Ⅰ. The Changes of VAS 10/12 10/14 10/16 10/18 10/20 Rt. sole numbness & pain 10 10 5 4 4 Rt. foot paresthesia 10 10 10 8 4 Rt. ankle pain 9 9 7 0 0 Fig. 2. The changes of NPS. Ⅳ. 고찰 족근관증후군의진단은상세한병력청취와철처한이학적검사, 여러영상검사및근전도검사를통해이루어진다. Tinel 징후가나타나기도하며, 자기공명영상검사를통해족관절뼈와연부조직의비정상적인구조를파악할수있다 15). 신경-근전도검사는족근관증후군의확인을돕기위해객관적인정보를제공하는데의미가있으며족근관증후군의진단에있어매우유용한검사로알려져있다 5). 치료는족근관증후군을유발한원인에따라결정된다. 류마토이드관절염으로인한활액막염이원인인경우에는부목고정, 비스테로이드소염제, 스테로이드국소주사등에잘반응한다. 그러나활액막염이원인이아닌한스테로이드국소주사는일시적효과를보이는것으로알려져있다. 한편보조기처방은후족부에과다운동을보이는외반변형에서도움을주지만내반변형에서는효과가없다. 본징후를일으키는확실한원인이존재하는경우에는수술적치료가필요하다 16). 족근관증후군의주요증상인足根痛에대한국내의연구를살펴보면박등 17) 은足根痛의원 179
한방재활의학과학회지제 23 권제 2 호 (2013 년 04 월 ) 인은腎虛를기본으로寒濕, 痰, 血熱이작용하는것으로보았으며, 김등 7) 은足根痛의침구치료에대한문헌적고찰을통해주된治療經絡은足少陰腎經과足太陽膀胱經이며, 아시혈을비롯하여太谿, 崑崙, 僕參을기본혈로湧泉, 水泉, 足根點등이頻用된다고하였다. 이외에도안등 8) 은기존치료에봉약침요법의竝行이단기간에높은호전율을보인다고보고하였다. 그러나족근관증후군의증상은足根痛외에도여러가지증상을수반하고있으며, 명확히족근관증후군으로진단받은환자에대한임상례는임등의연구 6) 이외에는전무한실정이므로본연구를진행하게되었다. 또한상기나열한치료방법이외에도현재다용되고있는전침, 추나치료등을병행한다방면의한의학적치료방법의접근이필요할것으로사료되었다. 본증례의환자는족근관내부의공간점유병소, 각종관절염, 정맥염, 말초신경병증등의내부적요인이배제된상태로내원하였다. 이전에합기도관장경력이있어운동중에 2~3차례의비교적가벼운족관절염좌이후별무처치하였다. 족근관증후군의발생원인중재발되는염좌, 타박상으로인해족근관바닥이서서히변형되었을가능성과현재키 165 cm 정도에몸무게가 92 kg 정도인비대한체격임을고려하여체중에의한족부의과부하로인한증상악화등을발생요인으로판단하고, 이에대한치료방법과체중조절에관한환자지도를병행하였다. 본연구에서選穴한治療穴들은經絡유주에따른五兪穴위주의환측취혈과연관經絡의대측취혈을위주로하였으며환자의제반증상에대한변증을腎虛, 陰虛로하여迎隨補瀉로써각치료경락의水穴을補하고火穴을瀉하였다. 주치료경맥은足少陰腎經으로, 足少陰腎經의所生病中 痿厥 ( 발이연약무력하고차가움 ), 足下熱 而痛 ( 陰虛로인해발바닥에열이나고통증이있음 ), 足少陰經筋의病候中 其病足下轉筋 ( 족소음경근이병들면발바닥에경련이발생 ), 及所過而結者皆痛及轉筋 ( 족소음경근이지나는부위에모두통증과경련이발생 ) 등의조문에환자의주요증상이해당된다 18). 대측취혈에서는腎과臟腑相通하는手少陽三焦經의五兪穴과, 腎經의流注상 其支者從肺出絡心注胸中 으로腎經과관련이있는手太陰肺經, 手少陰心經의五兪穴을取穴하였다. 또한, 환자가증상을호소하는통처가피부분절상 L4, L5, S1, S2 신경의지배영역이므로 11) 이에해당하는협척혈인大腸兪 (L4 level 협척혈 ) 와膀胱兪 (S2 level 협척혈 ) 를한쪽씩쌍으로配하여전침치료를병행하였다. 입원당일아시혈강자극이후야간통증이우심해져전침자극은통증발생부위에직접시행하지않고피부분절상해당신경부위협척혈에실시하였다. 전침요법은鍼에매우약한전류를통과시킴으로써鍼과전기자극의종합적인작용에의한치료효과를목적으로하여, 수술후, 분만시, 급 만성통증에통증완화를위해사용되고있다 19). 전침치료에서빈도 (frequency) 와전류의자극법에관하여따로정형화된것은없으나 20) 통증질환에대해서는 10 Hz 이하의영역이우수한효과가있다고보고되었으며 21), 1~5 Hz의주파수가득기와유사한감각을얻을수있다고명시한바 22) 에따라본연구에서는 3 Hz의저주파로시행하였다. 상기환자의경우재발되는외상으로인해족근관바닥의변형을야기한것과, 한쪽의다리가짧거나고관절, 무릎의비정상등발이나다리의문제에대한보상작용으로장골의변위가발생하여이로인해족부의변위가발생한것도병인으로고려하여추나치료를병행하였다. 추나치 180
전침및추나요법을병행한족근관증후군증례보고 료를시술하기전복와위상태에서관찰한결과우측단족이었으며, 측정한결과약 2 cm의좌우차이를보였다 (Fig. 1). 족지분석상우측장골후방회전천골측굴변위로진단되었으며, 우측종골이내반변위되어있었다. 이에따라추나치료는우측장골후방회전천골측굴변위교정법과종골내반변위교정법을병행하여시행하였다. 이외에도재발되는외상과족부변형을방지하기위하여무리한운동, 장시간보행등의악화요인제거와생활습관교정을권고하였다. 또한비대한체중에의한족부의과부하를줄이기위해식이조절을통한체중관리를지도하였다. 이로볼때족근관증후군환자에대하여족부증상에대한치료적접근이외에도향후예방및호전도유지를위하여환자지도, 관리가필요할것으로사료된다. 본증례는 2012년 10월 12일부터 10월 20까지 9일간족근관증후군으로진단받아입원한환자 1례를대상으로침, 한약치료에전침, 추나치료를병행하여실시하였으며, 그결과우측족저부의통증및저림은입원당시 VAS 10에서 VAS 4, 족저부와족 1~5지, 족배부의감각저하및시린느낌은 VAS 10에서 VAS 4, 족관절통증은일상생활에무리가없을정도로호전되었다 (Table Ⅰ). 또한양하지길이차이는 2 cm에서 1 cm 미만으로호전되었으며, 신경병성통증척도의설문지측정결과입원당시 80점에서퇴원시 62점으로호전되었다 (Fig. 2). Tinel sign은치료종료시에도입원시와같이양성반응이나타났으나환자가주관적으로느끼는재현반응의정도는다소경감되었다. 그러나본증례는 case가 1 례에불과하고퇴원이후증상호전의유지가지속되고있는지추적관찰이이루어지지못한점, 입원치료를거치며통원치료에비해적극적인안정가료가가능했다는점에서한계를지닌다. 정 확한평가를위해서는향후더많은환자수를바탕으로하여추적관찰, 다른치료법과의비교연구시행및대조군설정으로인한심도있는연구가필요할것이다. Ⅴ. 결론 2012년 10월 12일부터 10월 20일까지대전대학교부속둔산한방병원한방재활의학과에입원치료한족근관증후군으로진단받은환자 1명을대상으로침, 한약치료외에전침, 추나치료를병행한결과는다음과같다. 1. 우측족저부의통증및저림은 VAS 10에서 VAS 4로감소하였다. 2. 우측족저부와족 1~5지, 족배부감각저하는 VAS 10에서 VAS 4로감소하였다. 3. 우측족관절통증은 VAS 10에서 VAS 0으로감소하였다. 4. NPS는 80점에서 62점으로감소하였다. 이상의결과로보아, 족근관증후군환자에대한치료로써침, 한약치료이외에전침, 추나치료를병행실시하여유의한치료효과를얻을수있었다. 앞으로족근관증후군에대한한방치료에본연구가하나의방향성을제시하는데에도움이될것으로생각되며, 더많은한방치료의임상보고와연구가필요할것으로사료된다. 181
한방재활의학과학회지제 23 권제 2 호 (2013 년 04 월 ) 참고문헌 1. 한방재활의학과학회. 한방재활의학. 서울 : 군자출판사. 2011:84, 129. 2. 미국정형외과학회. 근골격계진단및치료의핵심. 서울 : 한우리. 2009:488. 3. 성기선, 박세준. 원인이밝혀진족근관증후군의수술적치료의결과. 대한족부족관절학회지. 2007;11(2):192-7. 4. Kaplan PE, Kernahan WT. Tarsal tunnel syndrome: an electrodiagnostic surgical correlation. J Bone Joint Surg. 1981;63-A :96-9. 5. Pfeiffer WH, Cracchiolo A. Clinical result after tarsal tunnel decompression. J Bone Joint Surg. 1994;76-A:1222-30. 6. 임나라, 장은하, 박만용, 김성철. 침도침술을시행한족근관증후군증례보고. 대한약침학회지. 2009;12(1):109-17. 7. 김준표, 이병열. 족근통의침구치료에관한문헌적고찰. 대전대학교한의학연구소논문집. 1999;8(1):525-34. 8. 안광현, 김기현, 황현서, 송호섭, 권순정, 이성노, 변임정, 강미숙. 족근통에봉약침요법이미치는영향. 대한침구의학회지. 2002;19(5):149-60. 9. 김우영, 백승태, 박준성, 이승덕, 김갑성. 녹용약침으로호전된족근통및족저근막염환자 10례에대한임상적고찰. 대한침구학회지. 2004;21(6):121-6. 10. 한태륜, 방문석. 재활의학. 서울 : 군자출판사. 2008:876. 11. Frank H. Netter. The Ciba collection of medical illustrations. v.1 part. 1. Basel:Ciba Pharmaceuticals, Ciba-Geigy Corp. 1996:128. 12. 박희수. 한의요법회통 ( 天 ). 서울 : 새천년. 2000: 334-57. 13. 吉益東洞著, 이정환, 정창현譯. 藥徵. 서울 : 청홍. 2010:169,174. 14. Galer BS, Jensen MP. Development and preliminary validation of a pain measure specific to neuropathic pain: the Neuropathic pain scale. Neurollogy. 1997;48:332-8. 15. Jess J, Fenton P, Ebraheim N, Coombs RJ. Magnetic resonance imaging for ineffectual tarsal tunnel surgical treatment. Clin Orthop Relat Res. 1991;264:264-6. 16. 대한정형외과학회. 정형외과학. 서울 : 최신의학사. 2006:757-8. 17. 박윤희, 신현대. 족근통에관한동서의학적고찰. 동의물리요법과학회지. 1993;3(1):233. 18. 임윤경, 김준표, 김태한. 대학경락경혈학각론下. 대전 : 오비기획. 2006:629-36. 19. 대한침구학회교재편찬위원회. 침구학中. 서울 : 집문당. 2008:364. 20. 이상우, 한상원. 전침을이용한구안와사의임상적고찰. 대한침구학회지. 1999;16(4):149-63. 21. 서동민, 강성길. Pubmed 검색을통한전침의최신연구에관한고찰-임상논문중심으로-. 대한침구학회지. 2002;19(3):168-79. 22. 안병준, 송호섭. 말초성안면신경마비의전침치료효과. 대한침구학회지. 2005;22(4):121-9. 182
전침및추나요법을병행한족근관증후군증례보고 부록 1 신경병성통증척도 (Neuropathic Pain Scale, NPS) 다음의문항을읽으시고해당란에 를표시하여주십시오 1. 귀하의통증의강도는어느정도입니까? 상상할수있는가장극심한통증 2. 귀하의통증은어느정도예리합니까? 상상할수있는가장극심한예리한 ( 칼로베는듯 ) 한통증 3. 귀하는통증부위에어느정도의화끈거림을느끼십니까? 마치불에타는듯한극심한화끈거림 4. 귀하는통증부위에어느정도의둔한느낌이있습니까? 상상할수있는최대한의둔한느낌 5. 귀하는통증부위에서어느정도의냉감 ( 차가운느낌 ) 을느끼십니까? 상상할수있는최대한의냉감 6. 귀하의통증부위를가볍게만지거나옷으로스칠때어느정도의민감함 ( 예민함 ) 을느끼십니까? 상상할수있는최고의민감함 7. 귀하는통증부위에어느정도의가려움을느끼십니까? 최고로가려워서참을수가없고차라리도려내고싶음 183
한방재활의학과학회지제 23 권제 2 호 (2013 년 04 월 ) 8. 아래 3 문항은, 통증의시간적인특성에대한설명입니다. 귀하의통증에가장가까운설명을하나만고르십시오. ( 돌발성통증 : 예측할수없게갑자기일어나는통증 ) 나는항상통증이있으며간혹극심한돌발성통증이나타난다. 나는항상통증이있으나, 돌발성통증은없다. 나는항상통증이있는것은아니다.( 간혹통증이없는경우도있다.) 9. 귀하는통증에대해어느정도의불쾌감을느끼십니까? 상상할수있는최대한의불쾌감 184