대한내과학회지 : 제 73 권부록 3 호 2007 위궤양과동반된조충감염 1 예 목포중앙병원내과 안대현 남지혁 박창욱 변정래 김기태 김준우 나호영 =Abstract= A case of cestode infection with gastric ulcer Dae Hyun Ahn, M.D., Ji Hyuk Nam, M.D., Chang Wook Park, M.D., Jeong Rae Byun, M.D., Ki Tai Kim, M.D., Joon Woo Kim, M.D. and Ho Young Na, M.D. Department of Internal Medicine, Mokpo Jung-ang Hospital, Mokpo, Korea Cestodes, or tapeworms, are segmented worms. The most commonly found tapeworms in the human body are Diphyllobothrium latum, Taenia saginata, and Taenia solium. The adult worms reside in the gastrointestinal tract, but the larvae can be found in almost any organ. The small bowel is the usual site of the adult taenia, while the stomach is not. We describe a case of a 75-year-old woman with a gastric ulcer and cestode infection in the stomach with a review of the literature.(korean J Med 73:S1066-S1070, 2007) Key Words : Gastric ulcer, Cestode infection 서론 증례 조충류는생긴모양에따라 tapeworm이라고도하며척추동물에서기생생활을한다. 충란속의유충은중간숙주에섭취되어낭충이되고, 이중간숙주를날것또는덜익혀먹을경우에최종숙주의장내에서발육해성충이된다. 인체에주로기생하는것으로돼지가중간숙주인유구조충과소가중간숙주인무구조충등이있다. 유구조충의경우사람을중간숙주삼아유충이인체조직내에기생하기도한다. 조충감염시성충은주로소장에기생하므로위와십이지장에서발견되는경우는매우드물다 1). 저자들은위궤양으로치료한환자의추적위내시경검사에서보통소장에서기생하는조충을위에서발견하였고, 위궤양의재발을확인하였다. 이에문헌고찰과함께보고하는바이다. - S 1066 - 환자 : 황 례, 여자, 78세주소 : 상복부불편감. 현병력 : 평소식욕부진, 오심및현기증이간헐적으로있었고, 내원 1주전부터상복부불편감이동반되어서내원하였다. 과거력 : 6개월전에 7번흉추압박골절로입원치료중에위궤양이발견되어최근 1개월전까지약물치료를하였다 ( 그림 1). 소고기나돼지고기생식에대한과거력은없었고, 최근 1개월이내에복용한약물은없었다. 신체검사소견 : 내원시환자는만성병색을보였으며활력징후는혈압 120/80 mmhg, 호흡수 20회 / 분, 맥박수 80회 / 분, 체온 36.8 이었다. 결막은창백하였고, 상복부에경미한압통이있었다. Received : 2006. 6. 27 Accepted : 2006. 10. 18 Correspondence to : Ho Young Na, M.D., Department of Internal medicine, Mokpo Jung-ang Hospital, 815-8 Shkhyun-dong, Mokpo 530-400, Korea E-mail : Limanf@naver.com
- 안대현외 6 인 : 조충감염 - A B Figure 1. (A) Endoscopy showing gastric ulcer. (B) Follow-up endoscopy after threemonths showed improved healing of the ulcer lesion seen in Figure 1A. A B Figure 2. (A) Endoscopy showing a taenia tapeworm extending from the gastric antrum to the second portion of the duodenum. It was removed using endoscopic forceps. (B) After the taenia was removed, a huge gastric ulcer, 5 5 cm in size, was seen on the gastric antrum. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 5,400/mm 3 (Neutrophil 63%, Lymphocyte 22%, Monocyte 10%, Eosinophil 2%), 혈색소 9.8 g/dl (MCV 88.1 fl, MCH 29.5 pg), 혈소판 273,000/mm 3 이었다. 뇨검사및혈액화학검사는정상범위였다. 방사선소견 : 흉부및복부단순촬영, 복부초음파검사는모두정상이었다. 내시경소견 : 납작한칼국수모양의흰색물체가위전정부에서부터십이지장하행부이하부위까지길게걸쳐있으면서스스로움직이는것을관찰하였다. 또한과거위궤양이있던위치에약 5 cm 크기의둥근거대궤양이발견되었다 ( 그림 2). 치료및경과 : 내시경검사중에발견된흰색물체는조충으로생각되었고, 이를조직검사용겸자와오발이로 - S 1067 -
- 대한내과학회지 : 제 73 권부록 3 호 2007 - Figure 3. The length of the partially removed taenia is almost 150 cm. 잡아식도를통해체외로제거하려고시도하였다. 하지만제거도중편절이중간에서끊어졌고십이지장구부이하부위의검체는얻지못했다. 체외로빼낸부분의길이는약 150 cm 정도되었으며, 어떤조충인지를동정할목적으로고정액에보관하여진단검사의학과로의뢰를하였다 ( 그림 3). 검사결과조충의유체 (strobila) 임이확인되었으나두절및경부부위가검체에포함되지않아어떤조충인지는동정되지않았다. 조충의나머지부분은대변으로배출되었으나분실되었다. praziquantel 10 mg/kg를경구투여한후추적대변검사에서충란은발견되지않았다. 위궤양은 1개월간 proton pump inhibitor (PPI) 사용후시행한추적위내시경검사에서호전되었음을확인하였다 ( 그림 4). 고찰조충류 (tapeworm ; cestoda) 는전세계에약 3,400종이있고, 한국에는 15종이알려져있다. 조충의형태는두절 (scolex), 경부 (neck), 편절 (proglottids) 로이루어져있다. 한개의두절에는숙주에흡착하기위한흡반또는흡구가있고, 경부에서는분체가왕성하게이루어져서편절을새로만든다. 편절은미성숙절 (immature proglottids), 성숙절 (mature proglottids) 및수태절 (gravid proglottids) 로분류되고이같은편절들의연결을유체 (strobila) 라고한다. 이유체의길이는 1 cm 미만에서 10 m가넘는것까지다양하다. 또각각의편절에는자웅의생식기가모두들어있어요컨대다수의개체들이연결되어있다고생각할수있다. 소화관이없는 Figure 4. Endoscopy showed the complete healing of gastric ulcer. 것이조충의두드러진특징이며, 영양분은모두체표를통해서흡수한다. 인체에기생하는것중흔한것으로는어류가중간숙주인광절열두조충 (Diphyllobothrium latum), 돼지가중간숙주인유구조충 (Taenia solium), 소가중간숙주인무구조충 (Taenia Saginata) 등이있다. 조충의생활사는충란속에서발육한유충이중간숙주에직접섭취되어그체내에서낭충이되고, 쇠고기나돼지고기를날것으로먹거나덜익혀먹을경우최종숙주에섭취되어장내에서발육해성충이된다 1, 2). 유구조충은머리에갈고리가있어갈고리촌충이라고도불리기도하고돼지고기에의해감염되므로돼지고기촌충이라고도불린다. 몸길이는 2~3 m, 너비는 5~6 mm이다. 두절은구형으로 4개의흡반 (sucker), 돌출부 (rostellum), 갈고리 (hooklet) 등이있다. 경부는짧고가늘며편절은무구조충에비해얇으며내용이투명하게보이고보통 800~900개이다. 배출되는수태절에는생식공이편절의한쪽에규칙적으로교대로개구하고, 자궁측지는 8~12개이다. 사람이유일한종숙주이고, 성충은소장상부에기생하며두절이소장중간부의장점막에부착한다. 매일수개의수태편절이배출되고, 분변내에배출된편절혹은그속에서이탈한충란을중간숙주인돼지가섭취하면충란내에유구유충이유출하면서장벽내에침입하고혈류또는임파류를따라서주로근 - S 1068 -
- 안대현외 6 인 : 조충감염 - 육으로이행하고여기서유구낭미충 (cysticerus cellulosae) 으로자란다. 돼지고기를날로먹으면낭액속에웅크리고있던두절이밖으로돌출하여경부에서끊어지고, 두절과경부만장벽에고정하여기생하면서편절을만든다. 성충이되는데약 10주가소요된다. 하지만이런성충의감염보다유충감염인유구낭미충증 (cysticercosis) 이더많은이유는아직규명되어있지않다 3). 무구조충은갈고리가없어서민촌충이라고도하고소가중간숙주여서쇠고기촌충이라고도불린다. 성충은몸길이가 4~10 m로유구조충보다길고성숙편절의너비는약 12 mm이다. 두절에 4개의흡반은있으나돌출부와갈고리가없고, 편절은 1,000~2,000개이며운동성이유구조충보다강하다. 수태편절은 15~30개의자궁측지로유구조충보다더많다. 생활사는유구조충과비슷하며쇠고기를날것또는불완전하게조리하여먹을때감염된다. 사람이중간숙주가되는일은없어서유구조충과달리사람에서낭충병의원인이되는일은없다. 본증례에서는두절및경부부위를얻지못하여조충이라는사실만확인했다. 그러나성숙편절의너비가넓고, 운동성이좋은것으로보아무구조충으로추정하였다. 조충감염과관련된증례는국내외에서간혹보고되어왔다. 유구조충에의해자연기흉, 흉수, 복수를보인증례와 3년간지속되는설사, 체중감소를일으킨증례를발표하였고, 거대적혈모구빈혈발생을보고한증례도있다 4, 5). 그외에유구조충에의한장폐색, 담낭과총수담관부위의유구조충감염으로인한급성괴사성담낭염발생, 유구조충에의한게실염발생을보고한증례도있다 6-8). 특히장벽에대한조충의직접적인자극으로추정되는미란유발에의해의급성소장출혈, 대장및소장천공을일으켰다는보고도있다 9-11). 본증례와같이내시경검사도중에조충이발견되어제거한보고를살펴보면십이지장구부에서무구조충발견했다는보고와국내에서는위와십이지장에걸쳐있는동정되지않은조충을발견하여제거했다는보고가있다 12, 13). 조충감염과위의관계는과거쥐에서많은연구가이루어져왔다. 쥐에서조충감염시혈중가스트린의증가와위산분비의억제가관찰되고점액세포증식에의한위점막의과증식이일어나며결과적으로비후위 염이발생함이보고되어왔다. 이는조충의유충에서만들어지는물질에의한것으로추측하고있다 14, 15). 인체에서도무구조충감염환자 149명을대상으로위산을검사한결과산결핍이 49.7% 에서발생하였고위점막조직검사상단핵세포의침윤이증가하며위의벽세포감소가있었다는보고가있었다. 이보고에서는조충치료후에 66.7% 에서위산분비력이회복되고조직소견상의호전이있었다 16). 실제로위내에서조충과함께육아종위염이있었고, 조충제거후에호전되었다는보고도있다 17). 따라서조충감염은대부분비후위염을동반하는것으로알려져있지만본증례에서는비후위염소견은없었고, 과거위궤양부위에거대궤양이다시재발한것만관찰되었다. 위궤양의조직검사결과만성위염이였고, H. pylori 균은검출되지않았으며위궤양치료중궤양을재발시킬만한요인 (H.pylori 재감염, NSAID, 스트레스, 흡연, 위암, 위산과다분비상태등 ) 을찾지못해위궤양을재발시키는데조충이기여하지않았을까하고추정해보았다. 그기전으로는위벽특히기존위궤양이있던부위에대한조충의직접적인물리적자극이원인이되었을것으로생각해보았다. 조충감염의치료는과거에 atabrine, bithionol, 면마에스, 비자, 석류근피, 뇌환등이사용되어왔으나최근에는 praziquantel이주로사용되고있다. 하지만성충은죽이나충란은죽이지못하므로자가재감염을주의해야한다 18). 본증례에서도 praziquantel 10 mg/kg를사용한후조충감염을동시에치료하자위궤양의재발은없었다. 예방은감염자를구충함으로서감염원을제거하고쇠고기, 돼지고기의생식이나불완전조리후의섭취를금해야한다. 또한분뇨의위생적처리와덜익힌육고기가위험하다는계몽교육이있어야하겠다. 요약보통소장에서기생하는조충이위에서발견되는경우는드물다. 또한과거위궤양이있었던부위에거대위궤양이재발하였다. 위궤양을재발시킬만한요인 (H.pylori 재감염, NSAID, 스트레스, 흡연, 위암, 위산과다분비상태등 ) 이없었고, 위궤양치료와함께조충감염치료를병행한후완치된걸로미루어보아조충이과거위궤양의재발에기여하지않았을까하는가능성을향후연구해봐야할것같다. - S 1069 -
- 대한내과학회지 : 제 73 권부록 3 호 2007 - 중심단어 : 위궤양, 조충감염 REFERENCES 1) Schantz PM. Tapeworms. Gastroenterol Clin North Am 25:637-653, 1996 2) Cadigan FC Jr, Stanton JS, Tanticharcenyos P, Chaicumpa V. The lar gibbon as definitive and intermediate host of Taenia solium. J Parasitol 53:884, 1967 3) Garcia HH, Del Brutto OH. Taenia solium cysticercosis. Infect Dis Clin North Am 14:97-119, 2000 4) Song EK, Kim IH, Lee SO. Unusual manifestations of Taenia solium infestation. J Gastroenterol 39:288-291, 2004 5) Vuylsteke P, Bertrand C, Verhoef GE, Vandenberghe P. Case of megaloblastic anemia caused by intestinal taeniasis. Ann Hematol 83:487-488, 2004 6) Bordon LM. Intestinal obstruction due to Taenia saginata infection. J Trop Med Hyg 95:352-353, 1992 7) Kim YH, Chi JG, Cho SY. A case of Taenia saginata infection involving gallbladder and common bile duct. Kisaengchunghak Chapchi 19:167-172, 1981 8) Chirdan LB, Yusufu LM, Ameh EA, Shehu SM. Meckel's diverticulitis due to Taenia saginata. East Afr Med J 78:107-108, 2001 9) De Simone P, Feron P, Loi P, van Nuffelen M, Nagy N, van Gossum A, Gelin M. Acute intestinal bleeding due to Taenia solium infection. Chir Ital 56:151-156, 2004 10) Demiriz M, Gunhan O, Celasun B, Aydin E, Finci R. Colonic perforation caused by taeniasis. Trop Geogr Med 47:180-182, 1995 11) Jongwutiwes S, Putaporntip C, Chantachum N, Sampatanukul P. Jejunal perforation caused by mophologically abnormal Taenia Saginata infection. J Infect 49:324-328, 2004 12) Descombes P, Dupas JL, Capron JP. Endoscopic discovery and capture of Taenia saginata. Endoscopy 13:44-45, 1981 13) 유석환, 윤종일, 이봉수, 한준열, 안병민, 임계순, 백남종. 내시경으로제거한조충 1 예. 대한소화기학회지 22:968-970, 1990 14) Konno K, Abella JA, Oku Y, Nonaka N, Kamiya M. Histopathology and physiopathology of gastric mucous hyperplasia in rats heavily infected with Taenia taeniaeformis. J Vet Med Sci 61:317-324, 1999 15) Oku Y, Yamanouchi T, Matsuda K, Abella JA, Ooi HK, Ohtsubo R, Goto Y, Kamiya M. Retarded gastric acid secretion in rats infected with larval Taenia taeniaeformis. Parasitol Res 88:872-873, 2002 16) Stefaniak J. Studies of secretory activity and pathomorphology of the gastric mucosa in taeniasis (Taenia saginata). Wiad Parazytol 35:93-114, 1989 17) Uygur-Bayramicli O, Yavuzer D, Dolapcioglu C, Sensu S, Tuncer K. Granulomatous gastritis due to taeniasis. J Clin Gastroenterol 27:351-352, 1998 18) Frayha GJ, Smyth JD, Gobert JG, Savel J. The mechanisms of action of antiprotozoal and anthelmintic drugs in man. Gen Pharmacol 28:273-299, 1997 - S 1070 -