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대한응급의학회지제 21 권제 3 호 Volume 21, Number 3, June 2010 증 례 디펜하이드라민음독후의식변화와심전도변화를주소로내원한환자 1 례 건양대학교의과대학응급의학교실 박철상 강인구 류현식 박성수 이미진 정원준 A Case of Electrocardiographic and Mental Change in a Patient with a Diphenhydramine Overdose Cheol Sang Park, M.D., In Gu Kang, M.D., Hyun Sik Ryu, M.D., Seong Soo Park, M.D., Mi Jin Lee, M.D., Won Joon Jeong, M.D. The antihistaminic drug diphenhydramine is mainly used as a sedative, hypnotic and antiemetic. In many countries it is available over-the-counter, very common, and generally regarded as a harmless drug. However, diphenhydramine overdose can result in cardiotoxicity due to its ability to block fast sodium channels in a manner analogous to classic Vaughan-Williams type IA antidysrhythmic agents. As such, cardiotoxicity from diphenhydramine resembles that of the tricyclic antidepressant agents. Here we report a case of a 52 year old man who ingested 2,000 mg of diphenhydramine and presented with an altered mental state and an electrocardiographic change. His electrocardiogram showed sinus tachycardia with a rate 145 beat/min, a QRS interval of 88 ms, and a QTc of 556 ms. He had a wide anion gap metabolic acidosis. He was treated with intravenous sodium bicarbonate and supportive therapy. His clinical manifestations waned and he was transferred to another hospital nearby his hometown 서론디펜하이드라민은독시라민과더불어알레르기증상개선및수면유도, 항구토작용을위해사용되는대표적인항히스타민약물로많은나라에서처방전없이쉽게구할수있으며일반적으로안전하다고여겨지는약물이다. 그러나구하기가쉬운만큼과량복용의가능성도높다고할수있으며 2008년 American Association Poison Control Center (AAPCC) 보고에의하면항히스타민제제에대한노출은 89,287명으로전체인간에대한물질노출중 11 번째로흔한약물노출이었고이중디펜하이드라민에의한중독은 35,356명으로점차그수가증가하고있는추세이다 1). 국내에서는대부분일반의약품으로분류되어약국에서쉽게구입할수있고수면보조제로사용되고있기때문에과량복용의위험성이상대적으로높다. 디펜하이드라민은 Vaughan-Williams type ⅠA 계열의항부정맥제와마찬가지로빠른나트륨채널을차단하여삼환계항우울제와비슷한방법으로심독성을일으키는데이는디펜하이드라민과량복용이후발생한사망원인의대부분을차지한다 2,3). 그러나디펜하이드라민과량복용이후발생한심전도변화에대해서국내에는아직보고된바가없는실정이다. 이에대해저자들은디펜하이드라민음독이후의식소실과함께전형적인심전도변화를경험하고치료하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. Key Words: Diphenhydramine, Electrocardiography, Sodium bicarbonate, Acidosis, Overdose 증 례 Department of Emergency Medicine, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Korea 책임저자 : 정원준대전광역시서구가수원동 685 건양대학교의과대학응급의학교실 Tel: 042) 600-9129 Fax: 042) 600-9026 E-mail: gardenjun@naver.com 접수일 : 2010년 2월 11일, 1차교정일 : 2010년 2월 21일게재승인일 : 2010년 3월 31일 405 52세남자환자가의식상실과경련을주소로 119 구급대에의해본원응급의료센터에내원하였다. 환자는만성알코올중독으로요양병원에서입원중이였으며내원일에는외출후요양병원으로돌아오던중열차안에서승무원에의해쓰러진채로발견되었는데환자주변에다량의약물이개봉되어있으면서빈맥주캔이발견되었다. 발견된약물은디펜하이드라민염 50 mg(dipectamin Soft Cap, R&P Korea) 으로 48개가개봉되어있었으며이중 8개는현장에서발견되었다. 환자는과거력상만성알코올중독

406 / 대한응급의학회지 : 제 21 권제 3 호 2010 이외에평상시에불면증이있어요양병원에서트리아졸람 0.25 mg(triram, Korea Pfizer Pharmaceuticals) 및로라제팜 0.5 mg(ativan, Ildong Pharmaceuticals) 처방받아복용중인것외에는고혈압, 당뇨, 결핵, 간질등특이질환은없었다. 119구급대원에의하면현장도착시환자의의식은자극에반응이없는상황으로혈압은측정할수없었고맥박수 74회 / 분, 호흡수는 34회 / 분, 체온은 36.9 C 였고역에서본원으로이송되는과정중안구가상향편위되면서온몸을부들부들떠는양상으로경련이 1~2 분간지속된이후맥박수가감소하면서호흡이없어져심폐소생술을시행하였다하며이때자동제세동기리듬은제세동이필요하지않는리듬이었다고하였다. 내원당시의식은반혼수상태였으며기도유지가이루어지지않은상태로혈압과호흡수가측정되지않았고, 맥박수 40회 / 분정도로넙다리동맥맥박이약하게촉지되었으며체온은 36.7 C 였다. 제세동기리듬상동성서맥 40회정도측정되었으며즉시아트로핀 1mg을정맥으로투여하였다 (Fig. 1). 투여 1분후혈압은 70/40 mm Hg, 맥박수 100회 / 분측정되었으나호흡수는여전히측정되지않아바로기관내삽관을시행하였고승압제로도파민과노르에피네프린을사용하였다. 내원 8분후혈압 100/60 mm Hg, 맥박수 100회 / 분측정되었으며이후재원기간동안수축기혈압 80mm Hg미만의심각한저혈압은발생하지않았다. 시행한이학적검사상환자에게서만져지는림프절은없었으며결막은창백하지않았고충혈도없었으며공막도하얗게보였다. 환자의고막및비강, 인후부등에홍반이나충혈은보이지않았다. 청진에서심박동은규칙적이었고, 심잡음은없었으며양측폐야의호흡음은정상이었다. 복부진찰에서압통은관찰되지않았으며장음은정상이었고간장이나비장의비대소견은보이지않았다. 직장수지검사상괄약근긴장도는정상이었다. 신경학적검사상의식은반혼수상태로글래스고우혼수척도 5(E1V1M3) 점이었다. 환자의지남력과감각은측정할수없었고양쪽동공은경도로산동되었으며동공대광반사는관찰되지않았다. 인형안운동이나각막반사는이상소견이관찰되지않았다. 근력은상하지모두 3등급으로측정되었고바빈스키징후는양쪽모두양성이었으며 심부건반사는정상으로측정되었다. 응급의료센터에서시행한뇌전산단층촬영상및흉부단순방사선촬영상특이소견이관찰되지않았으며초기말초혈액검사상백혈구는 14,400/μl( 본원정상치 : 4,000~10,800/μl), 혈색소 12.8 g/dl( 본원정상치 : 13~17 g/dl), 혈소판 149,000/μl( 본원정상치 : 130,000~400,000/μl) 였으며, 생화학적검사 Na + 142.0 meq/l( 본원정상치 : 137~145 meq/l), K + 3.16 meq/l( 본원정상치 : 3.7~5.0 meq/l), Cl - 99.2 meq/l( 본원정상치 : 99~109 meq/l), 칼슘 8.0 mg/dl( 본원정상치 : 8.4~10.0 mg/dl), AST 24 IU/L( 본원정상치 : 10~36 IU/L), ALT 11 IU/L( 본원정상치 : 7~38 IU/L), 총빌리루빈 0.59 mg/dl( 본원정상치 : 0.2~1.3 mg/dl), 총단백질 4.35 g/dl( 본원정상치 : 6.5~8.0 g/dl), 알부민 2.99 g/dl( 본원정상치 : 3.8~5.2 g/dl), BUN 15.6 mg/dl( 본원정상치 : 8~20 mg/dl), Cr 0.77 mg/dl( 본원정상치 : 0.6~1.2 mg/dl), 혈당 127 mg/dl( 본원정상치 : 70~110 mg/dl), 암모니아 34 mmol/l( 본원정상치 : 9~33 mmol/l) 이었고혈액응고검사는프로트롬빈시간 24.1초 ( 본원정상치 : 12.0~15.0 sec), 부분트롬보프라스틴시간 60.1초 ( 본원정상치 : 25.0~40.0 sec), 국제정상화비율은 2.06( 본원정상치 : 0.8~1.2 INR) 이었다 (Fig. 2). 심근효소검사에서 Creatine phosphokinase 52 U/L( 본원정상치 : 0~170 U/L), CK-MB 1.0 ng/ml( 본원정상치 : 0.6~6.3 ng/ml), Troponin-I < 0.01 ng/ml( 본원정상치 : 0~0.5 ng/ml) 를보였고, 기관내삽관후시행한동맥혈가스분석은 ph 6.946( 본원정상치 : 7.38~7.46), PaO 2 463 mmhg( 본원정상치 : 74~108 mmhg), PaCO 2 36.3 mmhg( 본원정상치 : 32~46 mmhg), HCO 3-7.8 meq/l( 본원정상치 : 24~26 meq/l), SaO 2 98.3%( 본원정상치 : 92~96%), 음이온간격은 35 mmol/l( 본원정상치 : 10~21 mmol/l) 으로넓은음이온간격대사성산증소견을보였다. 소변검사상단백질이나당, 케톤, 적혈구, 백혈구는관찰되지않았다. 약물요선별검사상삼환계항우울제및벤조디아제핀계열에모두양성소견을보였으며심전도소견상분당심박수 145회의동성빈맥소견과 terminal 40 Fig. 1. Patient initial lead Ⅱ rhythm strip. Sinus bradycardia (about 40 rate/min) was showed with normal PR interval(160ms), QRS interval (90 ms), slightly increased QTc interval (490 ms)

박철상외 : 디펜하이드라민음독후의식변화와심전도변화를주소로내원한환자 1 례 / 407 ms 에 Ⅰ lead의 S wave와 avr의큰 R wave보여우측편위관찰되었으며 QRS 간격은 88 ms이었고 QTc 556 ms로연장된소견관찰되었다 (Fig. 3). 삼환계항우울제중독혹은디펜하이드라민중독으로진단후즉시환자에게비위관을삽입및위세척을시행하고활성탄 50 g을투여하였으며혈압유지를위해기술한바와같이승압제를사용하면서생리식염수로수분공급하였으며섭취량과배설량측정을위해도뇨관을유지시키고인공호흡기치료를시작하였다. 또한산염기불균형을교정시키기위해중탄산염 100 meq을 30분간격으로두번 Fig. 2. Brain CT (axial view). Normal gyri and ventricle is noted. There is no infarction or hemorrhage 정맥으로투여하였고, 이후내원 1시간이후시행한동맥혈가스분석상 ph 7.301, PaO 2 358 mmhg, PaCO 2 22.2 mmhg, HCO 3-14.0 meq/l, SaO 2 97.5%, 음이온간격은 28.8 mmol/l로대사성산증은호전되고있는소견을보였다. 환자내원20분후침흘림증상을동반한전신성강직-간대발작보여로라제팜 4 mg 정맥주사하였고 1분후강직-간대움직임줄어들면서 5분후침흘림증상및강직-간대증상은완전히사라졌다. 그러나내원 1시간그리고 2시간후같은증상의발작을보여로라제팜 4 mg 정맥주사후앞에서와마찬가지로주사 1분후증상호전되면서 5분후증상이완전히사라졌으나내원 4시간후또다시같은증상이반복되어페노바르비탈 600 mg( 루미날주 ;Luminal, Daewon Pharmaceuticals) 을생리식염수 100 ml에섞어 20분동안정맥주사하였고 5 분후증상호전보이면서 10분후발작증상은완전히사라졌다. 내원 3시간이후시행한동맥혈가스분석상 ph - 7.491, PaO 2 230 mmhg, PaCO 2 19.4 mmhg, HCO 3 19.3 meq/l, SaO 2 97.6% 으로음이온간격은 23.5로대사성산증은호전된소견을보였으며심전도상에서는분당심박수 164회의동성빈맥소견과지속적으로우측편위관찰되었으며 QRS 간격은 112 ms로이전보다연장되었으며 QTc 531 ms로관찰되었다 (Fig. 4). 그러나생체징후는내원시에비해안정적으로유지되고있었으며보존적치료유지하면서관찰한결과생체징후안정화유지되어내원 4시간이후승압제는감량하면서 8시간이후사용을중단하였다. 내원 9시간이후시행한심전도상에서는분당심박수 90회의동성율동으로처음에관찰되었던빈맥과우측편위는사라진상태였으며 QRS 간격은 86ms로역시정상이었고단지 QTc 501 ms로경하게연장된소견만이관찰되었다 (Fig. 5). 환자는중환자실입원하여보존 Fig. 3. Patients initial 12 ECG. Sinus tachycardia (145 rate/min) and prolonged QTc 556 ms. QRS interval is 88 mm There is right axis deviation(rad) of terminal 40 ms with large R wave in lead avr and S wave in lead I

408 / 대한응급의학회지 : 제 21 권제 3 호 2010 적치료를진행하면서경과관찰하였으며내원 48시간이후의식상태가명료해지면서동맥혈가스분석상지속적으로정상수치를보여내원 57시간만에발관시행하였다. 환자에게직접확인한결과자살목적으로디펙타민캅셀 60정을구입하여술과함께 40정정도한꺼번에먹었다고하며이외다른약은복용하지않았다고진술하였다. 환자는발관후특이합병증없었으며심전도상에서도이상소견이관찰되지않았고경련및다른합병증이보이지않아정신과치료를계획하였으나연고지관계로타병원으로전원되었다. 고찰디펜하이드라민은 1세대히스타민길항제로서히스타민과경쟁적으로길항해가역적으로중추신경계와말초조직에있는히스타민 1 수용체에결합하여히스타민분비로인한알레르기증상개선이나항콜린성작용, 진정, 수면, 항구토제로서외국에서는약국에서흔히구할수있는약물이다 4-6). 바로이항콜린성성분에의해나트륨채널을차단함으로서디펜하이드라민은 Vaughan-Williams type ⅠA 항부정맥제로분류한다. 이러한성질에의해디펜하이드라민은과량복용시항콜린성증상을포함한중추신경계증상, 심독성등삼환계항우울제중독과비슷한임 Fig. 4. 3 hours after admission. Patient was treated two times intravenous bolus of 100 meq sodium bicarbonate, but RAD with prolonged QTc 531ms were observed consistently. QRS interval (112 ms) wider than the previous findings are showing Fig. 5. 9 hours after admission. There is no RAD and tachycardia. QRS interval was 86 ms, showed normal findings. QTc was prolonged slightly, only 501 ms

박철상외 : 디펜하이드라민음독후의식변화와심전도변화를주소로내원한환자 1 례 / 409 상양상을보이게된다 2). 디펜하이드라민은혈관뇌장벽을쉽게통과하기때문에중독시대부분의환자들은그혈중농도에따라의식혼탁, 경련, 환각, 급성추체외로증상등의다양한중추신경계증상을주로나타낸다 2). 디펜하이드라민의급성독성정도는경구투여된용량에의해결정되며복용량에따라증상의정도가달라지는데, 기면, 빈맥, 오심, 구토등의경한증상은 300 mg 미만에서, 혼돈, 초조, 환각, 심전도장애등의중등도증상은 300~1000 mg, 섬망, 정신병, 경련, 혼수등의심각한증상은 1g 이상복용시나타날수있다 7). 본환자는의식상태와심전도변화를볼때독성용량을초과하는양을복용한것으로의심되었으며정황상최소한 2 g 이상을복용한것으로추정되었다. 디펜하이드라민은경구복용후 15~45분후효과가작용하기시작하며최고효과는복용후 1~4시간이후이며혈중반감기는 2~7시간정도이다 8). 이러한디펜하이드라민과량복용으로인한항콜린성증상은비교적흔한반면에이로인한심독성에대한보고는상대적으로적은편이다. 디펜하이드라민과량복용에의한심전도변화는삼환계항우울제과량복용시나타나는심독성에의한변화, 즉넓은 QRS 간격 (>100 ms), 우심축변화 (avr의 R wave, lead Ⅰ과 avl의 S wave), 빈맥등기본적으로동일하다 5). 심독성의대부분은심전도상빈맥으로나타는데 Radovanovic 등 7) 은 282례의디펜하이드라민과량복용을분석하여이중 55~64% 가빈맥이있었다고보고하였다. 또한좌각, 혹은우각차단, 방실해리, 방실차단등의증상이나타날수있으며드물게는 torsade de pointes등도보고된바가있었다 9,10). 이러한심독성의기전은빠른나트륨채널을매개로하며이는대부분의 type Ⅰ항부정맥제들과마찬가지로 His Purkinje 섬유세포의빠른나트륨채널을차단하고이는심장세포의활동전위단계중 phase 0를연장시킴으로서탈분극을지연시켜 QRS 간격을연장시키게된다. 또한이 러한전도장애는왼쪽보다는오른쪽에주로작용하게되어심전도상우측편위로나타나게된다 2). 또한혈중디펜하이드라민농도가높을시에는칼륨채널도차단하여 QT 간격을연장시키며비정상적인심실재분극을일으킨다 10). Zareba 등 5) 은디펜하이드라민과량복용환자 126명에대한후향적분석에서디펜하이드라민과량복용군이대조군에비해 QTc가의미있게연장된것으로보고하였다. QTc간격은심박수에의해보정된 QT값으로 QT + 1.75( 심박수-60) 의공식으로측정되며정상기간은 0.410 초로 >0.419 초시 QTc간격이연장되었다고본다. 본증례에서도의식변화와함께빈맥과우측편위, QTc 의증가, QRS간격의연장이관찰되어이러한전형적인심전도변화소견으로삼환계항우울제혹은디펜하이드라민약물복용을의심할수있었다. 그러나본환자에서이송중관찰되었던저혈압과심정지는내원시심전도소견과내원이후아트로핀정맥주사와기관삽관만으로어느정도호전된것을종합해서추정해볼때디펜하이드라민과량복용에의한직접적인심독성에의한것이라기보다는경련에의해의식이소실되면서발생한기도폐쇄에의한 2차적인증상으로생각된다. 디펜하이드라민에의한심독성이있을때에는즉각적인처치가필요한데이론적으로심독성은나트륨채널차단에의한것이므로고장성중탄산염을투여하여혈장내나트륨농도를높여줌으로서일부차단된나트륨채널의역할을보상할수있게하는것이원칙이다 11). 또한나트륨채널차단은알칼리화에의해역전될수있으며고장성중탄산염정주를통해알칼리화와나트륨공급을동시에시행하여심전도변화와이로인해유발된저혈압을치료할수있다 12). 이러한치료는삼환계항우울제로유발된심독성의동물모델에서는그이득이증명된바있으며 type ⅠA 항부정맥제독성이나타난몇몇증례에서그이득이확인된바있다 11-15). 그러나삼환계항우울제와디펜하이드라민에서보이는심독성의작용기전이비슷 Table 1. Common drugs that induce arrhythmia Arrhythmia Sinus bradycardia Atrioventricular block Sinus tachycardia QRS prolongation QT prolongation, Torsade de pointes Ventricular premature beat, Ventricular tachycardia Drugs β-blocker, calcium channel blocker, clonidine, digoxin, organophosphate, etc β-blocker, calcium channel blocker, Vaughan-Williams type IA antiarrhythmics, carbamazepine, clonidine, digoxin, lithium, etc β-agonist, amphetamine, anticholinergic drug, antihistamine, caffeine, cocaine, pseudoephedrine, tri cyclic antidepressant, etc Vaughan-Williams type IA, IC antiarrhythmics,, phenothiazine, tri cyclic antidepressant, diphenhydramine. etc Arsenic intoxication, Vaughan-Williams type IA, III antiarrhythmics, droperidol, lithium, methadone, sotarol, thioridazine, etc Amphetamine, caffeine, cocaine, ephedrine, digoxin, aconitine, etc

410 / 대한응급의학회지 : 제 21 권제 3 호 2010 함에도같은치료방법이유익한효과를나타내는지에대해서는이를뒷받침하는증례가적은편이나 Sharma 등 2) 은심독성을보이는디펜하이드라민중독환자 3례를고장성중탄산염정주로성공적으로치료하였다고보고하였다. 중탄산염은심전도상에서 QRS 간격이연장되어있거나심실성부정맥을보이는경우에서 kg당 1~2 meq를정맥덩이로투여하고동맥혈 ph 7.45~7.55 사이로유지될때까지반복적으로사용될수있으며이러한중탄산염치료의목표pH에대한연구는아직이루어진바없지만일반적으로이러한치료는널리인정되고있다. 만일 QRS간격이 100 ms이상이거나저혈압이있을시 ph에대한확인없이즉각적으로중탄산염을정맥덩이투여할수있다 16). 본환자에서도넓은음이온간격대사성산증과심전도변화를확인한즉시 kg당 2 meq의중탄산염을두차례에걸쳐투여하여동맥혈 ph를 7.49까지올려서유지한결과좋은예후를보일수있었다고생각된다. 디펜하이드라민은심독성뿐만아니라본증례에서와같이경련증상도유발할수있는데디펜하이드라민과같이 H1 길항제는무스카린수용체를차단시켜대뇌피질로의신경전달을막아경련발작을유발시킬수있다 8). 또한히스타민자체의항경련특징에대해제시되고있는데이는양전자방출단층촬영시뇌의간질유발병소에 H1 수용체가밀집되어있어뇌의간질파가퍼지는것을막아준다는보고가있으며이러한특징때문에항히스타민은뇌파상이상을증가시키고간질환자에있어서경련발작을유발시킬수있다 17). 항히스타민제에의한경련발작치료시벤조디아제핀계열의로라제팜을 kg당 0.1 mg의양으로분당 2 mg씩주입되는속도로투여할수있으며증상지속시페노바르비탈을 kg당 20 mg의양으로분당 50~70 mg 씩투여되는속도로주입한다. 본증례에서도 119 구급대의현장도착당시맥박은 74회 / 분으로확인이가능한상태에서이송을시작하였고이송도중경련발작이후맥박이사라진점, 내원당시심전도소견은명백한심독성을보이고있지않은점, 내원후혈압이안정화된이후에도경련발작이발생한점등을미루어보았을때약물의직접적인심독성으로인해발생한심각한저혈압에의한뇌혈류량저하로증상이발생하였다기보다는과량의약물복용에의한항히스타민작용에의한경련발작이발생한것으로생각되며이에로라제팜및페노바르비탈을사용하여증상호전되었고퇴원할때까지더이상의경련발작은보이지않았다. 또한본증례에서약물요선별검사상삼환계항우울제에가양성반응을보였다. 이처럼거짓양성을보이는경우는삼환계항우울제약물구조처럼 3-ring 구조를가진 cyproheptadine, carbamazepine, cyclobenzaprine, quetiapine에서가양성을보일수있으며디펜하이드라민이나 propoxyphene같이 2-ring 구조이지만긴알칼리그룹을포함하여고리를형성할수있는구조인경우과량 복용시삼환계항우울제선별검사상가양성을보일수있다 18-20). 즉삼환계항우울제중독과디펜하이드라민중독은두경우모두약물선별검사상삼환계항우울제양성반응이나타날수있고비슷한양상의심전도변화가나타날수있기때문에두검사만으로구분이불가능할수있으며이경우약물복용력등의병력청취가중요하다고하겠다. 국내에서는일반의약품으로시판되는항히스타민성수면유도제는아직까지는대부분독시라민계통의약물이지만외국에서는디펜하이드라민제제가흔히사용되고있고국내에서도일반의약품으로시판되는만큼사용도늘어날것으로예상된다. 응급의학과의사는원인미상의약물의과량복용후의식변화와빈맥과우측편위 (avr의 R wave, lead Ⅰ과 avl의 S wave), QTc의증가, QRS간격의연장과같이특징적인심전도변화가관찰된다면삼환계항우울제에서디펜하이드라민까지다양한약물복용력을의심하고확인해야하며저혈압이나심한대사성산증이있는경우중탄산염을정주하여즉각적으로교정해야할것이다. 이에부정맥을일으킬수있는흔한약물들을표에제시하였다 (Table 1). 약물중독여부가불명확한상황에서심한대사성산증과저혈압을보이는경우에는있어서는우선적으로다량의수액처치를진행하여저혈압을교정하여야하며적절한수액처치에도대사성산증과저혈압이호전되지않는다면추가적으로중탄산염을투여하면서반응을살펴보는게필요할수있겠다. 참고문헌 01. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Green JL, Rumack BH, Giffin SL. 2008 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers National Poison Data System (NPDS): 26th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2009 ;47:911-1084. 02. Sharma AN, Hexdall AH, Chang EK, Nelson LS, Hoffman RS. Diphenhydramine induced wide complex dysrhythmia responds to treatment with sodium bicarbonate. Am J Emerg Med 2003;21:212-5. 03. Krenzelok EP, Anderson GM, Mirick M. Massive diphenhydramine overdose resulting in death. Ann Emerg Med 1982;11:212-3. 04. Thakur AC, Aslam AK, Aslam AF, Vasavada BC, Sacchi TJ, Khan IA. QT interval prolongation in diphenhydramine toxicity. Int J Cardiol 2005;98:341-3. 05. Zareba W, Moss AJ, Rosero SZ, Hajj-Ali R, Konecki J, Andrews M. Electrocardiographic findings in patients with diphenhydramine overdose. Am J Cardiol 1997;80:1168-73.

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