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1 대한내과학회지 : 제 89 권제 4 호 특집 (Special Review) - 대동맥질환의최신지견 흉부대동맥확장증의중재적치료의적응증과방법 가천대길병원심장내과 강웅철 Endovascular Therapy for Thoracic Aortic Aneurysm Woong Chol Kang Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Gachon University Gil Medical Center, Incheon, Korea Endovascular therapy, proposed as an alternative to surgery, is considered a therapeutic innovation because of its low degree of invasiveness, allowing for the treatment of high-risk surgical patients and outcomes of limited complications and mortality. The combination of endovascular exclusion with cerebral branch revascularization for the treatment of thoracic aortic aneurysms involving arch has also been attempted. With improved capability to recognize proper anatomy and select clinical candidates, endovascular therapy may offer a strategy to optimize management and improve prognosis for thoracic aortic aneurysm patients. (Korean J Med 2015;89: ) Keywords: Aortic aneurysm, Thoracic; Endovascular therapy; Surgery 서론흉부대동맥확장증에대한수술은오랜역사를가진표준적인치료방법이나수술관련사망은 4-21% 로여전히높게보고되고있다 [1]. 증상을동반하지않는흉부대동맥확장증의특성상질환의조기발견이어려운데특히파열된흉부대동맥확장증으로응급수술을받는경우병원내사망률은 50% 이상으로매우높다 [2]. 흉부대동맥확장증치료방법으로스텐트그라프트를이용한중재적치료는수술이필요하나동반된질환이나나이등으로수술이어려운환자에서덜침습적인방법으로치료하고자도입되었고기구와시술방법의발전하면서현재주요한치료법으로많이시행되고있 다. 흉부대동맥확장증에대한중재적치료초기에는시술과기구와관련된합병증이많았으나시술경험이쌓이고한층향상된기구들이선보이면서점차좋은결과들을보여주고있다. 현재까지의많은연구결과들은수술에비해중재적치료가시술시간과중환자실입원기간이짧고전체입원기간이단축되며시술관련합병증및사망률이적은것으로보고하고있다 [1,3]. 본론적응증흉부대동맥확장증은가장흔한흉부대동맥중재적치료의 Correspondence to Woong Chol Kang, M.D., Ph.D. Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Gachon University Gil Medical Center, 21 Namdong-daero 774beon-gil, Namdong-gu, Incheon 21565, Korea Tel: , Fax: , kangwch@gilhospital.com Copyright c 2015 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No.

대부분의흉부대동맥확장증은증상이동반되지않기때문에시술을결정할때는환자의동반된질환이나삶의질을고려하여결정하여야한다.

통증이동반된경우는파열에임박하거나파열로진행되는것을의미하기때문에크기에관계없이중재적치료의적응증이된다.

1) [1,4]. 금기증유일한절대적금기증은기구의재질에과민반응이있는경우이다.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No. 4, 적응증으로, 파열의위험성이수술로인한위험성보다큰경우치료의적응증이된다. 대부분의흉부대동맥확장증은증상이동반되지않기때문에시술을결정할때는환자의동반된질환이나삶의질을고려하여결정하여야한다. 증상이없는경우일반적인중재적치료의적응증은직경이 6 cm 이상인경우이다. 통증이동반된경우는파열에임박하거나파열로진행되는것을의미하기때문에크기에관계없이중재적치료의적응증이된다. 크기가 6 cm 이하인경우에는정기적으로추적관찰하면서크기가 6 cm 이상이되거나 1년에 1 cm 이상커지는경우파열의위험성이높으므로시술의적응증이된다 (Fig. 1) [1,4]. 금기증유일한절대적금기증은기구의재질에과민반응이있는경우이다. 상대적금기증은시술을위한대퇴동맥등접근혈관의크기가작거나석회화가심해스텐트그라프트삽입이어려운경우, 봉인부위 (sealing zone) 의길이가충분하지않는경우그리고환자가전신적감염증이있는경우이다. 대퇴동 A B C D Figure 1. Endovascular therapy for descending thoracic aortic aneurysm. A huge isolated saccular aneurysm (white arrow) in the descending thoracic aorta was treated with stent-graft (baseline: A, B; post procedure: C, D)

3 - Woong Chol Kang. Endovascular therapy for TAA - 맥을이용한시술이여의치않은경우다른경로, 즉경동맥이나좌심실을통한시술이이루어지기도한다 [5]. 시술스텐트그라프트중재적치료에쓰이는스텐트그라프트는수술적치료에이용되는그라프트에서착안하여만들어진것으로대동맥확장증의근위부와원위부에그라프트가달린스텐트가복원력 (radial force) 을이용하여밀착되게함으로써병변을치료할수있게제작되었고현재는초기의제품들의단점을보완한기구들이개발되어사용되고있다. 스텐트그라프트근위부에는시술후스텐트그라프트가혈압에의해원위부로밀리는것을방지하기위해제품을생산하는회사마다특징적인갈고리 (barb 혹은 hook) 가달려있거나근위부에스텐트가추가적으로달려있기도하다. 복부대동맥에비해흉부대동맥은대동맥궁부분에굴곡이있고혈압으로인한저항을많이받으며대동맥벽의탄력성이높고시술중역행적대동맥박리증의위험성이크다는특징이있다. 굴곡된대동맥궁에스텐트그라프트를시술할때특징적으로나타나는새부리모양 (bird beaking) 현상을줄이기위해스텐트그라프트의근위부스텐트부분을없애거나스텐트를좀더촘촘하게만들고미리대동맥궁의굴곡에맞게약간은구부러진형태로제작하거나굴곡에좀더잘적응하는재질로만드는등다양한방법으로최적화된기구를만들려고노력하고있다. 이외에도경동맥등주요분지혈관에도시술할수있게만들어진특수한스텐트그라프트 (fenestrated stent graft, branched stent graft) 등도개발되어현재일부에서사용되고있다. 시술전계획성공적인시술을위해시술전명확한영상자료를기반으로정확한계획을짜는것이중요하다. 일반적으로조영제증강전산화단층혈관촬영이나자기공명혈관촬영을이용하여목에서부터대퇴골경부까지의영상을얻는다. 근위부봉인부위를확보하기위해좌쇄골하동맥을막을필요가있는경우에는뇌혈관이나척추동맥의협착이나폐쇄여부를알아보기위해추가적으로두경부전산화단층혈관촬영이필요하다. 경우에따라이러한영상을기반으로 3차원영상이나굽어진혈관을펼침으로써정확한해부학적위치혹은길이를평가할수있는프로그램이필요할수있다 ( 예, TeraRecan). 이러한프로그램을통해대동맥과각분지혈관의정확한크기및위치를파악할수있고, 스텐트그라프트의직경과길이를정 할때중요한정보를얻을수있다. 전산화단층혈관촬영은대동맥뿐만아니라장골동맥및대퇴동맥까지포함하여찍어야하는데이는시술할때접근혈관에대한정보를얻는것이중요하기때문이다. 접근혈관평가일반적으로양쪽대퇴동맥을이용하여시술하게되는데한쪽은스텐트그라프트전달시스템, 다른한쪽은진단용카테터를넣기위해사용된다. 대퇴동맥, 장골동맥의크기, 동맥경화증의정도, 혈관의굴곡성등을영상을이용하여사전에평가한후결정하게된다. 대개크기가크면서석회화가적고굴곡이적은혈관을따라스텐트그라프트를넣게된다. 혈관의직경이충분하고석회화가없다면혈관절개 (cut-down) 없이혈관지혈기구 (preclose technique) 를이용하여시술을할수있다 [6]. 만약양쪽대퇴동맥의크기가충분치않다면인조혈관을이용한우회혈관을만들어시술할수있다. 심한석회화를동반한협착이있는경우시술이불가능할수있고무리할경우혈관천공의가능성이있어주의해야한다. 봉인부위길이근위부, 원위부봉인부위가적절한지를평가하는것이시술의성패를좌우한다. 근위부봉인부위는좌쇄골하동맥끝에서흉부대동맥확장증의시작점이된다. 이길이가 15 mm 이하라면좌쇄골하동맥을넘어서시술할수도있다. 이때좌쇄골하동맥을재관류할것인가에대해서는아직논란이많으나 [7] 어쩔수없이좌쇄골하동맥을막아야한다면주요신경학적합병증을예방하기위해두경부혈관에대한충분한검사를시행하여야한다. 일반적으로뇌혈관의후방순환이충분하지않은경우, 왼쪽척추동맥이큰경우, 오른쪽척추동맥에협착이있거나막혀있는경우, 전에내흉동맥을이용하여관동맥우회술을한경우, 우쇄골하동맥이선천적으로작은경우시술전재관류를해주는것이좋다고알려져있다. 또한긴스텐트그라프트시술을계획하는경우허혈성척수손상의가능성이높으므로재관류를해주는것이좋은데특히전에복부대동맥수술을받은경우측부혈류가감소되어있으므로재관류를해주는것이좋다. 원위부봉인부위의길이는흉부대동맥확장증의끝에서부터복강동맥 (celiac artery) 까지이다. 복강동맥역시필요에따라막을수는있지만이역시시술전측부혈류가충분한지확인하는것이중요하다. 상장간동맥 (superior mesenteric artery) 에협착이없는경우복강동맥이막혀도별문제가없는것으로보고되고있다 [8]

- 대한내과학회지 : 제 89 권제 4 호통권제 662 호 2015 - A B C D Figure 2. Zone 0 involves the ascending aorta and proximal arch to the BA. Zone 1 involves the area between the BA and the LCCA.

4 - 대한내과학회지 : 제 89 권제 4 호통권제 662 호 A B C D Figure 2. Zone 0 involves the ascending aorta and proximal arch to the BA. Zone 1 involves the area between the BA and the LCCA. Zone 2 involves the area between the LCCA and LSCA. Zone 3 is beyond the LSCA along the curved portion of the distal arch. Zone 4 involves the straight portion of the descending thoracic aorta starting approximately at the level of the fourth thoracic vertebrae (A). In patients with a zone 0 proximal landing, a complete supra-aortic transposition including the BA, the LCCA, and the LSCA was undertaken (B). Partial supra-aortic transposition was undertaken when the aortic pathology extended to zone 1 or 2, for which a right-to-left carotid bypass (C) or LCCA-to-LSCA bypass was performed (D). BA, brachiocephalic artery; LCCA, left common carotid artery; LSCA, left subclavian artery. 스텐트그라프트의직경혈관벽과의밀착력을강화시키기위해혈관직경보다 10-15% 이상큰스텐트그라프트를선택하게된다 [9]. 가능하다면수축기때대동맥의외경을기준으로스텐트그라프트를선택한다. 봉인부위의동맥모양이원형이아니라면장경과단경의평균을구한후이를기준으로선택하게된다. 현재가용한스텐트그라프트의최대직경이 46 mm이므로봉인부위의직경이 mm 이하인혈관에서정하는것이좋다. 근위부봉인부위와원위부봉인부위의직경이차이가심할경우근위부와원위부의직경이다른직경감소형스텐트그라프트를사용할수있다. 스텐트그라프트의길이대부분의제조회사들은각제품별로표준화된길이의스텐트그라프트를가지고있고영상을통해치료할흉부대동맥확장증의길이를측정한후이에맞는스텐트그라프트를고르게된다. 스텐트그라프트크기및해부학적요구조건대동맥확장증을확실하게치료하기위해정상대동맥내에충분한봉인부위를확보하는것은중요하다. 또한전달시스템이대개 20F 이상직경이크기때문에충분한접근혈관을확보하는것도중요하다. 이러한것들은영상을잘분석함으로써얻을수있다. 각회사별제품마다요구되는기준이다르기때문에각제품의특징을숙지할필요가있다. 대동맥궁을침범하는흉부대동맥확장증경우에따라서근위부봉인부위의길이가충분하지않을경우좌쇄골하동맥을넘어서스텐트그라프트를시술할수도있는데이때주요분지혈관의우회술이필요할수도있다 (Fig. 2). Ishimaru [10] 는근위부봉인부위의위치에따라 5 개의구역으로나눠구분하였다 (Fig. 2A). 만약 zone 0/1에스텐트그라프트를시술한다면시술전완두동맥이나좌총경동맥을좀더근위부쪽으로우회술하여근위부봉인부위를충분히확보한후스텐트그라프트를시술하게된다 (Fig. 3). 우회술없이좌쇄골하동맥을막는것에대해서는아직논란이여지가있는데일반적으로시술전두경부혈관들을충분히검사한후재관류여부를결정하게된다. 수술적방법은다양하다. 합병증 1. 흉부대동맥병변에대한중재적치료와관련된사망률은 5-6% 정도보고되고있는데 [1,11] 이는대동맥질환에따라다양하게나타난다. 파열되지않은흉부대동맥확장증의중재적시술의단기 (30일이내 ) 사망률은 2% 인반면파열된흉부대동맥확장증의치료단기사망률은 23% 에이른다 [12]. 추적기간에따라서도다르게나타나는데 1, 2, 3년사망률이각각 5.8, 16, 28% 로보고되고있다 [1]. 수술적치료에비해중재적시술이단기사망률을감소시키기는했으나이러한효과는 1년이지나면서상쇄되는것으로알려져있다 [13]. 2. 대동맥수술후생기는신경학적합병증은치명적으로

- 강웅철. 흉부대동맥확장증의중재적치료 - A B C D E F Figure 3.

proximal descending thoracic aorta (A, B).

LCCA, followed by end-to-side anastomosis of the LCCA and LSCA (open arrow, C, D).

aorta to the descending thoracic aorta in a telescopic fashion to exclude extensive aortic aneurysm (E, F).

중재적시술후생기는뇌혈관질환은 3-5% 로일반적인심장수술의그것도비슷하다 [1,4]. 대동맥중재적시술이심폐우회를피하고뇌혈관의허혈과미세혈전색전증을줄이기는했으나여전히높은수치이다.

향후에는이러한기구들이병이있는대동맥과접촉을최소화하는방법으로접근하거나스텐트그라그라프설치할때일시적으로뇌혈관을가는동맥을차단하는방법혹은필터등을이용하여혈전이날라가는것을방지하는시술법들이도움이될것으로보인다. 3.

5 - 강웅철. 흉부대동맥확장증의중재적치료 - A B C D E F Figure 3. Reconstructive three-dimensional computed tomography showed extensive aortic aneurysm involving the aortic arch and proximal descending thoracic aorta (A, B). Y-shaped bypass surgery using a prosthetic graft was performed (white arrow) to connect the aorta to the BA and the LCCA, followed by end-to-side anastomosis of the LCCA and LSCA (open arrow, C, D). After supra-aortic transposition of the great vessels, three valiant stent grafts were implanted from the ascending aorta to the descending thoracic aorta in a telescopic fashion to exclude extensive aortic aneurysm (E, F). BA, brachiocephalic artery; LCCA, left common carotid artery; LSCA, left subclavian artery. 환자의사망, 질환, 삶의질과밀접한연관이있다. 중재적시술후생기는뇌혈관질환은 3-5% 로일반적인심장수술의그것도비슷하다 [1,4]. 대동맥중재적시술이심폐우회를피하고뇌혈관의허혈과미세혈전색전증을줄이기는했으나여전히높은수치이다. 중재술과관련된뇌혈관질환의대부분은색전증에의한것으로주로시술할때사용하는철선이나스텐트그라프트의조작과정에서발생한다. 향후에는이러한기구들이병이있는대동맥과접촉을최소화하는방법으로접근하거나스텐트그라그라프설치할때일시적으로뇌혈관을가는동맥을차단하는방법혹은필터등을이용하여혈전이날라가는것을방지하는시술법들이도움이될것으로보인다. 3. 중재적시술과관련된척수손상은과거의 5-7% 보다줄 어최근에는 2-3% 정도보고되고있다 [14]. 가장중요한요소는중재적시술로인해척수로가는동맥이얼마나광범위하게막히냐하는것이다. 척수로공급되는혈액의대부분은척추동맥에서기원하는전척수동맥과후척수동맥을통해공급된다. 이들이흉부, 요추, 천골동맥그리고하복동맥 (hypogastric artery) 과연결되어척수에혈액을공급하게된다. 이렇게거미줄처럼엮여있는조그만혈관들이중재적시술로인해일부혈관이막히게되면혈액의흐름이변하면서시술후며칠동안적응기간을거치면서척수에혈액을공급하게된다. 일반적으로흉부대동맥에스텐트그라프트를시술하는경우이러한혈관들이연결되어있어시술로인한척수손상이생기는경우는매우드물고다만이전에대동맥수술을받았거나혈관이손상된경우, 동맥경화증이아주심한경우척수

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No. 4, 손상의가능성은커지게된다. 그외의위험인자로는시술중혈압이낮게유지되거나신손상이동반된경우이다. 대동맥확장증에서중재적시술은수술적치료에비해척수손상으로인한마비의위험성이적은편이다. 이는수술적치료시대동맥을일시차단 (clamping) 함으로써척수의허혈과부종을유발하고척수강내압력을올리기때문이다. 척수액배액이이러한척수손상을줄일수있는방법중의하나이다. 이와더불어혈압을올리고심박출량을증가시키며중심정맥압을떨어뜨리고아울러빈혈과저산소증을같이교정하는것이중요하다. 또하나간과해서안될점은척수액배액자체가상당한합병증이동반될수있는시술이라는점을항상염두에두고꼭필요한경우에하는것이좋다. 흉부대동맥확장증의중재적치료에있어또다른논점중에하나가시술중좌쇄골하동맥의폐쇄에관한것이다. 아직증거가충분하지않지만현재의표준치료지침은대동맥스텐트그라프트시술전필요한경우좌쇄골하동맥을우회술을통해재건하는것이다. 연구에따라다른결과를보이고있지만최근메타분석자료를보면예방적좌쇄골하동맥우회술을하지않는경우뇌졸중과척수손상이높다는보고가있었다. 좌내흉동맥을이용한관동맥우회술을받았거나좌측팔을이용하여혈액투석을받는경우, 경동맥이나척추동맥에동맥경화로인해협착이있는경우에는좌쇄골하동맥재건술을할것을권고하고있다. 4. 혈관손상 : 특히혈관의굴곡이심하거나기존의협착병변이있는경우에는큰직경의도입관이나스텐트그라프트전달시스템의사용으로인하여혈관의박리또는파열등이나타날수있다. 그밖에강직형가이드와이어의잘못된사용으로대동맥의분지로삽입된경우에는혈관손상으로인한심한합병증이나타날수있다. 5. 색전증 : 스텐트그라프트, 가이드와이어또는풍선도자등의사용으로인하여대동맥내또는대동맥확장증내존재하는죽상경화반의일부나또는혈전들이원위부나대동맥분지로색전될수있다. 6. 대동맥분지의폐쇄 : 스텐트그라프트의삽입으로인하여대동맥분지의기시부가폐쇄되어장기의허혈이나타날수있다. 7. 시술후증후군 (post-implant syndrome): 일반적으로 40 이하의열이나처짐, 등통이동반하는증상으로시술후 10 일까지지속될수있다. 보고에따라서는 50% 정도까지나타난다고한다. 8. 혈관내누수 (endoleak): 시술후생길수있는혈관내 누수는주요한합병증중의하나로종류에따라흉부대동맥확장증의진행을억제하기위해치료가필요하다. 1형혈관내누수는스텐트그라프트가밀착되는봉인부위에발생하는것으로반드시치료를요한다. 2형혈관내누수는흉부대동맥확장증과연결된분지혈관을통해혈류가역류하여확장증내로들어오는것으로일반적으로치료가필요치않으나추적검사에서이로인해확장증이커지면추가적인치료가필요할수있다. 3형혈관내누수는병변이길어 2개이상의스텐트그라프를시술하는경우서로겹치는부위에서누수가발생하는것으로이또한발생당시치료가필요하다. 4형혈관내누수는스텐트그라프트재질자체의문제로발생하는것으로일반적으로치료가필요하지않으나흉부대동맥확장증이커지는양상이면치료가추가적인치료가필요할수있다. 5형혈관내누수는뚜렷한혈관내누수가관찰되지않으면서흉부대동맥확장증이커지는경우의심해볼수있는데이는스텐트그라프트내압력이흉부대동맥확장증에전달되면서커지는것으로생각하고있는데흉부대동맥확장증이커지는양상이면역시추가적인치료가필요하다. 역행적대동맥 A형박리증흉부대동맥확장증중재적시술에있어가장치명적인합병증으로 % 로보고되고있다 [15]. 대규모연구결과를보면발생한 83% 의환자에서이전에대동맥박리증의병력이있었고 30% 에서시술 3개월이후에발생한다고하였다 [16]. 그원인에대해서는뚜렷하게규명되지않았지만대개철선이나도관에의해발생하거나혹은스텐트그라프트의뻣뻣함, 크기의차이그리고근위부에스텐트가달려있는스텐트그라프트에의해발생할수있고이러한기구들과무관하게대동맥질환의진행하면서발생할수도있다 (Fig. 4). 해결해야할과제젊은환자에서의중재적시술역사적으로중재적치료는수술의고위험군인고령의환자들을위해도입되어발전되어왔다. 하지만수술이가능한젊은환자들도수술에비해덜침습적인중재적치료를선호함으로써중재적치료의적응증에대해재정립할필요가있다. 고령의환자에비해젊은환자들은봉인지역의대동맥의크기가작고접근혈관이작으며대동맥궁의굴곡이심하다. 병변이없는정상대동맥은시간이지나면서점점커지는것으로알려져있는데젊은환자들에서스텐트그라프트를

또다른문제점은중재적치료후일정간격으로추적검사를시행하게되는데주로전산화단층혈관촬영을이용하게되고이경우지속적인방사선노출에따른위험성이있다. 따라서젊은환자들에서는이러한점들을고려하여중재적치료여부를신중하게결정하여야하고가능하다면수술적치료를하는것도좋은방법이다. 결 현재흉대대동맥확장증에서중재적치료는덜침습적인치료법으로표준치료인수술의많은부분을대체하고있다.

7 - Woong Chol Kang. Endovascular therapy for TAA - A B Figure 4. Retrograde type A aortic dissection (arrow) occurred after a hybrid procedure for thoracic aortic aneurysm involving the aortic arch (A, B). 시술하는경우스텐트그라프트가커지는대동맥을따라가지못함으로써지연된혈관내누수가생길가능성이높다. 또다른문제점은중재적치료후일정간격으로추적검사를시행하게되는데주로전산화단층혈관촬영을이용하게되고이경우지속적인방사선노출에따른위험성이있다. 따라서젊은환자들에서는이러한점들을고려하여중재적치료여부를신중하게결정하여야하고가능하다면수술적치료를하는것도좋은방법이다. 결 현재흉대대동맥확장증에서중재적치료는덜침습적인치료법으로표준치료인수술의많은부분을대체하고있다. 향후기구의발달과기술이발전하면서이러한현상은점점가속화될것으로보인다. 하지만초기의고무적인결과에도불구하고장기적인성적에대해서는아직도연구결과가충분하지않다. 향후치료의효과와안정성에대한지속적인연구들이필요할것으로보인다. 론 중심단어 : 흉부대동맥확장증 ; 중재적치료 ; 수술 REFERENCES 1. Cheng D, Martin J, Shennib H, et al. Endovascular aortic repair versus open surgical repair for descending thoracic aortic disease a systematic review and meta-analysis of comparative studies. J Am Coll Cardiol 2010;55: Johansson G, Markström U, Swedenborg J. Ruptured thoracic aortic aneurysms: a study of incidence and mortality rates. J Vasc Surg 1995;21: Czerny M, Funovics M, Sodeck G, et al. Long-term results of thoracic endovascular aortic repair in atherosclerotic aneurysms involving the descending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140(6 Suppl):S179-S184; discussion S185- S Bavaria JE, Appoo JJ, Makaroun MS, et al. Endovascular stent grafting versus open surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms in low-risk patients: a multicenter comparative trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133(2): MacDonald S, Cheung A, Sidhu R, Rheaume P, Grenon SM, Clement J. Endovascular aortic aneurysm repair via the left ventricular apex of a beating heart. J Vasc Surg 2009;49: Lee WA, Brown MP, Nelson PR, Huber TS, Seeger JM. Midterm outcomes of femoral arteries after percutaneous endovascular aortic repair using the Preclose technique. J Vasc Surg 2008;47: Cooper DG, Walsh SR, Sadat U, Noorani A, Hayes PD, Boyle JR. Neurological complications after left subclavian artery coverage during thoracic endovascular aortic repair: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 2009;49: Waldenberger P, Bendix N, Petersen J, Tauscher T, Glodny

8 - 대한내과학회지 : 제 89 권제 4 호통권제 662 호 B. Clinical outcome of endovascular therapeutic occlusion of the celiac artery. J Vasc Surg 2007;46: Muhs BE, Vincken KL, van Prehn J, et al. Dynamic cine-ct angiography for the evaluation of the thoracic aorta; insight in dynamic changes with implications for thoracic endograft treatment. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32: Ishimaru S. Endografting of the aortic arch. J Endovasc Ther 2004;11 Suppl 2:II62-II Walsh SR, Tang TY, Sadat U, et al. Endovascular stenting versus open surgery for thoracic aortic disease: systematic review and meta-analysis of perioperative results. J Vasc Surg 2008;47: Gopaldas RR, Dao TK, LeMaire SA, Huh J, Coselli JS. Endovascular versus open repair of ruptured descending thoracic aortic aneurysms: a nationwide risk-adjusted study of 923 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142: Cao CQ, Bannon PG, Shee R, Yan TD. Thoracic endovascular aortic repair--indications and evidence. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2011;17: Buth J, Harris PL, Hobo R, et al. Neurologic complications associated with endovascular repair of thoracic aortic pathology: Incidence and risk factors. a study from the European Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm Repair (EUROSTAR) registry. J Vasc Surg 2007;46: ; discussion Williams JB, Andersen ND, Bhattacharya SD, et al. Retrograde ascending aortic dissection as an early complication of thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg 2012;55: Eggebrecht H, Thompson M, Rousseau H, et al. Retrograde ascending aortic dissection during or after thoracic aortic stent graft placement: insight from the European registry on endovascular aortic repair complications. Circulation 2009; 120:S276-S

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Jksvs019(8-15).hwp Grade I Grade II Grade III 12 대한혈관외과학회지 : 제 20 권 제 1 호 2004 Control Group A Group B Fig. 4. Microscopic findings of vein wall in control, group A and group B on the day of 7 after venous occlusion. The