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하룡 수
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1 Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society Vol. 16, No. 7 pp , ISSN / eissn 황용 1, 신상열 2, 최정우 1* 1 원광대학교의과대학응급의학교실, 2 호원대학교응급구조과 Subclavian artery pseudoaneurysm of 10 days after a traffic accident: A Case Report Yong Hwang 1, Sangyol Shin 2, Jeong Woo Choi 1* 1 Depatment of Emergency Medicine, Wonkwang University College of Medicine 2 Depatment of Emergency Medical Service, Howon University 요약둔상에의한쇄골하동맥가성동맥류의발생은드물며, 관통상이후에이차적으로발생하는경우가있다. 대게쇄골하동맥은주변의인대, 근막뿐만아니라쇄골, 첫번째갈비뼈, 심부경부조직들에의해보호받고있어둔상으로의한합병증으로쇄골하동맥의손상이발생하는경우는드물다. 쇄골하동맥의손상은외상초기에나타나며, 동맥파열은생명을위협할수있는출혈, 가성동맥류형성, 상완신경총압박등을유발할수있다. 쇄골하동맥손상은쇄골골절, 총상, 관통상이나중심정맥삽관같은술기의합병증으로발생하는것이대부분이다. 쇄골주변의큰혈종이나맥박이느껴지는종괴가있다면심각한혈관손상가능성이높아지므로이러한소견이있는지이학적검사를통해확인해야만한다. 1993년에외상성혈관손상의치료에있어혈관내스텐트삽입시술이처음발표된이후혈관내스텐트삽입시술을통해외상성혈관손상을치료하는사례가점차적으로많아지고있다. 이연구는교통사고 10일후에발생한쇄골하동맥가성동맥류환자에서혈관내스텐트삽입을통한성공적치료와관련된임상양상과추정되는병태생리에대해보고한사례연구이다. Abstract The subclavian artery pseudoaneurysm in blunt trauma is uncommon and rarely occurs secondary to penetrating injury. Subclavian artery injuries represent an uncommon complication of blunt chest trauma, this structure being protected by subclavius muscle, the clavicle, the first rib, and the deep cervical fascia as well as the costo-coracoid ligament, a clavi-coraco-axillary fascia portion. Subclavian artery injury appears early after trauma, and arterial rupture may cause life-threatening hemorrhages, pseudoaneurysm formation and compression of brachial plexus. Most injuries were related to clavicle fracture, gunshot, other penetrating trauma, and complication of central line insertion. The presence of large hematomas and pulsatile palpable mass in supraclavicular region should raise the suspicion of serious vascular injury and these clinical evidences must be carefully worked out by physical examination of the upper limb. Since the first reports of endovascular treatment for traumatic vascular injuries in the 1993, an increasing number of vascular lesions have been treated this way. We report a case of subclavian artery pseudoaneurysm 10 days after blunt chest trauma due to traffic accident, treated by endovascular stent grafting. Keywords : Endovascular stent grafting, Pseudoaneurysm, Subclavian artery rupture 1. 서론 쇄골하동맥의손상은둔상에서는흔하지않으며관통상에의한손상이더흔하다고보고되고있다. 마찬가 지로쇄골하동정맥루 (Subclavian arteriovenous fistula) 역시흔하지않으며외상이나시술또는수술이후에발생한합병증의결과로나타난다. 쇄골하동맥가성동맥류 (Subclavian artery pseoudoaneurysm) 와동정맥루가 * Corresponding Author : Jeong Woo Choi(Wonkwang University Hospital) Tel: dream-02@daum.net Received June 26, 2015 Accepted July 16, 2015 Revised (1st July 13, 2015, 2nd July 15, 2015) Published July 31,

한국산학기술학회논문지제 16 권제 7 호, 2015 함께발생한경우는문헌에서보고된경우가드물며, 가성동맥류가파열될경우환자의생명에위협적이다 [1-3]. 쇄골하동맥은주변의인대, 근막뿐만아니라쇄골, 첫번째갈비뼈, 심부경부조직들에의해보호받고있어손상받는경우가드물지만, 쇄골골절이있는경우외상성쇄골하동맥손상의약 50% 까지유발할수있다고알려져있다 [4].

$시행한흉부 X선촬영상우측쇄골중앙부의골절 소견이관찰되어 (Fig 1), 보다정확한검사를위해흉부 전산화단층혈관촬영 (Chest Computed tomography angiography) 을시행하였다. Fig. 1. Simple X-ray(Chest AP) showed fracture of right clavicle.$

2 한국산학기술학회논문지제 16 권제 7 호, 2015 함께발생한경우는문헌에서보고된경우가드물며, 가성동맥류가파열될경우환자의생명에위협적이다 [1-3]. 쇄골하동맥은주변의인대, 근막뿐만아니라쇄골, 첫번째갈비뼈, 심부경부조직들에의해보호받고있어손상받는경우가드물지만, 쇄골골절이있는경우외상성쇄골하동맥손상의약 50% 까지유발할수있다고알려져있다 [4]. 쇄골하동정맥루파열의고식적치료는수술적처치지만대부분수술시큰절개가필요하여수술후회복과재활치료에오랜시간이필요하기때문에높은사망률을보인다. 최근에는의학의발달과수술경험이많아지면서쇄골하동정맥루파열시에혈관내스텐트삽입술 (Endovascular stent grafting) 을시행하여덜침습적이고사망률도감소하는추세이다 [5]. 저자들은내원 10일전교통사고로발생한우측쇄골골절, 우측첫번째, 두번째, 세번째갈비뼈골절로지역 2차병원에입원하여쇄골골절에대한수술준비중발견된쇄골하동맥가성동맥류환자에서혈관내스텐트삽입술을이용한치료에성공한 1례가있어이를보고하는바이다. 시행한흉부 X선촬영상우측쇄골중앙부의골절 소견이관찰되어 (Fig 1), 보다정확한검사를위해흉부 전산화단층혈관촬영 (Chest Computed tomography angiography) 을시행하였다. Fig. 1. Simple X-ray(Chest AP) showed fracture of right clavicle. 흉부전산화단층혈관촬영결과우측쇄골중앙부의분쇄골절및우측첫번째, 두번째, 세번째갈비뼈골절을동반한 mm 크기의가성동맥류가관찰되었으며혈관외출혈은보이지않았다 (Fig 2). 2. 증례 평소건강했던 76세남자가오토바이운전중승용차와추돌하여발생한우측쇄골골절과우측발의열상으로지역 2차병원에서입원하여수술준비중쇄골하동맥가성동맥류가발견되어본원응급의료센터에내원하였다. 교통사고는 10일전발생하였으며, 과거력상고혈압과뇌졸중으로약물복용중이었다. 내원시환자의의식은명료하였으며, 활력징후는혈압 130/70 mmhg, 맥박 70회 / 분, 호흡 16회 / 분, 체온 36.3 로안정적이었으며, 신체검사상우측쇄골부위에멍과압통은있었으나맥박이느껴지는종괴는보이지않았다. 우측팔의피부색변화, 부종, 감각이상이나원위부맥박이상등가성동맥류에의한신경학적이상소견은관찰되지않았다. 일반혈액학적검사상혈색소 9.7 g/dl, 적혈구용적율 28.6%, 백혈구 6,340/mm 3, 혈소판 240,000/mm 3 로혈색소수치가감소한빈혈소견이관찰되었다. 생화학적검사에서는 BUN/Cr 14.4/0.90 mg/dl, Na/K 140/4.2 meq/dl, AST/ALT 24/15 IU/L 으로특이소견보이지않았다. Fig. 2. Computed tomography angiography showed the pseudoaneurysm of right subclavian artery with fracture of right mid-shaft clavicle and fracture of multiple rib(first, second, third rib). 쇄골하동맥가성동맥류가확인된즉시본원흉부외과및영상의학과협진하에혈관조영술로병변확인후혈관내스텐트삽입법을시행하기로결정하였다. 시행 4652

한혈관조영술에서우측쇄골하동맥의중간부위에서가성동맥류가관찰되었으며동정맥루를통해상대정맥이조영되는양상이관찰되었다 (Fig 3). 가성동맥류를확인후우측대퇴동맥을통해카테터를진입시켜우측쇄골하동정맥루에 11 50 mm 크기의 Gore Viabahn Endoprosthesis (W.L.

Pre-operative arteriogram showed the pseudoaneurysm of right subclavian artery with fistulous tract. Fig. 4.

3 한혈관조영술에서우측쇄골하동맥의중간부위에서가성동맥류가관찰되었으며동정맥루를통해상대정맥이조영되는양상이관찰되었다 (Fig 3). 가성동맥류를확인후우측대퇴동맥을통해카테터를진입시켜우측쇄골하동정맥루에 mm 크기의 Gore Viabahn Endoprosthesis (W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ) 를이식한후, 다시시행한혈관조영상가성동맥루와동정맥루가보이지않는것을확인하여성공적인시술을마쳤다 (Fig 4). Fig. 3. Pre-operative arteriogram showed the pseudoaneurysm of right subclavian artery with fistulous tract. Fig. 4. Completion of angiography showed complete exclusion of the lesion and normal flow through the subclavian artery and its branches. 3. 고찰 가성동맥류라는용어는동맥벽손상, 또는그것에따 른진구성변성에의한탄력성의상실로인해동맥의파열을가져와그부위에종창이만들어지고동맥강과혈종사이에피의흐름이있는상태를말하는용어로대부분외상에의해발생한다. 가성동맥류는대퇴동맥이가장흔하며대부분혈관카테터삽입, 감염, 수술적처치, 또는방사선학적중재술에의해발생하며, 둔상에의한쇄골하동맥의손상의거의보기힘들다. 쇄골하동맥의손상은모든혈관손상의 5% 미만인것으로알려져있으며, 둔상에의한쇄골하동맥의손상은매우드문경우로대부분경부관통상으로인해발생하는경우가많으며, 이중약 25% 정도만이둔상에의한것으로알려져있다. 쇄골하동맥손상환자의사망률이 60% 에이른다고알려져있지만, 이는병원내사망이아닌사고현장이나이송중사망이대부분이기때문으로생각된다. 병원내사망률은약 5-30% 정도로알려져있으며쇄골하동맥손상에서사망의주요인은다량의출혈과동반된뇌손상때문이다 [6]. 쇄골하동맥의손상은장력이나열상에의한기전으로일어난다. 장력에의한손상은교통사고처럼어깨앞부분과쇄골의둔상으로인해발생한다. 열상에의한손상은쇄골이나첫번째갈비뼈의골절로인해뼈의조각이혈관을직접적으로손상을줌으로써발생하는것으로, 쇄골골절의경우엔외상성쇄골하동맥손상의약 50% 까지야기하는것으로알려져있다 [4]. 저자들의환자의경우엔쇄골골절과첫번째, 두번째, 세번째갈비뼈골절을동반하고있었으며고혈압과뇌졸중으로인해와파린을복용하고있어쇄골골절에의한혈관손상후와파린에의한지혈억제작용으로인해손상부분에서지속적인출혈이일어나면서가성동맥류가발생한것으로생각된다. 쇄골하동맥가성동맥류는임상적으로손상부위에맥박이있는종괴가만져지거나, 손상부위상지의감각이상, 운동이상등의신경학적이상이나피부색변화, 부종, 원위부의맥박이약하거나촉지되지않는등의증상을보이나, 간혹특이소견을보이지않을수있으므로주의깊게관찰해야한다. 발견을못했을경우가성동맥류가커짐에따라빠르게또는서서히감각이상이나병변측상지마비, 동맥혈전증이나가성동맥류파열등과같은생명이위험한상황까지이를수있기때문이다 [1-4]. 쇄골하동맥의손상을확인하기위해다양한방법을 4653

4 한국산학기술학회논문지제 16 권제 7 호, 2015 시도해볼수있으며, 도플러초음파검사, 흉부전산화단층촬영, 흉부전산화단층혈관촬영, 혈관조영술등이이용된다 [7,8]. 저자들의환자의경우는흉부전산화단층혈관촬영을통해진단하였다. 쇄골하동맥손상의치료는과거대부분수술적치료에의존했다. 쇄골하동맥을확인하기위해서는쇄골하부위의광범위한절개가필요하며, 경우에따라서는쇄골절제술 (Clavicle resection) 이나개흉술 (Thoracotomy) 이필요한경우도있다. 이로인해횡격신경 (Phrenic nerve) 이나흉관 (Thoracic duct) 의손상에주의해야하며, 또한다량의출혈을일으킬위험에따른모험을감수해야하고, 인공심폐기를이용해수술을해야하는경우도있다 [9,10]. 1993년 May 등에의해쇄골하동맥가성동맥류에대한혈관내치료가시행된이후혈관내스텐트삽입에의한가성동맥류치료에대한술기가점차발전되어왔으며 [11], 이술기는수술적치료와비교하여덜침습적인술기로, 쇄골하정맥과분지혈관들, 상완신경총 (Brachial plexus) 및쇄골하주변부위손상이적으며, 출혈량도적고, 시술시간도짧아입원기간과치료비용을줄일수있는이득이있다 [12]. 혈관내접근을통한스텐트삽입을이용한시술의단점은대부분시술환자가젊은연령층으로살아가는동안스텐트가얼마동안기능적으로문제가없을지또는부작용이발생할지정확히알수없다는점이다. 이식된스텐트의위치가뭔가의원인에의해변동될수있으며, 움직임에의해스텐트가파손되어예기치못한출혈이발생하거나기능적이상이생길수도있다. 쇄골하동맥의손상치료에있어과거에는혈역학적으로안정된경우에만스텐트삽입을통한시술적응증이되었으나최근에는혈역학적으로불안정한경우에도스텐트삽입을통한치료가효과적임이여러문헌을통해보고되고있다 [13-15]. 저자들의환자또한내원시혈역학적으로안정된상태였기때문에혈관내스텐트삽입을통한시술을통해쇄골하동맥가성동맥류를성공적으로치료후쇄골골절에대한고정술을시행하였다. 4. 결론쇄골하동맥가성동맥류는흔하게발생하지는않지만, 높은사망률을보인다. 적절한치료시기를놓칠경 우상지의신경학적손상이나운동이상, 괴사가발생할수있으며, 파열될경우과다출혈로인하여사망에까지이를수있다. 특히흉부외상환자의경우상지의쇄골골절또는첫번째갈비뼈골절을동반하는경우반드시쇄골하동맥의손상여부확인을위해면밀한이학적검사와확진을위한흉부전산화단층촬영또는전산화단층혈관촬영이필요하다. 최근혈관내시술을통한스텐트삽입치료의발달로점차쇄골하동맥가성동맥류에의한사망률은감소추세에있으나시술환자가증가하면서스텐트삽입치료의예기치못한부작용들이나타나기시작하여이에대한장기적인대규모추적관찰이필요할것으로사료된다. References [1] Serrano JA, Rodríguez P, Castro L, et al., Acute subclavian artery pseudoaneurysm after closed fracture of the clavicle, Acta Orthop Belg, Vol 69, pp , [2] Mouzopoulos G, Morakis E, Stamatakos M, et al., Complications associated with clavicular fracture, Orthop Nurs, Vol 28, pp DOI: [3] Modi MP, Shah VR, Brachial plexus palsy due to subclavian artery pseudoaneurysm from internal jugular cannulation, Indian J Crit Care Med, Vol 11, pp , DOI: [4] Kendall KM, Burton JH, Cushing B, Fatal subclavian artery transection from isolated clavicle fracture, J Trauma, Vol 48, pp , DOI: [5] Brandt MM, Kazanjian S, Wahl W, The utility of endovascular stents in the treatment of blunt arterial injuries, J Trauma, Vol 51, pp , DOI: [6] M. Cheema, OC. Kirton, B. Lukose, et al., Ligation of the subclavian artery after blunt trauma presenting as massive hemothorax, The Journal of Trauma, Vol 64, pp , DOI: [7] Jeganathan R, Harkin DW, Lowry P, et al., Iatrogenic subclavian artery pseudoaneurysm causing airway compromise: Treatment with percutaneous thrombin 4654

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5 injection, Journal of vascular surgery, Vol 40(2), pp , DOI: [8] Assenza M, Centonze L, Valesini L, et al., Traumatic subclavian arterial rupture: a case report and review of literature, World Journal of Emergency Surgery, Vol 7(1), pp. 18, DOI: [9] Ernst CB. Trans-sternal exposure of the great vessels of the aortic arch, In: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, et al., Haimovici s Vascular Surgery, 4 th edn, pp , Blackwell Science Inc., New York, [10] Akgun S, Civelek A, Baltacioglu F, et al., Related articles, links successful endovascular repair of a subclavian artery pseudoaneurysm, Nephrol Dial Transplant, Vol 14, pp , DOI: [11] May J, White G, Waugh R, et al., Transluminal placement of a prosthetic graft-stent device for treatment of subclavian artery aneurysm, J Vasc Surg, Vol 18(6), pp , DOI: [12] Castelli P, Caronno R, Piffaretti G, et al., Endovascular repair of traumatic injuries of the subclavian and axillary arteries, Injury, Vol 36, pp , DOI: [13] Danetz JS, Cassano AD, Stoner MC, et al., Feasibility of endovascular repair in penetrating axillosubclavian injuries: a retrospective review, J Vasc Surg, Vol 41(2), pp , DOI: [14] Sherene Shalhub, Starnes Benjamin W, Hatsukami Thomas S, et al., Repair of blunt thoracic outlet arterial injuries: an evolution from open to endovascular approach, J Trauma, Vol 71, pp. E114-E121, DOI: [15] Shalhub S, Starnes BW, Tran NT, Endovascular treatment of axillosubclavian arterial transection in patients with blunt traumatic injury, J Vasc Surg,Vol 53(4), pp , DOI: 최정우 (Jeong-Woo Choi) [ 정회원 ] 2007 년 2 월 : 원광대학교의과대학원의학과 ( 의학사 ) 2008 년 2 월 : 대한응급의학회전문의취득 ( 응급의학전문의 ) 2009 년 5 월 ~ 2011 년 4 월 : 군산의료원응급의학과장 2011 년 5 월 ~ 2014 년 8 월 : 갑을장유병원응급의학과장 2014 년 9 월 ~ 현재 : 원광대학교의과대학병원임상조교수 황용 (Yong Hwang) [ 정회원 ] 2009 년 2 월 : 원광대학교의과대학원의학과 ( 의학사 ) 2010 년 2 월 : 대한응급의학회전문의취득 ( 응급의학전문의 ) 2010 년 3 월 ~ 2013 년 8 월 : 원광대학교의과대학임상조교수 2013 년 9 월 ~ 현재 : 원광대학교의과대학교수 신상열 (Sang-Yol Shin) [ 종신회원 ] 2007 년 8 월 : 전북대학교보건학과 ( 보건학석사 ) 2012 년 2 월 : 원광대학교의과대학 ( 의학박사수료 ) 2008 년 3 월 ~ 현재 : 호원대학교응급구조학과교수 4655

노영남

노영남 Purpose: Delayed massive hemorrhages from pseudoaneurysm rupture of the peripancreatic large arteries, after pancreaticoduodenectomy, are fatal. We reviewed the clinical course and outcome of bleeding