J Korean Surg Soc 2009;77:429-433 DOI: 10.4174/jkss.2009.77.6.429 증 례 파열된복부대동맥류의혈관내치료치험 인하대학교의학전문대학원외과학교실, 1 영상의학교실 김장용ㆍ박근명ㆍ전용선 1 ㆍ조순구 1 ㆍ홍기천 Successful Endovascular Aneurysm Repair for a Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm Jang Yong Kim, M.D., Keun Myoung Park, M.D., Yong Sun Jeon, M.D. 1, Soon Gu Cho, M.D. 1, Kee-Chun Hong, M.D. Division of Vascular Surgery, Department of Surgery, and 1 Division of Interventional Radiology, Department of Radiology, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea Endovascular aneurysm repairs for a ruptured AAA (EVAR for r-aaa) have been reported with limited results although endovascular aneurysm repairs for elective AAA (EVAR for e-aaa) have shown good early and late results. In this case report, the authors described successful EVAR for r-aaa. A 93-year-old female underwent emergent EVAR for r-aaa. An aortic occlusion balloon was inserted before general anesthesia for hemodynamic stability. Zenith endograft was deployed under general anesthesia. Completion angiography showed no endoleak but there was coverage of the right renal artery. She was discharged 2 weeks after overcoming transient acute renal insufficiency. We concluded that EVAR for r-aaa can be an alternative option for the treatment of ruptured AAA. (J Korean Surg Soc 2009;77:429-433) Key Words: Abdominal aortic aneurysm, Rupture, Endovascular treatment, Stent, Stent graft 중심단어 : 복부대동맥류, 파열, 혈관내치료, 스텐트, 스텐트그라프트 서 복부대동맥류의파열은사망률이 90% 까지이르는매우치명적인질환이다. 1991년 Parodi 등 (1) 이복부대동맥류의혈관내치료 (endovascular aneurysm repair, EVAR) 를보고한이래급속한발전을거듭하여현재복부대동맥류혈관내치료 (EVAR) 는복부대동맥류의치료로서널리시행되고있다.(2-5) 그러나, 파열된복부대동맥류의치료로서혈관내치 책임저자 : 홍기천, 인천시중구신흥동 3 가 7-206 400-711, 인하대학교의학전문대학원외과학교실 Tel: 032-890-2738, Fax: 032-890-3560, 3097 E-mail: keechong@chol.com 접수일 :2009 년 4 월 24 일, 게재승인일 :2009 년 5 월 13 일본연구는 2009 년대한혈관외과학회춘계학술대회에포스터발표되었음. 론 료 (EVAR for r-aaa) 는아직정립되지않고있다. 저자들은급성복통을주소로내원한환자에서복부대동맥류의파열을진단하고성공적으로대동맥류혈관내치료 (EVAR) 를할수있었기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 93세여자환자로내원전날갑작스럽게발생하고지속되는복통을주소로전원되었다. 내원시활력징후는혈압이 100/90 mmhg, 맥박이 90회 /min, 호흡수는 25회였다. 신체검사에서복부에박동성종괴가촉지되었고압통을보였다. 양측대퇴동맥은약하게촉지되었다. 혈액검사에서백혈구가 8.2 103/μl로헤모글로빈수치는 7.4 g/dl였다. 혈청크레아티닌및칼륨이 1.53 mg/dl 및 5.0 meq/l였다. 동맥혈가스분석에서산소포화도가 85%, 동맥혈산소분압이 47 429
430 J Korean Surg Soc. Vol. 77, No. 6 Fig. 1. CT images from the referral center showed retroperitoneal rupture from abdominal aortic aneurysm (AAA) (A), AAA of 65 59 mm in diameter (B) and aortic neck of 21 mm in diameter (C). Fig. 2. Before general anesthesia, aortic occlusion balloon (Coda Balloon) was inserted by femoral approach. mmhg이었다. 타병원에서시행된전산화단층촬영사진에서신장동맥하방에서복부대동맥류가발견되었고후복강으로파열되었다 (Fig. 1A). 복부대동맥류의크기는 59 65 mm였고동반된장골동맥류는없었다 (Fig. 1B). 환자가 93세로고령이었고, 전산화단층촬영사진에서신장동맥하방정상대동맥 (aortic neck) 의직경은 21 mm (Fig. 1C), 길이가최소 10 mm, 신장동맥하방정상대동맥이굴곡이적은점, 동반된장골동맥류가없고, 대퇴동맥와외장골동맥에협착이없는점을고려하여복부대동맥류혈관내치료 (EVAR) 를결정하고, 혈관촬영실에서응급으로복부대동맥류혈관내치료 (EVAR) 를시행하였다. 시술은혈관외과의사와중재적방사선과의사가같이시행하였다. 응급개복술을고려한수술기구를준비한후, 왼쪽대퇴동맥을통하여 16 F sheath를삽입한후신장동맥상방대동맥내에 Aortic Occlusion Balloon (Coda Balloon, Cook Medical, Bloomington, IN, USA) 을위치시킨후 Balloon을확장시켰다. 이후
Jang Yong Kim, et al Endovascular Treatment for Ruptured AAA 431 전신마취를 시행하였다(Fig. 2). 이후 수술적인 방법으로 양 하지 않았다. 스텐트그라프트는 Zenith (Cook Medical, Bloo- 쪽 대퇴동맥을 노출시킨 후(cutdown method) 복부대동맥류 mington, IN, USA)를 사용하였다. 먼저 대동맥촬영을 통하 혈관내치료(EVAR)를 진행하였다. 시술 중 헤파린은 사용 여 대동맥류의 위치를 확인한 후 미리 측정하여 정한 기구 Fig. 3. Occluded limbs of stent graft were thrombectomized using thrombectomy over wire catheter. Fig. 4. Completion angiography showed coverage of right renal artery, and no endoleak. Fig. 5. Following CT after EVAR showed no endoleak, reduced retroperitoneal hematomaand patent endograft (A, B). But, renal infarction with partial renal arterial flow in right kidney was observed (C).
432 J Korean Surg Soc. Vol. 77, No. 6 를삽입하였다. Main body는오른쪽대퇴동맥을통하여설치하였다. 스텐트그라프트삽입후에시행한혈관촬영에서오른쪽신장동맥이스텐트그라프트에막힌소견을보였지만시술종료까지 100 cc/hr 이상배뇨되어신장동맥재개통을위한치료는하지않았다. 또한, 삽입후발생한스텐트그라프트내혈전이발견되어 thrombectomy over the wire catheter를사용하여혈전을제거하였다 (Fig. 3). 시술종료전시행한혈관촬영에서 endoleak은발견되지않아시술을종료하였다 (Fig. 4). 시술중혈압은일정하게유지되었고소변도 100 cc/hr로유지되었다. 시술중농축적혈구는 3 units 수혈되었다. 시술직후헤모글로빈 10.5 g/dl였고, 이후농축적혈구는 1 unit 수혈되었고, 12시간후헤모글로빈 10.9 g/dl로큰변화없이안정된활력징후를보여, 시술다음날인공호흡기와삽입된기관내튜브를제거하였다. 시술후 3일째혈청크레아티닌이 2.61 mg/dl까지상승하였으나소변은 100 cc/hr 이상유지되었고퇴원시 1.69 mg/dl까지감소하였다. 처음시술이후복강팽만은발생하지않아, 복부에서큰덩어리는만져졌지만복부는부드러웠고, 3일째부터물을먹기시작하였고이후식사를진행하였다. 시술후 15일째전산화단층촬영술을시행하였다. 전산화단층촬영소견에서복부대동맥류는스텐트그라프트의혈류에서완전히격리되었고, endoleak도보이지않았으며, 고여있던후복강내혈종은증가하지않았다 (Fig. 5A, B). 그러나, 오른쪽신장동맥의일부가막혀신장상부에경색이발생하였다 (Fig. 5C). 환자는술후 17일째양호한상태에서퇴원하였다. 고찰 본증례에서마취전 Aortic Occlusion Balloon을 main body 반대쪽대퇴동맥을통하여삽입하였다. 이방법의장점은접근하기쉽다는것이다. 그러나, 대동맥류가크거나대동맥의굴곡이크다면신장동맥상방으로위치시키기가어렵다. 또한 main body 설치전에제거해야하기때문에쇼크가발생할가능성이높다. 다른방법은왼쪽상완동맥을통하여접근하는방법인데, 장점은 main body 설치에비교적덜영향을받는다. 그러나, 대동맥궁을지나므로뇌졸중의위험성이있고 sheath가두꺼워팔에색전증이발생할가능성이높다. 본예는체구가작은환자여서먼저대퇴동맥을통한접근을고려하였다. 시술중오른쪽신장동맥이스텐트그라프트에가려져오 른쪽신장경색이발생하였다. 응급시술당시전원된환자의컴퓨터단층촬영사진들이 10 mm 두께로되어있었는데정상 aortic neck의길이가 10 mm는되었지만 20 mm는되지않아, 가능하면신장동맥에가까이스텐트그라프트를고정하고자하였다. 또한신장동맥주변의대동맥에굴곡이있었고후복강내혈종때문에더심해져정확한고정이쉽지않았다. Main body 설치직후오른쪽신장동맥폐색이발견되었지만, 당시응급시술로먼저전체스텐트그라프트를설치해야혈류가파열된동맥류로빠져나가지않기때문에계속하여반대쪽 limb과같은쪽 limb을설치하였다. 스텐트그라프트설치후시행한혈관촬영에서같은쪽 limb의폐색소견이발견되었다. 시술당시헤파린을사용하지않아서발생한것으로사료되었다. 당시헤파린을사용하여오른쪽신장동맥의재개통을위한시술을고려하였지만, 헤파린을사용하면파열된동맥류틈으로 endoleak이심해질것을우려하여혈전제거후에시술을마치기로결정하고대퇴동맥을복원하였다. 시술후 15일째시행한컴퓨터단층촬영에서는신장동맥의혈류가일부남아있었다. 최근 EVAR for ruptured AAA가제한된환자들에시도되고있지만, 아직적응증과시술방법이정립되어있지않다. 이시술의제한점을 Mehta 등 (6) 은첫째, 컴퓨터단층촬영영상의확보가어려운점, 둘째, EVAR가항상가능한시설과장비의유지가어려운점, 셋째, 다양한크기의스텐트그라프트의확보, 넷째, multicenter randomized trials의결과부재라고지적한후, 이를통하여, 엄격한기준을통한 40예의 EVAR for r-aaa를시행하여 18% 의사망률을보고하였다. 2001년부터 2006년까지미국의 EVAR for r-aaa를분석한보고를보면시간이지날수록수술치료에대한 EVAR for r-aaa의비율이증가하고있고, 그사망률도감소하였다.(7) 그러나, 최근의분석발표에의하면, 최근 EVAR for r-aaa의결과보고들이기존의응급수술치료보다더좋은결과를보이고는있지만아직전체파열대동맥류의치료중일부에불과하여선택의뒤틀림 (selection bias) 에영향을받고있다고하였다.(8) 이를통하여보면, 현재까지는 EVAR for ruptured AAA는모든복부대동맥류파열환자에게적용할수는없지만, 최소한, 수술의위험성이높은고위험군환자또는, 수술전컴퓨터단층촬영사진이있어서해부학적인적응증이되고, 이에맞는스텐트그라프트를제때에공급받고, 시술에필요한수술실, 장비와인력들이준비되어있다면유용한치료방법이라고생각된다.
Jang Yong Kim, et al:endovascular Treatment for Ruptured AAA 433 결론적으로복부대동맥류파열의치료는아직까지도응급개복술을통한대동맥재건술이 gold standard이다. 하지만, 환자가수술의위험성이높은고위험군이고, EVAR의해부학적인적응증이된다면 EVAR가좋은대안이될수있다. REFERENCES 1) Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5:491-9. 2) Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, Cuypers PW, van Sambeek MR, Balm R, et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2004;351:1607-18. 3) Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van der Ham AC, Buth J, van Sterkenburg SM, et al. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic a- neurysms. N Engl J Med 2005;352:2398-405. 4) The EVAR Trial Participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet 2005; 365:2179-86. 5) The EVAR Trial Participants. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet 2005;365:2187-92. 6) Mehta M, Taggert J, Darling RC 3rd, Chang BB, Kreienberg PB, Paty PS, et al. Establishing a protocol for endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms: outcomes of a prospective analysis. J Vasc Surg 2006;44:1-8. 7) McPhee J, Eslami MH, Arous EJ, Messina LM, Schanzer A. Endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms in the United States (2001 2006): a significant survival benefit over open repair is independently associated with increased institutional volume. J Vasc Surg 2009;49:817-26. 8) Hinchliffe RJ, Powell JT, Cheshire NJ, Thompson MM. Endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysm: A strategy in need of definitive evidence. J Vasc Surg 2009; 49:1077-80.