C-III. 가끔보지만잘몰랐던대장내시경소견 Room C 고려대학교의과대학내과학교실 Endoscopic Differential Diagnosis for Various Colitis Ja Seol Koo Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea 서론 대장염은설사, 복통, 혈변과같은전형적인증상과더불어오심, 구토, 발열, 전신쇄약같은증상이나타날수있다. 증상이갑자기나타나는경우감염성장염이나염증성장질환의초기발병을고려할수있지만, 대장염의다양한원인에대한감별이필요하다 (Table 1). 대부분의경우임상적소견은특징적이지않기때문에이쉽지않지만, 적절한치료를위하여정확한진단은매우중요하다. 1 자세한병력, 신체진찰, 대변검사를포함한검사결과, 내시경및조직검사를통하여진단이가능할것이다. 2 본강의에서는여러가지원인의대장염진단과염증성장질환과의감별진단에대하여살펴보고자한다. 본론 1. 감염성장염 감염성장염은여러가지감염원에의하여발생할수있고, 염증성장질환을악화시킬수있는요인이다 (Table 2). 대장염에서자세한병력은원인을밝히는데중요하다. 대부분세균성장염은오염된음식이나물을섭취하여발생하므로, 최근여행력이나가족중유사한증상을보이는가족구성원이있는지확인해야한다. 그리고, C. difficile 감염의경우항생제사용, 입원치료, 고령등이주요위험요인이다. 환자의면역상태도확인해야하는데, 장기이식이나 HIV/AIDS 환자에서는바이러스나원충감염과같은기회감염의위험이증가한다. 2 임상적으로급성발병, 발열, 하루 10회이상의설사는감염 성장염을시사하지만, 발열이없으면서서서히발생하고대변이 6회이하인경우염증성장질환일가능성이높다. 3 감염성장염환자의신체진찰에서특징적소견은없지만, 관절염, 결절혼반, 괴저농피증, 항문주위병변이관찰되면염증성장질환을의심해야한다. 검사실소견도대체로특징적이지않지만, 감별진단에도움이된다. 급성출혈로인한빈혈은중증감염성장염과염증성장질환에서나타날수있지만, 만성출혈로인한철겹핍성빈혈또는말단회장염증으로인한영양장애와연관된비타민 B 12 결핍에서는염증성장질환과관련이있다. 대변배양검사에서감염성장염의원인균이동정되는경우는 50% 미만이지만확진이가능하다. 4 대부분의감염성장염은자연적으로호전되므로대장내시경검사가필요하지않고, 드물게검사로인해대장천공등중증합병증이발생할수있어유용성이떨어진다. 그러나혈성설사나혈변이동반한경우, 대장암동반이의심되는경우, 위막성대장염과같은특별한원인을찾아야하는경우, 또는 2주이상의설사에서대장내시경검사는감별진단에도움이된다. 5 내시경검사에서급성감염성장염의주요소견은점막부종과발적, 출혈성반점, 출혈, 미란, 아프타궤양및삼출물등이혼재하며장전체를침범하는경우와우측결장또는좌측결장에국한된경우등다양하게관찰될수있다. 원인균에따라병변호발부위가달라간접적으로원인균을짐작해볼수있다. Shigellosis 는주로직장과구불결장에발생하고 Yersinia, Salmonellosis, 아메바장염은상행결장, 맹장에호발한다. 감염성대장염은초기에는궤양성대장염, 허혈성장염과유사한소견을보이며, 아급성, 만성으로넘어가면크론병과의감별이중요하다. 6 조직검사에서궤양성대장염이나크론병에서관찰되는움 제 47 회대한소화기내시경학회세미나 195
Table 1. Differential Diagnosis of Colitis I. Idiopathic A. Inflammatory bowel disease 1. Crohn's disease 2. Ulcerative colitis 3. Indeterminate colitis B. Diversion colitis C. Collagenous colitis D. Microscopic (lymphocytic) colitis II. Infections A. Bacteria B. Parasites C. Viruses D. Fungi III. Ischemia A. Mesenteric ischemia or thrombosis B. Drug induced (cocaine, oral contraceptives) C. Proximal to mechanical obstruction IV. Physical agents A. Radiation B. Solitary rectal ulcer syndrome (prolapse) C. Glutaraldehyde or hydrogen peroxide (endoscopic cleaning solutions) D. Drug induced 1. Gold 2. Isotretinoin 3. Laxatives 4. Allopurinol 5. Non C. difficile antibiotic induced i.e. ampicillin (usually right sided colitis) 6. Chemotherapeutics (5 fluorouracil) 7. Non steroidal anti inflammatory drugs V. Immunologic A. Allergic proctitis B. Eosinophilic colitis C. Graft versus host disease D. Immunodeficiency syndromes VI. Associated with systemic disease A. Vasculitis B. Behcet's disease C. Sarcoidosis VII. Miscellaneous A. Diverticulitis B. Colon cancer Adapted from Surawicz CM. Diagnosing colitis. Contemp Intern Med 1991;3:17. 구조의변형 (crypt architecture distorsion), 움위축 (crypt atrophy) 및기저림프구응집 (basal lymphoid aggregates) 등만성염증성변화가관찰되지않고염증이점막상부에만국한되어있는소견은감염성장염을진단하는데도움을준다. 위막, 바이러스봉입체, 아메바영양형 (trophozoite) 의발견으로감염성장염을진단할수도있다. 2 Table 2. Infectious Colitis in Immunocompetent Individuals Bacteria Campylobacter spp. Salmonella spp. Shigella spp. C. difficile Shiga toxin E. coli (E. coli O157:H7 + Others) Non Cholera vibrios (Vibirio parahaemolyticus + Vibrio vulnificans) Yersinia enterocolitica Y. pseudotuberculosis Aeromonas hydrophilia Plesiomonas shigelloides Tuberculosis Parasites E. histolytica Schistosomiasis Strongyloides stercoralis Dientamoeba fragilis B. hominis (possible pathogen) Viruses Herpes simplex virus type II Cytomegalovirus (1) 이질 (Shigellosis) 이질은균이체내에들어온지 72시간내에증상이시작되는데첫 24~48시간동안에는복통, 발열및수양성설사가주증상이지만, 이후에는배변량이줄면서혈변및점액변으로바뀌고뒤무직등의증상이나타난다. 흔히침범하는부위는직장및구불결장이지만근위부대장이나범발성대장염이발생하기도한다. 대변배양검사로진단할수있다. (2) 살모넬라장염 (Salmonellosis) Non typhoid 살모넬라균은설사를동반한장염을초래하는데, 설사는주로수양성이며대개 3~4일정도지속되지만때로는혈변또는점액변을보여이질이나궤양성대장염과의감별을요한다. 증상이 2~3개월까지지속되는경우도있다. 살모넬라장염은소장및대장을모두침범할수있으며대장병변은주로우측대장에나타나고, 전대장을침범하기도하지만직장은정상인경우가흔하다. (3) 위막성대장염 (Pseudomembranous colitis) 항생제사용으로장관내세균총의균형이상실되면상대적으로 C. difficile이과증식하고이로부터생성된세균독소에의해항생제연관대장염이발생하는데, 위막성대장염은가장대표적인질환이다. 호발부위는원위부또는좌측대장이지만전대장을침범하기도하고약 20~30% 에서는직장보다근위부에만병변이있으며, 드물게우측대장만나타나기도한다. 전형적인위막성대장염은경계가명확하고약간융기된황백 196 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
색의플라크 (plaque), 위막이산재하는특징적인소견을보인다. 위막의주변점막은정상이나약간의발적, 부종이보이기도한다. 조직검사에서특징적인화산병변 (volcano lesion) 이관찰된다. 7 (4) 장결핵감염성장염이대부분일과성으로지나가지만장결핵은만성대장염을유발하여크론병과감별이쉽지않다. 장결핵은회맹부에가장빈번하게발생하고, 다음으로상행, 횡행결장, 소장의순이며직장쪽으로갈수록병변이드물고두분절이상의대장을침범하는경우도 40% 를넘는다. 장결핵의내시경소견은가로 (transverse) 궤양, 주변점막의염증이나발적을동반한결절, 4분절이하의침범, 가성용종및반흔, 열린회맹판등이다. 궤양이작을때는아프타궤양또는작은원형궤양으로나타나지만, 크기가커지면불규칙해지고주로가로배열의양상을보인다. 국내에서결핵의유병률이높고크론병이드물던시기에는세균학적으로장결핵이확진되지않더라도경험적항결핵제투여후호전여부를관찰하면서장결핵을진단할수있었다. 그러나이러한경험적항결핵제투여는항결핵제부작용을초래할수있고정확한진단및치료가지연될가능성이있다. 최근크론병의증가와함께면역억제제의사용등으로감소하던결핵의증가로두질환의감별이중요한문제로떠올랐다. 내시경검사만으로크론병과장결핵을완벽하게감별하기는어렵지만, 크론병에호발하는소견과장결핵에호발하는소견을구분하여판단할경우진단정확도가향상될수있다. 크론병을더시사하는소견은세로궤양, 조약돌모양, 아프타궤양, 항문직장병변이고, 장결핵을더시사하는소견은가로궤양, 열린회맹판, 반흔또는염증폴립, 4개미만의분절침범이다. 8 (5) 아메바성대장염 (Amebic colitis) Entamoeba histolytica 에의해유발되는아메바성대장염은약 70% 에서맹장및우측결장에발생하고복통, 발열, 설사또는이질과유사한증상을갖는다. 내시경소견에서궤양은점막면의입구부위는좁고밑이넓게파인플라스크모형으로보인다. 전신감염에서는효소면역법으로진단이가능하다. 대변이나대장조직검사에서아메바를검출할수있다. 만성아메바성대장염은염증성장질환으로오인할수있으며, 혈청검사가감별진단에유용하다. 2 (6) 거대세포바이러스대장염 (Cytomegalovirus colitis) 거대세포바이러스는소화기질환을포함한다양한질환을야기할수있으며, 그중대장은가장흔히침범하는장기중하나이다. 거대세포바이러스장염은면역이저하된환자에게주로발생하나, 당뇨환자나심지어면역기능이정상인환자 에게서도발생할수있다. 9 대장내시경에서대부분다발성궤양형태로나타나지만단발성으로도나타난다. 궤양은주로우측대장에나타나고, 소수의크고경계가명확한궤양인경우크론병과유사하게보일수있다. 중증궤양성대장염에서거대세포바이러스의중복감염이발생한경우궤양성대장염자체의염증과궤양으로인하여거대세포바이러스감염이동반되었는지감별하기어렵다. 그러므로반드시조직검사로확인해야한다. 조직검사에서궤양의변연부뿐만아니라, 궤양의중심부에서도검사하여거대세포바이러스봉입체 (inclusion body) 를관찰하는것이진단에중요하다. 10 2. 비감염성대장염 (1) 허혈성장염허혈성대장염은주로고령에서발생하는데, 좌하복부에갑자기경련성복통이있다가 24시간이내에하혈이나혈변이나타나는것이특징이다. 11 병력에서복통이발생하기전변비가악화되었는지, 장기간누워서지내는상태에서발생하였는지확인하는것이진단에도움이된다. 허혈성대장염의호발부위는직장 구불결장접합부나비만곡부이며대부분직장은침범하지않는다. 그러나신부전증, 혈관이상등의기저질환이있는경우직장및전대장에걸쳐발생할수있다. 내시경은감별진단이나병변의범위를확인하는데유용하지만장염을악화시키거나천공을초래할수있으므로유의하여야한다. 내시경검사에서관강전체를둘러싸는병변이많고병변과정상부위의경계가구분되어보인다. 7 허혈성장염은내시경검사에서직장을침범하지않고병변과정상부위가명확하고병변의호전이빠른점에서염증성장질환과구별할수있다. 2 (2) 게실염게실염은대장의게실에서발생하는점막의염증으로증상은대부분아급성으로나타나는데, 복통, 설사, 변비그리고, 간헐적혈변이나타난다. 대부분의게실염은임상증상과복부전산화단층촬영등으로진단이가능하다. 반면에대장내시경은천공의위험으로게실염발생초기에는시행하지않는것이좋다. 그러나진단이명확하지않거나다른대장염증질환과의감별을위하여검사를시행할수있다. 12 대장내시경소견은게실입구에육아종성조직이관찰되거나게실주변의발적과부종및게실로부터농이배출되는모습이관찰되기도한다. 주변의염증은국소적또는연속적염증소견을보이기도하지만조금더떨어진점막은정상소견을보인다. 조직검사로확인된병리소견은궤양성대장염과유사한염증소견을보이고때로작은육아종조직이관찰되기도한다. 12 게실염과염증성장질환의감별진단에서, 궤양성대장염과의감별은직장병변 제 47 회대한소화기내시경학회세미나 197
으로가능하다. 게실증을동반한구불결장염증에서게실염과크론병의감별은회장말단부나항문주위의세밀한관찰이중요하다. 2 (3) 방사선성장염골반부위에방사선치료를받은환자의약 50% 에서방사선치료 2주안에급성방사선성장염이발생하는데, 증상으로복통, 뒤무직, 설사, 출혈이나타난다. 방사선치료종료 6개월후나타나는만성방사선성장염에서는직장출혈, 직장궤양, 설사가흔히관찰된다. 급성기의내시경소견은궤양성대장염과유사한광범위한홍반과부종을보이며, 점막의취약성과궤양을보인다. 만성병변은점막하섬유조직증식과부종으로점막이불투명해지거나창백하게보인다. 또한모세혈관확장이관찰되는데이러한혈관은직장수지검사나송기만으로도출혈이쉽게발생한다. 방사선성대장염의진단을위해서는방사선치료병력을확인하는것이가장중요하다. 2 (4) 베체트장염베체트장염은베체트병에서동반되는위장관질환으로, 전형적인내시경소견은주로회맹부에단독혹은소수의원형이나타원형의궤양으로나타난다. 베체트장염과크론병에서병변이호발하는부위는회맹부이고, 내시경조직검사나수술절제표본에서도비특이적염증소견을보이는경우가많아두질환의감별은쉽지않다. 베체트장염의병변은주로회맹부에국한되지만, 크론병은보다넓은분포를보이는경우가많고궤양의개수도베체트장염에서는한개내지수개에불과하지만크론병에서는좀더다발성으로나타나는경향이있다. 궤양의모양은베체트장염에서조금더크고깊으며경계가비교적분명하고두꺼운백태로덮여있다. 그리고베체트장염에서는크론병에서자주관찰되는세로궤양또는사행궤양은드물고조약돌모양은관찰되지않는다. 국내연구에서궤양의 모양과분포를이용해제시된알고리즘을통해내시경소견만으로 92% 에서진단이가능하여, 전신증상이동반되지않은환자에서도내시경검사를통해적절한감별진단이가능하였다. 13 임상적으로장천공은베체트장염에서더흔하지만, 협착이나누공은크론병에서더흔하고, 베체트장염에서항문침범은드물다. 3. 궤양성대장염과크론병의감별 궤양성대장염과크론병의감별은약물치료, 수술및예후측면에서중요하다. 대부분의경우임상적, 영상의학적, 내시경적및병리학적특징을종합하면궤양성대장염과크론병을감별할수있다. 내시경검사에서궤양성대장염은거의대부분직장을침범하고, 점막부종, 발적, 과립상 (granularity), 혈관투시상의소실및얕은궤양등병변이직장부터연속되어존재하는데, 크론병은아프타성궤양, 종주성궤양, 조약돌점막상등의소견이국소적, 구역성, 비연속적, 비대칭적으로분포하는것이특징이다 (Table 3). 염증성장질환환자의약 5~10% 에서는여러가지소견을종합하더라도두질환중어느쪽에합당한지판단하기어려운데, 이런경우불확정장염 (indeterminate colitis) 으로분류하고확실한진단을위해서상당한기간의경과관찰이필요하다. 14 결론 대장염은대장의비특이적염증반응으로, 다양한원인의대장염을감별진단하는것은쉽지않다. 그러나올바른치료를위하여정확한원인진단은대단히중요하다. 환자의증상, 위험요인, 장관외증상등자세한병력과신체진찰, 대변검사, 내시경검사및조직검사는대장염의진단에중요한실마리를 Table 3. Differentiation of Ulcerative Colitis from Crohn s Disease Site of disease Distribution Colonoscopic appearance Histopathology Crypt architecture Inflammation Epithelioid granulomas Complications Strictures Cancer risk after long standing disease Ulcerative colitis Colon only Diffuse Mucosal Diffuse friability Cobblestoning Linear ulcers with normal surrounding mucosa Distorted Acute or chronic Never Fistulae/abscess never or rarely occur Uncommon + + + + Crohn s disease Any part of Gl tract Focal (segmental) skip areas Transmural Focal/aphthous ulcers Normal or focally distorted Normal or acute/chronic Yes Fistulae/abscess can occur Common + + 198 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
제공해준다. 따라서대장염의정확한진단과치료를위하여다양한대장염의임상적특징및대변검사를포함한검사실소견을숙지하고, 세밀한병변관찰과적절한조직생검을위한노력이필요하다. 참고문헌 1. Carter AO, Borczyk AA, Carlson JA, et al. A severe outbreak of Escherichia coli O157:H7 associated hemorrhagic colitis in a nursing home. N Engl J Med 1987;317:1496 1500. 2.Schlenker C, Eng SC, Surawicz CM. Considerations in the Differential Diagnosis of Colitis. In: Targan SR, Shanahan F, Karp LC, eds. Inflammatory Bowel Disease: Translating basic science into clinical practice. Oxford: Wiley Blackwell; 2010. p. 292 302. 3. Schumacher G, Sandstedt B, Kollberg B. A prospective study of first attacks of inflammatory bowel disease and infectious colitis. Clinical findings and early diagnosis. Scand J Gastroenterol 1994;29:265 274. 4. Rohner P, Pittet D, Pepey B, Nije Kinge T, Auckenthaler R. Etiological agents of infectious diarrhea: implications for requests for microbial culture. J Clin Microbiol 1997;35:1427 1432. 5. Shen B, Khan K, Ikenberry SO, et al. The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010;71:887 892. 6. 양석균, 변정식. 대장내시경진단및치료. 서울 : 군자출판사, 2009. 7. 박영숙. 허혈성장염과감염성장염. 대한소화기내시경학회지 2010;40(suppl. 1):163 166. 8. Lee YJ, Yang SK, Byeon JS, et al. Analysis of colonoscopic findings in the diffenerntial diagnosis between intestinal tuberculosis and Crohn s disease. Endoscopy 2006;38:592 597. 9. Wilcox CM, Chalasani N, Lazenby A, Schwartz DA. Cytomegalovirus colitis in acquired immunodeficiency syndrome:a clinical and endoscopic study. Gastrointest Endosc 1998;48:39 43. 10. Lawlor G, Moss AC. Cytomegalovirus in inflammatory bowel disease: pathogen or innocent bystander? Inflamm Bowel Dis 2010;16:1620 1627. 11. MacDonald PH. Ischaemic colitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002;16:51 61. 12. Hale WB. Colonoscopy in diagnosis and management of diverticular disease. J Clin Gastroenterol 2008;42:1142 1144. 13. Lee SK, Kim BK, Kim TI, Kim WH. Differential diagnosis of intestinal Behcet s disease and Crohn s disease by colonoscopic findings. Endoscopy 2009;41:9 16. 14. Moum B, Elbom A, Vatn MH, et al. Inflammatory bowel disease:re evaluation of the diagnosis in a prospective population based study in south eastern Norway. Gut 1997;40:328 332. 제 47 회대한소화기내시경학회세미나 199