대한내과학회지 : 제 74 권제 3 호 28 대장용종의겸자생겸과내시경적절제후의병리조직소견의비교 건양대학교의과대학내과학교실 1, 해부병리학교실 2, 성균관대학교의과대학삼성서울병원병리과 3 강구흠 1 허규찬 1 김선문 1 이태희 1 임의혁 1 최용우 1 김범경 2 강영우 1 강구현 3 Histological comparison of colon polyps by endoscopic forceps biopsy compared to polypectomy Gu Hyum Kang, M.D. 1, Kyu Chan Huh, M.D. 1, Sun Moon Kim, M.D. 1, Tae Hee Lee, M.D. 1, Euyi Hyeong Im, M.D. 1, Young Woo Choi, M.D. 1, Beom Kyoung Kim, M.D. 2, Young Woo Kang M.D. 1 and Gu Hyun Kang, M.D. 3 Departments of Internal Medicine 1 and pathology 2, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Korea Department of pathology 3, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Background/Aims : Adenomatous polyps of the colon are believed to be precursor of colon cancer. Total polyp resection is indicated when they are identified. However, resection of the polyp is not always attainable at the initial colonoscopy. The aim of this study was to assess the validity of cold biopsy findings as representative of the whole polypectomy specimen, with regard to the histopathological features. Methods : We analyzed 221 patients with colon polyps that were biopsied at their initial colonoscopy and had their adenomas subsequently removed by polypectomy within 2 weeks from the initial procedure. We analyzed the histopathological discrepancies between the cold biopsy and the polypectomy specimens. Results : We analyzed 32 cases from 221 patients. There was 71.2% agreement between the forceps biopsy and the polypectomy. When colon polyps were diagnosed as carcinoma and villous adenomas, the diagnosis was the same in the polypectomy. Discrepancy between in forceps biopsy with polypectomy was found in the tubular adenomas obtained by forceps biopsy. Fifty tubular adenoma samples obtained by forceps biopsy had a deferent diagnosis than did the polypectomy. Fourteen of 5 tubular adenomas were underestimated by the forceps biopsy samples and seven of the 5 tubular adenomas were finally diagnosed as carcinoma from the polypectomy specimens. Seven villous adenomas were diagnosed as carcinoma and had severe dysplasia (n=4) or 1>=(n=1) size. Conclusions : Accurate tissue sampling of colorectal adenomas is crucial for their management. However, forceps biopsy does not accurately reflect the histology of colon polyps. Total resection of colon polyps is needed for an accurate diagnosis. (Korean J Med 74:258-263, 28) Key Words : Colon polyp; Cold biopsy; Polypectomy; Histopathology 서 대장용종은대장관강내로돌출된점막병변을말하며, 론 일반적으로점막하종양에의해돌출된병변은제외한다. 대장용종은병리조직학적으로종양성용종 (neoplastic polyp) 과비종양성용종 (nonneoplastic polyp) 로나눌수있으며, 종 Received : 26. 12. 5 Accepted : 27. 9. 7 Correspondence to : Kyu Chan Huh, M.D., Department of Internal Medicine, Konyang University, 685 Gasoowon-dong, Seo-gu, Daejeon 32-718, Korea E-mail : kchuh22@hanmail.net - 258 -
- Gu Hyum Kang, et al : Histological Comparison of forceps biopsy with polypectomy in colon polyp - 양성용종은선종성용종 (adematous polyp) 과대장암이있고, 비종양성용종은악성변화의가능성이거의없는증식성용종 (hyperplastic polyp) 과염증성용종, 과오종 (hamartoma) 등이있다. 대장용종의중요성은종양성용종인선종이대장암과연관관계가있기때문이다. 대장암의발생기전으로생각되는선종- 암종연속체 (adenoma-carcinoma sequence) 가설 1-3) 이직접증명된경우는없지만, 정상점막에서양성선종, 대장암으로진행되는것에대해서는임상, 병리및유전자적증거들이보고되고있다. 이와같이선종은대장암의전구병변으로인식되고있어, 대장용종의치료를위하여용종의정확한조직학적진단이중요하나, 겸자생검은용종전체를조직검사를하는것이아니기때문에전체용종절제를통한조직검사와는다를수있다. 따라서선종이의심되는경우에는크기와상관없이내시경절제술을통한전체병변조직검사가필요할것으로생각한다. 그러나처음내원하여내시경검사시언제나즉시대장용종절제가가능한것은아니다. 실제용종절제술시용종이다발성이거나기술적으로절제하기어려운경우도있고, 출혈성경향이있는약을복용중이거나환자의상태에따라대장용종절제금기인경우가있다. 또한용종절제는침습적시술로서환자와보호자의동의가필요한법적문제등으로 1, 2차의료기관및 3차의료기관에서도내시경검사시바로용종절제를시행하는데어려움이있다이에저자들은최근 3년동안대장내시경검사에서대장용종이관찰되어대장용종의겸자생검후용종절제술을시행받은환자를대상으로겸자생검과내시경적절제후의병리조직검사결과를비교하여겸자생검의조직학적유용성을알아보고자한다. 대상및방법 23년 3월부터 25년 12월까지건양대학교병원소화기내과를방문하여시행한대장내시경검사시시행한조직검사에서양성용종으로진단받은환자중에서 2주이내에전체병변절제를시행한환자중조직소견의비교가가능한 221명 ( 남 / 여, 152/69명 ; 평균연령, 59.세 ), 32예를대상으로하였다. 대장내시경검사시행전처치는 PEG-ELS (polyethylene glycol electrolyte lavage solution) 정결액 ( 태준제약, 대한민국 ) 으로실시하였다. 내시경검사시육안소견은병변의크기, Table 1. Characteristics of the colorectal polyps Characteristics Location Shape Size Cecum Ascending colon Transverse colon Desceding colon Sigmoid colon Recum Sessile Pedunculated No. (%) 12 (4.) 42 (13.9) 3 (9.9) 23 (7.6) 19 (36.1) 86 (28.5) 2 (66.2) 12 (33.8) < 1. cm 1.-2. cm > 2. cm 22 (66.9) 78 (25.8) 22 (7.3) 모양, 위치등으로기술하였다. 용종진단을받은환자는단 순전기소작술 (electrocautery) 및올가미전기소작술 (snare polypectomy) 과점막절제술 (mucosectomy) 등을시행하였다. 겸자생검조직검사와용종절제술후조직검사결과를비 교하여그일치율을알아보고, 일치하지않는경우의조직 학적특성을분석하였다. 용종절제술후채취된조직은기존의겸자생검에대한 조직검사결과를알지못하는병리의사에게전달되었다. 용 종절제술후조직의결과는조직검사의정확한판독을위해 2명이상의병리의사들이합의하여그결과를보고하였다. 종양성용종을관상선종, 융모상선종, 관상융모상선종, 용종성암종으로분류하였으며, 조직검사결과융모상지역 이 2~25% 이하로섞여있으면관상선종으로, 융모상구 조가 5% 이상을차지하면융모상선종으로, 융모상이 25~ 5% 사이에함유된것은관상융모상선종으로진단하였다. 암발생의객관적증거로받아들여질수있는섬유혈관속 심에침윤, 특히점막근육층아래로침윤된경우악성종양 으로정의하였다. 통계분석은 R (http://www.r-project.org) 을이용하여겸자 생검과절제술후조직소견의일치도를조사하였다. 모든 결과는유의수준 5% 에서분석하였고, kappa 값이.4 미만 이면일치도가낮을것으로,.4-.75는보통으로,.75 이상 이면높은것으로판단하였다. 결 과 이번연구에포함된환자는남자 152명, 여자 69명으로 - 259 -
- 대한내과학회지 : 제 74 권제 3 호통권제 571 호 28 - Table 2. Histological comparison of the forceps biopsy with subsequently resected specimens Biopsied H I T T-V V C Total H I 16 6 9 12 18 18 1 44 36 Resected T 6 7 167 6 186 T-V 1 1 7 13 22 V C 7 2 5 2 12 Total 29 29 217 2 2 5 32 * H, hyperplastic polyp; I, inflammatory polyp; T, tubular adenoma; T-V, tubulovillous adenoma; V, villous adenoma; C, carcinoma Table 3. Summary of statistical analysis Biopsied Kappa value / 95% C.I. Sensitivity (%) Specificity (%) Accuracy (%) H I T T-V V C.365 /.184-.546.294 /.93-.495.492 /.386-.597.591 /.395-.786 1..578 /.27-.887 55.2 41.4 77. 65. 1. 1. 89.7 91.2 77.7 96.8 1. 97.6 86.4 86.4 77.2 94.7 1. 97.7 * H, hyperplastic polyp; I, inflammatory polyp; T, tubular adenoma; T-V, tubulovillous adenoma; V, villous adenoma; C, carcinoma. 평균연령은 59.세였으며, 대상환자 221명에서총 32개의용종을관찰할수있었다. 용종의발생부위는 S상결장에 19예, 직장에 86예, 상행결장에 42예, 횡행결장에 3예, 하행결장에 23예, 맹장에 12예순이었다. 모양은무경성이 2 예, 유경성이 12예였고, 크기에따라나누어보면 1. cm 이하는 22예, 1.~2. cm은 78예, 2. cm 이상은 22예였다 ( 표 1). 겸자생검결과증식성용종이 29예, 염증성용종이 29예, 관상선종이 217예, 관상융모상선종이 2예, 융모상선종이 2예, 암성용종이 5예였다. 용종절제술결과증식성용종이 44예, 염증성용종이 36예, 관상융모상선종이 22예, 관상선종이 186예, 융모상선종이 2예, 암성용종이 12예였다. 겸자생검과용종절제술후조직소견은 32예중 215예 (71.2%) 에서일치하였다. 내시경겸자생검결과증식성용종으로진단한 29예중조직학적진단은증식성용종이 16 예, 염증성용종이 6예, 관상선종이 6예, 관상융모선종이 1 예였다. 절제술후조직학적진단에비해내시경겸자생검 에서과소진단 (underdiagnose) 된경우가 7예 (24.1%; 관상선종 6예, 관상융모상선종 1예 ) 였다. 내시경겸자생검결과염증성용종으로진단한 29예중조직학적진단은증식성용종이 9예, 염증성용종이 12예, 관상선종이 7예, 관상융모상선종이 1예였다. 절제술후조직학적진단에비해내시경겸자생검에서과소진단된경우가 8예 (24.1%; 관상선종 7예, 관상융모상선종 1예 ) 였다. 내시경겸자생검결과관상선종으로진단한 217예중증식성용종이 18예, 염증성용종이 18예, 관상선종이 167예, 관상융모상선종이 7예, 암성용종이 7예였다. 절제술후조직학적진단에비해내시경겸자생검에서과소진단된경우가 14예 (6.5%; 관상융모상선종 7예, 암성용종이 7예 ) 였으며과대진단 (overdiagnose) 된경우가 36예 (31%; 증식성용종이 18예, 염증성용종이 18예 ) 였다. 내시경겸자생검결과관상융모상선종으로진단한 2예중증식성용종이 1예, 관상선종이 6예, 관상융모상선종이 13예였다. 절제술후조직학적진단에비해내시경겸자생검에서과대진단된경우가 7예 (35%; 증식성 - 26 -
- 강구흠외 8 인 : 대장용종병리조직소견의비교 - 용종이 1예, 관상선종이 6예 ) 였다. 겸자조직생검결과에서암종성용종과융모상용종으로진단된경우, 용종절제술후조직검사에서도모두같은소견을보였다 ( 표 2). 전체용종중악성변화가 12예에서관찰되었는데, 겸자생검에서악성변화를확인할수없었으나용종절제술후조직검사에서악성변화를보인경우는 7예였으며모두관상선종이었다. 그중 4예는심한이형성을동반하였으며이형성이없는나머지 3예는크기가 1 cm 이상인경우였다. 겸자생검과내시경절제술후조직소견의 kappa 값은.453 (95% C.I.,.356-.55) 으로일치도는보통수준이었다. 조직학적분류별로 kappa 값과정확도는각각증식성용종이.365, 86.4%; 염증성용종이.294, 86.4%; 관상선종이.492, 77.2%; 관상융모상선종이.591, 94.7%; 융모상선종이 1., 1.%; 암성용종이.578, 97.7% 으로증식성용종과염증성용종은일치도가낮았다. 겸자생검의민감도와특이도는각각증식성용종이 55.2%, 89.7%; 염증성용종이 41.4%, 91.2%; 관상선종이 77.%, 77.7%; 관상융모상선종이 65.%, 96.8%; 융모상선종이 1.%, 1.%; 암성용종이 1.%, 97.6% 였다 ( 표 3). 고찰대장암은서구사회에서흔히발병하는악성종양의하나로두번째로발생률이높다. 최근우리나라에서도식생활의변화와진단기술의발달및대장암에대한관심의증가로대장용종의발생과진단율이증가하여 4) 암사망률네번째를차지하고있다. 이에대장암예방을위하여식생활개선과대장암의전구병변으로생각되는대장용종제거에대한관심이높다. 대장용종의빈도는종족마다다르고대부분무증상이므로정확한빈도를알수없으나, 여성에비해남성에서흔한병변으로, S상결장및직장에빈도가높다. 서양에서대장용종은유병률은부검상남자에서 32~64%, 여자에서 32~ 57% 등으로보고하고있으며 5) 직장내시경을이용한불특정성인의 4% 에서발견된다 6). 국내보고에의하면대장용종의발생빈도는연구방법과연구대상차이에따라다르나 1% 내외이며김등 4) 의연구에서는 25.1% 빈도를보였다. 대장용종분석에대한 Kahn 등 16) 의연구에의하면 15 병변중종양성병변이 81%, 증식성병변이 13.3% 고, 나머지염증성용종, 평활근종, 지방종, 유년성용종, 정상조직이 5.7% 였다. 종양성증식을하는용종중, 관상선종이 65%, 관상융모상선종이 25.8%, 융모상선종이 7.2%, 침습성종양이 1.5%, 혼합성선암성증식성용종이.5% 였다. 국내연구에서는관상선종이 93.7%, 관상융모상선종이 4.3%, 융모상선종이.9% 상피내암이 1.4% 침윤성암종이.2% 였다 17). 대장에서가장먼저발견되는전암구성병변은 aberrant crypt foci (ACF) 로알려져있다 7, 8). ACF 는선암성용종의전구병변으로, 선암성용종은대장암으로진행하는데관여하는것으로알려져있다 9-14). 선암종으로부터대장암으로진행되는고등도이형성단계에는다양한인자에의한유전적요인이작용한다. 이러한유전적변이가일어나면악성화전환단계로들어서게된다 9, 14, 15). 대부분의용종은비종양성이므로조직학적검사를하여악성요인이없는것을확인하는것이중요하다. 일반적으로나이가많을수록, 용종의크기가클수록, 다발성용종인경우, 조직병리학소견에서융모형성분의분포가심할수록선종성용종의악성화가증가한다고알려져있다. 전체 32예에서겸자생검과내시경절제술후조직소견의일치율은 71.2% 였다. 다른연구결과 2-22) 에도겸자생검을이용한조직소견과전체병변절제를이용한조직소견사이에는 1~5% 불일치율이보고되었다. 절제술후조직학적진단에비해내시경겸자생검에서과소진단된경우, 특히겸자생검에서악성변화를확인할수없었으나용종절제술후조직검사에서악성변화를보인경우임상적중요성을가진다. 이번연구결과에서겸자생검에서증식성용종 (N=29), 염증성용종 (N=29) 소견을보인경우, 용종절제술후각각 7예에서선종성변화를보였으며, 겸자생검에서관상선종으로나온 5예중 7예가용종절제술후조직소견에서악성변화를보여세심한주의가필요하다. 또한이번연구결과에서는겸자생검조직과용종절제술후생검조직과의일치율은용종의크기나모양과는연관성이없었다. 이번연구에서대장용종의겸자생검과내시경절제후의병리조직소견이차이가나는이유로첫째, 조직에따라융모상구조를보이는비율의차이가있을수있으며, 둘째, 겸자생검시악성변화부위가생검되지않거나이미제거되어악성도평가에차이가나는경우가가능하고, 셋째, 재생에의한변화를이형성으로착각하여선종으로높게진단하는경우가가능하며, 넷째, 선종에염증등이동반되어심한경우샘의구조변화로인하여악성으로진단이가능한경우등이다. 이번연구에서는시행치못하였으나결과의차이를보이 - 261 -
- The Korean Journal of Medicine : Vol. 74, No. 3, 28 - 는각각의조직슬라이드를내시경의사와병리의사가함께검경하여야어느요소가대장용종의겸자생검과내시경절제후의병리조직소견이차이에영향을미치는지더정확히알수있을것이다. 아울러악성용종의정확한진단을위해서는내시경의사들은검체의보존과함께중요한임상자료를기술하고, 병리의사들은정확한진단이나올수있도록서로협력하는것이중요하다. 일반적으로용종의크기가증가함에따라한병변내에조직학적다양성이증가한다고알려져있어, 병변의크기가커질수록악성조직을발견못할가능성이높아지게된다 24). Puglisese 등 23) 에의한겸자생검과내시경절제후의병리조직소견의차이에대한연구에서도 59개의용종중작은용종 (N=41) 은겸자생검과내시경절제후의병리조직이 88% 일치를보였다. 그러나큰용종 (N=18) 의경우 28% 의일치율로겸자생검이전체용종의조직검사를반영하지못하였고, 조직분화도의경우작은용종과큰용종의경우각각 55%, 61% 일치도를보여겸자생검의조직검사만으로치료방향을결정하기어려웠다. 이러한대장용종의겸자생검과내시경절제후의병리조직소견의차이때문에조직학적진단시겸자생검만으로는충분하지않다고생각한다. 그러나서론에서기술한여러이유들로내시경검사시바로용종절제를시행하는데어려움이있다. 이에내시경검사시즉시용종절제를시행하지못하는경우, 용종의크기나겸자생검으로전체용종의악성도를예측해볼수있으며, 향후전체용종절제에대한기준을마련하는것이중요하다. 크기에따른악성변화율은보고에의하면 18) 1 cm 이하의용종인경우 1% 내외의악성변화를, 1~2 cm일경우는 1%, 2 cm 이상인경우는 5% 이상의악성변화율을보고하여용종의크기가커질수록악성변화가높음을보여주었다. William 등 19) 에의한다른보고에서도 1 cm 이하의선종성용종에서.2% 의악성변화를 1.~2. cm 사이의용종에서 4.2% 의악성변화를 2 cm 이상의선종성용종에서 46% 의악성변화를보고하였고, 전체적으로선종성용종에서악성변화는 5% 정도로보고하여같은결과를보여주고있다. 일반적으로유경성에서는경의굵기가 2 cm까지아유경성이나무경성에서는병변의크기가 2 cm까지용종절제술의적응증으로생각하고있다 25). 다른연구결과에 2-22) 의하면용종의직경이 8 mm 이상인경우생검조직검사는용종전체를파악하기에필요한조직을충분히얻기가어려워가능한용종전절제술을하여야한다고하였다. 저자들의결과에서는겸자생검에서악성변화를확인할수없었으나용종절제술후조직검사에서악성변화를보인 7예중 4예는심한이형성을동반하였으며이형성이없는나머지 3예는크기가 1 cm 이상인경우였다. 따라서대장용종의겸자생검에서선종으로판명되었을경우에는정확한진단및치료목적을위해용종절제술이필요하며, 특히 1 cm 이상, 심한이형성을동반한경우에는용종절제술을시행하는것이대장암의발생을줄일수있는방법이라생각한다. 요약목적 : 대장암의발생기전으로생각되는 adenoma-carcinoma sequence 가설이직접증명된경우는없지만, 정상점막에서양성선종, 대장암으로진행되는것에대해서는여러가지간접증거들이보고되고있어대장용종의조직학적진단이매우중요하다. 겸자생검은용종전체부분을조직검사를하는것이아니므로전체용종절제를통한조직검사와는다를수있으나, 처음내원하여내시경검사시언제나즉시대장용종절제가가능한것은아니다. 이에저자들은겸자생검과내시경절제후의병리조직검사결과를비교하여겸자생검의조직학적유용성을알아보고자한다. 방법 : 23년 3월부터 25년 12월까지건양대학교소화기내과를방문하여시행한대장내시경검사시시행한조직검사에서양성용종으로진단받은환자중에서 2주이내에전체병변절제를시행한환자중조직소견의비교가가능한 221명의환자 ( 평균나이 59., 남자 : 152, 여자 : 69) 를대상으로겸자생검조직검사와용종절제술후조직검사결과를비교하여보았다. 결과 : 겸자생검결과관상선종은 217예 (71.8%), 관상융모상선종 2예 (6.6%), 융모상선종 2예 (.6%), 증식성용종 29 예 (9.6%), 염증성용종 29예 (9.6%), 그리고암성변화는 5예 (1.65%) 였다. 용종절제술후조직검사결과관상선종은 186 예, 관상융모선종 22예, 그리고암종성변화는 12예 (4.%) 였다. 겸자생검과용종절제술후조직소견은 32예중 215예 (71.2%) 에서일치하였다. 겸자생검결과에서악성변화를보이는암종성용종과융모상용종으로진단된경우, 용종절제술후조직검사에서도모두같은소견을보였다. 용종절제술후조직학적진단에비해내시경적겸자생검의악성도가과소진단된경우임상적중요성을가지며, 전체용종중악성변화가 12예중겸자생검에서악성변화를확인할수없었으나용종절제술후조직검사에서악성변화를보 - 262 -
- Gu Hyum Kang, et al : Histological Comparison of forceps biopsy with polypectomy in colon polyp - 인경우는 7예로모두관상선종이었다. 7예중 4예는심한이형성을동반하였으며, 이형성이없는나머지 3예는크기가 1 cm 이상인경우였다. 결론 : 대장용종중특히선종은대장암의전구병변으로인식되고있어, 선종성용종의진단은매우중요하며조직학적진단시겸자생검만으로충분치않다고생각한다. 대장용종이겸자생검에서선종으로판명되었을경우에는정확한진단및치료목적으로용종절제술이필요하며특히크기가 1 cm 이상, 심한이형성이동반한경우에는용종절제술이필요할것으로생각한다. 중심단어 : 대장용종 ; 겸자생검 ; 용종절제 ; 조직병리 REFERENCES 1) Welch CE. polyp and cancer of colon. Am J Surg 138: 625-626, 1979 2) Morson BC, Bussey HJ. Magnitude of risk for cancer in patients with colorectal adenoma. Br J Surg 72(Suppl):S23- S25, 1985 3) Luebeck EG, Moolgavkar SH. Multistage carcinogenesis and the incidence of colorectal cancer. Proc Natl Acad Sci U S A 99:1595-151, 22 4) 김태수, 강윤식, 정승용, 조항준, 김도선, 이두한. 1.683 예의대장내시경검사에서의대장용종에대한전향적분석. 대한소화기내시경학회지 19:887-896, 1999 5) Williams CB, Bedenne L. Management of colorectal polyps: is all the effort worthwhile? J Gastroenterol Hepatol 5(Suppl 1):144-165, 199 6) Cannon-Albright LA, Bishop DT, Samowitz W, DiSario JA, Lee R, Burt RW. Colonic polyps in an unselected population: prevalence, characteristics and associations. Am J Gastrointerol 89:827-831, 1994 7) Takayama T, Katsuki S, Takahashi Y, Ohi M, Nojiri S, Sakamaki S, Kato J, Kogawa K, Miyake H, Niitsu Y. Aberrant crypt foci of the colon as precursors of adenoma and cancer. N Engl J Med 339:1277-1284, 1998 8) Cheng L, Lai MD. Aberrent crypt foci as microscopic precursors of colorectal cancer. World J Gastrointerol 9:2642-2649, 23 9) Hanahan D, Weinberg RA. The hall mark of cancer. Cell 1:57-7, 2 1) Sparks AB, Morin PJ, Vogelstein B, Kinzler KW. Mutational analysis of APC/beta catenein /Tcf pathway in colorectal cancer. Cancer Res 58:113-1134, 1998 11) Jen J, Powell SM, Papadopoulous N, Smith KJ, Hamiloton SR, Vogelstein B, Kinzler KW. Molecular determinant of dysplasia in colorectal lesion. Cancer Res 54:5523-5526, 1994 12) Otori K, Konishi M, Sugiyama K, Hasebe T, Shimoda T, Kikuchi-Yanoshita R, Mukai K, Fukushima S, Miyaki M, Esumi H. Infrequent somatic mutation of the adenomatous polyposis coli gene in aberrant crypt foci of human human colon tissue. Cancer 83:896-9, 1998 13) Roncucci L, Pedroni M, Vaccina F, Benatti P, Marzona L, De Pol A. Aberrant crypt foci in colorectal carcinogenesis: cell and crypt dynamics. Cell Prolif 33:1-18, 2 14) Boland CR, Sato J, Appelman HD, Bresalier RS, Feinberg AP. Microallelotyping defines the sequence and tempo of allelic losses at tumor suppressor gene loci during colorectal cancer progression. Nat Med 1:92-99, 1995 15) Venesio T, Molarore S, Cattaneo F, Arrigoni A, Risio M, Ranzani GN. High frequency of MYH gene mutations in subset of patients with familial adenomatous polyposis. Gastroenterology 126:1681-1685, 24 16) Khan A, Shrier I, Gordon PH. The changed histologic paradigm of colorectal polyps. Surg Endosc 16:436-44, 22 17) 이동희, 조문경, 유창식, 김진천, 정훈용, 양석균, 강경훈. 대장용종의임상적고찰. 대한소화기학회지 36:32-316, 2 18) Wyngaarden JB, Smith LH Jr, Bennett JC. Textbook of medicine. 19th ed. p. 713, Philadelphia, London, W.B. Saunders, 1992 19) Webb WA, McDoniel L, Jones L. Experience with 1 colonoscopic polypectomies. Ann Surg 21:626-632, 1985 2) Nagasako K. Differential diagnosis of colorectal disease. 1st ed. Toyko. New York, Igaku Shoin Ltd. 1982 21) Granqvist S, Garbrielsson N, Sundelin P. Diminutive colonic polyps: clinical significance and management. Endoscopy 11:36-42, 1979 22) Livstone EM, Troncale FJ, Sheahan DG. Value of single forceps biopsy of colonic polyps. Gastroenterology 73:1296-1298, 1977 23) Pugliese V, Gastteschi B, Aste H, Nicolo G, Munizzi F, Giacchero A, Bruzzi P. Value of multiple forceps biopsies in assessing the malignant potential of colonic polyps. Tumori 67:57-62, 1981 24) Gondal G, Grotmol T, Hofstad B, Bretthauer M, Eide TJ, Hoff G. Biopsy of colorectal polyps is not adequate for grading neoplasia. Endoscopy 37:1193-1197, 25 25) 김정룡편저. 소화기계질환. 제 2 판. p. 427, 대한민국, 일조각, 25-263 -